Guia Practica de Historia Clinica

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Universidad de Carabobo 
Facultad de Ciencias de La Salud Aragua 
Escuela de Medicina Dr. “Witremundo Torrealba” 
Departamento de Semiología Medica 
IVSS Hospital Dr. José María Carabaño Tosta 
 
 
Profesor: PhD. Enrique G. Díaz S. 
Enero, 2017 
Autor: 
Univ. Gina Pérez 
 
Guía para el Interrogatorio o Anamnesis 
Salude al paciente, identifíquese correctamente, explique el motivo del 
interrogatorio. 
Ej.: «Buenos días, mi nombre es Gina Pérez, Soy estudiante del tercer 
año dela Universidad de Carabobo y me preguntaba si podría 
contestarme una serie de preguntas.» 
1 
Identificación del paciente: Nombre completo y apellidos 
 (Llenar ficha patronímica con todos los datos) 
Nota: A partir de ahora puede llamar al paciente correctamente por su 
apellido. 
 Ej.: «Sr. Pérez me puede decir…» 
Si el paciente accede se procede al paso 2 
2 
¿Por qué viene usted al hospital? 
Si el paciente refiere un 
motivo claro 
¿Qué otra molestia 
tiene? 
Si el paciente NO tiene 
un motivo claro 
¿Qué es lo que mas le 
molesta en este 
momento? 
Si es referido 
«Referido por el Dr. 
Zutano con diagnostico X 
para exploración, a quien 
consulto por X causa» 
Si el paciente refiere una 
interpretación de su 
enfermedad 
Ej.: «sufro del Corazón» 
¿Por qué cree usted que 
tiene X dolencia» 
¿Que siente? 
Motivo de Consulta 3 
Enfermedad Actual 
Si bien cada paciente es un mundo y la enfermedad actual debe amoldarse a 
la dolencia especifica de cada persona, esta es una herramienta para 
organizar las ideas de tal manera que no queden vacíos en la historia clínica. 
Fecha del comienzo de la 
enfermedad actual o del 
motivo de consulta 
¿Cuándo se empezó a sentir enfermo? 
¿Cuándo empezaron los síntomas? 
¿Consulto antes por ello? 
Día, mes y año. 
Enumera los síntomas 
en orden de aparición 
¿Qué paso primero? 
¿Como fue avanzando? 
Primer síntoma o 
motivo de consulta 
Cerciórate de tener todos los datos 
del motivo de consulta 
Duración de los 
síntomas 
¿Cuánto tiempo duro el ataque? 
¿Cuánto tiempo tiene con fiebre, en 
algún momento bajo? 
Circunstancias de 
aparición 
¿Qué estaba haciendo cuando 
empezó a X? 
Lugar, situación y momento del día. 
Localización de cada 
uno de los síntomas 
que lo requieran 
¿Dónde le duele? 
¿Dónde empezó el dolor? 
¿Donde sintió X cosa? 
Características de cada 
uno de los síntomas 
¿El dolor es punzante? 
¿Las heces tenían sangre o moco? 
¿La flema tenia sangre? 
Intensidad del síntoma 
¿El dolor es muy fuerte? 
¿Qué tan intenso es para usted X 
síntoma? 
Leve, Moderado o severo 
4 
Para obtener la información en el interrogatorio 
Irradiación o 
propagación 
¿A dónde se extendió el 
dolor/hormigueo/paralisis? 
Agravantes y 
atenuantes 
¿Qué lo calmaba? 
¿Cómo se sentía peor? 
¿Tomo algún medicamento? 
Concomitantes del 
síntoma principal 
Son los síntomas secundarios al motivo de 
consulta y deben ser explorados con las 
preguntas anteriormente sugeridas 
Para organizar la información en la historia 
Si bien todas las historias son diferentes, estas deben seguir un esquema y 
orden cronológico al ser redactadas. 
Se trata de paciente (Femenino o Masculino) de (XX) años 
de edad, natural de (Lugar de nacimiento) y procedente de 
(Lugar donde reside), con antecedentes de (En Caso de 
tenerlos, se refiere a enfermedades crónicas) (fecha de 
diagnostico o cantidad de años que la/o ha padecido e 
indicar si sigue un tratamiento o no) quien refiere inicio de 
su enfermedad actual el día (Indicar fecha «Día y mes») 
con (Colocar el «Motivo de consulta», Localización, 
Irradiación, Características, Duración, Intensidad, 
Agravantes, Acalmia y Concomitantes) (Se describe 
detalladamente cada uno de los concomitantes en orden de 
aparición), por exacerbarse el cuadro antes descrito asiste a 
este centro asistencial donde se valora y decide su ingreso 
el (Día y Mes) 
Antecedentes 5 
Historia familiar 
Si es una persona joven 
se puede preguntar 
acerca de: 
Interrogar sobre Abuelos, edad y 
patología si refieren, de haber 
fallecido, edad a la que falleció y 
causa de muerte.(Aplica para 
todos los familiares fallecidos) 
Si es una persona mayor no 
se interroga a cerca de los 
abuelos y se continua con 
Madre y Padre: Si están vivos o no, 
edad y patología si refieren 
Hermanos: Cantidad, sexo, edades 
y patología si refieren. 
Hijos: Cantidad, sexo , edad y 
patología si refieren 
Pareja u otros de ser necesario 
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Alimentación 
Frecuencia: Numero de veces al día 
Tipo: Vegetariana o mixta, abundante o escasa 
de vegetales. 
Cantidad: de ser relevante 
Horario: de ser relevante 
Apetito Conservado o disminuido 
Catarsis intestinal 
Cantidad: numero de veces que se produce 
la deposición de heces. 
Color de las heces:, Ej. sin color o acolia, 
con color petróleo o Melena. 
Diuresis 
Frecuencia: Numero de veces al día 
Color: Normal, Rojo por Hematuria o Café por 
Coluria 
Olor: de ser relevante 
Horario: de ser relevante, si se levanta en la 
noche. 
Sueño 
Conservado: de 8 horas, ininterrumpido 
 Disminuido: Menos de 8 horas, interrumpido. 
Aumentado: mas de 8 horas. 
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Alcoholismo 
Si ingiere o no bebidas alcohólicas, de ser 
afirmativa la respuesta, con que 
frecuencia ingiere alcohol, de que tipo, 
en que cantidad y desde cuando, si lo 
dejo, hace cuanto lo dejo 
Tabaquismo 
Si tiene hábitos tabáquicos o no, de ser 
afirmativa de que tipo y en que cantidad y 
desde cuando, de haberlo dejado hace 
cuanto que lo dejo. 
Drogas 
Si consume o no drogas, de ser afirmativa 
de que tipo y en que cantidad y desde 
cuando, de haberlo dejado hace cuanto 
que lo dejo. 
Medicamentos 
Si consume o no medicamentos, sobre 
todo de tipo, analgésicos, tranquilizantes 
o laxantes. 
Sexuales 
Indagar sobre los hábitos sexuales 
-Cantidad de Parejas 
-Actividad homosexual 
-Métodos anticonceptivos 
-Alteraciones relacionadas 
Recreación 
Se pregunta acerca de sus hobbies o 
pasatiempos . Por Ej. Si gusta hacer 
deportes extremos o le gusta la pintura. 
Actividad física 
Si hace o no actividad física, de ser 
afirmativa la respuesta, se preguntaría la 
cantidad (horas al día) y la calidad (Si 
juega futbol, hace pesas o solo camina a 
su casa del trabajo) 
Aseo Numero de veces que se baña o asea. 
Tipo de vivienda 
En que tipo de vivienda habita, si es una 
casa, un rancho o se esta en situación de 
calle. (Solo si es relevante puesto que estos 
datos se ampliaran en el GRAFFAR) 
II 
Inmunizaciones 
Si refiere o no, haber cumplido con el 
esquema de vacunación según el 
Ministerio del Poder Popular Para la 
Salud (MPPS) 
Luego de realizar el cuestionario, para indicar el valor del 
índice GRAFFAR que tiene la persona se deberá recurrir a esta 
tabla 
Variables Pts Ítems 
Profesión del jefe 
de la familia 
1 Profesión universitaria y militares de alto rango (Alta productividad) 
2 Profesión técnica superior (También medianos comerciantes o productores) 
3 Empleados sin profesión universitaria, con secundaria completa (pequeños 
productores y comerciantes) 
4 Obreros especializados, con la primaria completa (También trabajadores del 
sector informal) 
5 Trabajadores manuales no especializados, sin primaria completa 
Nivel de 
instrucción de la 
madre 
1 Enseñanza universitaria 
2 Técnico superior o medio, enseñanza media completa. 
3 Enseñanza media incompleta 
4 Enseñanza primaria o alfabeta 
5 Analfabeta 
Modalidad de 
ingresos 
1 Fortuna heredada o adquirida 
2 Ganancias o beneficios por honorarios profesionales 
3 Sueldo mensual 
4 Salario semanal o por día, entrada a destajo 
5 Donaciones de origen publico o privado 
Condiciones de 
alojamiento 
1 Ambiente de gran lujo y optimas condiciones sanitarias 
2 Vivienda en ambientes singran lujo pero con espacios suficientes y buenas 
condiciones sanitarias 
3 Vivienda con buenas condiciones sanitarias 
4 Vivienda con espacios reducidos y deficientes condiciones sanitarias 
5 Rancho, condiciones sanitarias inadecuadas. 
GRAFFAR 
III 
II 
Estrato I II III IV V 
Valor obtenido de la suma del puntaje 4 a 6 7 a 9 10 a 12 13 a 16 17 a 20 
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Menarquia Edad en la que tuvo su primera menstruación 
Sexarquia Edad a la que empezó a tener relaciones sexuales 
Menopausia Edad a la que dejo de venir su menstruación 
Partos 
Cuantas veces gesto y si fue 
parto natural, Ej. «2 Gestas, 2 
Paras» Gesto 2 veces y ambas 
fue por parto natural. 
Abortos Si tuvo algún aborto (Los abortos cuentan como gestación) 
Cesáreas 
Si gesto y se tuvo que proceder al 
parto por cesárea y debido a que 
se procedió a esta. 
Hijos vivos Si posee hijos vivos 
Menstruación 
Si presenta ciclos constantes en 
su menstruación, si son 
inconstantes o inexistentes , de 
no ser constantes debido a que 
no lo son. 
Fecha de ultima 
menstruación 
En que fecha tuvo su ultima 
menstruación. 
Métodos 
Anticonceptivos 
Si usa o no métodos 
anticonceptivos y si los usa 
cuales son. 
Flujo Vaginal Si presenta flujo vaginal, si lo presenta, color y olor del mismo. 
Fecha de Ultima citología 
Si se ha realizado alguna vez una 
citología, y si lo ha hecho cuando 
fue la ultima vez. 
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Operación 
De tener antecedentes de operaciones 
quirúrgicas indagar sobre: 
Fecha de las mismas. 
Tipo de intervención 
Circunstancias en las cuales se realizo 
Complicaciones pre para y post 
Evolución y secuelas. 
Traumatismos 
De tener antecedentes de traumatismos 
indagar sobre: 
Fecha del traumatismo 
Tipo de traumatismo 
Si hubo o no perdida del conocimiento 
(duración) 
Magnitud del traumatismo 
Tratamiento, Complicaciones y Secuelas 
Fracturas 
De tener antecedentes de fracturas 
indagar sobre: 
Fecha de la fractura 
Localización de la fractura 
Tipo de Fractura 
Tratamiento, Complicaciones y Secuelas. 
Perdida de la conciencia 
De tener antecedentes de perdida de la 
conciencia indagar sobre: 
Fecha de perdida de la conciencia 
Duración de la perdida de la conciencia 
Tratamiento, complicaciones y secuelas. 
Antecedentes Alérgicos 
Si presenta alguna alergia 
De que tipo: Alimentaria, cutánea, 
medicamentosa, inhalatoria; indagar 
sobre: 
Fecha del comienzo 
Forma de presentación de la alergia 
Diagnostico 
Tratamiento 
Complicaciones y evolución 
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Enfermedades de la 
Infancia 
Si presento alguna enfermedad típica 
de la infancia como: 
Sarampión, Tos ferina, rubeola, 
Lechina, entre otras y la edad a la cual 
las padeció. 
Enfermedades medicas 
Enfermedades que ha padecido 
a lo largo de la vida, la edad que 
tenia cuando fue diagnosticado 
o empezó el padecimiento y 
medidas terapéuticas tomadas. 
Hospitalizaciones 
Si ha sido hospitalizado/a 
Numero de veces 
Fecha, lugar y motivo 
Transfusiones 
Si ha sido transfundido 
Numero de veces 
Fecha, lugar y motivo 
Bibliografía: 
Guía de semiología del Dr. Zabaleta Polo 
Argente, H., & Alvarez, M. (2005). Semiologia Medica. Caracas: 
Editorial Medica Panamericana. 
Rodolfo Papa (2009). Interrogatorio y Anamnesis 2da Edición. 
Caracas: Editorial Disinlimed.