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Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 1 de 48 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Unidad de Enfermería 2021 Elaborado por: Unidad de Enfermería Revisado por: Unidad de Gestión de la Calidad Aprobado por: Dra. Elizabeth Zulema Tomas Gonzales de Palomino Directora General del Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 2 de 48 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” I. Título .............................................................................................................................................................. 3 II. Finalidad ....................................................................................................................................................... 3 III. Objetivos ....................................................................................................................................................... 3 a. Objetivo General .................................................................................................................................. 3 b. Objetivos específicos ......................................................................................................................... 3 IV. Ámbito de aplicación ............................................................................................................................... 3 V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS ............................... 3 VI. Consideraciones Generales ................................................................................................................... 3 a. Definiciones Operativas ................................................................................................................... 3 1. Definición del Procedimiento .................................................................................................. 3 2. Aspectos Epidemiológicos importantes .............................................................................. 4 3. Consentimiento Informado ...................................................................................................... 5 b. Conceptos Básicos .............................................................................................................................. 5 c. Requerimientos Básicos ................................................................................................................ 16 VII. Consideraciones Específicas .............................................................................................................. 17 a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento ......................................................... 17 b. Indicaciones ....................................................................................................................................... 33 1. Indicaciones Absolutas ............................................................................................................ 34 2. Indicaciones Relativas ............................................................................................................. 34 c. Riesgos o complicaciones frecuentes ...................................................................................... 34 d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes ........................................................................... 34 e. Contraindicaciones .......................................................................................................................... 34 VIII. Recomendaciones .................................................................................................................................. 34 IX. Autores, fecha y lugar ........................................................................................................................... 34 X. Anexos ......................................................................................................................................................... 34 XI. Bibliografía................................................................................................................................................ 46 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 3 de 48 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” I. Título Guía de procedimiento de Enfermería: “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” II. Finalidad La elaboración del presente tiene como finalidad la estandarización de la “Guía de procedimiento de enfermería: Prevención y cuidado Ulceras por presión” del Instituto Nacional de Salud del Niño y lograr que todo el Equipo Multidisciplinario conozca, identifique y prevenga cualquier grado de ulcera por presión en nuestros pacientes. III. Objetivos a. Objetivo General Estandarizar la práctica profesional al establecer los criterios técnicos y de procedimientos aplicados por el personal de enfermería para la prevención y curación y recuperación de las ulceras por presión (UPP). b. Objetivos específicos Identificar a los pacientes pediátricos y neonatos con riesgo de padecer ulceras por presión y evitar su incidencia durante la estancia hospitalaria en el INSN SB. Identificar criterios de actuación en la valoración, prevención y tratamiento de las ulceras por presión según el Proceso de Atención de Enfermería. Informar y educar al cuidador del paciente pediátrico a fin de mantener la continuidad de los cuidados al alta, utilizando las herramientas educativas institucionales disponibles. IV. Ámbito de aplicación La presente guía está dirigida al personal de enfermería del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja que participan en el cuidado del paciente pediátrico en riesgo o con diagnóstico de ulceras por presión. V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 4 de 48 VI. Consideraciones Generales a. Definiciones Operativas 1. Definición del Procedimiento El Grupo Nacional Para El Estudio y Asesoramiento En Úlceras Por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) de España lo define así: “La lesión por presión es una lesión localizada de la piel y/o el tejido subyacente a ella, generalmente ubicada sobre una prominencia ósea, a consecuencia de la combinación de la presión, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento. En ocasiones también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes o dispositivos clínicos”(1). Tanto las lesiones por presión como las heridas crónicas requieren para su cicatrización de períodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por segunda intención, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado. Se considera una herida crónica cuando no ha culminado el proceso de cierre de la misma en un periodo de 6 semanas. Las heridas crónicas están siempre colonizadas o contaminadas por gérmenes, por lo que un adecuado manejo de la carga bacteriana influirá en una mejor evolución de la cicatrización y evitará la infección local. Las heridascrónicas se diferencian de las heridas agudas, quirúrgicas, traumáticas, porque éstas últimas cicatrizan por primera intención, mediante la superposición de planos, en un período comprendido entre los 7 y los 14 días. Algunas heridas agudas pueden volverse crónicas, es el caso de complicaciones como la dehiscencia de suturas, heridas que fistulizan o bien heridas con evolución tórpida. 2. Aspectos Epidemiológicos importantes A nivel internacional, Razmus y cols. (2) encontraron que 39.984 niños entre 1 día y 18 años (en 678 unidades pediátricas de 271 hospitales) tenían una prevalencia de 1,4%, siendo casi 3 veces mayor el riesgo de UPP en cuidados intensivos (3,7%). En el año 2018 se publicó un estudio procedente del 5º Estudio de prevalencia de la GNEAUPP. Por tipo de unidad, la prevalencia de UPP fue de 1,79% (0,69%-3,69%) para las salas de pediatría general y del 9,39% (4,50%-15,1 1%) para las unidades de cuidados intensivos pediátricos. El problema es que no se controló quien recogía los datos ni la experiencia que los profesionales tenían respecto a pediatría o detección de heridas. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 5 de 48 3. Consentimiento Informado El consentimiento informado no es pertinente en estos casos pues la prevención y el cuidado de enfermería es diario y durante las 24 horas de la estancia institucional del paciente. De acuerdo a la condición del paciente pediátrico se brindará educación sanitaria al familiar o tutor en forma verbal y también se le explicará sobre la importancia y beneficios de los procedimientos. b. Conceptos Básicos Factores de riesgo: Aunque la principal causa de las UPP es la presión, existen una serie de elementos que en presencia de la misma pueden desencadenar o acentuar la susceptibilidad de desarrollarlas. Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en estos dos grandes grupos (3): Intrínsecos: Se presentan como consecuencia de diferentes problemas de salud: Enfermedades concomitantes: Alteraciones respiratorias, cardiacas. Alteraciones sensitivas: La pérdida de sensibilidad cutánea disminuye la percepción de dolor y dificulta las respuestas de hiperemia reactiva. Alteraciones motoras: lesionados medulares, síndromes de inmovilidad. Alteraciones de la circulación periférica, trastornos de la microcirculación o hipotensiones mantenidas. Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, déficit de vitaminas, hipoproteinemia, déficit hídrico. Alteraciones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. Envejecimiento cutáneo. Extrínsecos: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos: Humedad: incontinencia, sudoración profusa, exudados de heridas. Pliegues y objetos extraños en la ropa. Tratamientos farmacológicos: inmunosupresores, sedantes, vasoconstrictores. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 6 de 48 Fisiopatología: La producción de una lesión por presión está determinada por la aplicación de presión y por la disminución de la tolerancia tisular mediada por factores intrínsecos y extrínsecos. La presión capilar normal oscila entre (6 - 32 mmHg), si la intensidad excede la presión capilar de los tejidos (> 32 mmHg), produciría isquemia, muerte celular y ulceración. Cambios Fisiopatológicos y manifestaciones clínicas Tomado de la tesis doctoral de J.J. Soldevilla Agreda: Las úlceras por presión en Gerontología: Dimensión epidemiológica, económica, ética y legal. Universidad de Santiago de Compostela. Tomado de la tesis doctoral de J.J. Soldevilla Agreda: Las úlceras por presión en Gerontología: Dimensión epidemiológica, económica, ética y legal. Universidad de Santiago de Compostela. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 7 de 48 Localización: Las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y otro externo (punto de apoyo). Localizaciones más frecuentes son: Nariz: por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno. Labios, lengua y encías: por uso inadecuado de tubos endotraqueales. Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical. Alas de la nariz: por exposición prolongada de sonda nasogástrica. Mucosa gástrica y rectal: por sonda nasogástrica y rectal. Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues en las sábanas. Muñecas y codos: en personas con sujeción mecánica. Posición sentada. Imagen tomado de Centro sanitario para el Deterioro Cognitivo en Enfermedades Neurológicas. Sevilla. Recuperado: https://www.citeasevilla.es/ Posición decúbito dorsal. Imagen tomado de Centro sanitario para el Deterioro Cognitivo en Enfermedades Neurológicas. Sevilla. Recuperado: https://www.citeasevilla.es/ Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 8 de 48 Posición decúbito lateral y prono. Imagen tomado de Centro sanitario para el Deterioro Cognitivo en Enfermedades Neurológicas. Sevilla. Recuperado: https://www.citeasevilla.es/ Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 9 de 48 Duración: Relación parabólica inversa entre presión y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para generar una lesión. Efecto: Los efectos son la hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En orden de severidad, el plano muscular es el más afectado siendo la epidermis la estructura más resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la última en mostrar signos de isquemia. La tolerancia tisular: Además del mecanismo de isquemia-presión, existen múltiples factores que contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las condiciones para que se genere la úlcera. Clasificación: El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) (1) propone clasificar las UPP (Úlceras por Presión) como: CATEGORÍA DEFINICIÓN IMÁGENES Categoría I: eritema no blanqueable Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea (aunque también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos). El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración (>15 mm de diámetro). El enrojecimiento no blanqueable puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de temperatura, induración y edema de los tejidos. Su color puede diferir de la piel de los alrededores Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 10 de 48Categoría II: úlcera de espesor parcial Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. En esta categoría pueden darse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con la humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión permite diferenciarlas; la existencia de signos de maceración orienta hacia lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta hacia lesiones por fricción, aunque también pueden existir lesiones combinadas. Esta categoría no debería usarse para designar a lesiones por adhesivos, excoriaciones o laceraciones cutáneas. CATEGORÍA DEFINICIÓN IMÁGENES Categoría III: pérdida total del grosor de la piel: Pérdida completa del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión de Categoría III varía según la localización anatómica. En el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo, que no tienen tejido subcutáneo (adiposo), las úlceras pueden ser poco profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión de Categoría III extremadamente profundas. En cualquier caso el hueso, el músculo o el tendón no son visibles o directamente palpables. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 11 de 48 Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuesto. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco). A menudo también presentan cavitaciones y/o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión de Categoría IV también varía según la localización anatómica y el tejido subcutáneo (adiposo) que ésta contenga. Las úlceras de Categoría IV pueden extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo darse con bastante frecuencia una osteomielitis u osteítis. El hueso o músculo expuesto es visible o directamente palpable. C u a d r o r e s u m e n d e P r o c e s o d e Evolución y Estadios de Evolución UPP. Recuperado de: https://es.slideshare.net/galvezdela/lceras-por-presin- 12601411 https://es.slideshare.net/galvezdela/lceras-por-presin-12601411 https://es.slideshare.net/galvezdela/lceras-por-presin-12601411 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 12 de 48 Escalas de Valoración del riesgo: La valoración del riesgo se realiza al ingreso hospitalario y de forma periódica durante la estancia del paciente, continuando hasta el alta. A cualquier paciente con riesgo de padecer UPP hay que realizarle una valoración completa que incluya la capacidad de satisfacer por sí misma las necesidades básicas, un examen físico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes, así como el tratamiento farmacológico. La prevención de UPP es el mejor tratamiento; por ello, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la detección precoz de pacientes de riesgo, así como a la aplicación de medidas preventivas adecuadas. Las diferentes escalas de riesgo estandarizadas y de uso extendido permite al personal de salud enfermera identificar el riesgo de UPP y prevenirlas. Según el grupo etáreo se utilizaran 2 instrumentos (4, 8): Escala de Braden Q para pacientes pediátricos y la Valoración de Riesgo de Ulcera por Presión Neonatal SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (e-NSRAS) para pacientes Neonatos. Escala de Braden Q: La “Guía de Prevención de UPP” institucional establece que la escala adecuada para la valoración del riesgo en los pacientes pediátricos es la Escala de Braden Q. La escala de Branden Q, fue diseñada en 1985, en EEUU, con el objetivo de uso en pacientes pediátricos, tiene garantía de validez como otras escalas conocidas. Es imprescindible utilizar las escalas en forma periódica y cada vez que exista una variación en cuanto a la salud del paciente o las condiciones de este, así como de su entorno; es decir si el paciente cambia de nivel asistencial, debe volverse a reevaluar. Instrumento de Valoración de Riesgo de Ulcera por Presión Neonatal SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (e-NSRAS) Las escala refleja las necesidades físicas y de desarrollo del paciente neonatal y consta de seis subescalas, que fue diseñada aprobada su valides el 2011, en Valencia, con el objetivo de uso en ser utilizada en las unidades neonatales, ya sean estás de cuidados intensivos (UCIN) o en hospitalización (incubadoras, intermedios, sala con nido). A través de la valoración del riesgo con la escala NSRAS (9) se llevará a cabo la distribución del material preventivo de UPP, así como el plan de cuidados del neonato, es imprescindible utilizar las escalas en forma periódica y cada vez que exista una variación en cuanto a la salud del neonato o las condiciones de este, así como de su entorno; es decir si el paciente cambia de nivel asistencial, debe volverse a reevaluar. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 13 de 48 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 14 de 48 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 15 de 48 INSTRUMENTO DE VALORACION DE RIESGO DE ULCERA POR PRESION NEONATAL SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (e-NSRAS) (9) DIMENSIONES 1 2 3 4 PJE CONDICION FISICA GENERAL Muy Pobre Edad Gestacional < o = 28 semanas Edad Gestacional >28 semanas pero < o = 33 semanas Edad Gestacional >33semanas pero < o = 38 semanas Edad Gestacional >38semanas hasta pos término ESTADO MENTAL Completamente Limitado No responde a estímulos dolorosos ( no se estremece, ni aprieta los puños, ni gime, ni aumenta la tensión arterial o la frecuencia cardiaca) debido a una disminución del nivel de consciencia o a sedación. Muy Limitado: Solo responde a estímulos dolorosos( se estremece, aprieta los puños, se queja, aumenta la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca) Ligeramente limitado: letárgico SIN LIMITACIONES: alerta y activo MOVILIDAD Completamente inmóvil: Ni siquiera hace ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin ayuda( ej. Miorelajante como norcuron) Muy limitada: Ocasionalmente hace ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes de forma independiente Ligeramente limitada: Con frecuencia hace ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades de forma independiente. SIN LIMITACION: Con frecuencia hace cambios de posición importantes, sin ayuda( ej. Mueve la cabeza) ACTIVIDAD Completamente encamado: En cuna térmica con cubierta de plástico transparente Encamado: Actividad limitada en cuna térmica sin cubierta de plástico transparente Ligeramente Encamado: En una incubadora de doble pared SIN LIMITACIONES: En una cuna abierta. NUTRICION Muy deficiente: Dieta absoluta o líquidos intravenosos Inadecuada:Recibe una cantidad menor de dieta líquida ( preparado nutricional/ leche materna) al óptimo para él y tiene un suplemento con fluidos intravenosos Adecuada: Nutrición por sonda que cubre las necesidades nutricionales para el crecimiento EXCELENTE: Todas las tomas de biberón/lactancia materna cubren las necesidades nutricionales de crecimiento HUMEDAD Piel constantemente húmeda: La piel está húmeda/ mojada cada vez que se mueve o gira el niño/a Piel muy húmeda: La piel está húmeda/ mojada cada vez que se mueve o gira al niño/a Piel ocasionalmente húmeda: La piel está ocasionalmente húmeda/mojada, se necesita un cambio de sabanas extra aproximadamente una vez al dia PIEL RARAMENTE HÚMEDA: la piel está seca usualmente las sabanas sólo deben cambiarse cada 24 horas RESULTADO TIPO DE RIESGO PUNTAJE RIESGO < = 13 PTOS SIN RIESGO >13 PTOS Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 16 de 48 SUPERFICIES ESPECIALES DEL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP) PARA PREVENIR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP): Definición: Se define así a cualquier superficie o dispositivo especializado, cuya configuración física y/o estructural permite la redistribución de la presión, así como otras funciones terapéuticas añadidas para el manejo de las cargas tisulares, de la fricción, cizalla y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un individuo o una parte del mismo, según las diferentes posturas funcionales posibles. Clasificación según el uso: Estáticas: Actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar. Entre los materiales más utilizados en su fabricación se encuentran las espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, gel de polímero, etc. Dispositivo para el alivio de UPP. Recuperado de: https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por- presion Dinámicas: Permiten variar de manera continuada, los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo. https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 17 de 48 Dispositivo para el alivio de UPP. Recuperado de: https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion Tendremos en cuenta que la asignación de la superficie debe hacerse en función del riesgo de desarrollar úlceras que presente la persona, de tal manera que esta asignación y utilización sea costo-efectiva. Por ello, y siguiendo los criterios de expertos proponemos: RIESGO SEMP SIN RIESGO COLCHÓN ESTÁTICO VISCOELÁSTICO BAJO COLCHÓN ESTÁTICO VISCOELÁSTICO MEDIO COLCHÓN DINÁMICO, MODELO: 1000/1050 ALTO COLCHÓN DINÁMICO DE REEMPLAZO MODELO :3000 Recomendaciones generales: Una vez colocada la SEMP, se debe examinar periódicamente la adecuación y funcionamiento del mismo, verificando que la superficie de apoyo esté dentro del periodo de vida útil y sea la adecuada a las características del paciente (ver especificaciones del fabricante). Se recomienda utilizar un cojín de asiento que redistribuya la presión para los individuos sentados en silla-sillón (fija o de ruedas), cuya movilidad está reducida y que, por tanto, se encuentran en peligro de https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 18 de 48 desarrollar una UPP, habiendo de limitarse el tiempo que un individuo pasa sentado en una silla-sillón sin aliviar la presión. En la mesa quirúrgica, el paciente debería de ser colocado de manera que se reduzca el riesgo de desarrollo de UPP durante la cirugía. Así siempre que sea posible, se debe dejar el talón completamente libre de cargas, de modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin dejar caer toda la presión sobre el tendón de Aquiles. La rodilla debería estar ligeramente flexionada, para evitar la obstrucción de la vena poplítea (lo que podría predisponer a un TVP) etc. También se debe prestar atención a las fuerzas de presión-cizalla y roce-fricción después de la intervención quirúrgica en el traslado de la mesa de quirófano a la cama. Desde el posoperatorio inmediato (en unidad de reanimación, readaptación, hospitalización o cuidados intensivos) los pacientes de riesgo medio o alto, deberían estar situados sobre un colchón que distribuya la presión y ser colocados en una postura diferente a la mantenida durante la cirugía antes de la operación y después de la misma. c. Requerimientos Básicos Recursos Humanos Enfermero(a) asistencial Técnico en enfermería Recursos Materiales Equipo de curación Riñonera Estéril Guantes limpios y esteriles Cremas hidratantes Almohadas Colchón neumático Apósito hidrocoloide Almohadillas de gel anti escaras Ácidos grasos Hiperoxigenados Protector Cutáneo Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 19 de 48 Superficies de apoyo Suero fisiológico o Agua destilada Jeringa de 20cc Agujas Tela adhesiva Apósitos convencionales Gasas Apósito primario – (De acuerdo a la evaluación de la UPP es el requerimiento de material. VII. Consideraciones Específicas a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento Identificación del Riesgo Se registrará el Riesgo de UPP marcándolo en cada cartel de Identificación que se encuentran en cada unidad de paciente. Así mismo en las hojas de Registro de Valoración Inicial del Paciente deberá registrarse dicha puntuación de la Escala Braden Q si es pediátrico o la escala e-NSRAS si es neonato, la valoración tiene que ser al ingreso y luego en cada turno. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 20 de 48 Reconocer factores de riesgo Extrínseco e intrínseco para actuar disminuyendo o evitando el contacto de la piel. Comunicar a la familia y al médico los resultados de la valoración física, sobre todo si hay presencia de úlceras por presión. Educar al familiar para la prevención, cuidado de ulcera por presión y registrar la actividad. Registrar cuidados preventivos en notas de evolución de enfermería en Ulcera por presión. Para minimizar el efecto de la presión como causa de las UPP hay que considerar: Evitar pañales ajustados. Después del baño mantener seco zonas de presión y zonas de pliegues. Aplicar apósitos, geles polvos, cremas hidratantes, aceites si el paciente tiene la piel seca, no utilizar colonias, alcohol, talco. Mantener los pañales y nido del usuario pediátrico y neonatal limpia seca y las sábanas, lisas sin arrugas, ni objetos, que produzcan presión sobre la piel. Aplicar protectores para codos y talones si procede. Asegurar una nutrición adecuada especialmente en proteínas, vitaminas B y C hierro y calorías mediante nutrición parenteral y la ingesta de lechematerna. En caso de neonatos prematuros rotar los sensores de oximetría cada 3 horas. Movilización Fomentar el movimiento del paciente en la medida de sus posibilidades Proporcionar dispositivos de ayuda según la situación del paciente (barandillas, andador bastones, grúas. Si la situación del paciente no lo permite realizar movilizaciones pasivas y/o pasivas asistidas 3 o 4 veces al día. Cambios posturales Los cambios posturales (siempre que no esté contraindicado) los realizaremos Cada 2 - 3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada. Cuando esté sentado las movilizaciones deben ser horarias. Si puede realizarlo autónomamente, Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 21 de 48 enseñe al paciente a movilizarse cada quince minutos. Cuando realicemos los cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes puntos: o No apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones ni prominencias óseas, también evitaremos el contacto directo entre prominencias óseas, utilizando almohadas o cualquier superficie blanda. o Vigilar el alineamiento corporal, el equilibrio del paciente y la distribución del peso. o Procurar realizar las movilizaciones del paciente evitando el arrastre, evitando las fuerzas tangenciales, la fricción o cizallamiento. o En decúbito lateral, hay que evitar que sobrepase los 30°. o Hay que evitar elevar la cabecera de la cama pero si hay que hacerlo que sea lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo. o Valore las zonas de riesgo en cada cambio postural. (Utilización de superficies de apoyo, protección local ante la presión) o Hidratar la piel en cada cambio postural sin masajear las prominencias óseas. o Utilizar reloj de cambios posturales para prevención de UPP. Relog Postural. Recuperado de: http://www.pacientesycuidadores.com/como- prevenir-una-ulcera-por-presion/ http://www.pacientesycuidadores.com/como-prevenir-una-ulcera-por-presion/ http://www.pacientesycuidadores.com/como-prevenir-una-ulcera-por-presion/ Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 22 de 48 En caso que el paciente presente úlceras por presión, identificar el grado y realizar la curación de acuerdo a guía de tratamiento. Preparación del lecho de Herida Método TIME Definición: El término “Preparación del Lecho de la Herida” fue desarrollado por Vincent Falanga y Gary Sibbald. (10)“La preparación del lecho de la herida se define como una forma de tratamiento global de las heridas, que acelera la cicatrización endógena o facilita la eficacia de otras medidas terapéuticas”. Es un proceso que elimina las barreras locales que impiden la cicatrización y que debe adaptarse a las necesidades de la herida. Falanga propone utilizar el esquema TIME (acrónimo inglés): Acrónimo TIME. Imagen cedida por Tagumedica – Smith&Nephew Según Falanga (10), los componentes individuales de T.I.M.E. ofrecen unas pautas para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante el cual pueda aplicarse el conocimiento científico básico para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrización de las heridas crónicas. La preparación del lecho de las heridas debe adaptarse a las necesidades del proceso de cicatrización, basadas en el control del tejido no viable, la inflamación y de la infección, del exudado y la estimulación de los bordes epiteliales (concepto TIME). Insumos a usar de acuerdo a cada etapa del TIME. o Suero Fisiológico 0,9 % Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 23 de 48 El suero fisiológico se debe usar con la mínima fuerza mecánica posible, de manera que podamos eliminar restos de productos anteriores sin dañar las células formadas. Los antisépticos no deben ser utilizados de forma sistemática en el tratamiento de heridas crónicas. Los expertos han considerado una situación especial en relación con su utilización en heridas que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, en cuyo caso habría que usarlo antes y después del procedimiento, limpiando a continuación la herida con suero fisiológico para eliminar los restos de clorhexidina. No existen evidencias científicas que justifiquen la utilización sistemática de antisépticos tópicos en heridas crónicas infectadas, ni en heridas no infectadas ni mucho menos en la piel perilesional. o Solución de Polihexamida: Solución para el lavado, descontaminación e hidratación de heridas. Se utiliza impregnando gasas y depositándolas en la herida, dejándolas actuar de 10 a 15 minutos. Debe utilizarse tantas veces sea necesario para que todos los depósitos de Biofilm y tejidos necróticos se puedan retirar fácilmente y la herida aparezca limpia. Esta es una buena condición previa para la curación natural de la herida y permite el desbridamiento quirúrgico en condiciones óptimas de visibilidad y seguridad. Solo debe usarse en heridas infectadas. o Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO): Mejoran la hidratación de la piel y evitan la sequedad cutánea, aumentando su resistencia al rozamiento. Mantienen el nivel de oxigenación de los tejidos de apoyo, aumentando la microcirculación sanguínea y evitando la isquemia tisular. Impulsan la renovación celular epidérmica. o Películas cutáneas de barrera: Compuestos por copolimeros acrílicos, exentos de alcohol. No se absorbe ni penetra en la piel, creando una película transparente que protege la piel y mucosas, permeable al oxígeno y la sudoración. Indicado para la zona periulceral así como alrededor del estoma. Proteger la piel contra los productos irritantes, maceración, laceración, etc. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 24 de 48 o Apósito Hidrocoloide: Apósito hidrocoloide estéril, contenido dentro de una matriz adhesiva polimérica y de una capa externa de espuma de poliuretano. Indicado en tratamiento de lesiones cutáneas ligeramente exudativas. Estadios iniciales de las úlceras por presión y prevención de las úlceras por presión ya que protege las zonas con riesgo sometidas a fricción. Se recomienda para desbridar ya que aporta humedad a los tejidos no viables. Es riesgoso aportar humedad con hidrocoloide, sobre una prominencia ósea sometida a presión y/o cizalla. No distribuye la presión sobre la superficie colocada. o Apósito de Hidrofibra de Hidrocoloide: En forma plana o de cinta. Adaptable y muy absorbente, interactúa con el exudado de la lesión y usualmente forma un gel que mantiene un medio húmedo. Puede permanecer hasta 7 días en la lesión. Ayuda a controlar hemorragias menores. Los Alginatos, son muy absorbentes y se gelifican favoreciendo el desbridamiento y limpieza de la herida, también tienen efecto bacteriostático y hemostático por su concentración de calcio y sodio. Aportar humedad con hidrocoloide, a una herida exudativa puede favorecer la maceración y desborde del exudado. o Apósitos de Poliuretano: Son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua .Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. o Apósitos Hidrocelulares Trilaminar: Apósito con estructura trilaminar compuesto por una capa adhesiva de acrilato en contacto conla herida, otra central hidrocelular suave acolchonada y altamente absorbente y una externa que actúa de barrera bacteriana e impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua .Sus propiedades principales son la absorción del exudado y la redistribución de la presión sobre la superficie de la prominencia ósea. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 25 de 48 o Apósitos Hidrocelulares Penta Laminar. Apósito con estructura de cinco capas compuesto por una capa adhesiva de Silicona con gran capacidad de reposicionamiento en modo preventivo en piel limpia y seca. Muy amigable en caso de usarla en tratamiento de heridas. Dos capas absorbentes e hiperabsorbentes, cuarta capa enmascaradora, para evitar incomodidad por presencia de exudado en heridas exudativas y una capa externa que actúa como barrera bacteriana e impermeable a los líquidos y permeable al vapor de agua. Eficaz en prevención de UPP por su capacidad de redistribuir la presión sobre las prominencias óseas recomendada por la GNEAUPP en Guía 2019, y paneles consultivos de EEUU Y Europa. o Hidrogel: Proporciona el nivel óptimo de humedad en lesiones cutáneas de moderada o poca exudación favoreciendo: - El desbridamiento autolítico. - La formación de tejido de granulación. - El proceso de cicatrización. o Apósito Hidropolimérico: Usado como un sistema dinámico de gestión del exudado utilizando una capa interna altamente absorbente para regular la cantidad de humedad en heridas. Mantiene un entorno húmedo que favorece el proceso de curación de la misma, estimulando el desbridamiento autolítico y permitiendo que la granulación prosiga. o Apósitos con Plata: Nanocristalina Disminuye la carga bacteriana en fase de cicatrización. Ayuda a controlar hemorragias menores en heridas superficiales. Indicado en UPP con moderado a alto exudado. Se mojan con agua estéril o hidrogel. o Modulador de Proteasa: Mantiene el equilibrio de la enzima proteasa, ya que un exceso de dicha enzima no permite una cicatrización adecuada y una prolongación anormal de la fase inflamatoria de la cicatrización. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 26 de 48 Apósitos indicados en heridas crónicas que no evolucionan con otros tratamientos. No está indicado en heridas infectadas. o Colagenasa: Indicado en úlceras en cualquier estadio que necesiten desbridamiento enzimático para eliminar esfacelos y/o tejido necrótico, escaras secas y úlceras en fase de granulación (estimula el proceso). Es incompatible con antisépticos, detergentes, jabones, metales pesados (plata, yodo), otros preparados enzimáticos tópicos, antibióticos tópicos. o Terapia de Presión Negativa: La presión negativa es un término que se utiliza para describir una presión inferior a la presión atmosférica normal. La introducción de una tecnología que produce una Presión Tópica Negativa (PTN) mediante el uso de un apósito de espuma de poliuretano (PU) para potenciar la cicatrización de la herida es muy positiva, y su uso se considera un cambio de paradigma en el tratamiento de numerosos tipos de heridas. A nivel básico, la terapia de presión negativa constituye un apósito estéril y cerrado con propiedades que hacen que el entorno para la cicatrización sea húmedo. También se ha confirmado que existen diversos mecanismos que ayudan a la cicatrización. Entre ellos figuran los siguientes: Aumento del flujo sanguíneo local. Reducción del edema. Estimulación de la formación de tejido de granulación. Estimulación de la proliferación celular. Eliminación de inhibidores solubles de la cicatrización de la herida. Reducción de la carga bacteriana. Acercamiento de los bordes de la herida entre sí. El sistema contiene los siguientes componentes: - Un apósito de espuma de PU de color negro e hidrófobo con poros abiertos, que se introduce en la herida. - Una cubierta adhesiva transparente y semioclusiva, que se pega firmemente por encima del apósito de espuma a la piel sana de alrededor de los bordes de la herida. Esto impide que entre aire y hace que se forme un vacío parcial dentro de la espuma. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 27 de 48 - Una almohadilla unida a un tubo de drenaje. El extremo del tubo de drenaje está conectado a un dispositivo de succión. Puerto Blando que no interrumpe la succión aunque se acode o presione - Un depósito de productos de desecho. - Una unidad de tratamiento que funciona con electricidad, la cual crea una presión negativa, también con batería. - Un microprocesador que hace sonar una alarma si el valor de la presión es incorrecto, si hay una fuga de aire, etc. Incorporado en el equipo. - La presión negativa en la zona de la herida generalmente es de 125 mm Hg, aproximadamente 10 veces menor que la presión usada para los drenajes torácicos normales en los pacientes sometidos a Cirugía Pulmonar. Equipos y Colocación de TPN. Recuperado de: https://www.revista- portalesmedicos.com/revista-medica/terapia-de-sistema-de-vacio-vac-enfermeria/ Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 28 de 48 CURACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) SEGÚN ESTADÍO Estadío I: Materiales Guantes de examen Ácidos grasos Hiperoxigenados Protector Cutáneo Apósito hidrocoloide Superficies de apoyo Procedimiento 1 Lavado de manos Import ancia del lavado de manos. Recuperado de: http://diario- elmensajero.com.ar/index.php?notaid=2015411104129 2 Explicar al paciente el procedimiento a realizar. Cuando la edad o la condición cognitiva del paciente permita el acompañamiento por sus padres o cuidador el procedimiento será explicado a ellos. Niños Hospitalizados. Recuperado de: https://www.guiainfantil.com/salud/hospital/index.htm 3 En el caso que existiera la posibilidad de humedad utilizar protector o barrera cutánea en las zonas expuestas a humedad. 4 Colocar sobre la zona de presión un apósito de poliuretano o un apósito hidrocelular a fin de reducir la presión en el área y/o de la prominencia ósea. Guia del Manejo de Heridas y UPP. Recuperado de: http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/91 http://diario-elmensajero.com.ar/index.php?notaid=2015411104129 http://diario-elmensajero.com.ar/index.php?notaid=2015411104129 https://www.guiainfantil.com/salud/hospital/index.htm http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/91 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 29 de 48 6 Cambios posturales cada dos horas uso de reloj, Si el paciente no está limitado se le educa al paciente para que colabore en los cambios de posición. Relog Postural. Recuperado de: http://www.pacientesycuidadores.com/como-prevenir-una- ulcera-por-presion/ 7 Uso de SEMP como colchones visco elásticos, colchón neumático alternante, superficies de polímeros en cojines acorde al área. Dispositivo para el alivio de UPP. Recuperado de: https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio- de-ulceras-por-presion Estadío II, III y IV: Materiales Guantes estériles Guantes de Procedimiento Equipo de curación Riñonera Estéril Suero fisiológico o Agua destilada Jeringa de 20cc Agujas Tela adhesiva Apósitos convencionales Gasas Apósito primario – (De acuerdo a la evaluación de la UPP es el requerimiento de material. http://www.pacientesycuidadores.com/como-prevenir-una-ulcera-por-presion/ http://www.pacientesycuidadores.com/como-prevenir-una-ulcera-por-presion/ https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 30 de 48 Procedimiento 1 Lavado de manos 2 Preparar campo de curación delimitando áreas Curación de heridas. Recuperado de: https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas- 24693564 3 Calzado de guantes limpios Fundamentos básicos de enfermería. Recuperado de: http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de- guantes-concepto-son-las.html 4 Retiro de apósitos Administrar removedor de adhesivo a fin de disminuir el dolor o posibles lesiones por el retiro del adhesivo. Desprender los extremos del apósito respetando la dirección del vello. Mientras más lenta es la remoción de la cinta o el adhesivo menor es el daño e incomodidad del paciente Retirar apósitos y observe si contiene material de drenaje valorando características cantidad, coloración y olor del exudado Guía de insumos clínicos de heridas y ulceras. Recuperado de: https://inheridas.cl/wp-content/uploads/2019/12/guia-interior- final.pdf Norma Técnica de Salud: "Gestión y Manejo Integral de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo a nivel Nacional" http://www.digesa.minsa.gob.pe/DEPA/residuos/Propuesta%20- Segunda%20Reunion%20de%20aportes%2026-03-10.pdf https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas-24693564 https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas-24693564 http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de-guantes-concepto-son-las.html http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de-guantes-concepto-son-las.html https://inheridas.cl/wp-content/uploads/2019/12/guia-interior-final.pdf https://inheridas.cl/wp-content/uploads/2019/12/guia-interior-final.pdf http://www.digesa.minsa.gob.pe/DEPA/residuos/Propuesta%20-Segunda%20Reunion%20de%20aportes%2026-03-10.pdf http://www.digesa.minsa.gob.pe/DEPA/residuos/Propuesta%20-Segunda%20Reunion%20de%20aportes%2026-03-10.pdf Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 31 de 48 Eliminar los apósitos en la bolsa o recipiente adecuada para el desecho de material contaminado 5 Retiro de guantes de procedimiento Uso adecuado de guantes sanitarios. Recuperado de : https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/ osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/primaria/ Uso_adecuado_guantes_sanitarios.pdf 6 Calzado de guantes estériles Fundamentos básicos de enfermería. Recuperado de: http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de- guantes-concepto-son-las.html 7 Reciba y ordene el material entregado por asistente preservando la esterilidad Curación de heridas. Recuperado de: https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas- 24693564 8 Realice el arrastre mecánico irrigando con agua bidestilada o estéril utilizar jeringa para heridas menores de 5cc de diámetro y lluvia con frasco para heridas mayores de 5cc , limpiar alrededor de la úlcera (Piel circundante y la lesión de la ulcera). Terapeutica Local en UPP. https://www.ulceras.net/monograficos/116/104/terapeutica- local.html https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/ http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de-guantes-concepto-son-las.html http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de-guantes-concepto-son-las.html https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas-24693564 https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas-24693564 https://www.ulceras.net/monograficos/116/104/terapeutica-local.html https://www.ulceras.net/monograficos/116/104/terapeutica-local.html Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 32 de 48 Preparación del Lecho de la Herida 9 Si se dispone, se podría colocar una gasa sobre la lesión (UPP) y embeber con solución de Polihexamida mas betaina al 0.1% dejando actuar durante 10 a 15 minutos y luego retirarla. Guía manejo de heridas de Ulceras por presión. http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/20 10 Limpiar con toques con gasa humedecida con solución de Polihexamida más betaina al 0. 1% la zona de la lesión y la piel circundante a la lesión, SIN FROTAR Guía manejo de heridas de Ulceras por presión. http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/20 11 Recibir el material del lavado en el depósito que ha destinado para tal fin 12 Realizar la evaluación de la lesión según el Método TIME. T: Colocar gel desbridante autolítico en caso de existir tejido necrótico y/o esfacelos. Curación de heridas con apósitos y coberturas. Recuperado de: https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.- Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf 13 I: Si además se observa algún tipo de secreción que pudiese estar infectada se usará apósito de plata o plata nanocristalina junto al gel desbridante autolítico y se cubrirá con un apósito blando Para lesiones que presentan tunelizaciones o trayectos Uso de Acticoat en la curación de heridas. Recuperado de: https://www.aiach.org.ar/herimecum/info- productos/SH/Acticoat/Acticoat.pdf http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/20 http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/20 https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.-Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.-Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf https://www.aiach.org.ar/herimecum/info-productos/SH/Acticoat/Acticoat.pdf https://www.aiach.org.ar/herimecum/info-productos/SH/Acticoat/Acticoat.pdf Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 33 de 48 fistulosos utilizar apósitos de plata o plata nanocristalina en lecho de la herida y dentro de la lesión cavitada además del gel desbridante autolítico. 14 M: Para el correcto control del exudado debemos usar el apósito secundario que más convenga y que tenga una capacidad de absorción de media a alta a fin de que evitemos la maceración de la piel. Se recomiendan apósitos de poliuretano o apósitos hidrocelulares que puedan absorber el exudado sin retornarlo a la lesión. En caso de heridas que tengan un exudado mínimo o ningún exudado podremos usar apósitos hidrocoloides que nos brinden humedad a la lesión. La valoración de heridas y el uso de apósitos. Recuperado de: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/valoracion-de- una-herida/ 15 En caso de heridas cuyo nivel de exudado no pueda ser controlado y sobrepase la absorción del apósito usado se debe usar un sistema de terapia de presión negativa hasta la mejora en la cantidaddel exudado y luego se podría retornar al uso de los apósitos antes mencionados. Equipos y Colocación de TPN. Recuperado de: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/terapia- de-sistema-de-vacio-vac-enfermeria/ 16 Antes de colocar el apósito secundario debemos verificar integridad de los bordes y proteger de la humedad y el adhesivo aplicando barrera cutánea o protector cutáneo. Curación de heridas con apósitos y coberturas. Recuperado de: https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.- Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf 17 Elimine el material utilizado en la bolsa de desechos contaminados https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/valoracion-de-una-herida/ https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/valoracion-de-una-herida/ https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/terapia-de-sistema-de-vacio-vac-enfermeria/ https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/terapia-de-sistema-de-vacio-vac-enfermeria/ https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.-Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.-Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 34 de 48 18 Retirarse los guantes 19 Lavado de manos 20 Registrar la evaluación ,evolución y la curación de la UPP en las notas de enfermería , y en la hoja de registros de monitoreo y seguimiento de UPP Registro de la información: https://es.slideshare.net/turbotoscano/registro-de-la-informacin b. Indicaciones 1. Indicaciones Absolutas A todos los pacientes atendidos en los diferentes servicios de hospitalización, cuidados intensivos, emergencia, centro quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja. 2. Indicaciones Relativas Pacientes que ingresen para cirugía ambulatoria y requieran ingreso a la Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA) c. Riesgos o complicaciones frecuentes Aumento de la estancia hospitalaria. Aumento de gastos económicos, recursos humanos y materiales para la institución. Dolor. https://es.slideshare.net/turbotoscano/registro-de-la-informacin Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 35 de 48 d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes Alteraciones sensoriales: por el aislamiento del entorno y una relación alterada con el personal asistencial. Lesiones de plexos nerviosos, vasculares, riesgos de tromboembolismos. Lesiones isquémicas: Contracturas isquémicas de los músculos después de tiempos prolongados. Otras consecuencias derivadas de la propia inmovilidad: Debilidad, pérdida de fuerza, deterioro funcional de las actividades de la vida diaria, incontinencia. Sepsis e. Contraindicaciones No existe contraindicación VIII. Recomendaciones Valorar siempre las zonas de presión. Valoración minuciosa al ingreso del paciente pediátrico. Registrar las lesiones por presión mediante fichas y fotografías. Valorar nutrición e hidratación del paciente. Educación continua al equipo de salud. Valorar comorbilidades y medicación que aumenta el riesgo de desarrollar UPP. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 36 de 48 IX. Autores, fecha y lugar Nombre del Ejecutor responsable: Unidad de Enfermería INSNSB Fecha y lugar de elaboración de la Guía de Procedimiento: Marzo 2021 - Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja. Vigencia: 2 años a partir de su aprobación. Lista de Autores y correos electrónicos: Lic. Esp. Ana Celeste Vega Ravelo aravelo@insnsb.gob.pe Lic. Esp. Roxana Vega Farfán rvega@insnsb.gob.pe X. Anexos ANEXO 1: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO (PAE) La enfermería basada en la evidencia es una metodología de análisis y estudio crítico de la literatura científica, que da valor tanto a la experiencia como a la contundencia de la información sobre el cuidado, lo que permite sacar conclusiones rigurosas para el cuidado o intervención de enfermería. La metodología acoge la mejor evidencia científica que exista en el momento sobre cualquier problema o fenómeno de enfermería, la cual sumada al análisis crítico, tiene la capacidad de producir unas recomendaciones sustentadas científicamente. La formalización y estandarización de las intervenciones permiten la unificación de criterios, disminución de tiempos de atención y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermería en el servicio de pediatría para garantizar la calidad y eficiencia de la atención. En el Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja creímos necesario elaborar un plan de mejora anexado a la Guía de Úlceras Por Presión debido a las características especiales de los pacientes que se atienden en la institución y así dirigir enfáticamente todas nuestras actividades en la prevención eficaz de cualquier lesión por presión en nuestros pacientes. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 37 de 48 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Diagnóstico NANDA-I : 00035 RIESGO DE LESION Definición: Vulnerable a sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud. Valoración Diagnóstico (NANDA) Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12) Factores de Riesgo: Externos: -Agente nosocomial. -Alteración de la función cognitiva. -Alteración del funcionamiento psicomotor. -Barrera física. -Compromiso de la fuente nutricional. -Exposición a patógenos. -Exposición a químicos tóxicos. -Nivel de inmunización en la comunidad. -Sistema de transporte inseguro. Internos: 00035 Riesgo de Lesión Factores relacionados: (Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo, identificado en la valoración) -Evitar lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. -6610 Identificación de riesgos. -5606 Enseñanza individual. -5618 Enseñanza procedimientos/tratamiento . -6490 Prevención de caídas. -6550 Protección contra infecciones. -6650 Vigilancia. -6654 Vigilancia seguridad. -6530 Manejo inmunización/vacunación. -6480 Manejo ambiental. -1902 Control de riesgo. -1908 Detección de riesgo. -2301 Respuesta a la medicación. -0401 Estado circulatorio. -0703 Severidad de la infección. -1909 Conducta de prevención de caídas. -1926 Deambulación segura. -1911 Conducta de seguridad. -1809 Conocimiento: seguridad personal. -2901 Cuidado de los hijos: seguridad física en la primera y segunda infancia. -0705 Respuesta alérgica localizada. -0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunológica. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 38 de 48 -Alteración de las inclinaciones afectivas. -Alteración sensorial. -Deterioro de los mecanismos de defensa primaria. -Disfunción autoinmune. -Disfunción bioquímica. -Disfunción de la integración sensorial.-Disfunción efectora. -Disfunción inmune. -Edades extremas. -Hipoxia tisular. -Malnutrición. -Perfil hematológico anormal. -1913 Severidad de la lesión física. Criterios NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 39 de 48 Diagnóstico NANDA-I: 00248 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR. Definición: Vulnerable a una lesión de la membrana mucosa, cornea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, que puede comprometer la salud. Valoración Diagnóstico (NANDA)(10) Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12) Factores de Riesgo: -Agentes farmacológicos. -Alteración de la sensibilidad. -Alteración del metabolismo. -Conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento de la integridad tisular. -Conocimiento insuficiente sobre la protección de la integridad tisular. -Deterioro de la circulación. -Deterioro de la movilidad. -Edades extremas. -Estado de 00248 Riesgo de deterioro de la integridad tisular Factores relacionados: (Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo, identificado en la valoración) -Evitar lesión de la membrana mucosa, cornea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, que puede comprometer la salud. -3660 Cuidados de las heridas. -3590 Vigilancia de la piel. -3584 Cuidado de la piel tratamiento tópico. -2308 Administración de medicación ótica. -2315 Administración de medicación: rectal. -2318 Administración de medicación: vaginal. -0804 Cambio de posición. -3680 Irrigación de heridas. -1100 Manejo de la nutrición. -4120 Manejo de líquidos. -1102 Curación de herida: por primera intensión. -1103 Curación de herida: por segunda intensión. -0305 Autocuidados; higiene. -0601 Equilibrio hídrico. -1004 Estado nutricional. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 40 de 48 desequilibrio nutricional. -Factor mecánico. -Fuente de alimentación eléctrica de alta tensión. -Humedad. -Lesión por agente químico. -Quemadura. -Neuropatía periférica. -Procedimiento quirúrgico. -Temperaturas ambientales extremas. -Volumen de líquido excesivo. -Volumen de líquidos insuficiente. Criterios NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 41 de 48 Diagnóstico NANDA-I: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud. Valoración Diagnóstico (NANDA)(10) Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12) Factores de Riesgo: -Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos. -Enfermedad crónica. -Procedimiento invasivo. -Aumento de la exposición a patógenos ambientales. -Exposición a brotes de enfermedades. -Defensas primarias insuficientes. -Defensas secundarias insuficientes. 00004 Riesgo de Infección Factores relacionados: (Tener en cuenta el factor (F/R) de riesgo, identificado en la valoración) -Evitar la presencia o invasión de microorganismos patógenos. -6550 Protección contra las infecciones. -6540 Control de infecciones. -1610 Baño. -1870 Cuidados del drenaje. -3660 Cuidados de las heridas. -3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. -4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente. -3440 Cuidados del sitio de la incisión. -3590 Vigilancia de la piel. -3180 Manejo de las vías aéreas artificiales. -6530 Manejo de la inmunización/vacunación. -1924 Control de riesgo: proceso infeccioso. -1807 Conocimiento: control de la infección. -1902 Control de riesgo. -0305Autocuidados: higiene. -1601 Conducta de cumplimiento. -1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. -2802 Control de riesgo social: enfermedad transmisible. -1700 Creencias sobre la salud. -1908 Detección del riesgo. -0702 Estado inmune. Criterios NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 42 de 48 Diagnóstico NANDA-I: 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis. Valoración Diagnostico (NANDA)(10) Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12) Características definitorias o datos relevantes: -Alteración de la integridad de la piel. -Materias extrañas que perforan la piel. 00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C Factores relacionados: Externos: -Agentes farmacológicos. -Edades extremas. -Factor mecánico (fuerzas de cizallamiento, presión, inmovilidad física). -Hidratación. -Hipertermia. -Hipotermia. -Humedad. -Lesión por agente químico. -Radioterapia. Internos -Alteración de la - Evitar alteración de epidermis y/o dermis. -0840 Cambio de posición. -3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico. -3520 Cuidados de las úlceras por presión. -440 Cuidados del sitio de incisión. -3540 Prevención de las úlceras por presión. -3620 Sutura. -3590 Vigilancia de la piel. -6540 Control de infecciones. -4220 Cuidados del catéter central insertado periféricamente. -1875 Cuidados del catéter umbilical. -1102 Curación de herida: por primera intensión. -1103 Curación de herida: por segunda intensión. -1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. -1615 Autocuidado de la ostomía. -0305 Autocuidados: higiene. -0601 Equilibrio hídrico. -0401 Estado circulatorio. -1004 Estado nutricional. -0422 Perfusión tisular. -0416 Perfusión tisular: celular. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 43 de 48 pigmentación. -Alteración de la turgencia de la piel. -Alteración del metabolismo. -Alteración del volumen de líquidos. -Alteración sensorial (a consecuencia de lesión medular, diabetes mellitus, etc.) -Cambio hormonal. -Deterioro de la circulación. -Inmunodeficiencia. -Nutrición inadecuada. -Presión sobre prominencia ósea. -0407 Perfusión tisular: periférica. -0404 Perfusión tisular: órganos abdominales. Criterios NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 44 de 48 Diagnóstico NANDA-I: 00132 DOLOR AGUDO Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible. Valoración Diagnostico (NANDA)(10) Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12) Características definitorias o datos relevantes: - Atención centrada en el yo. -Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas. -Autoinforrme de las características del dolor usando un instrumento estandarizado. -Cambio en el apetito.-Cambio en parámetros fisiológicos. -Conducta de distracción. -Conducta de protección. -Conducta defensiva. -Conducta expresiva. -Desesperanza. -Diaforesis. -Dilatación pupilar. -Estrechamiento del foco de 00132 Dolor Agudo R/C Factores relacionados: -Agentes lesivos biológicos. -Agentes lesivos físicos. -Agentes lesivos químicos. - Disminuir el dolor. -2300 Administración de medicación. (IM, SC, EV) -Aplicación de calor, frío. -Asistencia en la analgesia controlada. -Manejo ambiental: confort, manejo de la medicación. -1400 Manejo del dolor. -Distracción, fomentar el sueño, imaginación simple dirigida. -2102 Nivel del dolor. -1605 Control del dolor. -Estado de comodidad: física. -Nivel de malestar. -Conocimiento: manejo del dolor. -Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 45 de 48 atención. -Evidencia de dolor al usar una lista de verificación del dolor para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente. -Expresión facial del dolor. -Informes de personas próximas sobre cambios de actividades. -Postura de evitación del dolor. Criterios NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 46 de 48 ANEXO 2: FLUJOGRAMA Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 47 de 48 XI. Bibliografía 1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en ülceras por Presión y heridas Crónicas. Documento Técnico Nº1” Prevención de las úlceras por Presión” 2014. Disponible en: https://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/cuidados-de- enfermeria-en-la-prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf 2. García Molina P. Declaración y seguimiento de las UPP: medidas para garantizar su eficacia. Mesa Redonda Ulceras por Presión. 34° Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.2019. España.Pag 78. Disponible en: https://secip.com/wp-content/uploads/2019/05/7-Mesa-Redonda-Las-3%BAlceras- por-presi%C3%B3n.pdf 3. Torra y Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Bramen. Rol de Enfermería 1997; 224: 23-30. 3 4. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Prevention Guidelines. Oxford: EPUAP, 1998. URL disponible en : http://www.epuap.org/ 5. Cullum N, Nelson A, Nixon J. Pressure Scores. Clinical Evidence 2000; 3 :979-986. 6. Guía de ulceras por presión. Generalitat Valenciana. 2012. Disponible en http://cuidados20.san.gva.es/documents/16591/691152/GPC_UPP_completa_def.pd f 7. Protocolo de cuidados en Úlceras por Presión. Hospital Universitario Reina Sofía, Dirección de Enfermería. Rev. 2015 Córdoba España. Disponible en: https://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descarga_protocolos/ulceras_pr esion.pdf 8. Curley, M.A.Q., Razmus, I.S., Roberts, K.E., Wypij, D. Predicting Pressure Ulcer Risk in Pediatric Patients: The Braden Q Scale. 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J Invest Dermatol 1994; 102(1): 125-127. https://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/cuidados-de-enfermeria-en-la-prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf https://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/cuidados-de-enfermeria-en-la-prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf https://secip.com/wp-content/uploads/2019/05/7-Mesa-Redonda-Las-3%BAlceras-por-presi%C3%B3n.pdf https://secip.com/wp-content/uploads/2019/05/7-Mesa-Redonda-Las-3%BAlceras-por-presi%C3%B3n.pdf http://www.epuap.org/ http://cuidados20.san.gva.es/documents/16591/691152/GPC_UPP_completa_def.pdf http://cuidados20.san.gva.es/documents/16591/691152/GPC_UPP_completa_def.pdf https://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descarga_protocolos/ulceras_presion.pdf https://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descarga_protocolos/ulceras_presion.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28198744 Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión” Fecha: Marzo - 2021 Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01 Página 48 de 48 11. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2018- 2020. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2018-2020. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 2018-2020. Barcelona. Elsevier. 12. NANDA Internacional. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2018- 2020. Barcelona. Elsevier. 13. NANDA Internacional. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 2018-2020. Barcelona. Elsevier. 14. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría para Residentes. 2006.Capìtulo 21. 217- 226. 15. Ministerio De Sanidad, Servicios Sociales E Igualdad. Guía para la Prevención y Manejo de la Ulceras por Presión y Heridas Crónicas. 2015. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2015/10/Guia_Prevencion_UPP.pdf https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2015/10/Guia_Prevencion_UPP.pdf 2021-03-29T13:05:39-0500 LEVANO SANTIAGO Fabiola Judith FAU 20552196725 soft Doy V° B° 2021-04-06T15:09:30-0500 VELIZ SILVA Emma Victoria FAU 20552196725 soft Doy V° B°
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