Valoración integral de la embarazada

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Valoración integral de la embarazada: 
aspectos clínicos, 
factores de riesgo
obstétrico maternos: biofísicos, psicosociales,
sociodemográficos y ambientales; y,
factores protectores.
Lcda. Diana Montenegro
Control Prenatal
En la atención de salud de la mujer gestante, una de las actividades más importantes para garantizar el bienestar de la futura madre y el recién nacido es el control prenatal, el cual se encuentra asociado a dos indicadores de calidad en la atención: la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad neonatal.
Control Prenatal
Se define como una atención integral en salud que proporciona el equipo de salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestación y, posteriormente, una óptima atención del parto.
Acciones básicas
Identificación del riesgo.
Prevención y manejo de las enfermedades asociadas y propias de la gestación
Educación y promoción en salud, junto con la integración de la gestante y su núcleo familiar.
Cuidado y protección de la gestación y, posteriormente, de la madre y el recién nacido.
Objetivos básicos del control prenatal
Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su atención.
Promover el inicio temprano del control prenatal, antes de las 10 semanas de gestación, y la asistencia periódica de la gestante a este programa hasta el momento del parto.
Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales y las enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atención adecuada y oportuna.
Dar una atención integral centrada en la mujer embarazada de acuerdo a sus condiciones de salud, personales y culturales, articulando de manera efectiva los servicios y niveles de atención en salud de los que se disponga.
Educar a la mujer gestante, a su pareja y familia acerca del cuidado de la gestación, la atención del parto y del recién nacido, la lactancia materna y la planificación familiar
Aspectos clínicos
Anamnesis
Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, traumáticos y tóxicoalérgicos.
Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda sobre la edad gestacional corroborar con la primera ecografía realizada.
Dar recomendaciones respecto a estilos de vida saludables, ejercicio, reposo, nutrición, sexualidad, recreación y planificación familiar.
Dar información verbal y escrita sobre el estado de embarazo y las acciones a seguir, discutir problemas y responder preguntas.
Aspectos clínicos
Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general; exposición a tóxicos e irradiación y otros. En general, durante el embarazo es recomendable la realización de ejercicio de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones sexuales.
Antecedentes ginecológicos: menarquía, características de los ciclos menstruales, fecha de la última menstruación, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos de planificación familiar utilizados, enfermedades de transmisión sexual, historia o tratamiento de infertilidad y cirugías ginecológicas practicadas.
Aspectos clínicos
Antecedentes obstétricos: número de embarazos y características de los mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, vía del parto, períodos intergenésicos, fecha de la finalización del último embarazo, y estado de salud de los recién nacidos. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los casos los antecedentes adversos obstétricos tienden a presentarse en la nueva gestación con mayor frecuencia a la de la población general.
Antecedentes familiares: hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, enfermedades metabólicas, autoinmunes, infecciosos o congénitas, gestaciones múltiples y otros.
Aspectos clínicos
Gestación actual: determinación de la edad gestacional e identificación de factores de riesgo y enfermedades propias de la gestación.
Para hipertensión inducida en el embarazo: aumento marcado de peso, hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores.
Para amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas: amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.
Para hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital.
Para alteración del bienestar fetal: disminución marcada de movimientos fetales o ausencia de ellos.
Otros: tolerancia a la vía oral y el patrón del sueño.
EXAMEN FÍSICO
Evaluación del peso.
Evaluación de la altura uterina: la medición de la altura uterina del borde superior de la sínfisis púbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clínicamente el crecimiento fetal.
La medición de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al clínico, si está por encima de los valores esperados, descarta patologías como mola hidatiforme, macrosomía fetal, embarazo múltiple, polihidramnios y miomatosis uterina, y, por debajo, restricción del crecimiento intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
EXAMEN FÍSICO
Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal por auscultación es posible realizarla a partir de la semana 20 a la 22 y es útil para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente, la frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por minuto y, para su cuantificación, se recomienda el conteo de los latidos cardiacos durante cinco segundos y multiplicarlos por 12.
EXAMEN FÍSICO
Evaluación de la situación y presentación fetal: en el tercer trimestre clínicamente podemos determinar la situación y presentación del feto con las maniobras de Leopold. 
En embarazos normales, se recomienda su realización a la semana 36.
EXAMEN FÍSICO
Valoración odontológica: algunos autores han asociado la enfermedad periodontal con resultados perinatales adversos, como la hipertensión inducida por el embarazo, el parto pretérmino y el bajo peso al nacer, por lo que se recomienda la remisión de la gestante para valoración odontológica en la primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos odontológicos durante el embarazo.
EXAMEN FÍSICO
Valoración ginecológica: en la primera consulta prenatal, es recomendable la realización del examen de los senos y los genitales femeninos, para descartar patología cervical y procesos infecciosos cérvicovaginales.
La toma de la citología vaginal debe realizarse durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el último año.
Micronutrientes
Ácido fólico: 0.4 mg + 60 mg de hierro elemental por vía oral al día:
Preconcepcional por 1-2 meses. 
Prenatal hasta las 12 semanas de gestación 
El calcio: la suplencia de calcio mayor o igual a 1 gr/día, especialmente en poblaciones con baja ingesta, disminuye el riesgo de preeclampsia y morbimortalidad asociada; así como, el riesgo de parto pretérmino; por lo que se recomienda la suplementación de calcio, 1200 mg/día a partir de la semana 14 de gestación.
El hierro: la formulación adicional de hierro durante la gestación reduce el riesgo de anemia materna a término, por lo que se recomienda la administración del equivalente a 60 mg de hierro elemental (Sulfato ferroso, 300 mg; Fumarato ferroso, 180 mg; o Gluconato ferroso, 500 mg) día durante la gestación.
Inmunizaciones 
Toxoides tetánico y diftérico y vacuna antitosferínica acelular: se recomienda su aplicación entre las semanas 27 y 36 de gestación a toda mujer gestante, con el fin de prevenir la infección en el recién nacido. En el caso de que la mujer que no haya sido vacunada contra el tétano y difteria en los últimos 10 años, se deberá iniciar su esquema completo de vacunación a partir del segundo semestre de la gestación.
La vacuna inactivada contra la influenza estacional: se aconseja su administración a partir de la semana 14 de gestación,la cual disminuye el riesgo de desarrollar una enfermedad respiratoria
Factores de riesgo
obstétrico maternos: biofísicos, psicosociales,
sociodemográficos y ambientales
Factores de riesgo
obstétrico maternos: biofísicos, psicosociales,
sociodemográficos y ambientales
Valoración de condiciones psicosociales
La valoración integral de la mujer gestante debe incluir una evaluación de sus condiciones biopsicosociales, estimación del riesgo de violencia doméstica y de depresión postparto
La estimación de riesgo biopsicosocial evalúa la ansiedad materna y el soporte social familiar como factor de riesgo perinatal; para ello, se recomienda utilizar la Escala de Riesgo Biopsicosocial propuesta por Herrera y Hurtado.
Valoración de condiciones psicosociales
La estimación de riesgo de violencia doméstica busca identificar a las mujeres en riesgo o víctimas de violencia, a través de la realización de las siguientes preguntas:
¿Durante el último año, ha sido humillada, menospreciada, insultada o amenazada por su pareja?
¿Desde que está embarazada, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente de otra manera?
¿Durante el último año, fue forzada a tener relaciones sexuales?
Bibliografía
Ministerio de Salud Pública. CONE en el Sistema Nacional de Salud. Quito: MSP; 2013. Disponible en: http:// salud.gob.ec
Ministerio de Salud Pública: Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica. Primera Edición. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec