13 Parto Prematuro o Pretérmino

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13. Parto Prematuro o Pretérmino 
 Hablamos de un parto prematura cuando se presenta ante de las 37 semana 
 Entre las 20 y 36 se considera un parto pre-termino 
 Es aquel que se produce ante de las 37 semana o 259 día contando la fecha de su última 
menstruación. 
Todo producto recién nacido que oscila entre los 500 y 2500 gr también se considera como un 
feto prematuro. También en lo que son cercano de 500 gr, también hablamos de inmadura. 
También podemos tener una amenaza que se llama amenaza de parto pretérmino, es un 
proceso clínico, sintomático que sin tratamiento o cuando este fracasa vamos a desencadenar 
el trabajo de parto, esto podría ser contabilizando contracciones, esta puede ser una 
contracción en 10 minuto con una duración de 30 segundo y con cambio cervicales 
aproximadamente de 3 centímetro. 
Cuando estamos frente a una dilatación por debajo de 4 cm entonces hablamos de una amenaza 
de parto pre-término y ante de los 4 cm tenemos tiempo de medicar a la paciente y evitar que 
ese trabajo de parto continúe, ya cuando tenemos 4cm o mas ya es un parto prematuro en 
evolución y por mas medicamento que se utilicemos no vamos a tener ningún tipo de respuesta. 
Según su origen podemos tener: 
1. un parto pre-termino espontáneo o idiopático en un 50% de los casos. 
- Asociado a rotura temprana de membrana en 25% 
2. Parto Pretérmino por alguna intervención médica o iatrogénica en un 25% de los casos. 
Según el grado de maduración pulmonar vamos a tener la clasificación según Lambert en la que 
vamos a tener: 
1. Prematuridad extrema en aquella que oscilen entre la 20 y 27 semana en un 10 % de los 
casos 
2. Prematuridad moderada aquella que están entre la 28 a 31 semanas 10 % 
3. Prematuridad leve aquella son la que más se presentan entre las 32 y 36 semanas y su 
porcentaje es mayor. 
Mientras mas semana mejor pronóstico para el recién nacido 
La tasa de embarazo pretérmino oscila entre un 8% de todo la gestaciones, vemos que según 
la OMS alguno 14 millones de embarazo pretérmino en todo el mundo y de esta el 69% 
representa la mortalidad perinatal por eso se considera un impacto para la medicina perinatal 
Factores de riesgo 
Se van a clasificar en mayores y menores. 
1. Factores de riesgo mayores: embarazo múltiple (porque todo lo que distienda de manera 
anormal puede ocasionar ruptura prematura de membrana puede que entre la paciente 
en trabajo de parto) y todo esto va a contribuir en el peso y los gemelos, el polihidramnios, 
malformaciones uterina como útero bicornio, útero didelfo. 
- También con las alteraciones uterinas están los miomas qué van a disminuir la 
cavidad uterina. 
 
- Cuando tenemos dilatación cervical mayor de 1 cm a la semana 32 por ejemplo son 
paciente que de manera normal o natural van a tener El orificio cervical Aburto 
 
- Parto pre terminó anterior, cirugía abdominales durante el embarazo. 
 
- Antecedente de conización cervical (cono) cono cervical. Es una biopsia o un 
procedimiento quirúrgico menor del cérvix. 
 
2. Factores de riesgo menores: Fiebres, sangrado después de las 12 semana, antecedente 
de la pielonefritis como componente infecciosos y el fumar. 
Entonces se toman en cuenta uno o dos factores mayores y dos o más factores 
menores. 
En este caso se hace una combinación de factores, para nosotros determinar qué paciente se va 
a desembarazar ante de las 34 semanas y cuál puede llegar a más de esas semanas. 
 Edad de madre, consumo de tabaco, el nivel socioeconómico, la raza o el peso materno, 
paciente con hipoproteinemia, cirugía que se le hayan hecho, uso de droga, condiciones 
laborales y factor estrés 
 Vamos a tener hemorragia vaginal, parto prematuro anterior 
 Vamos a tener incontinencia cervical, utilización de dispositivo Intrauterino, 
traumatismos, exposición a Dietilestilbestrol provocando mal formación congénita 
provocando el debilitamiento o apertura del orificio cervical 
 Paciente que por algunas condiciones se produce un óbito fetal o una muerte fetal 
intraútero entonces estos predispones a un parto pretérmino. 
 Asociado a liberación de Interleuquina 6, factor de necrosis tumoral alfa y otros 
 Factores urinario, cervicovaginales, corioamnionitis que es una infección generalizada en 
el saco ovular o en la cavidad uterina o en cualquier tipo de infección materna. 
Índice de Bishop 
Se usa para decir cuándo vamos a dar parto vaginal o no. Se toma en cuenta la dilatación del 
cérvix, el borramiento, posición si es anterior, media o posterior, la consistencia el que esté 
dura, Mediana o blanda, y la altura de la presentación a menos 3 a menos 2, esto con relación 
con las espinas ciática. Esto con relación a las paciente que tenga 1 cm o 2 cm y no tenga un 
índice de bishop favorable me va a decir que el parto no se va a elaborar de manera favorable. 
 
 
Dentro de la etiología vamos a tener marcadores etiológico, donde el resultado final es una 
combinación de varios factores, donde vamos a tener factores obstétricos, médicos y 
socioeconómicos. Por eso se dice que el embarazo pretérmino es multifactorial. 
Mecanismos por el cual se activa la patología del parto prematuro 
Puede ser por sobre distensión, polihifidramnios embrazo gemelar, infección que provoca una 
inflamatoria, isquemia en caso de que paciente presente una hipertensión Gestacional, una 
Preclamsia que provocar un desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede ser 
por el mecanismo estresante y aquella paciente que tienen inconsistencia ístmico cervical. 
 Como inicia la labor de parto se supone que tenemos un canal endocervical, que tenemos 
un orificio cervical interno y un orificio cervical externo. 
Podemos tener un embarazo pretérmino cuándo empieza abrir el orificio cervical interno de 
manera tarde cuando hacemos el tacto vaginal vamos a encontrar el cérvix cerrado, pero si no 
estoy pendiente a la imagen sonográficas puedo pasar por alto un cérvix acortado y que el 
orificio ya está abierto y que la paciente en este momento no refiere dolor, no refiere molestia. 
Pero la dejamos tranquila y una semana después la paciente puede tener un embarazo 
pretérmino en evolución ya que no identificamos ese factor de riesgo que era la apertura del 
orificio. 
, 
 el proceso infeccioso hay que tenerle mucho cuidado, porque las infecciones ya sean 
sistémicas o locales van a tener la liberación de endotoxina bacteriana y por ende ésa se 
van a encargar de liberar prostaglandina. La prostaglandinas son la que van a activar el 
músculo uterino y por ende vamos a tener el inicio de la contracción uterina. 
Dentro de las infecciones más frecuente tenemos la que están asociadas a infecciones materna 
asociada al parto prematuro son sistémica o locales Y dentro de ella bacteriuria ocasionales. 
Muchas de la paciente mandamos a hacer un examen de orina, pero no mandamos hacer un 
cultivo de orina, en el examen de hoy en anormal no vamos encontrar ninguna infección pero 
cuando mandamos hacer el cultivo vamos encontrar una colonización Y esta paciente pues te 
dejo de manejar porque simplemente le hicimos un examen de orina. 
 También está la vaginosis bacteriana, bacteriuria asintomática que van a representar el 
25% de todas la pielonefritis. 
La vaginosis bacteriana produce una respuesta inflamatoria a nivel de la flora cérvico vaginal. 
Dentro de la bacterias más frecuentes vamos a tener: Gardnerella vaginalis que es productora 
de Prostaglandina y hace que el cérvix se madure. 
Las infecciones van a producir esa diferentes agentes esa neuroamilasa y mussina lo cual va a 
facilitar que esa bacteria traspase o hacienda ese saco ovular o las membranas. 
En el mismo lugar donde está la apertura del orificio cervical interno, endocérvix y orificio 
cervical externo eso puntos consideran punto de debilidad de la membrana. 
Por ende cuando hay una infección urinaria que asciende o traspasa la membranaa través de 
esa Musina secretada por la misma bacteria entonces rompe ese punto débil de la membrana, 
también tienden a la liberación de fosfolipasa dos y las seis la cuales son precursora de 
prostaglandinas, interleucina 1, 6 y 8 Las cuales potencialisan el trabajo de parto. La liberación 
de este tipo de prostaglandinas casi es irreversible detener el trabajo de parto 
Esta prostaglandina lo que hacen a nivel de la colagenasas y elastasas van a desgranar el 
Colágeno a nivel del cérvix y por ende van a empezar a dilatar y abrir el cuello cervical. A partir 
de aquí vamos a ver qué la paciente tiene 2, 3 centímetro y cuando fracasa el intento por 
detener la contracciones y inicia el trabajo de parto completamente. 
 Vamos a tomar en cuenta en cuanto al trabajo de parto tres marcadores que son 
marcadores clínico, marcadores bioquímica y sonograficos. 
Trabajamos excelentemente con los marcadores clínicos y los sonográfico y son beneficioso 
para la paciente ya que los marcadores bioquímicos son de costo un poco elevado. 
En la parte clínica por ejemplo el cuello uterino tiene una longitud clínica de 3.5 cm Y comienza 
borrarse desde el orificio cervical interno hasta el externo. 
Si nosotros sabemos que el cérvix mide 3.5 cm un cérvix con una longitud mayor de 30 milímetro 
que es igual a 3 cm tiene un alto valor predictivo negativo de qué esa paciente entre en trabajo 
de parto prematuro. Si la paciente tiene 2 cm o 20 mm podemos decir que esa paciente tiene 
riesgo elevado de trabajo de parto prematuro pero, para yo darme cuenta de esa longitud tengo 
que evaluar la paciente y tengo que pensar al momento de tocarla cuánto mide el Cérvix 
dependiendo de esa longitud voy descartado 
En los marcadores bioquímicos: cuantificación de progesterona, la oxitocina cervicales, el 
estradiol en saliva, proteasa sérica y cervicovaginales y la fibronectina fetal cervicovaginal 
 Fibronectina fetal sirve como marcador por una adherencia coriodesidual donde se 
establece la fibronectina con valores mayores de 50 ml/dl en secreción cervicovaginal 
representa un riesgo incrementado para el nacimiento pretérmino. Mientras que su 
excelente valor es tranquilizado especialmente dentro de un periodo de 15 días, nos da 
un estándar de tiempo de 15 días. 
 
 El estradiol en saliva no es concluyente pero se están haciendo ensayo clínico, tienen un 
aumento importante entre 3 o 4 semanas ante del nacimiento tanto en parto pretérmino 
como en paciente con parto a término. 
 
 La Progesterona uno de los marcadores que más utilizamos también tiene la importancia 
de que actualmente se utiliza como tratamiento en paciente que tienen amenaza de parto 
pretérmino, tiene una función relajadoras y hace que el útero se relaje y pueda 
tranquilizar el proceso de contracción. 
El trabajo de pretérmino está relacionado con relación con líquido amniótico especialmente con 
interleuquina beta 1, 6, 8, 10 y el factor de necrosis tumor. Se conoce porque estas son las 
sustancia que también se encuentra en un trabajo de parto a término, entonces en otro 
pretérmino se encuentran estas misma condiciones lo único que se presenta en edad 
gestacional por debajo de 37 semana, lo que lleva mucho problemas visuales, de maduración 
pulmonar a ese recién nacido. 
Cuál es la valoración o manejos con amenaza de trabajo de parto pretérmino o un trabajo de 
parto, 
 lo primero es establecer el diagnóstico y hacer un manejo adecuado de esa paciente 
aquella que están en trabajo de parto tienen que identificarla y hospitalizarla pero a la 
paciente que están en amenaza de trabajo de parto vamos a hospitalizarla pero no 
parado es embarazarla si no para que mantengan reposo ofertar los inductores de la 
maduración pulmonar. 
 
 Esa paciente debe tener un monitor de la frecuencia fetal contante, de las contracciones 
y van disminuyendo o si van en aumento, hidratar la paciente, hacer examen de 
laboratorios para ver si hay infecciones y si la tienen se trata la infección y obviamente 
las imágenes. 
 
 Algunas pacientes por debajo de las 34 semanas debemos inyectar inductores de la 
maduración pulmonar. Hablamos por debajo de la 34 semana porque después de este 
nivel ya existen los neumocitos tipo 2 que se van encargar de producir el surfactante 
pulmonar que va a permitir es intercambio alveolo gas y por ende el niño que van hacer 
después de la 34 semana va a tener una mayor resistencia en relación con su mecánica 
ventilatoria. 
: 
Vamos a depender del estado de la mujer y el feto que estén estable y vamos a ver en qué edad 
gestacional se encuentra, vamos a identificar que 
 de 22 a 28 semanas es un embarazo muy inmaduro. 28 a 34 y después 34 que son donde 
tienen mayor pronóstico de vida 
 
 Si la paciente está en la fase prodrómica que significa que está por debajo de 4 cm, si 
está en fase activa de trabajo de parto ósea que tiene 4 cm o más o si la paciente está en 
franco parto prematuro. La conducta a considerar si está en fase prodrómica que tengo 
3cm o menos entonces la paciente puede mejorar con reposo e hidratación y también se 
le puede hacer fibronectina cervicovaginal buscando esas condiciones de algún tipo de 
Prostaglandina. 
 
 
Si esa paciente algún en fase prodrómica en la exploración vemos cambios y está en fase activa 
debemos de saber si está uno en fase activa y si no está entonces a paciente entra en reposo y 
medicamento condicionando la edad gestacional, si ya está en fase activa entonces se le pudiera 
poner los inductores de maduración pulmonar se espera a que esto medicamento hagan el 
efecto no hay pedo no hay un retroceso lamentablemente después de la fase activa solo no 
queda desembarazar a la paciente. 
Cuándo estoy delante de una paciente que se le han puesto tratamiento para inhibir las 
contracciones ah o sea una paciente menor de 4 cm hermana entonces puedo dar un manejo 
conservador pero si no tengo éxito entonces el trabajo de parto va a progresar y ahí debo decidir 
si la paciente se va a desembarazar por parto vaginal o vía cesárea 
Debemos tener en cuenta cuando hay una ruptura de membranas y se produce una infección 
que produce coriuamnionitis y esta infección puede invadir y afectar tanto la madre como el 
feto. Entonces tenemos que identificar cuando esta paciente puede entrar en un proceso de 
esta magnitud porque el desembarazo aquí es inminente no importa la edad gestacional que 
tenga 
Dentro de los medicamentos tocolíticos que se utilizan para inhibir las contracciones uterinas 
tenemos antagonista beta adrenérgicos dentro de lo que más utilizamos está el sulfato de 
magnesio, progesterona. Los antagonistas del calcio, etanol. 
 
Cuándo vamos a tener contraindicaciones para no dar esto medicamento a paciente vamos a 
tener condiciones absoluta y relativa qué significa que si yo tengo una paciente en trabajo de 
parto adelantado está contraindicado poner medicación para inhibir las contracciones porque 
obviamente no se va a lograr nada, cuando la paciente tiene una muerte fetal o intraútero, 
alguna malformación fetal, paciente con preeclampsia, patología asociada al embarazo, algunas 
infecciones aquí entraría la corioamnionitis, hemorragia materna. 
De manera relativa cuando hay paciente que tenga hemorragia anteparto por ejemplo 
paciente que tengan placenta previa qué se mantenga con un sangrado constante y que la 
paciente tiene que mantenerse en reposo, en rotura prematura de membranas, siempre y 
cuando no tenga condiciones infecciones que puedan afectar a la madre o al efecto, Y en eso 
feto que tienen crecimiento intrauterino que se están restringiendo hizo caso pues pudiéramos 
sopesar de manera relativa. 
 
En algunas pacientes en trabajo de parto prematuro se puede utilizar la indometacina 
actualmente no se utiliza con tanta frecuencia por algunos factores como es el oligohidramnios, 
El cierre prematuro del conducto y un sin númerode enfermedades en la cuales se 
contraindican. 
Dentro de la prueba de maduración pulmonar que nosotros casi no usamos porque son un 
poco invasivo porque tenemos que medir el índice lencitivo efiliomielina que está directamente 
en la zona neutral, puede ser fofalisir glicerol, prueba de cramer. Por esto nosotros lo valoramos 
bajo la única condición de la edad gestacional entre las 28 y 34 semanas porque los neumocitos 
tipo 2 se van desarrollando y están prácticamente completado por encima de las 34 semanas 
que producen la maduración pulmonar. 
 Los surfactante de los neumocitos tipo II hacen qué es se produzca una maduración 
pulmonar y el intercambio a alveolos gas funcionen, si no tengo los surfactante necesario 
entonces Las ramas terminales se colapsa entonces se impide el trapazo alveolo gas, 
entonces por eso viene el síndrome de distress respiratorios y las complicaciones 
pulmonares. 
Los inductores de la maduración pulmonar básicamente son esteroides el más utilizado es la 2 
dexametasona en diferentes esquema en dosis de 24 mg en pacientes menores de 34 semanas 
pero estimamos su desembarazo muy rápido en la próxima 24 o 48 horas. La 1 detametasona 
es mucho más rápido pero se usa más en centro privado, Como esteroide también se puede 
utilizar la hidrocortisona. 
En el trabajo de parto vamos a identificar. 
 La aminofilina como también Inhibidor de la fosfodiesterasa, hormonas tiroideas 
liberadora de gonadotropina una dosis calculada de está a dos cuento o cuatro ciento 
microgramos endovenosos, pero siempre que vamos a útero inhibir tenemos que saber 
cuándo hacerlo y la maduración pulmonar es lo más importante por débanos de las 34 
semanas. 
A la paciente se le da reposo, sulfato de magnesio, la progesterona si tengo algún proceso infeccioso entonces 
tratar la infección de esta manera, el útero va dejar de recibir esas descarga de prostaglandinas debido a un 
proceso infeccioso ah aquí vemos ah están realizando cerclajes. Él se cerclaje se utiliza una sutura a nivel de 
todo el cérvix para poder retener ese feto y que no salga. A medida que el efecto va progresando entonces el 
saco va colapsando si no se le hace el cerclaje a tiempo. 
Manejo del parto pretérmino Ya vamos a ver qué puede ser parto vaginal ya cuando se acerca la 34 semana a 
37, Pero no importa cuál sea ya sea parto vaginal o cesárea fue lo más importante es que ll lleguemos a un feliz 
término.