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73Clínica y Diagnóstico en el Sarcoma de KaposiRev Arg Med Resp 2010; 2: 73-79 ISSN 1852 - 236X C A S U Í S T I C A Manifestaciones Clínicas y Evaluación Diagnóstica en el Sarcoma de Kaposi Autores Rocío Paola Cardozo*, Carlos Laso*, Ricardo Adrián Gómez Tejada** División Neumonología. Hospital de Clínicas “José de San Martín” Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. *Ex Residentes de Neumonología. División Neumonología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. **Docente Adscripto de Neumonología. Médico de Planta, División Neumonología. Hospital de Clínicas “José de San Martín” Resumen El Sarcoma de Kaposi (SK) es una causa de compromiso respiratorio en el VIH/SIDA, que clásicamente ha indicado un pronóstico desfavorable. Esta definición está modificándose, según la extensión y alcance de los tratamientos actuales con antiretrovirales (HAART). Se exponen los rasgos clínicos y los recursos diagnósticos empleados en dos pacientes asistidos en nuestro hospital universitario. Las lesiones mucocutáneas generalizadas, los patrones característicos de tomografía computada de alta resolución (TCAR) junto a los hallazgos fibrobroncoscópicos (FBC) son descriptos en ambos casos. Se discuten los diagnósticos diferenciales para neoplasias e infecciones oportunistas, con la correspon- diente revisión bibliográfica. Palabras clave > Sarcoma de Kaposi, tomografía computada de alta resolución, VIH/ SIDA, Infecciones oportunistas, terapéutica antirretroviral de alta eficacia -HAART-, Fibrobroncoscopia Abstract Clinical features and diagnostic evaluation in Kaposi's sarcoma Kaposi´s sarcoma (KS) is considered one of the most severe manifestations related to lung involvement in HIV/AIDS. Present therapy with HAART has modified the incidence and prognosis of Kaposi´s sarcoma. However, KS is still a prevalent condition in HIV/AIDS patients. Clinical features, diagnostic patterns from High Resolution Computed Tomography (HRCT), and bronchofibroscopy findings are described in two patients. Differential diagnosis for main conditions in the AIDS clinical context (malignant neoplasm, opportunistic infections) is discussed with a review of previous reports. Key words > Kaposi´s sarcoma, High Resolution Computed Tomography (HRCT), HIV/ AIDS, opportunistic infections, HAART, Bronchofibroscopy Correspondencia Dr. Ricardo Adrián Gómez Tejada Ramos Mejía 1050 5°A- CP 1405 - Capital Federal e-mail: ryagomeztejada@live.com.ar Recibido: 29/07/2009 Aceptado: 14/04/2010 Introducción El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor mesen- quimatoso que compromete a los vasos sanguí- neos y linfáticos del organismo, con marcada ac- tividad angioproliferativa. En la actualidad se reconocen varias formas de SK, con rasgos clínicos y patogénicos diferencia- dos: SK clásico, SK asociado al SIDA (VIH/SIDA) endémico ó de África y SK iatrogénico con inmu- nosupresión1. La piel, las mucosas, el intestino y los ganglios linfáticos resultan afectados en la for- ma clásica de esta neoplasia. El compromiso intratorácico varía en las series bibliográficas, se- gún que los informes incluyan o no autopsias. En estudios post mortem, el compromiso pulmonar suele superar el 70%. Hasta la epidemia del SIDA, la incidencia de SK en Occidente era baja: desde 0,02 a 0,06 por 100.000 habitantes2. La rápida expansión del HIV, duran- te las décadas de 1980-1990, incrementó la impor- tancia del SK como neoplasia asociada al SIDA. Miller Revista Argentina de Medicina Respiratoria Vol 10 Nº 2 - Junio 201074 y cols.3 informaron un 8% de SK entre 361 pacientes seropositivos que recibieron fibroncoscopia (FBC). Asimismo, Mitchell y cols.4 en un estudio diagnósti- co prospectivo, hallaron SK en 14% de 140 pacientes con SIDA que se evaluaron con FBC y en el 49%, si además existía compromiso cutáneo. Las terapéuticas con antirretrovirales de alta eficacia (HAART) han modificado actualmente la incidencia del SK. En efecto, las denominadas neoplasias que no definen el SIDA, como el carci- noma de pulmón, el carcinoma de ano, los tumo- res de tracto digestivo y urogenital, el carcinoma a hepático y el linfoma no Hodgkin, equiparan hoy día la incidencia de las patologías neoplásicas que definen el SIDA, como el SK. El impacto clínico de HAART ha sido confirmado por estudios de cohorte para mortalidad y eventos asociados ó no al SIDA, con 10 años de aplicación masiva en Eu- ropa, Estados Unidos y Australia5, 6. Sin embargo, la importancia del SK no debe ser subestimada. Kamogne ha señalado que a pesar de la elevada morbimortalidad por carcinoma de pulmón y otras neoplasias que no definen el SIDA desde la aplica- ción de HAART, el riesgo de adquirir SK y linfomas sigue siendo muy elevado en VIH/ISIDA respecto de la población general7. Esta casuística se ha realizado con el objetivo de describir la presentación clínica y los medios com- plementarios aplicados para el diagnóstico de SK en dos pacientes con SIDA, en el Hospital de Clíni- cas “José de San Martín” (UBA). Se han destacado los hallazgos diagnósticos relevantes obtenidos mediante la Tomografía Computada de Alta Reso- lución (TCAR) y la Broncofibroscopia (FBC), recur- sos habitualmente accesibles en nuestro medio. Presentación de casos Caso 1: Paciente de sexo masculino de 37 años de edad. Consultó por tos seca, disnea progresiva y pérdida de 20 kg. de peso. Antecedentes persona- les: tabaquismo de 5 paquetes/año, neumonía ad- quirida en la comunidad 2 años atrás; celulitis e insuficiencia venosa de miembros inferiores 1 mes antes de la consulta; refirió conducta homosexual. Se registró serología HIV (+) 8 meses antes de la consulta. En los últimos 3 meses, se habían re- conocido lesiones mucocutáneas de color violáceo y aspecto nodular compatible con SK (Figura 1 a- b-c). La biopsia de dichas lesiones demostraba pro- Fig. 1 a. Paciente 1: lesiones mucosas de coloración violácea com- patible con SK a nivel de paladar duro (biopsia local) Fig. 1 b. Paciente 1: lesiones rojo vinosas sobreelevadas, parcial- mente nodulares compatibles con SK cutáneo en dorso. Fig. 1 c. Paciente 1: celulitis en miembros inferiores e insuficiencia venosa, , , , , lesiones cutáneas de coloración violácea sobreagregadas y nódulos, compatible con SK . 75Clínica y Diagnóstico en el Sarcoma de Kaposi liferación fibroblástica y vascular atípica con extravasación de hematíes. Una radiografía de tórax indicó opacidades bilaterales difusas, con aspecto hiliofugal (Figura 2a). Al examen físico de ingreso se encontraba eupneico, afebril; presen- taba enantema rojo-violáceo en paladar duro, pla- cas eritematosas en miembros superiores e infe- riores y abdomen, mácula violácea en glande, le- sión en miembro inferior izquierdo asociado a linfedema. Se comprobaron adenopatías periféri- cas axilares e inguinales. Al examen respiratorio se auscultó hipoventilación generalizada y rales crepitantes bibasales. En el resto de la semiología y el examen clínico no se detectaron otros hallaz- gos. En el laboratorio presentaba hematocrito: 32%, glóbulos blancos: 5000/mm3, plaquetas: 250000/mm3, glucemia: 91 mg%, urea: 41 mg%, creatinina: 0,7 mg%, ionograma: sodio 137 y potasio 3,6 mEq/l, bilirrubina de 0,8 mg%, fos- fatasa alcalina de 188 UI, hepatograma normal, láctico deshidrogenasa: 262 UI/ml; (0,21): pH 7,45, PCO2 34, PO2 111 mmHg, bicarbonato de 24 mEq/ l, EB 0,9 mEq/l y SaO2 96.5%. CD4 = 180 cel/mm 3 Los exámenes bacteriológicos (hemocultivos, esputo para BAAR, gérmenes comunes, micológico y urocultivo) resultaron negativos. La citología de esputo fue negativa para células atípicas. Se reali- zó un test de caminata con: 360 metros recorri- dos, al inicio BORG 2 (93% saturación) y al final BORG 5 (91% saturación). La radiografía de tó- rax (Figura 2a) se complementó con una TCAR, y se halló engrosamiento peribroncovascular, opa- cidades focales bilaterales perihiliares y discretos nódulos (Figura 2 b-c). Se practicó FBC con lava- do broncoalveolar (BAL): fueron reconocidas en la visión endoscópica lesionesrojizas, bilaterales, de bordes difusos, situadas a nivel de la tráquea (Figura 5) y de los espolones bronquiales y seg- mentarios. Se envíaron muestras del BAL para diagnóstico microbiológico en el contexto del HIV: técnica de Grocott para pneumocystis, Ziehl Niehlsen para BAAR, coloración de Gram para gérmenes comunes y citología del material bron- quial para células neoplásicas; se aplicaron se- rología y medios de cultivo para virus incidentes, hongos y micobacterias atípicas. Los exámenes bacteriológicos directos resultaron negativos. Los cultivos obtenidos también fueron negativos. Los estudios citológicos fueron negativos. Fue dado de alta con indicación de iniciar tratamiento y con- troles que fueron abandonados por el paciente. Fig. 2 a. Paciente 1: opacidades de tipo intersticial, bilaterales e hiliofugales, en la radiografía de tórax. Fig. 2 b. Paciente 1: TAC de tórax con engrosamiento peribron- covascular, e imágenes de nódulos discretos. Fig. 2 c. Paciente 1: TAC de tórax con engrosamiento peribron- covascular, opacidades focales bilaterales perihiliares. Luego de 6 meses reingresó por insuficiencia res- piratoria aguda. Falleció a las 48 hs. de dicha ad- misión en UTI. Revista Argentina de Medicina Respiratoria Vol 10 Nº 2 - Junio 201076 Caso 2: Paciente de sexo masculino de 36 años de edad. Había consultado un mes antes por aste- nia, pérdida de peso, tos productiva y fiebre. An- tecedentes de hepatitis B, conducta bisexual y adicción a la cocaína. Se obtuvo serología positiva para HIV. Presentaba lesiones cutáneas de colo- ración rojo-vinosa en tronco de 3 meses de evolu- ción. Ante la progresión de los síntomas generales y la mayor purulencia de la expectoración consul- tó nuevamente y se decidió su internación. Al in- greso se presentaba taquicárdico, taquipneico y febril (38,5 °C). Se constató enantema violáceo en paladar duro y lesiones rojo vinosas en tronco y los cuatro miembros de 3 meses de evolución (Fi- gura 3 a-b). Presentaba adenopatías generaliza- das y hepato-esplenomegalia. En el examen físico del tórax se auscultó hipoventilación generaliza- da y escasos rales agregados. Exudados blandos perivasculares compatibles con vasculitis en la Fig. 3 a. Paciente 2: donde se observa enantema eritemato-violá- ceo extenso sobre el paladar. Fig. 3 b. Paciente 2: lesiones rojo vinosas múltiples en tronco y dorso, sobreelevadas y con tamaño variable. fundoscopia. No hubo otros hallazgos clínicos ca- racterísticos. Entre los datos del laboratorio eran salientes: hematocrito 16%, glóbulos blancos 15.800/mm3, recuento de plaquetas 252.000/mm3, prueba de Coombs directa (+), láctico deshidro- genasa de 384UI/ml, sodio 128, potasio 3,6 mEq/l, creatinina 0,9mg%, Urea 32 mg%;(0,21%) pH 7.52, PCO2 31, PO2 79mmHg, bicarbonato 25 mEq/l, EB 0,9 mEq/l y Sa O2 90%.CD4 fue 54cel./mm 3. Los cultivos (2 hemocultivos, 1 urocultivo, e hisopado de fauces) no presentaron aislamiento microbio- lógico. En la radiografía de tórax se constataron opacidades bilaterales hiliofugales (Figura 4 a). La TCAR de tórax demostró engrosamiento peribron- covascular, opacidades focales bilaterales peri- hiliares, algunos nódulos y lesiones cicatrizales yuxtapleurales (Figura 4 b-c). Se realizó FBC con BAL; fueron reconocidas lesiones traqueobron- quiales rojo-violáceos compatible con SK (Figura 6). De los materiales obtenidos por BAL se reali- zaron exámenes microbiológicos en directo (técni- ca de Grocott para pneumocystis, coloración de Ziehl Niehlsen para BAAR, coloración de Gram para gérmenes comunes) y se realizó citología de esputo para células atípicas. Fueron aplicados serología y medios de cultivo para virus inciden- tes, hongos y micobacterias atípicas. Todos los re- sultados microbiológicos fueron negativos. Los resultados citológicos fueron negativos. El paciente abandonó el seguimiento. Comentarios El SK es una neoplasia relacionada a la infección por HIV, frecuente entre varones homosexuales o bisexuales, y con alta incidencia en pacientes con recuento de CD4 bajo8. Recientemente se ha ob- servado un riesgo aumentado para el SK entre varones con infección por Herpes virus humano 8 (HHV-8)9. Nuevos trabajos epidemiológicos y de seroprevalencia de la infección por HHV-8 ofre- cen resultados intrigantes. Chen y cols. han seña- lado que aunque la infección por HIV y el HIV/ SIDA son frecuentes en Tailandia, sólo 0.2% de estos pacientes se diagnostican con SK. Curiosa- mente, la seroprevalencia para HHV8 es muy alta en la población local y no resultaría relacionada a la actividad sexual10. Nascimento y cols. han de- mostrado también una alta seropositividad para HHV-8 en indígenas del Amazonas, con escasa 77Clínica y Diagnóstico en el Sarcoma de Kaposi presencia de SK11. La compleja patogenia del SK demanda así renovados esfuerzos de investigación. En la presentación clínica del SK suelen encon- trarse síntomas o signos torácicos con predominio de disnea, tos productiva o no, y hemoptisis. El com- promiso sistémico demuestra hiporexia, pérdida de peso y en ciertas ocasiones hipertermia. Esta pre- sentación clásica del SK, aquí también referida, es inespecífica. A pesar de que las manifestaciones dermatológicas son llamativas (como en estos dos pacientes), deben plantearse diagnósticos diferen- ciales. Distintas infecciones respiratorias y neoplasias relacionadas o no al SIDA pueden con- currir o superponerse en el contexto del SIDA. La TCAR, la FBC y la búsqueda de etiologías infecciosas y no infecciosas son así relevantes. Las lesiones bronquiales halladas en la FBC expre- san compromiso visceral, relacionado además al pronóstico de los enfermos con SK12. La Rx de tórax es evaluada de rutina, aunque carece de especifidad diagnóstica13, 14. La TCAR, en cambio, proporciona patrones característicos que complementan los datos de anamnesis y el examen FBC. Naidich y cols. han mencionado las principales dificultades del diagnóstico en el SK asociado a la enfermedad por HIV: considerable prevalencia de infecciones oportunistas, compro- miso pulmonar con distribución en focos y lesio- nes relativamente acelulares, sin marcadores tí- picos en la histopatología. Las biopsias (en caso de realizarse) tienen un resultado positivo menor al 50% para esta neoplasia. Por su parte, el engro- samiento peribronquial y peribronquiovascular con progresión desde los hilios es un hallazgo des- tacado en la TCAR. Se relaciona al proceso infla- matorio, con lesiones vasculares y depósitos de hemosiderina en el intersticio pulmonar adyacen- te a las vías aéreas. Es un elemento esencial para el diagnóstico diferencial con las infecciones opor- tunistas15. Khalil y cols. estudiaron 53 TCAR en pacientes con SK. El compromiso pulmonar fue establecido por biopsia en 17 pacientes, y en los otros 36 mediante visualización directa endobron- quial, asociada con lesiones de SK en piel. Los hallazgos tomográficos fueron patrón nodular múltiple en 42 casos, masas tumorales en 28, en- grosamiento peribroncovascular en 35, y derrame pleural en 28. Por su parte, las infecciones opor- tunistas, especialmente micobacterias, se presen- taron en la TCAR como adenopatías mediastínicas y lesiones con “vidrio esmerilado”16. Fig. 4 a. Paciente 2: opacidades intersticiales extensas sobre am- bos campos pulmonares. En áreas parahiliares las imágenes adop- tan una disposición hiliofugal. Fig. 4 b. Paciente 2: TAC de tórax con marcado engrosamiento peribroncovascular, nódulos pequeños y zonas cicatrizales en hemitórax izquierdo. Fig. 4 c. Paciente 2: TAC de tórax demuestra engrosamiento peribroncovascular, nódulos pequeños y pequeñas opacidades yuxtapleurales. Revista Argentina de Medicina Respiratoria Vol 10 Nº 2 - Junio 201078 La presentación de enfermedad torácica con nódulos pulmonares en el SIDA fue también in- formada por Jasmer y cols. Hubo nódulos únicos ó múltiples en 87/242 casos (36%), siendo predo- minantes las infecciones oportunistas en 57 casos, neumonía bacteriana en 30 y tuberculosis en 14.Hubo 25 casos con linfoma, 16 con SK y 4 con car- cinoma de pulmón (hubo más de una etiología por paciente). Fueron predictores independientes de infecciones oportunistas (pneumocystosis y as- pergilosis) la presencia de fiebre, tos y nódulos <1cm en la TCAR; sindrome neumonía aguda con síntomas entre 1 a 7 días y nódulos <1cm en la TCAR lo fueron de neumonía bacteriana en el SIDA; pérdida de peso, linfadenopatías y exclu- sión social se asocian a tuberculosis17. En tanto, Gold y cols. han informado la heterogénea presen- tación clínica de 44 pacientes con VIH/SIDA, la mayoría de éstos con profilaxis para PCP y CD4 <200 cel./mm3, quienes tenían predominio de com- promiso nodular en la TCAR. Las infecciones opor- tunistas fueron la etiología más frecuente (tuber- culosis en 26% y enfermedad por micobacterias no tuber-culosas en 24%). Se registraron 19% del total con neoplasias, con predominio del SK en 12%, los trastornos linfoproliferativos en 7% y el linfoma de Hodgkin, el carcinoma de pulmón y el adenoma paratiroideo respectivamente en 2% del total de casos18. En el presente trabajo la TCAR ha sido un elemento valioso para proponer el diag- nóstico de SK en pacientes con VIH/SIDA quienes manifestaban compromiso mucocutáneo. El ha- llazgo de engrosamiento peribronquial y peribron- quiolar en ausencia de masas, derrame pleural, adenopatías y vidrio esmerilado es muy sugestivo de SK. La presencia de nódulos puede o no aso- ciarse a infecciones oportunistas, como se ha cita- do. Adicionalmente, ante la sospecha de SK pulmonar, la visualización de las lesiones típicas por FBC puede confirmar el diagnóstico3, 4. Adop- tan la morfología de lesiones rojo intenso o placas violáceas en la mucosa bronquial y/o traqueal. Clá- sicamente, el compromiso bronquial se ha infor- mado entre 45 y 73% de pacientes con SK19. En el caso de lesiones con aspecto no caracte- rístico, ausencia de afección bronquial o evidencia de enfermedad pleural, puede proponerse una biopsia pulmonar a cielo abierto20, 21. Sin embargo, sólo en el 50% de los casos puede confirmarse el diagnóstico y la biopsia suele estar contraindicada por la frecuencia de sangrados. La visualización endoscópica sigue siendo una de las técnicas más sensibles4. En la histopatología, las recientes técnicas de inmunohistoquímica superan el uso de las colo- raciones convencionales dado el origen vascular de las lesiones del SK22. La técnica de reacción en cadena de polimerasa sería también de utilidad diagnóstica aplicada en muestras tisulares22. En tanto la terapéutica con HAART ha modifi- cado la frecuencia de SK y la forma clínica de los pacientes HIV/SIDA, se han presentado también neoplasias diferentes al SK y los linfomas5, 6. Los pacientes pueden tener mayor sobrevida y la tera- péutica oncológica es relevante23. La aplicación de nuevos protocolos con daunorrubicina liposomal y talidomida puede responde a la situación men- cionada24, 25. En resumen, presentamos dos casos de SK con compromiso pulmonar en el contexto del SIDA. Fig. 5. FBC paciente 1 Fig. 6. FBC paciente 2 79Clínica y Diagnóstico en el Sarcoma de Kaposi Junto a la presentación clínica clásica, con CD4 inferior a 200 cel./mm3 y compromiso mucocu- táneo, son destacados los hallazgos de la TCAR y la FBC. En TCAR, la presencia de compromiso intersticial en forma de engrosamiento peribron- quial y peribronquiolar, con crecimiento desde los hilios, permite sospechar SK. La visualización FBC directa de lesiones rojizas-violáceas en la vía aérea mayor es un hallazgo con alta sensibilidad diagnóstica. La exclusión de otras patologías neoplásicas e infecciosas cumplida en estos pacien- tes afirma el diagnóstico de SK pulmonar. BIBLIOGRAFIA 1. Morand JJ, Lightbirne E, Simon F et al. Update on Kaposi´s sarcoma. Med Trop 2007; 67 123-30. 2. Aboulafia DM The Epidemiologic, Pathologic, and Clinical Features of AIDS-Associated Pulmonary Kaposi’s Sarco- ma. Chest, Apr 2000; 117: 1128-45. 3. Miller RF, Tomlinson MC, Cottril CP et al. 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