HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA 
Es un documento odontológico legal, en donde se registra de manera ordenada, secuencial 
y permanente, una serie de datos relacionados con el estado de salud general y bucal del paciente. 
Dichos datos son recabados a partir de la anamnesis y de la exploración del paciente. 
Importancia 
◼ Documento de archivo estadístico 
◼ Documento médico legal para identificación. 
◼ Es un instrumento legal y judicial que sirve como evidencia ante cualquier acción legal. 
◼ Es el primer paso para la realización correcta de un buen diagnostico, pronostico y plan de 
tratamiento. 
Objetivo 
Llevar la evolución de la enfermedad y el tratamiento bucal, mediante la información del 
estado de salud del paciente para facilitar el tratamiento de su enfermedad 
Teoría de elaboración 
◼ La historia debe ser llenada en letra clara y de imprenta. 
◼ Tiene que ser confeccionada en forma objetiva. 
◼ Se marcara con una X en azul todo lo que se encuentre normal y con una X en rojo todo lo 
que se encuentre patológico. 
◼ Fecha de registro: fecha en que se realiza la historia 
Partes de la historia clínica 
◼ Datos personales 
◼ Motivo de consulta 
◼ Enfermedad actual 
◼ Antecedentes familiares 
◼ Antecedentes personales: ESTE Y LOS ANTERIORES SE RECOGEN A TRAVES DE LA 
ANAMNESIS: INTERROGATORIO QUE SE LE REALIZA AL PACIENTE 
◼ Examen clínico: Comprende: - Examen físico - Examen bucal y cráneo facial 
◼ Diagnostico presuntivo 
◼ Exámenes complementarios 
◼ Diagnostico definitivo 
◼ Pronostico 
◼ Plan de tratamiento general 
◼ Recomendaciones y conclusiones. 
 
Datos personales: 
Apellidos: Nombres: 
C.I: Edad: Sexo: Telefono: Ocupación: 
Lugar y Fecha de Nacimiento: Direccion: 
 
Motivo de consulta: Razón por la cual el paciente acude a la consulta” 
Enfermedad actual: Conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de 
realizar la historia clínica. En ella se considera: 
◼ Evolución de la enfermedad. 
◼ Variación de los síntomas. 
◼ Tratamientos recibidos anteriormente 
◼ Recurrencia de la enfermedad. 
◼ Fecha aproximada y modo de aparición. 
◼ Origen 
◼ El paciente debe referir los cambios de textura, forma, color y sintomatología. 
◼ Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo. 
 
 
Historia familiar: Predetermina una enfermedad. 
 Incluye información sobre el estado de salud o causa de muerte de: Padres, hermanos, hijos, 
abuelos y cónyuges 
ANTECEDENTES PERSONALES 
 - Historia médica, Enfermedades padecidas, Si está tomando algún fármaco, Alergias, cirugías, 
Traumas, Transfusiones, Adicciones, Hábitos 
EXAMEN CLINICO 
Metodología empleada en el examen clínico 
Inspalperaus: 
Inspección: Permite obtener información de forma, volumen, coloración, aspectos 
de tamaño, así como otras características locales. Instrumental empleado espejo, pinza y 
explorador 
Palpación: Nos proporciona información sobre consistencia, textura, presencia de 
cuerpos extraños y temperatura local. Comprende: Examen de los tejidos blandos extra e 
intrabucales con la yema de los dedos 
Percusión: Se puede saber las condiciones en que se encuentra un órgano 
dentario. 
Se realiza en dos sentidos con el mango del espejo: 
 Horizontal: lesión periodontal, perirradicular 
 Vertical: lesión periapical (abscesos o quistes) 
Auscultación (a nivel bucal no se realiza) 
Con la metodología del examen clínico rellenamos esta parte de la historia clínica: 
 Examen de los tejidos blandos 
- Extrabucales: Cara, cuello, ganglios linfático, piel, simetría facial 
- Intrabucales: Labios, carrillos, lengua, paladar, piso de boca, orofaringe, encía, otro 
 Examen de los tejidos duros: 
Fractura, pérdida de sustancia. 
Alteraciones de tamaño: Macrodoncia y Microdoncia 
Anomalías de forma: Dislaceración, Fusión, Concrescencia, Taurodontismo, Perla 
del Esmalte, Dens in Dens, Geminación 
Alteraciones de numero: Agenesia dental o Anodoncia, oligodoncia o hipodoncia, 
hiperodoncia o supernumerario. 
 Encía: 
Alteraciones del color, contorno, consistencia, tamaño, aspecto o textura, 
sangramiento, exudado, sacos patológicos. 
 Factores etiológicos: 
Hábitos: Onicofagia, queilofagia, succión digital, respirador bucal tabaquismo 
otros.. 
Cantidad de placa y cálculo presente. 
Calidad de la saliva. 
Se reportan las restauraciones defectuosas 
 Trastornos mandibulares: 
Dolor ATM, Dolor facial, Limitaciones de apertura, Ruidos atm, Desviaciones de la 
trayectoria mandibular. 
 EXAMEN OCLUSAL: 
Línea media, relación canina, relación de la guía anterior, relación molar, tipo de 
mordida, perfil, apiñamiento y diastemas. 
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 
En donde se presenta todas las posibles patologías de manera general, que fueran 
afine con los signos y síntomas sin los elementos auxiliares o exámenes complementarios 
que confirmen un diagnostico real. 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 
Modelos de estudio: Es la reproducción de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal 
El análisis de modelo permite la valoración indirecta del paciente, corroborando los 
hallazgos clínicos 
Exámenes radiográficos: 
Rx. Periapicales: vista del diente en su totalidad desde la corona hasta el ápice, el espacio 
periodontal y el tejido óseo que lo rodea 
Rx. Oclusal: Se utilizan para estudios más amplios de áreas óseas, fracturas alveolares, 
palatinas o del cuerpo mandibular, límites de lesiones quísticas o tumorales, dientes 
incluidos y cuerpos extraños 
Interproximal: Se aprecian caries interproximales y oclusales, pero también alteraciones 
pulpares, restauraciones, ajustes de prótesis fijas. 
Rx. Panorámicas: una imagen general de los maxilares, la mandíbula y los dientes 
Prueba de vitalidad Pulpar 
Prueba al frio: 
• Se aplica durante aproximadamente 4 seg 
• Se utiliza hielo o aerosoles congelantes. 
• Cuando la respuesta dolorosa al frio persiste después de eliminar la irritación, 
 puede ser causada por un estadio inflamatorio. 
• Ayuda a determinar cuando un diente está cursando por un proceso necrótico. 
Prueba al calor 
 -Para esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que se 
 calentara con mechero. 
 -Una reacción dolorosa que se acentué y a su vez, se prolongue, 
puede ser indicio de una pulpa con inflamación irreversible 
Exámenes de laboratorio: 
 hematología completa, glicemia, PT, PTT, VDRL, HIV 
DIAGNOSTICO DEFINITIVO 
Es el tipo de diagnostico en cual todos los datos conducen hacia alguna patología en particular, 
apoyado por los elementos auxiliares de diagnostico para confirmarla 
PRONOSTICO 
Es una predicción clínica de los resultados de un tratamiento bajo varias circunstancias. 
 Se deben establecen dos: 
 1- General: estado sistémico, edad, grado de compromiso, con el tratamiento, 
estado general de la cavidad bucal 
 2- individual: por unidad dentaria con características especiales 
PLAN DE TRATAMIENTO 
Se realiza por fases: 
➢ FASE I: Inicial: incluye tratamiento periodontal, cirugías simples, tratamientos endodonticos 
y la fase de operatoria. 
➢ FASE II: Quirúrgica: cirugías de tipo mucogingival y periodontal. 
➢ FASE III: Protésica: tipo de prótesis a colocar en el paciente de acuerdo a su necesidad. 
➢ FASE IV: Mantenimiento: se planifican citas periódicas de 3 a 6 meses . Reevaluación de las 
fases anteriores 
 
ODONTODIAGRAMA 
Representación grafica del estado general clínico de los dientes 
 
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CARA OCLUSAL CARA INCISAL
CARA VESTIBULAR
CARA PALATINA
CARA LINGUAL
CARA VESTIBULAR
MESIAL
DISTAL
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Simbología del Odontodiagrama. 
 
 
Diente sano 
 
 
Caries incipiente 
 
 
Caries moderada /avanzada 
 
 
Obturaciones provisionales 
 
 
Fractura 
 
 
Abrasión /Erosión 
 
 
Atricción 
 
 
Restauración en correctas condicionesRestauración defectuosa /Caries recidiva 
 
 
Sellante indicado /Sellante realizado 
 
 
Endodoncia indicada /Endodoncia realizada 
 
Exodoncia indicada /Exodoncia realizada o diente ausente 
 
 
 
 
Corona indicada /Corona realizada 
 
 
Puente fijo indicado/ Puente fijo realizado 
 
 
PPR dentosoportada indicada 
 
PPR dentosoportada realizada 
 
PPR dentomucosoportada indicada 
 
PPR dentomucosoportada realizada 
 
 
Prótesis total indicada 
 
Prótesis total realizada 
 
 Diastema 
 
 
 
Giroversión 
 
 
 
Diente en erupción 
 
 
EJEMPLO: 
Crizalta Cám
ara Yoshim
oto