Obstetricia Integral Siglo XXI 2 edición (1)-950-958

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de futura incontinencia pélvica. El ejercicio aeróbico en mujeres lactantes
ha mostrado mejorar la salud cardiovascular materna, sin afectar la
producción de leche, su composición o el crecimiento del infante (11, 12).
Ahora bien, no hay un tiempo ideal después del parto para reiniciar la
actividad sexual. Varios estudios muestran que aproximadamente el 70 %
de las mujeres reinician las relaciones sexuales dentro de las 8 semanas
siguientes al parto (promedio 5 semanas) dependiendo del dolor perineal,
sangrado genital y fatiga.
Se le debe advertir a la madre que, si va a lactar, se presentará un periodo
de hipoestrogenismo que causa resequedad y atrofia vaginal, con la
consecuente disminución de la lubricación vaginal que resulta en
dispareunia (3).
Complicaciones en el posparto
Las principales complicaciones relacionadas con el parto son: cefalea,
trauma del canal de parto, retención de restos, trastornos de la coagulación,
inversión uterina, infección, entre otros.
Cefalea
Su evaluación clínica se basa en las características de la cefalea,
antecedentes personales y las causas de esta relacionadas con el embarazo,
y la preeclampsia severa siempre debe excluirse en mujeres con menos de
12 semanas postparto. El puerperio es un periodo caracterizado por cambios
hormonales, falta de sueño, ingesta irregular de alimentos, estrés
psicológico y fatiga; además, muchas mujeres han recibido anestesia
neuroaxial para el trabajo de parto o se les han administrado medicamentos
vasoactivos (13-15).
Se deben tener en cuenta distintas causas como la preeclampsia en
mujeres con hipertensión arterial, indagar sobre cefalea postural relacionada
con el uso de anestesia neuroaxial, que se desarrolla dentro de las 48 horas
posteriores al parto, se caracteriza porque empeora al levantar la cabeza de
la cama y mejora con el descanso en posición supina (16, 17).
La cefalea de tipo tensional es el diagnóstico más probable y la migraña
con o sin aura es común en mujeres con antecedentes de esta misma. La
cefalea en racimo es rara (13, 14).
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Signos de alarma
Siempre se deben evaluar, debido a que su presencia se relaciona con la
probabilidad de un trastorno subyacente grave relacionado o no con el
puerperio; por ejemplo, la trombosis venosa cerebral y el accidente
cerebrovascular son más comunes en mujeres en posparto, y los signos de
alarma son (14):
Dolor de cabeza con estado mental alterado, convulsiones, edema
de papila, cambios en la visión, rigidez en el cuello
o signos/síntomas neurológicos focales.
Inicio repentino de dolor de cabeza severo («el peor dolor de
cabeza de mi vida»).
Nuevo inicio de dolor de cabeza tipo migraña.
Dolor de cabeza en mujeres inmunodeprimidas.
Cambio en las características del dolor de cabeza (por ejemplo,
dolor, patrón, gravedad) de los dolores de cabeza habituales.
Dolor de cabeza asociado a fiebre, traumatismo craneal, uso de
drogas ilícitas o exposición tóxica, tos, esfuerzo, actividad sexual o
maniobra de Valsalva.
Dolor de cabeza de nuevo inicio, que despierta a la mujer del
sueño.
Dolor de cabeza que no se alivia con los medicamentos indicados.
Tratamiento
A las mujeres en puerperio que no amamantan se les da la misma
medicación que a una mujer no lactante, mientras que, en las mujeres que
amamantan, deben evitarse los medicamentos que se transfieren a la leche
materna (por ejemplo, en el lactante, la ergotamina puede causar vómitos,
diarrea, debilidad y presión arterial inestable, y la codeína puede causar
problemas respiratorios potencialmente mortales) (17, 18).
Trauma del canal de parto
Se debe tener en cuenta, en casos de hemorragia posparto con útero bien
involucionado y tono adecuado, y presencia de sangrado rojo rutilante con
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evidencia en el canal de parto, de laceraciones o hematomas, que el trauma
del canal de parto es responsable de un 7 % de la hemorragia posparto (2).
Según su localización, los hematomas se dividen en 2 tipos: los de vagina,
vulva y periné, que se localizan por debajo del músculo elevador del ano; y
los de parametrio y ligamento ancho, situados por encima del músculo
elevador (2).
Clínicamente, los hematomas localizados por debajo del músculo
elevador del ano se presentan como una tumoración dolorosa de color rojo-
azulado con dificultad para la micción o defecación. En los hematomas
localizados por encima del músculo elevador del ano, se encuentra una
tumefacción parauterina asociada a dolor, de carácter creciente en
hipogastrio. Según la cuantía y rapidez de la pérdida hemática, puede
aparecer un cuadro de anemia aguda y shock (4).
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo están: parto instrumentado, anomalías en la
presentación, episiotomía, parto precipitado, parto obstruido, macrosomía
fetal y embarazo múltiple (2).
Tratamiento
El tratamiento incluye un examen completo del canal de parto de arriba
hacia abajo para verificar su integridad, incluyendo la cavidad uterina con
el fin de descartar ruptura uterina. La mucosa vaginal, por su parte, debe ser
reparada en su totalidad con puntos continuos cruzados con sutura
absorbible, empezando desde el vértice, debido a la tendencia a retracción
de los vasos sanguíneos en esta área; si el desgarro está muy cerca de la
uretra, esta debe canalizarse para garantizar su integridad y facilitar la
sutura (2, 3).
Los hematomas vulvovaginales menores a 4 cm, que se mantienen
estables, pueden tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local y
observación; si son de mayor tamaño, se debe realizar una incisión, remover
los coágulos, ligar el vaso sangrante y suturar la herida. Puede ser necesaria
la transfusión sanguínea, la profilaxis antibiótica, el empaquetamiento
vaginal por 24 horas y la evacuación urinaria, debido a la retención urinaria
mecánica o refleja de la orina (3, 4).
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El hematoma voluminoso localizado por encima del músculo elevador del
ano requiere laparotomía y se debe localizar el vaso y realizar la ligadura.
Puede producirse la retracción del vaso, en cuyo caso estaría indicada la
ligadura de la arteria uterina, incluso de la ilíaca interna (3, 4).
Si hay signos de infección, la herida por episiotomía debe drenarse. En
caso de que ocurra esta situación, de manera leve, no se requieren
antibióticos; si la infección es severa, sin involucrar tejidos profundos, se
recomienda ampicilina 500 mg VO cada 6 horas más metronidazol 500 g
VO cada 8 horas por 5 días; si hay compromiso de tejido muscular asociado
o no a necrosis, se recomienda penicilina G 2 millones de unidades �� cada
6 horas, más gentamicina 5 mg/kg �� cada 24 horas, más metronidazol 500
mg �� cada 8 horas. Una vez que la gestante se encuentre sin fiebre por 48
horas, se escalona a ampicilina 500 mg cada 6 horas, por vía oral, más
metronidazol 500 mg vía oral, cada 8 horas por 5 días (8).
Retención de restos placentarios
Cuando una parte de la placenta queda retenida, el útero no se contrae
eficazmente y no se genera el mecanismo hemostático de compresión de los
vasos miometriales. Debe sospecharse en casos de hemorragia posparto, en
los cuales se encuentra atonía uterina y canal de parto íntegro (2, 8).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para retención de restos placentarios incluyen partos
en los cuales se realizó extracción de la placenta mediante tracción del
cordón umbilical; igualmente, en aquellas pacientes con antecedentes de
curetaje, cesárea, miomectomía y multiparidad por el riesgo de acretismo
placentario (2).
Tratamiento
Este incluye revisión manual de la cavidad uterina bajo anestesia adecuada.
En algunos casos, si el sangrado persiste puede ser necesario practicar
legrado de la cavidad uterina con cureta de mola, tener en mente la
posibilidad de perforación uterina, la cual debe ser preverse si la paciente
presenta sangrado excesivo o compromiso hemodinámico, caso en el que
debe sospecharse acretismo placentario, cuyo tratamiento en la mayoría de
los casos es la histerectomía abdominal —en casos aisladospuede ser
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suficiente curetaje y taponamiento de la cavidad uterina—. Si el sangrado
persiste, debe evaluarse el estado de coagulabilidad de la paciente (1, 2, 8).
Coagulopatía
La coagulopatía debe sospecharse en pacientes que presentan sangrado
persistente y en quienes se ha descartado la atonía uterina, trauma del canal
de parto o retención de restos placentarios. Para confirmar el diagnóstico, se
debe solicitar fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, recuento de plaquetas, producto de degradación de
fibrinógeno/fibrina y niveles plasmáticos de inhibidores de la coagulación
como antitrombina ��� y proteína C.
Inicialmente, los niveles de fibrinógeno disminuyen rápidamente,
mientras que las plaquetas y las demás pruebas de coagulación permanecen
normales. Niveles de fibrinógeno < 100 mg/dL confirman el diagnóstico (1,
2).
Factores de riesgo
Las coagulopatías pueden ser congénitas, habitualmente ya diagnosticadas
con anterioridad al parto, y adquiridas, por diversos procesos como
abruptio placentae, preeclampsia, feto muerto y sepsis, embolia de líquido
amniótico, que pueden provocar una coagulación intravascular diseminada
(���) (2, 3).
Tratamiento
El tratamiento incluye administración de productos sanguíneos, plasma y
crioprecipitados. Se recomienda plasma fresco o crioprecipitados en casos
de niveles de fibrinógeno menor que 100 mg/dL. Como tratamiento de
rescate en pacientes con hemorragia severa cuando han fracasado las
medidas convencionales, puede utilizarse el factor ��� recombinante, que
actúa formando complejos con el factor tisular y favoreciendo la hemostasia
en los lugares de lesión vascular mediante la generación de grandes
cantidades de trombina; además, activa las plaquetas y estimula la
formación de tapones de fibrina (4).
Inversión uterina
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El diagnóstico de inversión uterina se sospecha cuando en el examen
abdominal no se palpa el fondo del útero y se confirma por inspección
vaginal. De acuerdo al grado de prolapso la inversión uterina se clasifica en
(2):
Grado �: salida del fondo del útero hasta el borde del orificio
cervical externo.
Grado ��: el fondo del útero sobrepasa el cérvix, pero permanece en
canal vaginal.
Grado ���: el fondo del útero sobrepasa el canal vaginal.
Grado ��: el útero y la vagina salen de la vulva.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para inversión uterina incluyen macrosomía fetal,
inserción de la placenta en el fondo uterino, uso de oxitocina, anomalías
uterinas y placenta ácreta. El 15 % ocurre espontáneamente en
primigestantes (2).
Tratamiento
El tratamiento óptimo depende del reconocimiento precoz, la reubicación
manual del fondo del útero y la reposición del volumen plasmático. Debe
empujarse el útero a través del cérvix, hacia el ombligo a su posición
anatómica normal y, si la placenta aún está adherida, debe extraerse
manualmente después de la corrección.
Si no es posible reubicar manualmente el útero, se debe intentar
nuevamente con la ayuda de agentes relajantes como la terbutalina, el
sulfato de magnesio, el halotano o anestesia general. Si con estas maniobras
no se logra reducir la inversión uterina, se realiza la corrección combinada
abdomino-vaginal por laparotomía, en la cual, mientras se intenta hacer la
corrección manual vaginal, se sujeta el fondo uterino invertido con un
tenáculo y se tracciona a través del anillo cervical.
Se debe aplicar oxitocina 20 unidades en 500 ml de líquidos �� a 10 gotas
minuto o 60 gotas minuto si se sospecha hemorragia, masaje uterino
vigoroso y una dosis única de antibióticos profilácticos (ampicilina 2 g ��
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más metronidazol 500 mg �� o cefazolina 1 g �� más metronidazol 500 mg
��) (1, 2, 8).
Hemorragia posparto tardía
La hemorragia tardía en el puerperio se da como resultado de la
subinvolución del lecho placentario por obliteración incompleta de los
vasos en el sitio de implantación de la placenta, pero también puede ser
causada por una porción de placenta retenida que ha sufrido necrosis y
depósitos de fibrina llamados pólipo placentario.
Usualmente, las pacientes con esta patología presentan loquios rojos
persistentes con episodios hemorrágicos en moderada cantidad entre las
semanas 1 y 3 del puerperio. La hemorragia posparto tardía rara vez es
causada por hematoma vulvar y menos común por enfermedad trofoblástica
(2, 4).
Tratamiento
Inicialmente, se recomendaba legrado uterino como tratamiento de esta
patología, pero se ha demostrado que el curetaje usualmente no remueve
tejido placentario y, por el contrario, traumatiza más el lecho placentario
intensificando el sangrado. Actualmente, se recomienda que el manejo debe
estar orientado a controlar el sangrado usando oxitocina intravenosa,
metilergonovina o prostaglandinas; es necesario descartar endometritis y
dejar el curetaje solo para aquellos casos de persistencia del sangrado. El
uso de antibióticos como manejo inicial es controversial (1, 2).
Sepsis
Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en el
mundo. Las adaptaciones fisiológicas en el embarazo combinadas con las
altas tasas de traumatismos e intervenciones quirúrgicas que se producen
durante los períodos periparto hacen que este grupo poblacional tenga el
riesgo de contraer infecciones que pueden pasar desapercibidas hasta que se
presente un deterioro clínico importante (19).
La alteración inicial de la hemodinamia puede atribuirse falsamente al
dolor del parto o a la pérdida de sangre posterior a este. Los valores
normales de laboratorio en pacientes obstétricos difieren de los pacientes no
obstétricos y gran parte de lo que se establece y utiliza para definir la sepsis
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en la población general no se ha validado completamente en el embarazo y
puerperio (20-22).
Recientemente, los criterios clínicos para la sepsis y el shock séptico se
actualizaron en las definiciones del Tercer Consenso Internacional de 2016;
en él se establecen los criterios ���� y Q���� los cuales se pueden utilizar
sin modificación en este grupo poblacional (23).
Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo los siguientes:
Bacteriuria asintomática, la cual está presente en el 2-7 % de las
mujeres embarazadas y en puerperio (22).
Enfermedades de transmisión sexual (24).
Embarazo temprano.
Administración de profilaxis antibiótica para el parto por cesárea
(24).
Mayores de 35 años (25).
Comorbilidades como la diabetes mellitus y la obesidad (22).
Procedimientos invasivos o quirúrgicos (24).
Tratamiento
Para completar dentro de las 3 horas posteriores a la presentación se debe
(24):
Medir el nivel de lactato.
Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
Administrar antibióticos de amplio espectro.
Administrar 30 ml/kg de cristaloide durante las primeras 3 horas
para hipotensión o lactato ≥4 mmol/l.
Para completar dentro de las 6 horas posteriores a la presentación, se debe
(24):
Aplicar vasopresores (noradrenalina) para la hipotensión que no
responde a la reanimación inicial con líquidos, con el fin de
mantener una presión arterial media ≥65 mmHg.
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Realizar control de lactato sérico.
Debe recordarse que casi toda la evidencia utilizada para desarrollar
pautas de manejo para la sepsis se basa en ensayos aleatorios en los cuales
el embarazo fue un criterio de exclusión. Hasta la fecha, no hay estudios de
alta calidad sobre el manejo de la sepsis en la población obstétrica y en
puerperio por los conflictos éticos para realizar investigación en gestantes.
Así, el manejo de la sepsis se extrapola en gran medida a la población
general (25).
LACTANCIA MATERNA
Es una forma de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento y el
desarrollo sanos de los lactantes. Aunque es un acto natural, la lactancia
materna también es un comportamiento aprendido y un reflejo de los
valores de cada cultura. Como tal, la lactancia ha sufrido transformaciones a
través del tiempo y ha tenido queadaptarse a cada periodo.
El amamantamiento ha estado presente en la historia de los pueblos y ha
sido un tema tratado por los libros sagrados, los filósofos, los científicos,
los moralistas, las madres, etcétera. Este es el origen de muchos mitos y
tabúes que todavía se conservan (26, 27).
Tras la Segunda Guerra Mundial, coincidiendo con el desarrollo de los
sucedáneos de la leche materna, la lactancia materna (��) fue
abandonándose progresivamente y alcanzó en Estados Unidos, durante la
década de los 70, cifras prácticamente indetectables. Esta moda se trasladó
posteriormente a los países menos desarrollados, al denominado tercer
mundo.
Las clases económicamente más pudientes en primera instancia adaptaron
la nueva moda alimenticia y las clases inferiores las imitaron. En los países
más pobres y en las clases más deprimidas, como consecuencia del
abandono indiscriminado de la ��, rápidamente aumentó la
morbimortalidad infantil: los bebés enfermaban y fallecían masivamente a
consecuencia fundamentalmente de procesos infecciosos y trastornos
hidroelectrolíticos.
Lo anterior despertó una alarma sanitaria encabezada por organismos
internacionales como la Organización Mundial de la Salud (���) y, a finales
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	Capítulo 37. Puerperio y lactancia materna
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