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Corticosteroides
Dr. Bernhard Hempel Iglesias
RESUMEN
Los corticosteroides juegan un papel importante en la respuesta al stress. Estas
respuestas de adaptaci6n sistémica son inicialmente reguladas por el Sistema Ner-
vioso Central (SNC).
En relaci6n a la biología molecular de la acci6n de los costicosteroides, éstos
inician sus efectos a través de interacciones con receptores específicos.
Con respecto a la farmacología, las modificaciones en la molécula retienen o
aumentan las propiedades antiinflamatorias reduciendo los efectos secundarios in-
deseables. Se señalan aspectos sobre metabolismo, acci6nfarmacol6gica en la res-
puesta inflamatoria e inmune en humanos. además sobre la reducción de efectos se-
cundarios para preservar el eje inmune-hipotalámico-pituitaria -adrenal (HPAi. la
morbi-monalidad cardiovascular, infecciones y la enfermedad 6sea.
La cortisona fue aislada por primera vez del tejido adrenal en 1930 por Mason &
Asociados, pero el interés por los corticosteroides empezó cuando el Dr. Peter Hench
y sus colegas describieron el dramático efecto antiinflamatorio de la cortisona en la
Artritis Reumatoide. Este descubrimiento le valió ganar el premio Nobel en 1950.
La respuesta de adaptación conocida como "respuesta al stress", se sabe en la
actualidad que se interconecta extensamente con la respuesta inflamatoria.
Los corticosteroides juegan un papel importante en la respuesta al stress. Estas
respuestas de adaptación sistémica son primariamente reguladas por el Sistema Ner-
vioso Central (SNC).
Las principales áreas del SNC que participan en la regulación de estas repuestas
son: el hipotálamo, que regula la función del eje pituitario - adrenal; el puente y la
médula oblonga, que regula la función del sistema nervioso simpático y parasimpático;
y la formación reticular, que controla el despertar.
so FARMACOSVOL9; ~lj 19961n.
La hormona liberadora de corticotropina (HLC) es una de las principales
reguladoras moleculares del sistema de respuesta al stress. Este péptido se produce
no sólo en las neuronas secretoras de HLC del núcleo para-ventricular del hipotálamo,
sino que es aparente en la actualidad que estas neuronas envían proyecciones al cere-
bro posterior para estimular los sistemas despertadores del simpático, mientras las
proyecciones catecolaminérgicas (sistema dellocus cerúleo-norepinefrina) desde el
cerebro posterior al núcleo paraventricular estimula la secreción de HCL. Este siste-
ma de circuitos de retroalimentación se controla negativamente en varios puntos (Fig. 1).
Reguladores locales neuropéptidos-neurotransmisores de HLC incluyen a la
serotonina, acetilcolina y norepinefrina, que estimulan la secreción y biosíntesis de
HLC.
El ácido gama aminobutírico (OABA) y los péptidos opiodes inhiben la secreción
de HLC, más aún, la HLC per se también inhibe su propia producción a través de
circuitos ultracortos de retroalimentación. Además. los corticosteroides, el producto
final de la cascada pituitaria-adrenal, inhibe la secreción y biosíntesis de HLC.
Bajo condiciones básales, las hormonas hipotalámicas de este sistema son sinte-
tizadas y secretadas en una forma pulsátil a través del ciclo de las 24 horas. Cada
hormona tiene un ritmo circadiano característico, que sigue el ciclo de luz. El pico de
secreción de las hormonas hipotalámicas en el humano ocurre en la mañana y el más
bajo en la tarde.
En los humanos, el cortisol plasmático empieza a elevarse entre las 2 a 4 am y
alcanza su pico entre 8 a 10 amo Luego cae y alcanza su nadir entre 8 a 10 pm. Picos
adicionales y bajas ocurren a través del día, asociado Con actividad, alimentos y otros
estresanles menores. La línea base durante el sueño es bastante estable fuera del alza
que ocurre en la madrugada.
Los niveles más altos de cortisol son un reflejo del incremento de pulsos de
HLC y ACTH Ylos niveles menores de cortisol son un reflejo de la disminución de la
frecuencia de los pulsos de HLC y ACTH.
FARMACOS VOL 9; "'1; 1996111. 51
Cortisol
e
Le: locus cerúleo
NPV: núcleo paraventricular
AC: acetilcolina
SHT: serotc:mina
NE: norcpinefrina
HLC; hormona liberadora de eorticotrofrina
GABA: ácido gama aminobutírico EB Estimula e Suprime
e
e
e
Fig. 1: Los reguladores mayores de la respuesta
centra] al slress yel eje hipotalámo-pituitaria-adrenaL
Biología molecular de la acción deJos corticosteroides:
Los corticosteroides ejercen sus efectos primariamente a través de interace.iones
con receptores específicos. Los receptores de corticosteroides se denominan también
como receptores de glucocorticoides (RO), son proteínas que pertenecen 8 una
superfamilia de receptores derivados de genes homólogos al oncogene erb A.
Además de los RO, los miembros de la superfamilia incluyen a los receptores de
mineralocorticoides (RM) y los receptores de estrógenos, progesterona, hormona
tiroidea, vitamina D y ácido Retinoico.
Esta superfamiha comparte una estructura común que consiste en una región
muy estable de adherencia de ADN, una región hipervariable y una región menos
estable de adherencia hormonal, cuya homoJogía coteja la falta de relación de los
sitios de unión hormonal.
Los sitios de unión de esta superfamiJia de receptores relacionados, modulan la
expresión del gen blanco por unión al receptor e inducen un cambio alostérico en el
52 F..\RMACOS VOL. 9; N" 1; 199n In.
receptor. El cambio alostérico permite al complejo hormona receptor a migrar al
núcleo donde une los elementos ADN de respuesta de los genes blanco.
En ausencia de glucocorticoides, la región de unión de la RG es ocupada por una
proteína caliente de choque (ver Fig. 2) de 90 kilodaltones (HSP-90). La hormona de
unión desplaza la HSP-90 e induce un cambio alostérico en la RG.
Esto induce al complejo hormona-RG a unirse a los genes de respuesta a los
glucocorticoides a través de secuencias específicas de genes denominadas elementos
de respuesta glucocorticoide (ERG). La unión del complejo receptor RG-hormona,
en general, induce o aumenta ]a expresión de genes blancos. aún si su efecto total
sobre una función particular sea inhibitoria.
Estudios recientes han demostrado un mecanismo adicional por medio del cual
los corticosteroides regulan la transcripción a través de la unión del complejo de trans-
cripción del factor AP-!.
El complejo de transcripción del factor AP-l consiste en un homodímero de c-
Jun: c-Jun o un heterodímero de c-Jun: c-Fos. Se une a los sitios blanco ADN AP-l
para activar la transcripción del gen. El complejo RG-hormona inactiva el complejo
AP-l por unión al componente c-Jun. Además el RG es, por sí mismo inactivado
uniéndose al componente c-Jun. AsI, las dos proteínas mutuamente regulan la activi-
dad de cada una y proveen una vía alterna para regular la actividad del gen.
Además para regular genes blanco por estimulación de transcripción, los
corticosteroides también pueden regular la expresión del gen estabilizando el m-ARN,
alterando los eventos post-translacionales como el proceso de estabilidad de proteí-
nas, o modulando un segundo sistema mensajero, como la fosfolipasa A2•
El MR, también llamado receptor de glucocorticoides tipo 1, también liga
corticosteroides. Tiene la mayor afinidad para aldosterona, mientras que el receptor
tipo 2 (RG) tiene la máxima afinidad para la dexametasona. Los dos receptores alta-
mente homólogos son codificados por genes diferentes y son distribuidos
diferentemente a todo el cuerpo, la máxima concentración de receptores tipo I está en
el hipocampo y en otras partes del sistema nervioso central. Los receptores tipo 2,
aunque distribuidos extensamente por todo el sistema nervioso centra!, es el principal
receptor de corticosteroides presente en virtualmente todas las células de los tejidos
periféricos incluyendo los órganos y las células del sistema inmune.
Las diferentes funciones de estos dos subtipos de receptores no se entiende por
completo; sin embargo los receptores tipo 2 responden claramente a los valores de
stress de los corticosteroides, mientras los receptores tipo1 responden a! nivel bajo de
los niveles básales de corticosteroides.
FARMACOS VOL.'1 ~ 1, 19116 112.. S3
Se tiene corrientemente la opinión que los receptores tipo 2 son primariamente
importantes en regular los estados de stress, mientras los receptores tipo 1 pueden
primariamente regular las funciones básales como el ritmo circadiano de la secreción
hormonal adrenocortical.
\
eBG
U O~
+t
CBGU O~
rr5Cl UnlOn Honnon~s ~
L.::::..J ~
~ I¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡+
....... UmonADN
Hipcrvariahle
Tran,laciún
CITOPLASMA
MEMBRANA CELULAR
PSC: Proteína Caliente de Choque
C: COItisol
GUC: Globulina de ullión dé Cortisol
Fig 2 Regulación de la expresión de! gen por e!
complejo receptor de hormonas glucocorticoide.
Cortisol ( C) ex.iste en el plasma en forma libre y unido a la proteína de unión
de cortisol (PUC).
El cortisol ( C) libre cruza la membrana y se une al receptor ciroplasmático de
glucocorlícoide en la región de unión hormonal, desplazando la proteína caliente de
choque (peS). Esto da por resultado un cambio alostérico en los receptores de
glucocorlícoides, permitiendo al complejo receptor-hormona a traslocar al núcleo y
unirse al ADN blanco a través de la región de unión - ADN del receptor de
glucocorticoide y así induciendo transcripción del mRNA y subsecuente translación
mARN.
Farmacología:
Las modificaciones en la molécula retienen o aumentan las propiedades
antiinflamatorias reduciendo los efectos secundarios indeseables.
a) Estructura básica de estas moléculas c-21:
54 FARMACOS VOL. 'J; N" 1; 1\196 1/2.
21 CH2 OH
CORTISOL
(HIDROCORTISONA)
Todas las estructuras encirculadas son esenciales para conferir el efecto
glucocorticoide. Los compuestos sin estructura OH en el ell son inactivas (cortisona,
prednisona) hasta que son hidroxiladas en el hígado. Estas no pueden ser usadas para
terapia tópica o local, ni en erupciones cutáneas o inyecciones ¡otra-articulares.
b) Las drogas más comúnmente usadas con modificaciones que incrementan
los efectos antiinflamatorios y reducen algo los efectos de retención de sal son:
Prednisona
5mg
CH,OH
I
c=o
~:Hyt:rH
~W
°
Prednisolona
5mg
CH,OH
I
C=O
OH
CH,
CH,OH
I
c=o
/" I .roe· OH
Metil·Prednisolona
4mg
CH,OH
I
C=O
OH
OH
Dexametasona
0.75
TriarncinoIona
4mg
FARMACOSVOL. 9;~ 1, 1996111. 55
Las dosis antiinflamatorias equivalentes se indican debajo de cada droga.
c) Un nuevo Glucocorticoide modificado y menos liposoluble y con efectos re-
ducidos sobre células sesiles opuestas a células circulantes. con el que hay menor
pérdida de calcio y carbohidratos (Deflazacort). Nótese el grupo oxazolina en el C-
17. El deflazacort tiene el 83% de la potencia anti-inflamatoria de la prednisona.
CH20H
1
C=O
OH
~
O
FH2~OCH3
C=O
-- N ::::,....
"O/---CH
3
O~
I Deflazacort Prednisolona_____.::;6m=g -::5"'m"'g'-- ---'
Metabolismo:
a) Los OC son inactivados en el hígado a derivados tetrahidro que se conjugan
con ácido glucurónico o son sulfatados y excretados en la orina. Ciertas drogas que
activan las enzimas microsomales pueden acelerar la degradación de esteroides (por
ej. Fenitoína. Barbitúricos. Rifampicina. etc.) Las dosis podrían modificarse en la
enfermedad hepática severa.
b) Los OC circulan en un 90% unidos a la CBO (una alfa globulina sintetizada
en el hígado). y en un 10% unida a la albúmina. Sin embargo. en la enfermedad
hepática severa y en el síndrome nefrótico. cuando la CBO y la albúmina estén dis-
minuidas. una dosis de OC conlleva a concentraciones altas de la fracción base; re-
quiriendo reducir las dosis usuales o iniciar con dosis más bajas que éstos.
c) La vida media es mucho más corta que la duración de acción. Existen obvia-
mente otros factores como la unión a proteínas de transporte, dosis, variaciones
metabólicas individuales en cada paciente, unión a receptores intracelulares, duración
de efecto o úni6n a el receptor en la transcripción del ADN. efecto en la HPA. ete. A
continuación se dan los rangos de vida media en minutos de:
Hidrocortisona
Prednisona
Prednisolona
Meti! prednisolona
Dexametasona
80 a 115
60
115 a 250
80a90
1I0a280
56 FARMACOS VOL. 9; N" 1; 19961f1.
Confonne las dosis aumentan, la unión a proteínas transportadoras se satura y
mayor cantidad de Oc queda libre y la vida media se prolonga.
d) La habilidad para suprimir el liPA no correlaciona la dosis con la vida media
pero es muy importante, especialmente en minimizar la supresión del eje inmune-
hipotalámico- pituitaria- adrena! (HPA).
DURACIÓN DE LA SUPRESIÓN DEL HPA (EN HORAS)
pOr 50mg de Prednisona o dosis equivalentes
Corta acción: Hidrocortisona
Prednisona
Prednisolona
Metil prednisolona
24 a 36 horas
Acción intennedia: Triarncinolona
Parametasona
48 horas
Larga duración:
Betametasona
Dexametasona
> 48 horas
En relación a lo anterior, para minimizar la supresión del eje HPA use un OC de
acción corta.
Acción farmacológica:
a) Las acciones farmacológicas están mediadas por la unión a receptores espe-
cíficos intracelulares, y modificación de la transcripción de ADN a mARN y rARN,
con alteración resultante de la síntesis de proteínas específicas por una célula indivi-
duaL
b) Células con receptores para OC incluyen: hígado, músculo,linfocitos B y T,
monocitos, osteoblastos, células adiposas, fibroblastos, piel, gastrointestinales y teslí-
culos.
FARMACOS VOL. 9;~ I¡ 1996111. 57
Gluconeogénesis
Gluconeogénesis
FFA YglicerolCatabolismo lípido
Glucosa Sérica j~" Gluconeogénesis
~ Transporte intraceluar
Catabolismo proteínas ~ Aminoácidos
c)
MetabóJico_...
FFA: Acidos grasos libres
Estos efectos son antagonizados por la insulina por la insulina. Además aumen-
ta la retención de Na'" y excreción de K+ por túbulos renales, mucosa intestinal y
glándulas sudoríparas.
d) Efectos anti-inflamalorios / inmunosupresores.
Vigilia Aumentada
$jI
ILI, 11..6. IL2,
11.3. TNF, ele
Sistema inmune
periférico e
inflamatorio
Estímulos ex6genos
inflamatorios
e
1 Adrenales
Cortisol
Al¡eraciones del
Apetito
e Suprime
ro Eslimula
(i)
ILI '" inteTlCUljuina I
11..6 '" interleuquina 6
ILl '" interlcuquina 2
1L3 '" inteieulluina 3
TNF", Factor dc n<!Cmsis tumlll1l.!
CRH '" Hormona liheradonl. de ¡;mticlltrnpina
ACTH:: H0I111unll adrenocorticouVJli'::ll
Fig. 3 El eje inmune· hipata/árnico - pituitaria - adrenaL (HPA)
58 FARMACOS VOL. Y¡ J; J!1'J6 IIZ.
EFECTO DE LOS GLUCOCORTICOIDES EN LA RESPUESTA INFLAMA-
TORIA E INMUNE EN HUMANOS
Efecto en el movimiento de leucocitos:
Linfocitos:
Linfocitopenia circulante 4 a 6 horas después de la administración, se-
cundaria a la redistribución de células a otros compartimientos linfoides.
• Depleción de linfocitos recirculantes.
Depleción selectiva de Linfocitos T más que de Linfocitos B.
Linfolisis a través del mecanismo de Apoptosis.
Monocitos-macrófagos:
Monocitopenia circulante 4 a 6 horas después de la administración, pro-
bablemente secundaria a redistribución.
Inhibición de la acumulación de monocitos-macrófagos en sitios de in-
flamación.
Neutrófilos:
Neutrofilia circulante (2 a 3 veces)
Liberación acelerada de Neutrófilos de la médula ósea.
• Bloqueo de acumulación de neutrófilos en sitios inflamatorios.
Eosinófilos:
Eosinopenia circulante, probablemente secundaria a redistribución.
• Disminuirla migración de eosin6fi1os a los sitios de pruebas cutáneas
de hipersensibilidad inmediata.
Basófilos-mastocitos:
Reduce el número de basófilos
Previene degranulación de mastocitos en tejidos
Efectos en la función de leucocitos:
Linfocitos:
Supresión de la hipersensibilidad retardada en las pruebas cutáneas por
inhibición del reclutamiento de monocitos-macrófagos.
Supresión de proliferación de linfocitos a antígenos más fácilmente que
proliferación a mitógenos.
FARMACOS VOL. 9;~ 1; 1996111. S9
Supresión de la reacción de proliferación de leucocitos mixtos.
Supresión de linfocitos T mediados por citotoxicidad ( a grandes con-
centraciones in vitro).
Ningún efecto en anticuerpos dependientes de citotoxicidad mediada
por células.
Supresión de la citotoxicidad espontánea(natural).
Efecto regulatorio en poblaciones celulares ayudadoras y supresoras.
Monocitos-macr6fagos:
Supresión de la hipersensibilidad cutánea retardada por inhibición del
efecto de linfoquinas en los macrófagos.
Inhiben presentación de antígenos de macrófagos a Linfocitos T.
Probable bloqueo de la unión y función del receptor Fc.
Depresión de la actividad bactericida.
• Posible disminución en la quimiotaxis de monocitos.
Neutrofilos:
Posible ningún efecto en la capacidad fagocitica y bactericida
(controversial).
Incremento en anticuerpos dependientes de cilOtoxicidad celular.
En grandes dosis disminuye la liberación de lisosomas pero con poco
efecto en la estabilización de la membrana lisosomal en concentracio-
nes farmacológicas.
Inhibición sólo de quimiotaxis por concentraciones suprafarmacológicas
Inhibe producción de PGHS2 (COX2).
Efectos en factores humorales:
Disminución moderada de los niveles de inmunoglobulinas pero no disminuye la
producción específica de anticuerpos, exceptuando la disminución de algunas res-
puestas primarias.
• Probablemente sin efecto en el metabolismo del complemento.
Disminución del aclaramiento retfculoendotelial de células recubiertas con
anticuerpos.
Disminución de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos proinflamatorios (LT,)
incluyendo LT B•.
Efecto en cininas es controversial.
Inhibición de la liberación del activador del plasminógeno.
Potencialización de la acción de las catecolaminas.
• Posible antagonismo de vasodilatación inducida por histamina.
En macrófagos bloquea la producción de citoquinas.
• Inhibe liberación de IgE dependiente de bas6fi1os, histamina y LTC•.
60 FARMACOS VOL. '; Pr I¡ 1996111.
Células endoteliales:
... La expresión de Ag mayor de histocompatibilidad clase 11.
... ILl
... Formación metabólica del ácido araquidónico
... Secreción de C, y factor B.
... Permeabilidad vascular
... Agiogenesis (si se utiliza en conjunto con heparina)
Fibroblastos:
... Proliferación de fibroblastos
... Factor de crecimiento inducido por síntesis de ADN
... Síntesis general de proteínas
... Inhibe síntesis de colágeno tipo 1, 11, V YGlicosarninoglicanos.
Hueso y cartílago:
En dosis altas:
Inhibe formación por inhibición de replicación de células óseas y
síntesis de colágeno.
Inhibición de osteoblastos e inhibición de producción de factor l de
crecimiento insulina símil pre-osteoblasto (IGF-1).
Inhiben hormona paratiroidea y hormona de crecimiento por inhibión
a través del IGF-l.
Estimula Condrocitos: • Glicosaminoglicanos y
• Síntesis de ADN
Músculo:
Produce atrofia selectiva de fibras musculares más prominente en fibras tipo
lIB. Balance nitrogenado negativo por disminución de síntesis de proteínas y aumen-
to de destrucción de proteínas.
Adiposo:
Estimulación de Adipocitos.
Células pancreáticas:
Reduce secreción de amilasa.
Aumenta colecistoquinina.
Suprime respuesta metabólica de insulina estimulada en muchos tejidos.
FARMACOS VOL 9; N" 1; 199fi 111. 61
Sistema nervioso central:
Dosis altas por largo tiempo produce muerte de células piramidales del Cuerno de
Amon del Hipocampo.
• Potencia pérdida neuronal ante isquemia y neurotoxinas excitadoras.
Regulan neurotransmisi6n y excitabilidad de la membrana neuronal.
Altera sensibilidad de una variedad de células neuronales a la inhibición de GABA.
Aumenta actividad de adenil ciclasa en SNC y en células periféricas como linfocitos,
adipocitos y músculo.
Sistema neuroendocrino y endocrino:
Inhiben la secreción hipotalámica de CRH y la liberación pituitaria de ACm.
El corticoide normaliza los niveles de TSH en insuficiencia adrenal primaria.
Consecuencias clínicas de estos efectos:
Efecto antiinflamatorio
Aumento de la incidencia de infecciones
Gran supresión de la inmunidad mediada por células
• Disminución de la hipersensibilidad retardada en las pruebas cutáneas en 1 a 14
días si se administra diariamente; la respuesta regresa en un promedio de 6 días
después de descontinuar el esteroide.
Puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas.
Supresión del eje OPA:
l. Dosis mayores de 15 mg de Prednisona diaria suprimen el HPA en la mayoría de
los individuos si se da por más de una semana.
2. Dosis de 7.5 a 15 mg diarios de Prednisona toman cerca de un mes para suprimir el
HPA. Algunos pacientes no lo suprimen si la dosis se da sólo en las mañanas.
3. La mayoría de los individuos que reciben 5mg diariamente de Prednisona o menos
no tienen supresión si la dosis se da en la mañana.
4. Dosis tan bajas como 5mg de Prednisona pueden suprimir el HPA si se dan después
del medio día.
~ que los pacientes que han recibido dosis suprafisiológicas de Prednisona
diariamente por 2 a 4 semanas tienen supresión del HPA. Protéjalos Con dosis
extra de GC durante periodos de stress. Administre JOOmg IV diarios de
hidrocortisona por 3 a 4 días, retorne luego a la dosis de mantenimiento.
62 FARMACOS VOL ",N-lj 19% 111.
s. Restauración de la función normal del HPA después que los OC se descontinuan:
Hipotálamo - pituitaria regresa después de 3 a 6 meses.
Función adrenal puede retornar a los 12 meses.
Asuma que los pacientes continúan teniendo supresión del HPA por un año des-
pués de la suspensión de la terapia glucocoticoide.
Métodos de administración de GC:
Días Alternos Ventajas Desventajas
De una dosis de esteroide Pocos efectos secundarios. Menor control de la enferme-
de acción corta en la ma- dad.
ñana cada 48 hora.
Diaria Ventajas Desventajas
Una dosis en la mañana. Mejor control de la enfer- Más efectos secundarios que
medad. en la de días alternos. Menor
supresión del HPA si la dosis
es de 15 mg o menos.
Puede no controlar enferme-
dad severa.
Dosis dividida Ventajas Desventajas
Bid - Tid Buen control de la enfer- Más efectos secundarios.
medad.
Pulsos: Control más rápido de la Puede alterar la presión arte-
Metilprednisolona 500 a enfermedad? rial si se administra rápida-
1000mg IV diario o dos Identifica más temprano a mente. Alta incidencia de
veces al dia por 3a 5 dias. los que na responden' Necrosis aséptica?
Permite una más rápida dis- Debe ser seguida por terapia
minución de prednisona. esteroide de mantenimiento.
Retiro de terapia:
a) Reducir la terapia diaria; esperar hasta que la enfennedad esté bien controlada,
luego reduzca la dosis de prednisona. de la siguiente fanna:
SO-100mg
50 - 60 mg
30 - 40 mg
12.5 - 20 mg
0- 10 mg
t'ARMACOS VOL. 9; N°I: t!W1'i 112.
20 mg cada 1 - 2 semanas
10 mg cada 1 - 2 semanas
5 mg cada 2 semanas
2.5 rng cada 2 - 4 semanas
1 rng cada 2 - 4 semanas
63
Además trate de mover la dosis a una sola diaria matutina, cuando la enfennedad
parezca estable.
b) Para moverse de una dosis diaria a días alternos. **
Ej:
1 - 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19+
** Todas las dosis deben tomarse en la mañana al despertarse.
+ La dosis en el día de alta dosis puede reducirse a intervalos de 5 a 7 días.
e) Posibles tratamientos que ayudan a reducir los GC:
Salicilatos
AINES
Hidroxicloroquina
Drogas Citotóxicas
Metotrexate
Efectos secundarios:
Oftálmicos:
Cardiovascular:
64
Catarata sucapsular posterior
Aumento de presión intraocular
Glaucoma
Exoftalmos
Hipertensión
Insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes predispues-
tos
Lesiones valvulares cardiacas en pacientes con L.E.S.
FARMACOS VOL. 9; N"l; 19% 112.
Gastrointestinal: o Enfennedad ulcerosa péptica
Pancreatitis
Perforación intestinal silenciosa
Endocrina-Metabólica: Obesidad del tronco. fascies de luna, depósito de grasa
supraclavicular, depósito de grasa cervical posterior (jo-
roba de búfalo), ensachamiento del mediaslino
(Upomatosis), hepatomegalia debida a hígado graso.
Acné, hirsutismo o virilismo, impotencia. irregularida-
des menstruales. amenorrea.
Supresión del crecimiento en niños.
Hiperglicemia, cetoacidosis diabética, coma diabético
hiperosmolar no cetósico; hiper\ipoproteinemia,
ateroescJerosis.
o Balance negativo de nitrógeno, potasio y calcio.
Retención de Sodio, hipocalemia, alcalosis metabólica.
Insuficiencia adrenal secundaria.Músculo-Esquelético: Miopatía
o OsteospoTOsis, fraclUras vertebrales por compresión.
fraturas espontáneas.
o Necrosis aséptica de cabeza femoral Ó humeral y otros
huesos.
Neuropsiquiátricos: Convulsiones
Hipenensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral)
Alteraciones del humor o personalidad
• Insomnio
Psicosis
o LipomalOsis epidural (Estenosis Espinal)
Dermatológicas: o Eritema facial, piel delgada y frágil, petequias y
equimosis~ estrías violáceas. retardo en cicatrización de
heridas. alergia a esteroides sintéticos dando urticaria y
angioedema
Paniculitis (después de la suspensión)
Infecciones e inmunología: o Supresión de Ja hipersensibilidad retardada
Neurotroffa. monocilopenia. Hnfocitopenia. disminución
de la respuesta inflamatoria
Susceptibilidad a infecciones
Muerte súbita: Seguida a la administración rápida de altas dosis (pulsos)
FA,ltMACOS V()L. 9'. N" 1; 1996111. 65
Embarazo y pediatría:
Los esteroides pueden usarse con relativa seguridad en el embarazo.
1. Son degradados por enzimas placentarias y no entran al feto en una fonna activa
excepto la betametasona.
2. No hay evidencias convincentes de aumento de anonnalidades fetales.
3. Crisis Addisonianas en infantes o Cushing son excepcionalmente raras.
4. La cantidad de esteroides que entra a la leche materna es muy baja. Si la madre
está con una dosis baja y estable, la alimentación con pecho materno es permitida.
Reduciendo efectos secundarios:
A) Para preservar el HPA:
Use el esquema de días alternos
De dosis < de 15 mg de Prednisona diaria en la mañana
Evite dosis divididas
Evite dosis> de 10 mg diarios
B) Para reducir morbi-mortalidad cardiovascular:
Adecuado control de la hipertensión
Vigilar y corregir Hipocalemia
Corregir Hiperglicemia sintomática
C) Para reducir infecciones:
1. Vigile cuidadosamente: tenga un alto índice de sospecha.
2. Si la tuberculosis es frecuente en el área, antes de iniciar tratamiento realice
pruebas cutáneas y RX de toráx. Agréguese tratamiento profiláctico si la
prueba cutánea es positiva y si se va a usar terapia esteroidal y si el hígado
está normal.
3. En caso de duda trate por infección.
4. Inmunice - Influencia:
* Neumococo
* Otras indicaciones
Nota: Pacientes con altas dosis de eSferoides pueden no hacer una buena res-
puesta de anticuerpos.
D) Para reducir enfermedad ósea:
l. Necrosis aséptica: Considere el procedimiento de descompresión en forma
temprana para caderas, rodillas y hombros, especialmente si no ha ocurrido
colapso óseo.
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2. Osteopenia / Colapso vertebral/Fracturas Extravertebrales:
* Puede esperarse en el 40% de los pacientes que reciben dosis diaria o en
días alternos por más de 4 años de terapia con esteroides; aproximada-
mente un 30% de los pacientes experimentarán una fractura.
* Factores de alto riesgo: Dosis acumulativa alta de esteroides
Tamaño corpóreo pequeño
Edad> 50 años
Estadn post menopáusico
* Prevención Posible: Vitamina D 50.000 U. una a 3 veces por semana
Calcio 1000 a 1500 mg por día. que produciría:
• Absorción intestinal de calcio
... Niveles séricos de PTH
• Masa ósea
... Resorción ósea.
Nota: puede ocurrir hipercalciuria e hipercalcemia)
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