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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2011;86(11):358–362 ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsev ier .es/of ta lmolog ia Artículo original Características y resultados del tratamiento del estrabismo sensorial horizontal P. Merino ∗, C. Mateos, P. Gómez De Liaño, G. Franco, I. Nieva y A. Barreto Sección de Motilidad Ocular, Departamento de Oftalmología, HGU Gregorio Marañón, Madrid, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O Historia del artículo: Recibido el 27 de octubre de 2010 Aceptado el 25 de mayo de 2011 On-line el 14 de septiembre de 2011 Palabras clave: Endotropía sensorial Exotropía sensorial Cirugía Toxina botulínica Diplopía R E S U M E N Propósito: Estudiar los tipos de estrabismo sensorial horizontal, sus causas y los resultados obtenidos con el tratamiento. Método: Estudio retrospectivo de 44 casos diagnosticados y tratados de estrabismo sensorial horizontal entre 2002 y 2007. Se incluyeron los pacientes con una AV ≤ de 0,2 en el ojo con peor visión. Se estudiaron la desviación en PM, las causas, el tipo de tratamiento realizado, y la presencia de diplopía pre y postoperatoria. Se consideró buen resultado si la desviación final era ≤ 10 dioptrías prismáticas (dp). Resultados: En el 63,6% de los casos se diagnosticó una exotropía (XT) y en el 36,4% una endotropía (ET). El 75% de los pacientes tenía una AV entre 0,1 y NPL. Las causas fueron congénitas en 28 y adquiridas en 16 casos. La desviación media fue de 46,7 dp. En 5 casos había diplopía que se resolvió en 3 con el tratamiento. No hubo nuevos casos de diplopía postoperatoria. La cirugía se realizó solo en el ojo ambliope en 37 pacientes, en 6 en AO, y en 1 se inyectó toxina botulínica. El resultado quirúrgico fue bueno en el 90,6%. El tiempo de evolución fue de 31,84 meses. Conclusiones: Las XT han sido casi el doble que las ET. La cirugía ha conseguido muy buenos resultados, con un mínimo de reintervenciones, operando solo el ojo ambliope. No hubo diplopías postoperatorias. © 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Horizontal sensory strabismus: characteristics and treatment results Keywords: Sensory esotropia A B S T R A C T Purpose: To study the types of horizontal sensory strabismus, their causes, and treatment outcomes. tive analysis of 44 patients with horizontal sensory strabismus who Sensory exotropia Methods: A retrospec Surgery Botulinum toxin Diplopia were treated from 2002 to 2007. Patients whose worse eye vision was inferior or equal to 0.2 were included. The deviation angle in primary position, causes, type of treatment, and pre-operative or post-operative diplopia were studied. A good result was considered if the final deviation was less than 10 prism diopters (pd). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: pilimerino@gmail.com (P. Merino). 0365-6691/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.oftal.2011.05.028 dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.05.028 http://www.elsevier.es/oftalmologia mailto:pilimerino@gmail.com dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2011.05.028 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2011;86(11):358–362 359 Results: Of the patients studied, 63.6% had exotropia and the 36.4% had esotropia. The visual acuity was between 0.1 and no light perception in 75% of patients. The causes responsible for low vision were congenital in 28, and acquired in 16 cases. The mean deviation was 46.7 pd. Diplopia was present in 5 cases, which were resolved with surgical treatment in 3 of them. The eye with reduced vision was operated on in 37 patients, both eyes in 6 cases, and botulinum toxin was injected in 1 case. The final outcome was successful in 90.6% of the cases which were surgically treated. The mean follow up was 31.84 months. Conclusions: There were twice as many exotropias as esotropias. Strabismus surgery of the amblyopic eye shows excellent results without the need of new operations. There were no new diplopia cases. © 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights I E t d e o s l c d s e l d y q p r h s e s S S a m d d d d d a s S p S s ntroducción l estrabismo sensorial es el provocado por la pérdida visual emporal o permanente de uno o ambos ojos. Su prevalencia es el 5-9%1,2. Se considera que cuando la pérdida visual ocurre n la infancia hay tendencia a la endotropía (ET) y cuando curre en el adulto a la exotropía (XT)3. La etiología es variada1. Los objetivos clásicos de la cirugía de estrabismo son con- eguir el paralelismo ocular para restablecer la binocularidad y a estereopsis, eliminar la diplopía, mejorar o eliminar el tortí- olis, aliviar síntomas como la astenopia y aumentar el campo e visión binocular en las esotropías4,5. En los estrabismos ensoriales estos objetivos pueden no ser conseguidos, sin mbargo, dado el impacto psicosocial negativo que provoca en os pacientes, la cirugía del estrabismo sensorial debe consi- erarse como cirugía reconstructiva y no meramente estética, no se pueden minusvalorar a priori las mejorías funcionales ue se puedan obtener6,7. Aunque la ambliopía severa se considera un factor de mal ronóstico para conseguir buenos resultados motores y senso- iales a corto y largo plazo8, hay pocos trabajos publicados que ayan estudiado los resultados de la cirugía del estrabismo ensorial1. El propósito de este trabajo es estudiar los tipos de strabismo sensorial horizontal y los resultados obtenidos con u cirugía. ujetos, material y métodos e ha realizado un estudio retrospectivo de 44 casos que cudieron a la consulta de motilidad ocular solicitando trata- iento de su desviación ocular por motivos estéticos. Fueron iagnosticados e intervenidos con cirugía o toxina botulínica e estrabismo horizontal sensorial desde enero de 2002 hasta iciembre de 2007. Se excluyeron los pacientes con un periodo e seguimiento menor a 6 meses desde el tratamiento. El estu- io y los procedimientos quirúrgicos se realizaron de acuerdo los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. Se ha definido el estrabismo sensorial como la desviación ecundaria a una disminución de visión en uno o ambos ojos. e incluyó a todos los pacientes con AV ≤ de 0,2 en el ojo con eor visión. La determinación de la AV se realizó con el test de nellen. Se estudiaron los siguientes datos preoperatorios: edad, exo, tipo de estrabismo principal y secundario asociado, reserved. etiología probable de la disminución de AV, edad de la pér- dida visual, edad de comienzo del estrabismo, cirugías previas de estrabismo, diplopía, cantidad de desviación en dioptrías prismáticas (dp) y existencia de tortícolis. La medida de la des- viación ocular se realizó con el test de Krimsky si no había buena fijación ocular o con el cover-uncover test con prismas si la AV lo permitía. La edad de la pérdida visual y la edad de comienzo del estra- bismo se clasificó en edad infantil si ocurrió antes de los 8 años y edad adulta si ocurrió después de los 8. Se estudió el tipo de cirugía realizada para corregir el estra- bismo, la presencia de diplopía postoperatoria y el tiempo de evolución. Se ha considerado buen resultado motor cuando la desvia- ción en la última exploración realizada fue ≤ 10 dp incluso con diplopía, siempre y cuando estuviera presente preoperatoria- mente y no hubiera aparecido después de la cirugía. Se ha realizado el estudio estadístico de la relación entre edad y tipo de desviación horizontal (XT o ET) con el programa (SPSS 15.0), considerándose no significativo si p>0,05 mediante la t de Student. Resultados De los 44 pacientes diagnosticados e intervenidos de estra- bismo horizontal sensorial, 22 eran hombres y 22 mujeres. La edad media de la muestra era de 33,4 años, SD: 14,7 (rango, 5-71 años). En 28 casos se diagnosticó una XT (63,6%) y en 16 casos una ET (36,4%). Aunque la edad media de los pacientes con XT fue de 35,9años, mayor que la edad media de los casos con ET: 29,1, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En 16 pacientes no se observó ninguna desviación asociada, mientras que en el resto se diagnosticó un síndrome en V, en A y/o una desviación vertical (Dv) en posición primaria de la mirada leves (< de 10 dp). Un caso tenía nistagmo (tabla 1). En ningún paciente se observó tortícolis. En la tabla 1 se recogen los datos referentes a la AV de ambos ojos, causa probable de la pérdida visual, edad de inicio de la pérdida visual y del comienzo del estrabismo, desviación horizontal, cirugías previas de estrabismo y la presencia de diplopía. La AV del ojo peor varió entre 0,2 y NPL. Un total de 4 pacien- tes no tenían percepción de luz (NPL) por un ojo. El 75% tenía una AV entre 0,1 y NPL. 360 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2011;86(11):358–362 Tabla 1 – Datos preoperatorios Caso Edad Sexo Diag E asoc AV Patología Dis AV Comienzo E Qx E Desv Diplo 1 47 V XTS V 1;0.1 Refractiva I I No 18 Sí 2 18 V XTS V, ht OI 0.3;PL Refractiva I I No 90 No 3 46 M XTS Ht OI 0.6;PL CC I I No 90 No 4 40 V XTS Ht OI, A 1;CD ETC I I Sí 36 No 5 15 M ETS No 0.3;0.1 A.miópica I I No 40 Sí 6 23 V XTS No CD;1 Refractiva I A No 40 Sí 7 15 V XTS A 1;PP TP I I No 20 No 8 20 V XTS Ht OI 1;CD CC I I No 40 No 9 34 M XTS A 0.1;0.5 Refractiva I I No 30 No 10 34 M XTS A 1;A NR A A No 35 No 11 59 V XTS No 1;A TP A A No 40 No 12 49 M XTS V 1;0.2 A.miópica A A No 45 No 13 59 V XTS Ht OD, A MM;0.6 TP A A No 60 No 14 41 M ETS No CD;1 Refractiva I I Sí 20 No 15 45 M XTS No CD;1 LH A A No 80 No 16 71 V ETS ht OD MM;0.6 TP A A No 80 No 17 31 V ETS No CD;0.6 A.miópica I I No 50 No 18 27 V XTS V 1;0.2 TP A A No 50 No 19 27 V XTS Ht OD CD;1 Toxopl. I I No 36 No 20 40 M XTS Ht OD 0.1;1 Refractiva I I No 70 No 21 26 M XTS A 1;CD Refractiva I I No 30 No 22 44 V XTS NO CD;1 A.miópica I A No 60 Sí 23 51 M ETS Ht OI, A 0.5;CD Refractiva I I No 65 No 24 42 V XTS NO MM;1 DR A A No 80 No 25 36 M XTS ht 0.2;1 CT A A No 40 Sí 26 13 V ETS V 0.2;1 Refractiva I I No 25 No 27 12 M ETS Nistagmus 0.1;0.2 CC I I No 60 No 28 7 M ETS A 0.6;0.1 CC I I No 20 No 29 38 M ETS Ht CD;1 Colob.NO I I No 30 No 30 46 M XTS Ht OI 0.2;1 Toxo mac I A No 40 No 31 39 M ETS V 1;A CT A A No 25 No 32 32 M ETS V 1;MM ETC I I No 70 No 33 30 V XTS X CD;1 ETC I I Sí 50 No 34 30 V XTS A PL;1 T. NO A A No 30 No 35 46 V XTS Ht OD CD;1 CT I A No 80 No 36 34 V XTS No 1;0.2 ETC I I No 46 No 37 45 M XTS No 1;CD Refractiva I A No 35 No 38 5 M ETS No 1;A Colob.NO I I No 50 No 39 18 V ETS No 0.6;0.1 Refractiva I I No 40 No 40 34 M ETS No 1;CD ETC I I No 70 No 41 37 V XTS No PL;0.6 Refractiva I I No 60 No 42 36 V ETS A CD;1 ETC I I No 35 No 43 23 M ETS No 1;0.1 ETC I I No 20 No 44 8 M XTS No 0.2;1 CC I I No 40 No E asoc: estrabismo asociado; Dis AV:disminución AV; E: estrabismo; QX: cirugía; XTS: exotropia sensorial; ETS: endotropia sensorial; Desv: desviación; Diplo: diplopía; A: síndrome A; V: síndrome V; X: síndrome X; Ht: hipertropia; ht: hipotropia; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo; cta; P itis re cia A CD: cuenta dedos; MM: movimiento de manos; PP: percibe y proye A. miópica: atrofia miópica; TP: traumatismo perforante; NR: neur CT: catarata traumática; T.NO: traumatismo de nervio óptico; I: infan Las causas probables de la pérdida de visión fueron congé- nitas en 28 casos y adquiridas en 16, las más frecuentes fueron los errores refractivos en 12, estrabismos congénitos en siete, cataratas congénitas en cinco y traumatismos perforantes en cinco, en cuatro casos había lesión del nervio óptico. La pér- dida de visión ocurrió en la infancia en 33 pacientes (75%) y en la edad adulta en 11 (25%). El comienzo de la desviación ocurrió en la infancia en 28 casos (63,6%) y en la edad adulta en 16 (36,4%). De los 44 casos, tres habían sido operados previamente de estrabismo en otros centros. La desviación media fue de 46,7 dp, DE:19,8 (rango, 18-90). La diplopía fue referida por cinco pacientes en el momento del diagnóstico. L: percibe luz; CC: catarata congénita; ETC: endotropia congénita; trobulbar; LH: leucoma herpético; DR: desprendimiento de retina; : edad adulta. En la tabla 2 se recogen los datos sobre la cirugía reali- zada, n◦ de procedimientos quirúrgicos, anestesia empleada, diplopía postoperatoria, resultado y tiempo de evolución. La cirugía se realizó solo sobre el ojo ambliope en 37, en seis fue bilateral, y en uno se inyectó toxina botulínica en el ojo ambliope por rechazar la cirugía y no se consiguió buen resultado. En 32 casos se operaron dos músculos, en cuatro se operó uno, en otros cinco se operaron cuatro, y en dos se operaron tres. De todos los pacientes operados, 38 necesitaron una operación y cinco requirieron dos (tres con anestesia general y dos con anestesia tópica). En 21 pacientes se empleó anestesia general (AG) y en 22 la anestesia tópica (AT). ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2011;86(11):358–362 361 Tabla 2 – Tratamiento y datos postoperatorios Caso Cirugía N◦ Músc N◦ Qx Anestesia Resultado Diplo postQx Evolución meses 1 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 23 2 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 24 3 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 12 4 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 8 5 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 36 6 AO.Retro-rese 4 2 G Bueno No 34 7 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 22 8 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 62 9 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 42 10 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 12 11 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 36 12 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 24 13 A.Retro-rese 4 2 T Bueno No 12 14 A.Rese 1 1 T Bueno No 11 15 AO.Retro RLS,Retro-Rese A 3 1 G Bueno No 48 16 AO.Retro RLS,Retro-rese A 3 1 G Bueno No 60 17 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 54 18 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 35 19 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 12 20 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 14 21 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 22 22 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 10 23 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 71 24 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 60 25 A.Retro-rese 2 1 T Bueno Sí 60 26 A.Retro-rese 2 1 G Malo No 6 27 A.Retro-rese 2 1 G Malo No 18 28 A.BOTOX 1 1 T Malo No 60 29 A.Retro 1 1 T Bueno No 24 30 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 60 31 A.Retro 1 1 T Bueno No 23 32 AO.Retro-rese 4 2 T Bueno No 40 33 A.Retro-rese 2 1 G Bueno Intermit 56 34 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 24 35 A.Retro-rese 2 1 T Malo No 19 36 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 13 37 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 60 38 A.Retro-rese 2 1 G Bueno No 10 39 AO.Retro-rese 4 2 G Bueno No 48 40 AO.Retro-rese 4 2 G Bueno No 33 41 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 10 42 A.Retro-rese 2 1 T Bueno No 14 43 A.Retro 1 1 T Bueno No 9 44 A.Retro-rese 2 1 G Malo No 70 ugía; l p c A c 6 D E g l A: ojo ambliope; AO: ambos ojos; S: ojo sano; Músc: músculos; QX: cir lateral del ojo sano; Diplo postQx: diplopía poscirugía. El resultado conseguido con la cirugía fue bueno en todos os casos (90,6%), excepto en cuatro, quedando dos con diplo- ía postoperatoria que existía previamente. En tres de los uatro casos con mal resultado se empleó AG y en uno la T. El tiempo medio de evolución desde la cirugía o la inyec- ión de toxina botulínica fue de 31,84 meses, DE: 20,2 (rango, -71 meses). iscusión l objetivo principal de la cirugía del estrabismo es conse- uir el paralelismo de los ojos para restablecer o mejorar a binocularidad4. Siempre se ha pensado que la ambliopía Retro: retroinserción; Rese: resección; G: general; T: tópica; RLS: recto moderada o severa era un factor de mal pronóstico para conseguir la estabilidad del resultado a corto y largo plazo tanto en niños como adultos2,8,9, y por ello muchos pacientes con estrabismo sensorial, hoy en día todavía tienen la falsa impresión que su desviación no puede ser corregida2. La ciru- gía del estrabismo del adulto se considera, erróneamente, cirugía estética incluso existiendo buena AV, debido a la falsa creencia de que la VB y la estereopsis no puede recupe- rarse una vez que el paciente ha llegado a la madurez visual, alrededor de los 8-9 años6. Estudios recientes de la litera- tura defienden que la cirugía del estrabismo es reconstructiva ya que intenta arreglar una patología.También elimina la diplopía y el tortícolis en un 71% y 80% de los casos, respec- tivamente. Un 50% de los pacientes con estrabismo desde la MOL b 362 ARCH SOC ESP OFTAL infancia puede recuperar la VB en la edad adulta e incluso aquellos que no muestran fusión y estereopsis con los tests diagnósticos pueden tener un buen resultado motor a largo plazo6. Hay pocos trabajos en la literatura que hayan estudiado los resultados quirúrgicos del estrabismo sensorial1. Algunos han publicado que la toxina botulínica es una buena alternativa a la cirugía, por ser una técnica no invasiva, para este tipo de estrabismos2,10,11. Sin embargo Dawson et al solo obtuvieron un 8% de buenos resultados con una sola inyección de toxina botulínica, mientras que un 20% de sus casos necesitaron un tratamiento de mantenimiento con inyecciones repetidas de toxina botulínica y un 43% necesitó cirugía después del trata- miento con toxina2. La serie de Oliveira et al publica buenos resultados con la cirugía en los estrabismos sensoriales, con cifras del 90,5% los que consiguen desviaciones menores de 15 dp1. En nuestra serie en el 90,6% se consiguió un buen resultado motor con desviación final menor de 10 dp. Para Oliveira et al la frecuen- cia de endotropías y exotropías fue prácticamente la misma1, mientras que Dawson et al encuentran un 76% de exotropías frente a un 22,5% de endotropías y un 1,5% de desviaciones verticales2, y Scott publica cifras del doble de exotropías que de endotropías8. En nuestra serie el 63,6% tenían XT y el 36,3% una ET, en un 63,6% se encontró otro tipo de desviación leve asociada (síndrome A, V o Dv). Aunque la edad media de las ET ha sido inferior a la de las XT, la diferencia no ha sido significativa, otros autores, sin embargo, obtienen diferencias significativas entre la edad media de ambos grupos1. Solo en un paciente de la muestra se inyectó toxina botu- línica por haber sido operado previamente de estrabismo en otro centro y rechazar una nueva cirugía. Aunque al principio se consiguió el alineamiento ocular, el resultado fue malo al final del seguimiento. Aunque no es propósito de este trabajo estudiar el impacto psicosocial negativo que tiene el estrabismo en los pacientes, es un dato publicado en otros estudios4,12–15. Todos nuestros casos demandaron la cirugía aceptando un posible mal pro- nóstico respecto a la estabilidad de la corrección quirúrgica a largo plazo. En la mayor parte de los casos de la serie (86,04%) se realizó solo cirugía en el ojo ambliope, cifra similar a la de Oliveira et al1, con un porcentaje del 97,5%. Sus dos casos operados bilateralmente eran XT de 60-80 dp. En nuestros seis casos operados de AO la ambliopia era profunda: tres con CD, dos con MM, y uno con 0,1. La desviación fue de 70-80 dp, excepto dos pacientes con 40 dp. De los seis, cuatro eran ET y 2 XT. Aunque la diplopía es un riesgo y una complicación secun- daria de la cirugía del estrabismo del adulto, incluso si existe ambliopía profunda, con una incidencia del 1-7%6,8, ninguno de nuestros pacientes la refirió después de la cirugía, e incluso desapareció en tres de los cinco que la presentaban preopera- toriamente. El porcentaje de reintervenciones ha sido bajo, solo el 11,6%, cifra inferior al 20% de los pacientes que requieren . 2011;86(11):358–362 inyecciones repetidas de toxina botulínica como tratamiento de mantenimiento2. En este estudio podemos concluir que las XT sensoriales han representado casi el doble que las ET. La cirugía ha con- seguido muy buenos resultados motores en prácticamente la totalidad de los casos al final del periodo de seguimiento. En la mayoría de los pacientes solo fue necesario operar el ojo ambliope. Un pequeño porcentaje ha necesitado reinterven- ción. Más de la mitad de los pacientes se operó con anestesia tópica facilitando el ajuste intraoperatorio. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. i b l i o g r a f í a 1. Oliveira BFT, Bigolin S, Souza MB, Polati M. Estrabismo sensorial: estudo de 191 casos. Arq Bras Oftalmol. 2006;69:71–4. 2. Dawson EL, Sainani A, Lee JP. Does botulinum toxin have a role in the treatment of secondary strabismus? Strabismus. 2005;13:71–3. 3. Prieto Diaz J, Souza Diaz C. Estrabismo. Capítulo V. 5a Ed. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas; 2005, 268. 4. Baker JD. The value of adult Strabismus correction to the patient. J AAPOS. 2002;6:136–40. 5. Kushner BJ. Binocular field expansion in adults after surgery for esotropia. Arch Ophthalmol. 1994;112:639–43. 6. Kraft SP. Adult strabismus surgery: more than just cosmetic. Can J Ophthalmol. 2008;43:9–12. 7. Hunter DG. Benefits of strabismus surgery in patients with one blind eye. Arch Ophthalmol. 1995;113:404. 8. Scott WE, Kutschke PJ, Lee WR. 20th annual Frank Costenbader lectur adult strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32:348–52. 9. Martinez AA, Goldmitch M, Bueno G, Souza-Dias C. Correçao cirúrgica da esotropia em portadores de fixaçao excêntrica. Arq Bras Oftalmol. 2005;68:645–8. 10. Han SH, Lew H, Jeong CW, Lee JB. Effect of botulinum toxin A chemodenervation in sensory strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2001;38:68–71. 11. Lawson JMM, Kousoulides M, Lee JP. Long-term results of botulinum toxin in consecutive and secondary exotropia: outcome in patients initially treated with botulinum toxin. J AAPOS. 1998;2:195–200. 12. Coats DK, Paysse EA, Towler AJ, Dipboye RL. Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employement. Ophthalmology. 2000;107:402–5. 13. Jackson S, Harrad RA, Morris M, Rumsey N. The psychosocial benefits of corrective surgery for adults with strabismus. Br J Ophthalmol. 2006;90:883–8. 14. Nelson BA, Gunton KB, Lasker JN, Nelson LB, Drohan LA. The psychosocial aspects of strabismus in teenagers and adults and the impact of surgical correction. J AAPOS. 2008;12:72–6. 15. Beauchamp GR, Felius J, Stager DR, Beauchamp CL. The utility of strabismus in adults. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:164–72. Caracteristicas y resultados del tratamiento del estrabismo sensorial horizontal Introduccin Sujetos, material y metodos Resultados Discusin Conflicto de intereses Bibliografía
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