COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

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COAGULACIÓN	INTRAVASCULAR	DISEMINADA	
AUTORES:	Santiago	Mencía	Bartolomé	-	Gema	Manrique	Martín.	
	
	
ÍNDICE	
1. Introducción	y	definición	
2. Etiología	
3. Fisiopatología	
4. Clínica	
5. Diagnóstico	
6. Tratamiento	
7. Puntos	clave	
8. Referencias	
	
	
1- INTRODUCCIÓN	
La	coagulación	 intravascular	diseminada	 (CID)	es	una	de	 las	anomalías	de	 la	hemostasia	más	
graves	en	 las	Unidades	de	Cuidados	 Intensivos	Pediátricos	 (UCIP).	Es	un	 síndrome	adquirido,	
secundario	a	diferentes	causas,	caracterizado	por	la	activación	intravascular	de	la	coagulación,	
que	origina	la	producción	de	depósitos	de	fibrina	y	trombos	microvasculares.	Al	mismo	tiempo,	
el	consumo	de	plaquetas	y	de	los	factores	de	coagulación	ocasionan	un	desequilibrio	entre	los	
sistemas	 fibrinolíticos	 y	 antifibrinolíticos	 que	 inducen	 hemorragias	 graves.	 La	 disrupción	 del	
endotelio	 microvascular,	 la	 trombosis	 y	 la	 hemorragia	 pueden	 provocar	 finalmente	 un	
síndrome	de	disfunción	multiorgánica	(SDMO).	
	
2- ETIOLOGÍA	
La	CID	es	una	entidad	secundaria	a	una	amplia	variedad	de	patologías	 (1,2).	En	pediatría,	 las	
causas	dependen	de	la	edad.	En	lactantes	y	niños	mayores	la	causa	más	frecuente	de	CID	es	la	
sepsis	 (95%),	 seguido	 de	 los	 traumatismos	 importantes	 (politraumatismo,	 quemaduras	
extensas,	 aplastamientos,	 cirugía	 extensa,	 etc.)	 y	 las	 enfermedades	 onco-hematológicas	
(leucemia	 promielocítica	 y	 leucemia	 linfoblástica	 aguda).	 La	 CID	 se	 produce,	 en	 lactantes	 y	
niños,	 hasta	 en	 el	 1,1%	 de	 las	 sepsis.	 En	 el	 recién	 nacido,	 el	 cuadro	 de	 CID	 está	 causado	
principalmente	por	sepsis	y	complicaciones	perinatales,	como	la	asfixia	neonatal.	
Las	principales	causas	se	muestran	en	la	Tabla	1.	
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Tabla	1.	Etiología	de	la	CID	según	la	edad.	
	
Neonatos	 Sepsis	 Estreptococo	del	grupo	B,	citomegalovirus	neonatal	y	
enterovirus,	enterocolitis	necrotizante,	candidiasis	
sistémica.	
Perinatales	 Asfixia	perinatal,	síndrome	de	dificultad	respiratoria,	
síndrome	de	aspiración	de	meconio.	
Otros	 Reducción	de	un	solo	gemelo,	hipotermia,	acidosis	
Lactante	
Y	
niños	
Sepsis	 Bacterias:	 infección	 por	 gram-positivos	 (estreptococo	
del	grupo	B)	y	gram-negativos	(Neisseria	meningitidis,	
Haemophilus	influenza,	Rickettsia).	
Hongos:	Candida,	Aspergillus.	
Virus:	citomegalovirus,	varicela	zoster,	dengue.	
Malaria.	
Traumatismos	 Traumatismos	 craneales,	 lesión	 por	 aplastamiento,	
electrocución,	 quemaduras	 masivas,	 síndrome	 de	
embolia	grasa,	cirugías	extensas.	
Ahogamiento:	hipoxia	con	shock.	
Hemato-oncológicas	 Leucemia	linfoblástica	aguda,	leucemia	promielocítica	
aguda,	hemólisis	intravascular.	
Tumores	sólidos.	
Hemangioma	gigante,	síndrome	de	Kasabach-Merritt.	
Tóxicos	 Mordeduras	de	serpiente,	drogas	de	abuso.	
Aparato	digestivo	 Enfermedades	hepáticas	agudas	y	crónicas.	
Síndrome	de	Reye.	
Inmunológicas	 Reacción	transfusional	hemolítica	aguda,	
rechazo	de	trasplante,	enfermedades	autoinmunes.	
Congénitas	 Deficiencias	homocigóticas	de	proteínas	C	y	S.	
Deficiencia	de	antitrombina	III.	
*	Modificado	de	Rajagopal	R,	Thachil	J,	Monagle	P.	Disseminated	intravascular	coagulation	in	
paediatrics.	Arch	Dis	Child.	2017;102(2):187–93.	
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3- FISIOPATOLOGÍA	
La	 CID	 se	 produce	 secundariamente	 a	 una	 patología,	 que	 genera	 daño	 tisular,	 liberación	 de	
enzimas	 tisulares	y	 fosfolípidos	del	 tejido	dañado	a	 la	circulación	sistémica	y	desencadena	 la	
activación	del	sistema	de	coagulación.	
La	 interacción	del	 factor	 tisular	 (FT),	 liberado	de	células	endoteliales	y	mononucleares	con	el	
Factor	 VII	 (F	 VII)	 provoca	 su	 unión	 (FT-FVIIa)	 y	 la	 activación	 de	 la	 vía	 extrínseca	 de	 la	
coagulación	originando	(3-5):	
1. Activación	del	factor	X	y	transformación	de	protrombina	(factor	II)	a	trombina	(forma	
activa).	Se	produce	formación	y	depósito	de	fibrina	dentro	de	la	microcirculación.	
2. Activación	de	los	factores	VIII,	V,	XI	y	XIII	y	activación	de	la	vía	intrínseca.	
3. Activación	de	la	agregación	plaquetaria.	
4. La	trombina,	no	solo	forma	el	coágulo,	sino	que	también	participa	en	la	estabilización	
del	 coágulo	 mediante	 la	 activación	 del	 inhibidor	 de	 la	 fibrinólisis	 activable	 por	 la	
trombina	(TAFI).	El	TAFI	activado	protege	el	coágulo	de	fibrina	contra	la	lisis.	
5. Promueve	 la	 inflamación	 mediada	 por	 los	 leucocitos	 vía	 PARs	 (protease	 activated	
receptors).	
6. Consumo	de	 los	anticoagulantes	endógenos	(antitrombina,	Proteína	C,	Proteína	S),	 la	
inhibición	de	la	trombomodulina	y	la	actividad	del	inhibidor	de	la	vía	del	factor	tisular	
(TFPI)	para	promover	la	trombosis.	
7. La	 fibrina	 intravascular	 puede	 generar	 rotura	 mecánica	 de	 los	 hematíes	 y	 anemia	
hemolítica	microangiopática.	
La	 fibrinólisis	 invariablemente	 acompaña	 a	 la	 formación	 de	 trombina	 en	 la	 CID,	 con	 la	
liberación	del	activador	del	plasminógeno	tipo	1	(PAI1),	la	transformación	del	plasminógeno	en	
plasmina	 que	 rompe	 el	 fibrinógeno	 y	 los	 coágulos	 de	 fibrina	 a	 medida	 que	 se	 forman,	
generando	 productos	 de	 degradación	 de	 fibrina	 (PDF).	 La	 plasmina	 también	 inactiva	 varios	
factores	 de	 coagulación	 activados	 y	 los	 PDF	 interfieren	 con	 la	 polimerización	 de	 fibrina	 y	
deterioran	la	agregación	plaquetaria.	
La	 activación	 de	 las	 células	 inflamatorias	 y	 el	 aumento	 de	 los	 mediadores	 inflamatorios	
(fundamentalmente	interleucina-1	y	el	factor	de	necrosis	tisular	α),	actúan,	tanto	destruyendo	
el	 TFPI,	 aumentando	 la	 trombogénesis,	 como	 estimulando	 la	 producción	 del	 inhibidor	 del	
activador	del	plasminógeno	tipo	1	(PAI1)	y	la	fibrinólisis.	
La	CID	se	produce	por	un	desequilibrio	entre	la	actividad	de	la	trombina,	que	genera	trombos	
microvasculares,	 consumo	de	plaquetas	 y	de	 factores	de	 la	 coagulación,	 y	 la	de	 la	plasmina,	
que	degrada	estos	coágulos.Inicialmente,	la	CID	es	un	trastorno	con	trombosis	microvascular,	
que	produce	clínica	hemorrágica,	cuando	el	consumo	de	plaquetas	y	de	factores	 de	
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coagulación	 supera	 la	 capacidad	 de	 reemplazar	 estos	 elementos.	 En	 función	 del	 desbalance	
entre	 los	 dos	 procesos	 se	 producirán	 las	 manifestaciones	 clínicas.	 Además,	 el	 proceso	
inflamatorio	 que	 activa	 el	 sistema	 de	 coagulación,	 así	 como	 los	 depósitos	 de	 fibrina	 en	 la	
microcirculación,genera	 daño	 en	 diferentes	 órganos,	 con	 síndrome	 de	 disfunción	
multiorgánico,	 que	 en	muchos	 casos	 condiciona	 la	 evolución	 del	 paciente.	 El	 resumen	 de	 la	
fisiopatología	se	muestra	en	la	figura	1.	
	
Figura	1.	Fisiopatología	de	la	CID.	
	
	
	
PAI1:	Inhibidor	del	activador	del	plasminógeno	tipo	1	
	
	
4- CLÍNICA	
4.1 Hallazgos	clínicos:	
Las	manifestaciones	clínicas	son	la	consecuencia	de	los	dos	fenómenos	que	se	producen	en	la	
CID,	 independientemente	 de	 la	 causa	 que	 origine	 el	 cuadro.Pueden	 predominar	 las	
manifestaciones	 hemorrágicas	 o	 trombóticas;	 en	 la	mayoría	 de	 los	 pacientes,	 la	 hemorragia	
suele	ser	el	problema	predominante.	Sin	embargo,	en	hasta	5-10%	de	los	pacientes	con	CID,	la	
presentación	es	exclusivamente	trombótica	(2,6).	
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La	 formación	de	depósitos	de	 fibrina	en	 la	microcirculación	puede	provocar	 lesión	 isquémica	
tisular.	 Los	 datos	 anatomopatológicos	 indican	 que	 la	 insuficiencia	 renal,	 la	 acrocianosis,	
embolia	 pulmonar	 multifocal	 con	 hipertensión	 pulmonar	 secundaria	 y	 la	 isquemia	 cerebral	
transitoria	 pueden	 estar	 relacionadas	 clínicamente	 con	 la	 presencia	 de	 tales	 trombos.	Otros	
posibles	hallazgos	serían	la	necrosis	cutánea	o	tromboflebitis	en	lugares	atípicos.	La	isquemia	
en	los	diferentes	órganos	puede	originar	SDMO.	
La	clínica	hemorrágica	puede	variar	en	función	de	la	gravedad	de	esta	y	de	las	alteraciones	de	
la	hemostasia.	Así,	en	casos	leves	se	puede	observar	sangrado	en	los	sitios	de	punción	venosa	
o	 peri-catéter,	 y,	 en	 cuanto	 la	 gravedad	 aumenta,	 equimosis	 espontáneas	 ante	 mínimos	
traumatismos,	 flictenas	 hemorrágicas,	 sangrado	 mucoso,	 gastrointestinal,	 urinario,	
intracraneal,	 etc.	 En	 los	 recién	 nacidos,	 los	 sitios	más	 comunes	 de	 hemorragia	 son	 el	 tracto	
gastrointestinal	y	los	sitios	de	venopunción	y,	en	casos	graves	hemorragias	intrapulmonares	e	
intraventriculares.	 La	 hemorragia	 es	 la	 presentación	más	 común	 seguida	de	manifestaciones	
cutáneas	de	púrpura	y	gangrena	acral	(púrpura	fulminante)(1).	
La	CID	ha	demostrado	ser	un	predictor	independiente	de	mortalidad	en	pacientes	con	sepsis	y	
trauma	severo.	En	un	estudio	de	Ören	y	col	(2)	el	SDMO,	el	SDRA	y	la	disfunción	cardiovascular,	
estaban	 presentes	 en	 la	mayoría	 de	 los	 pacientes	 y	 aumentaban	 el	 riesgo	 de	mortalidad	 de	
manera	significativa.	
	
4.2 Hallazgos	de	laboratorio:	
Los	hallazgos	de	laboratorio	son	la	consecuencia	de	los	diferentes	procesos	que	se	producen:	
formación	de	microtrombos,	consumo	de	plaquetas	y	de	factores	de	la	coagulación	y	aumento	
de	la	fibrinólisis.	Entre	ellos	destacan:	
• Plaquetopenia	(<100.000/mm3)	generalmente	está	presente	en	pacientes	con	CID.	Se	
debe	confirmar	que	 la	plaquetopenia	es	verdadera	y	que	no	es	por	agregados.	En	el	
frotis	periférico,	las	plaquetas	son	grandes,	lo	que	sugiere	un	proceso	destructivo.	
• Tiempo	de	protrombina	(TP)	alargado:	el	TP	se	prolonga	en	50	a	75	%	de	los	casos.	Está	
aumentado	cuando	hay	una	alteración	en	la	vía	extrínseca	y	común.	
• Tiempo	de	tromboplastina	parcial	activado	alargado	(aPTT):	el	aPTT	se	prolonga	en	50	
a	60	%	de	los	casos.	Un	aPTT	se	produce	cuando	existen	anomalías	en	la	vía	intrínseca	
y	común	y	en	la	anticoagulación	con	heparina.	
• Elevación	 de	 los	 productos	 de	 la	 degradación	 de	 plasmina	 de	 fibrinógeno	 y	 fibrina	
(PDF):	 están	 aumentados	 en	 el	 85-100%	de	 los	 pacientes	 con	CID.	 Sin	 embargo,	 	 los	
PDF	no	son	una	prueba	específica,	ya	que	pueden	estar	aumentados	en	alguna	
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enfermedad	autoinmunes,	en	la	enterocolitis	necrotizante,	en	procesos	trombóticos,	
etc.	
• Elevación	del	Dímero	D:	el	dímero	D	se	genera	cuando	la	plasmina	destruye	la	fibrina.	
Está	aumentado	en	el	90%	de	los	pacientes	con	CID	y	es	más	específico	que	los	PDF.	
• Disminución	de	los	niveles	de	los	anticoagulantes	endógenos:	antitrombina	y	proteína	
C	y	S.	
• Niveles	elevados	de	complejo	de	plasmina	y	plasmina-antiplasmina	(PAP)	por	la	
fibrinólisis	aumentada.	
	
5- DIAGNÓSTICO	
No	 existe	 ningún	 parámetro	 de	 laboratorio	 ni	 prueba	 complementaria,	 que	 actualmente,	
permita	 por	 sí	 sólo	 el	 diagnóstico	 de	 CID.	 Por	 ello,	 para	 el	 diagnóstico	 es	 necesario	 la	
combinación	 de	 clínica	 compatible	 (no	 necesariamente	 hemorrágica),	 alteraciones	 de	
laboratorio	 y	 enfermedad	 subyacente	 relacionada.	 Se	 suele	 sospechar	 cuando	 hay		
hemorragias	 inexplicadas,	parámetros	de	 laboratorio	de	 la	hemostasia	alterados	o	ambos	en	
presencia	de	una	patología	asociada	a	ésta.	Sin	embargo,	se	debe	de	recordarque,en	algunos	
casos	de	CID,	puede	no	haber	clínica	hemorrágica	o	puede	postergarse.	
En	 la	actualidad	se	usan	escalas	de	puntuación	para	facilitar	el	diagnóstico	de	esta	patología.	
No	se	ha	desarrollado	ninguna	que	se	considere	universalmente	aceptada	y	se	use	como	gold	
standard,	especialmente	en	niños	(7).	En	adultos,	una	de	las	más	usadas	es	la	elaborada	por	la	
ISTH	 (International	 Society	 of	 Thrombosis	 and	 Hemostasis)	 (8)	 que	 además	 posee	 valor	
pronóstico,	relacionándose	con	la	morbimortalidad	y	pudiendo	ayudar	a	dirigir	el	tratamiento	
inicial.	 Sin	 embargo,	 en	 pediatría	 plantea	 controversias	 debido	 a	 los	 rangos	 variables	 de	
normalidad,	en	función	de	la	edad	y	de	los	parámetros	de	laboratorio,	infradiagnosticando	en	
algunos	casos	esta	entidad.	
Otros	 autores,	 han	 elaborado	 escalas	 diagnósticas	 alternativas.	 La	 Asociación	 Japonesa	 de	
Medicina	 Intensiva	 (JAAM),	utiliza	 los	mismos	 cuatro	parámetros	de	 laboratorio	que	el	de	 la	
ISTH	 (recuento	de	plaquetas,	FDP,	PT	y	 fibrinógeno),	pero	con	varias	mediciones	en	 lugar	de	
con	una	sola	determinación	analítica.	Ambos,	la	escala	de	la	ISTH	y	la	de	JAAM,	son	útiles	para	
la	detección	de	CID	en	niños,	con	áreas	bajo	 la	curva	similares.	Se	ha	demostrado	que	existe	
además	relación	entre	mayor	puntuación	en	la	escala	del	ISTH	y	de	la	JAAM	y	un	aumento	de		
la	morbimortalidad	en	niños(2).	
La	 escala	 elaborada	 por	 el	 Texas	 Children’s	 Hospital	 (THS),	 ha	mostrado,	mayor	 sensibilidad	
que	la	de	la	ISTH	(82	vs	65%)	en	el	estudio	de	Soundar	et	al	(9),	pero	con	menor	especificidad	
(29%	vs	43%).	
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Tabla	 2.	 Escalas	 diagnósticas	 de	 la	 International	 Society	 on	 Thrombosis	 and	 Hemostasis	
(ISTH)	y	de	la	Japanese	Asociation	for	Acute	Medicine	Criteria	(JAAM).	
Score	y	Parámetros	 0	 1	 2	 3	
	
	
ISTH	
Plaquetas	(/µL)	 >100.000	 ≥50.000	 <	50.000	 
Dímero	D	(µg/ml)	 ≤1.0	 1-5	 >5	
Fibrinógeno	(mg/dL)	 >100	 ≤100	 
T.Protrombina	(s)	 <3	 ≥3	y	<6	 ≥6	 
 SIRS	 0-2	 ≥3	 
 Plaquetas	(/µL)	 ≥120.000	 120.000-80.000	 <	80.000	
 o	 o	
 30%	de	descenso	 50%	de	
	
JAAM	
 en	24h	 descenso	
 en	24h	
 T.	Protrombina	
(Valor	paciente/	VN)	
<1,2	 ≥1,2	 
 P.	degradación	del	 <10	 10-24	 ≥25	
 fibrinógeno	(mg/dl)	 
	
ISTH:	International	Society	on	Thrombosis	and	Hemostasis;	JAAM:	Japanese	Asociation	for	Acute	Medicine	Criteria;	
VN:	Valor	Normal	
SIRS:	Criterios	de	Síndrome	de	Respuesta	Inflamatoria	Sistémica:	
-Temperatura	central	>	38.5°C	o	<	36°C	
-	Taquicardia	(frecuencia	cardíaca	media	de	>	2	DS	por	encima	de	lo	normal	para	la	edad	en	ausencia	de	estímulos	
externos,	medicamentos	crónicos,	o	estímulos	dolorosos;	o	elevación	persistente	inexplicable	durante	un	período	de	
0.5	a	4	horas	o	para	niños	<	1	año	de	edad	presencia	deBradicardia	(	definida	como	una	frecuencia	cardíaca	media	
menor	 al	 percentil	 10	 para	 la	 edad	 en	 ausencia	 de	 estímulos	 vagales	 ,	 fármacos	 bloqueantes	 o	 	 cardiopatía	
congénita	o	disminución	de	la	frecuencia	cardiaca	persistente	inexplicable	durante	un	período	de	tiempo	de	0.5	a	4	
horas	)	
-Frecuencia	 respiratoria	 media	 >	 2	 DS	 por	 encima	 de	 lo	 normal	 para	 la	 edad	 o	 la	 ventilación	 mecánica	 por	 un	
proceso	 agudo	 no	 relacionado	 con	 la	 enfermedad	 subyacente,	 enfermedad	 neuromuscular	 o	 la	 recepción	 de	
anestesia	general;	
-Recuento	de	leucocitos	elevado	o	disminuido	para	la	edad	(no	secundario	a	leucopenia	inducida	por	quimioterapia)	
o	>	10%	de	neutrófilos	inmaduros	
	
	
Es	diagnóstico	de	CID	una	puntuación	≥5	en	el	ISTH	score	y	≥4	en	el	JAAM	score.	
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Las	 diferentes	 alteraciones	 analíticas,	 tienen	 una	 sensibilidad	 y	 especificidad	 variable.	 Las	
pruebas	 de	 laboratorio	 más	 útiles	 clínicamente	 son	 aquellas	 que	 indican	 la	 presencia	 de	
fibrinólisis	 (PDF	 yD-dímero,	 este	 último	 con	 elevada	 especificidad).	 Las	mediciones	 de	 forma	
repetida	 de	 los	 parámetros	 de	 coagulación	 nossuelen	 ayudar	 a	 realizar	mejor	 el	 diagnóstico	
que	 cuando	 se	 realiza	 una	 determinación	 aislada,	 pues	 nos	 muestranla	 tendencia	 de	 las	
alteraciones	 por	 consumo	 de	 plaquetas	 o	 factores.	 Aunque,	 en	 la	 actualidad,	 no	 existe	 la	
suficiente	evidencia	como	para	recomendar	una	medición	o	repetidas.	
La	 tromboelastografía,	 que	 ha	 presentado	 importantes	mejorías	 en	 los	 últimos	 años,	 podría	
tener	utilidad	en	el	diagnóstico	de	CID,	mostrando	en	algún	estudio	mayor	especificidad	que	
las	pruebas	convencionales	(10).	
	
6- TRATAMIENTO	
La	mortalidad	en	la	CID	sobre	todo	cuando	se	asocia	a	la	sepsis	sigue	siendo	muy	alta	(40%),	a	
pesar	de	 los	avances	clínicos	 recientes	en	 la	 terapia	anticoagulante	para	 la	CID	asociada	a	 la	
sepsis.	Actualmente	no	existe	una	terapia	establecida	para	esta	complicación	potencialmente	
mortal.	 La	 terapia	anticoagulante	para	pacientes	 con	 sepsis	no	 se	 recomienda	en	 las	últimas	
guías	 de	 la	 Campaña	 Sobrevivir	 a	 la	 Sepsis,	 y	 la	 terapia	 no	 anticoagulante	 es	 el	 enfoque	 de	
tratamiento	estándar	a	nivel	mundial	en	la	actualidad	(11).	
Las	bases	del	 tratamiento	siguen	siendo	el	manejo	de	 la	enfermedad	subyacente	y	 la	terapia	
de	remplazo	de	los	componentes	sanguíneos.	
	
6.1 Tratamiento	de	la	enfermedad	subyacente	
La	 coagulación	 intravascular	 diseminada	 es	 un	 síndrome	 adquirido	 secundario	 a	 una	
enfermedad	primaria	subyacente.	Es	por	esta	razón,	que	el	principal	pilar	del	tratamiento	es	el	
de	la	causa	subyacente,	eliminando	así	los	factores	desencadenantes	implicados	en	el	proceso	
y	favoreciendo	su	resolución.	
	
6.2 Terapia	de	remplazo	de	los	componentes	sanguíneos.	
El	segundo	pilar	del	tratamiento	lo	constituye	la	terapia	de	reemplazo	de	la	CID.	El	tratamiento	
se	 individualiza	 según	 la	 situación	 clínica	 y	 los	 hallazgos	 analíticos.	 Debe	 ser	 reservada	 para	
aquellos	 pacientes	 con	 clínica	 hemorrágica	 significativa	 y	 no	 transfundir	 únicamente	
basándonos	en	los	resultados	analíticos.	Se	recomienda	transfusión	de:	
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• Plaquetas	si	la	cifra	es	<50.000/mm3	y	existe	sangrado	o	riesgo	de	sangrado	si	se	va	a	
realizar	un	procedimiento.	No	se	recomienda	transfusión	de	plaquetas	profiláctica	en	
pacientes	sin	clínica	hemorrágica.	
• Plasma	 fresco	 congelado	 si	 tiempo	 de	 protrombina	 o	 aPTT	 es	 >1,5	 veces	 en	 rango	
superior	 de	 la	 normalidad	 asociado	 a	 clínica	 hemorrágica.	 Se	 suele	 realizar	 una	
transfusión	 a	 10-20	 ml/kg.	 Si	 existe	 clínica	 de	 importante	 sobrecarga	 de	 volumen,	
podría	 considerarse	 como	 alternativa	 terapéutica	 un	 complejo	 de	 protrombina	
humano	 (Prothromplex®)	 formado	 por	 factores	 de	 coagulación	 II,	 VII,	 IX	 y	 X.	 Sin	
embargo,	este	tratamiento	puede	favorecer	aún	más	la	clínica	de	trombosis	y	produce	
depleción	de	factor	V.	
• Crioprecipitado	(factor	VIII,	XIII	y	fibrinógeno)	están	indicados	en	pacientes	con	niveles	
de	 fibrinógeno	≤1	 g/L	 con	 sangrado	 (12).	 Existe	menos	evidencia	 en	pediatría	 con	el	
concentrado	de	fibrinógeno.	
	
6.3 Anticoagulación	
En	los	pacientes	con	CID	con	clínica	predominante	de	trombosis	y	sin	sangrado	significativo	se	
podría	considerar	la	anticoagulación.	Es	un	aspecto	controvertido	y	algunas	sociedades,	como	
la	 británica	 y	 la	 japonesa,	 lo	 recomienda	 con	un	nivel	 de	 evidencia	 C	 (13).	 Esta	 se	haría	 con	
heparina	no	fraccionada	(UHF),	en	 infusión	continua	a	dosis	menores	de	5-10	UI/kg/hora.	No	
se	 recomienda	 las	 heparinas	 de	 bajo	 peso	 molecular	 por	 la	 mayor	 variabilidad	 de	 la	
dosificación	en	la	población	pediátrica	y	la	inexistencia	de	una	molécula	que	revierta	el	efecto	
como	 posee	 la	 UHF	 (sulfato	 de	 protamina).	 Está	 contraindicada	 en	 pacientes	 con	 lesión	 del	
sistema	nervioso	central	(SNC)	o	insuficiencia	hepática.	
	
6.4 Antitrombina	
En	el	CID	por	 la	excesiva	 formación	de	 trombina,	disminuyen	 los	niveles	de	antitrombina.	Se	
han	 utilizado	 los	 concentrados	 de	 antitrombina	 con	 la	 intención	 de	 disminuir	 la	
microtrombosis.	 No	 existen	 estudios	 randomizados	 en	 niños	 salvo	 uno	 retrospectivo	 de	
Nowak-Göttl	 et	 al	 (14).	 Sin	 embargo,	 una	 revisión	 de	 la	 Cochrane	 no	 encontró	 pruebas	
suficientes	 para	 apoyar	 el	 tratamiento	 con	 AT	 III	 en	 pacientes	 con	 sepsis	 y	 CID,	 ya	 que	 no	
disminuyó	la	mortalidad	y	además	aumentó	el	riesgo	de	eventos	hemorrágicos	(15).	
6.5 Proteína	C	
Los	niveles	de	Proteína	C	descienden	en	la	sepsis	grave	y	en	la	CID.	Su	mecanismo	de	acción	
principal	es	limitar	la	formación	de	trombina	por	inactivación	de	los	factores	Va	y	VIIIa;	así,	
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inhibe	 la	 coagulación	por	 retroalimentación	negativa.	 Se	ha	desarrollado	proteína	C	activada	
recombinante	(aPC,	drotrecogin	alfa)	y	se	han	hecho	estudios	en	adultos	y	en	niños	con	sepsis.	
Aunque	 podría	 tener	 algún	 beneficio	 clínico	 provoca	 importantes	 reacciones	 adversas,	
condicionando,	 en	 algunos	 casos,	 aumento	 de	 la	 mortalidad	 en	 pacientes	 tratados	 con	
aPC(16).Su	 utilidad	 clínica	 se	 podría	 limitar	 a	 una	 situación	muy	 concreta	 como	 es	 el	 déficit	
congénito	de	proteína	C.	Sin	embargo,	no	se	recomienda	la	aPC	para	tratamiento	de	la	CID	u	
otros	trastornos	de	la	coagulación	y	ya	no	está	disponible	en	el	mercado.	
	
6.6 Trombomodulina	
La	trombomodulina	es	una	glicoproteína	que	se	una	a	la	trombina	y	media	la	activación	de	la	
proteína	C.	Aunque	ha	habido	estudios	(17,18)	en	 los	que	se	ha	visto	su	posible	utilidad,	con	
mejoría	 de	 los	 parámetros	 de	 laboratorio,	 aún	 son	 necesarios	 más	 estudios	 para	 ver	 su	
seguridad,	por	la	posibilidad	de	sangrados	graves	con	su	administración.	Hay	meta-análisisque	
han	demostrado	que	su	empleo	en	pacientes	con	infección	complicada	con	CID	no	disminuye	
la	 mortalidad	 a	 corto	 plazo	 de	 esos	 pacientes	 (19).	 Por	 ello,	 actualmente	 no	 se	 puede	
recomendar	de	forma	rutinaria.	
	
6.7 Factor	VII	activado	
El	factor	VII	activado	recombinante	podría	estar	 indicado	en	sangrado	grave,	que	amenace	la	
vida,	refractario	a	otras	medidas.	Mejora	el	control	de	la	hemorragia,	pero	no	ha	demostrado	
disminuir	la	mortalidad	(20).	
	
7- PUNTOS	CLAVE	
• La	coagulación	 intravascular	diseminada	(CID)	es	un	síndrome	adquirido	secundario	a	
la	 activación	 del	 sistema	 de	 coagulación	 por	 múltiples	 causas,	 la	 más	 frecuente	 en	
niños,	la	sepsis.	
• Las	manifestaciones	 clínicas	 se	 producen	 por	 la	 isquemia	 generada	 por	 la	 trombosis	
microvascular	 y	 la	 hemorragia	 secundaria	 al	 consumo	 de	 factores	 y	 plaquetas.	 En	
función	 de	 si	 predomina	 uno	 u	 otro	 la	 clínica	 variará,	 aunque	 en	 la	 mayoría	 de	 los	
casos	pueden	producirse	conjuntamente.	
• El	diagnóstico	de	CID	se	basa	en	 los	hallazgos	clínicos	de	hemorragia	y	microtrombos	
en	pacientes	con	patología	predisponentes	y	pruebas	de	coagulación	alteradas.	Existen	
diferentes	escalas	para	ayudar	a	su	diagnóstico.	Es	fundamental	la	sospecha	clínica.	
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• En	 el	 tratamiento	 se	 incluyen	 dos	 pilares	 fundamentales:	 en	 primer	 lugar,	 el	
tratamiento	 de	 la	 patología	 que	origina	 el	 cuadroy,	 en	 segundo	 lugar,	 cuando	 existe	
hemorragia	 clínicamente	 significativa,	 la	 administración	de	 terapia	de	 reemplazo	 con	
plaquetas	 y	 factores	 de	 coagulación	 (plasma	 y/o	 crioprecipitado).	 Existen	 otros	
tratamientos	 que	 podrían	 mejorar	 la	 evolución	 del	 CID	 sin	 suficiente	 grado	 de	
evidencia	actualmente	en	pediatría	como	para	recomendar	su	uso.	
	
8- REFERENCIAS	
1. Rajagopal	 R,	 Thachil	 J,	Monagle	 P.	Disseminated	 intravascular	 coagulation	 in	 paediatrics.	
Arch	Dis	Child.	2017;102(2):187–93.	
2. Ören	H,	Cingöz	 I,	Duman	M,	Yılmaz	S,	 Irken	G.	Disseminated	 Intravascular	Coagulation	 In	
Pediatric	Patients:	Clinical	and	Laboratory	Features	and	Prognostic	Factors	Influencing	the	
Survival.	Pediatr	Hematol	Oncol.	2005;22(8):679–88.	
3. Morley	SL.	Management	of	acquired	coagulopathy	in	acute	paediatrics.	Arch	Dis	Child	Educ	
Pract	Ed.	2011;96(2):49–60.	
4. Wada	 H,	 Matsumoto	 T,	 Yamashita	 Y.	 Diagnosis	 and	 treatment	 of	 disseminated	
intravascular	 coagulation	 (DIC)	 according	 to	 four	 DIC	 guidelines.	 J	 intensive	 care.	
2014;2(1):15.	
5. Thachil	 J,	 Toh	 CH.	 PL-10	 current	 concepts	 in	 the	 management	 of	 disseminated	
intravascular	coagulation.	Thromb	Res.	2012;129(SUPPL.	1):S54–9.	
6. Parker	 RI.	 Coagulation	 and	 Coagulopathy	 in	 Critical	 Illness.	 In:	 Pediatric	 Critical	 Care,	
Fuhrman.	Fifth	Edit.	Elsevier	Inc.;	2017.	p.	1261–1281.e2.	
7. Jhang	WK,	Ha	 EJ,	 Park	 SJ.	 Evaluation	 of	 disseminated	 intravascular	 coagulation	 scores	 in	
critically	ill	pediatric	patients.	Pediatr	Crit	Care	Med.	2016;17(5):e239–46.	
8. Levi	 M,	 Toh	 CH,	 Thachil	 J,	 et	 al.	 Guidelines	 for	 the	 diagnosis	 and	 management	 of	
disseminated	 intravascular	coagulation.	British	Committee	for	Standards	 in	Haematology.	
Br	J	Haematol	2009;145:24–33.	
9. Soundar	 EP,	 Jariwala	 P,	 Nguyen	 TC,	 Eldin	 KW,	 Teruya	 J.	 Evaluation	 of	 the	 International	
Society	 on	 Thrombosis	 and	 Haemostasis	 and	 Institutional	 Diagnostic	 Criteria	 of	
Disseminated	 Intravascular	 Coagulation	 in	 Pediatric	 Patients.	 Am	 J	 Clin	 Pathol.	 2013	 Jun	
1;139(6):812–6.	
10. Yuan	W-H,	Liu	H-C,	Zeng	L-K,	et	al.	*Change	of	Thrombelastography	in	Children’s	DIC	and	
Analysis	of	Its	Sensitivity	and	Specificity	for	Diagnosis	of	DIC].	Zhongguo	shi	yan	xue	ye	xue	
za	zhi.	2017	Jun;25(3):847–52.	
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11	
	
	
11. Kudo	 D,	 Hayakawa	 M,	 Ono	 K,	 Yamakawa	 K.	 Impact	 of	 non-anticoagulant	 therapy	 on	
patients	with	sepsis-induced	disseminated	 intravascular	coagulation:	A	multicenter,	case-	
control	study.	Thromb	Res.	2018;163:22-9.	
12. De	Simone	RA,	Nellis	ME,	Goel	R,	et	al.	Cryoprecipitate	 indications	and	patterns	of	use	in	
the	 pediatric	 intensive	 care	 unit:	 inappropriate	 transfusions	 and	 lack	 of	 standardization.	
Transfusion.	2016;56(8):1960–4.	
13. Yamakawa	 K,	 Umemura	 Y,	 Hayakawa	M,	Kudo D, Sanui M, Takahashi H, et	 al;	 Japan	
Septic	Disseminated	Intravascular	Coagulation	(J-Septic	DIC)	study	group.	Benefit	profile	of	
anticoagulant	therapy	in	sepsis:	a	nationwide	multicentre	registry	in	Japan.	Crit	Care.	2016;	
29;20(1):229.	
14. Nowak-Göttl	U,	Groll	A,	Kreuz	WD,	Brand	M,	Breddin	HK,	von	Loewenich	V	et	al.	Treatment	
of	 disseminated	 intravascular	 coagulation	 with	 antithrombin	 III	 concentrate	 in	 children	
with	verified	infection.	Klin	Padiatr.	1992.	204;(3):134-40.	
15. Allingstrup	 M,	 Wetterslev	 J,	 Ravn	 FB,	 et	 al.	 Antithrombin	 III	 for	 critically	 ill	 patients.	
Cochrane	Database	Syst	Rev.	2016;2:CD005370.	
16. Laterre	 PF.	 Clinical	 trials	 in	 severe	 sepsis	 with	 drotrecogin	 alfa	 (activated).	 Crit	 Care.	
2007;11	Suppl	5:S5.	
17. Shirahata	A,	Mimuro	J,	Takahashi	H,	Tsuji	H,	Kitajima	I,	Matsushita	T	et	al.	Postmarketing	
surveillance	 of	 recombinant	 human	 soluble	 thrombomodulin	 (thrombomodulin	 α)	 in	
pediatric	 patients	 with	 disseminated	 intravascular	 coagulation.	 Clin	 Appl	 Thromb.	
2014;20(5):465–72.	
18. Yagasaki	 H,	 Kato	M,	 Shimozawa	 K,	 Hirai	M,	 Nishikawa	 E	 et	 al.	 Treatment	 responses	 for	
disseminated	 intravascular	 coagulation	 in	 25	 children	 treated	 with	 recombinant	
thrombomodulin:	A	single	institution	experience.	Thromb	Res.	2012;130(6):e289–93.	
19. Zhang	 C,	 Wang	 H,	 Yang	 H,	 Tong	 Z.	 Recombinant	 human	 soluble	 thrombomodulin	 and	
short-term	 mortality	 of	 infection	 patients	 with	 DIC:	 a	 meta-analysis.	 Am	 J	 Emerg	 Med.	
2016	Sep;34(9):1876-82.	
20. Franchini	 M,	 Manzato	 F,	 Salvagno	 GL,	 Lippi	 G.	 Potential	 role	 of	 recombinant	 activated	
factor	VII	for	the	treatment	of	severe	bleeding	associated	with	disseminated	intravascular	
coagulation:	a	a	systematic	review.	Blood	Coagul	Fibrinolysis.	2007;18(7):589-93.	
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
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