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MANUAL PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES 
INTRAHOSPITALARIAS 
FECHA ACT: Abril 2015 VERSIÓN: 003 COD: E-GC- M-002 PAG: 1/17 
 
 
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1. INTRODUCCIÓN: 
La vigilancia y control epidemiológico nacen de la necesidad de evitar el contagio de enfermedades 
infecciosas en la comunidad. En sus inicios se implementaron acciones como aislamiento y cuarentena 
de enfermos, al transcurrir los años, gracias al aporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y 
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se crearon sistemas de vigilancia epidemiológica 
con implementación gubernamental en cada país. 
Hoy, casi 150 años después de las importantes intervenciones del doctor Ignaz Semmelweis y de la 
enfermera Florence Nightingale en los campos de la asepsia y la antisepsia, reflejados en la práctica 
de lavado de manos, y la modificación de los ambientes hospitalarios y asepsia en la curación de las 
heridas, las infecciones intrahospitalarias revisten una importancia cada día mayor, debido al impacto 
en la morbimortalidad de los pacientes, el incremento notable de los costos, el compromiso de los 
indicadores de calidad y buen nombre de las instituciones, sin mencionar las complicaciones ético 
legales implicadas en el proceso. 
Las infecciones asociadas con la atención en salud han existido desde que se organizan los 
hospitales, pero no fue hasta el siglo XIX que se comienza a prestar atención a la magnitud del 
problema. Con los avances tecnológicos y al aumento de procedimientos a los que se somete el 
paciente, el riesgo de contraer estas infecciones, enfermedades que se originan como consecuencia 
del progreso médico, se ha incrementado sustancialmente. 
Se estima que, en cualquier momento dado, más de 1 millón 400 mil personas en todo el mundo sufre 
de infecciones contraídas en hospitales (1,2). Las infecciones asociadas a la atención sanitaria ocurren 
en todo el mundo y afectan tanto a países desarrollados como a países en vías de desarrollo. 
En países desarrollados, entre el 5 y el 10% de los pacientes contrae una o más infecciones, y se 
considera que entre el 15 y el 40% de los pacientes internados en atención crítica resulta afectado (3). 
En entornos de bajos recursos, las tasas de infección pueden superar el 20% (4), pero los datos 
disponibles Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para detectar prevenir y reducir el riesgo 
de infecciones asociados a la atención en los pacientes en las instituciones de salud. 
En los países desarrollados las infecciones asociadas con la atención en salud, son responsables de 
más de 20.000 muertes por año y de éstas un 4.5 %Corresponden a pacientes quirúrgicos (5). Se han 
descrito internacionalmente una serie de factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones 
asociadas al proceso de atención en salud, entre otros están: La severidad de la enfermedad de base, 
terapia antimicrobiana de amplio espectro, instrumental invasivo. A nivel internacional se han realizado 
una serie de estudios sobre infecciones hospitalarias, así como de sus factores de riesgo asociados. 
Un estudio del Dr. E. Andino y colaboradores realizado en la unidad de terapia intensiva del hospital 
Juan P. Garrahan de Buenos Aires en el año 1995 reveló una incidencia de 3.8 a 9.7 neumonías 
 
 
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asociadas a ventilador, 2.7 a 7.9 de bacteriemias nosocomiales de catéter venoso, y 3.4 a 10.7 
infecciones del tracto urinario por cada mil días de duración de los mismos. Revelación que mantiene 
su actualidad y vigencia (6). 
 
2. OBJETIVOS: 
2.1. OBJETIVO GENERAL: 
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para detectar prevenir y reducir el riesgo de 
infecciones asociados a la atención en salud en los pacientes en las instituciones. 
 
2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
 Detectar cuáles son los errores o fallas en la atención clínica que favorecen la aparición del 
riesgo de infecciones asociadas a la atención e salud de pacientes. 
 Identificar los factores contributivos que favorecen la aparición del riesgo de infecciones 
asociadas a la atención en salud del paciente. 
 Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la 
aparición del riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud del paciente. 
 Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la 
creación de una cultura institucional que vele por la prevención de la aparición del riesgo 
infecciones asociadas a la atención en salud del paciente. 
 
 
3. ALCANCE: 
Aplica para todos los pacientes que adquieren una infección 48 horas después del ingreso hospitalario, 
que no la tenía ni se encontraba en incubación al momento de su ingreso. 
 
Si el paciente es diagnosticado en la siguiente semana al egreso. (Porque lo más probable es que 
la infección se haya adquirido en la institución prestadora del servicio.) 
 
NOTA IMPORTANTE: No toda infección diagnosticada en un paciente hospitalizado es una IIH. Si 
el paciente ingresa infectado, y su diagnóstico de egreso es la misma infección, si el paciente 
manifiesta una infección que venía en periodo de incubación, o una infección adquirida por vía 
transplacentaria (de madre a hijo antes del nacimiento) estas infecciones son extra hospitalarias. 
 
 
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Por ello, se enfatiza e insiste en que la infección debe ser adquirida en el hospital e IPS para ser 
considerada una IACS. 
 
4. EXCLUSIONES: 
Todo paciente que a su ingreso a la institución presente una infección ya documentada, por 
laboratorio, cultivos positivos, infiltrados radiológicos. 
 
5. CONCEPTOS GENERALES: 
5.1. Las infecciones asociadas con atención en salud como evento adverso: 
Las infecciones asociadas con la atención en salud son generalmente producidas por la flora saprófita 
del huésped, aunque cualquier microorganismo patógeno en potencia puede causar este tipo de 
infecciones. Casi todos los estudios indican que los estafilococos y los bacilos Gram negativos son los 
responsables de gran número de las infecciones intrahospitalarias. 
Los virus también constituyen agentes causales de infecciones asociadas con la atención en salud, el 
virus sincitial respiratorio se asocia a neumonías e infecciones de las vías respiratorias superiores en 
salas de lactantes y preescolares de forma estacional. También los hongos (Cándida, aspergillus, 
mucor) en pacientes inmunodeprimidos son patógenos nosocomiales importantes (7). 
Los pacientes adquieren a menudo en los hospitales una flora endógena secundaria la cual proviene 
de otros pacientes y se transmite a través del personal hospitalario. Aunque la mayoría de estas 
infecciones son autóctonas pueden originarse de forma cruzada entre individuos hospitalizados (8). 
Las infecciones cruzadas pueden producirse por transmisión directa (contacto, aéreo) o transmisión 
indirecta de personas a objetos inanimados o viceversa. El contacto indirecto por las manos del 
personal hospitalario es la vía más frecuente de transmisión de microorganismos entre los pacientes. 
Otras infecciones pueden transmitirse por otros medios (productos sanguíneos) como el caso de la 
hepatitis B, además la Septicemia a partir de soluciones endovenosas contaminadas y la transmisión 
aérea de la Tuberculosis y enfermedades virales infantiles (9). 
Aunque el riesgo de exposición a agentes infecciosos en los pacientes hospitalizados está 
aumentando o se tiene ahora mayor registro, no hay nada que haga sospechar que los 
microorganismos intrahospitalarios poseen atributos que les confieran mayorpotencial patógeno. 
En la mayoría de los casos, las infecciones adquiridas en el hospital son infecciones oportunistas lo 
que significa que los microorganismos son gérmenes de patogenicidad ordinaria o baja en sujetos 
cuya capacidad para protegerse de ellos está alterada de alguna manera (7). 
 
 
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A nivel internacional se han descrito una serie de factores de riesgo asociados a las infecciones 
asociadas con la atención en salud, entre los cuales podemos mencionar los siguientes: Edad, 
Alteración de la flora del huésped, Interrupción de las barreras anatómicas, Implantación de cuerpos 
extraños, alteraciones metabólicas y circulatorias, alteraciones específicas e inespecíficas de la 
respuesta inmunológica, entre otros (7). 
Las infecciones asociadas con la atención en salud son complicaciones relacionadas con las 
intervenciones del proceso médico en el tratamiento de enfermedades que incluyen: Tratamiento 
intravenoso, sondas urinarias, prótesis valvulares, prótesis ortopédicas, cuidados intensivos, 
tratamiento inmunosupresor y quimioterapia antineoplásica. 
En los pacientes pediátricos la frecuencia de infecciones nosocomiales es menor que en los adultos. 
Son muchos los factores que contribuyen a estas diferencias, incluyendo factores relacionados con el 
huésped, fuente de infección, rutas de tratamiento y distribución de los patógenos (7). 
Valiéndonos de la revisión sobre el tema de las infecciones asociadas con la atención en salud como 
evento adverso y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud en la 
gestión de este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras más frecuentes 
asociadas con la aparición de infecciones asociadas con la atención en salud, estas son: 
 
 No lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente 
 La inadecuada asepsia y antisepsia para herida quirúrgica, 
 No adecuada colocación de catéteres 
 Contaminación del ventilador por mala manipulación 
 La no inserción aséptica de sondas urinarias estéril 
 No uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de infecciones e 
instrumental contaminado con estos fluidos. 
 En herida quirúrgica además una técnica quirúrgica no adecuada y la no profilaxis 
antimicrobiana adecuada 
 No utilización de mascarillas, gafas y tapabocas. 
 No utilización de bata estéril durante la realización de cualquier procedimiento invasivo o 
quirúrgico. 
 No utilización de materiales desechables estériles. 
 En los pacientes que reciben anestesia y que son sometidos a cirugía torácica o abdominal o 
aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anomalías musculo 
esqueléticas del tórax del no recibir terapia pre y postoperatoria e instrucciones para prevenir 
las complicaciones como la neumonía nosocomial. 
 
 
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 No cambiar los circuitos de ventilación cada 24 horas en los pacientes 
 No drenaje periódico de cualquier condensado que se coleccione en los circuitos de ventilación 
mecánica. 
Factores de Riesgo para Adquirir IACS: Una enfermedad infecciosa implica la interacción entre un 
hospedero susceptible (el que se infecta), con un microorganismo (bacterias, hongos, virus, parásitos, 
etc.) o sus toxinas (Vg. las intoxicaciones alimentarias por toxina termoestable del Staphylococcus 
aureus) en un medioambiente dado (en este caso, el medioambiente hospitalario o de las IPS en 
general). Cada uno de estos elementos puede constituirse en un factor de riesgo para la adquisición 
de una IACS. Así por ejemplo, el paciente hospitalizado es un ser humano enfermo, en quien la 
gravedad de su patología, la complejidad de su tratamiento, el requerimiento de procedimientos 
invasivos, lo pone en una condición de vulnerabilidad, para adquirir IACS. Por su parte, el 
medioambiente hospitalario alberga una flora con características diferentes a la habitual de la 
comunidad, mediada por el efecto de selección ejercido por los antibióticos, que hace de los 
microorganismos allí presentes agentes más resistentes. La interacción entre este individuo enfermo y 
los microorganismos puede verse facilitada cuando hay una concentración de hospederos susceptibles 
con pacientes ya infectados, pudiendo ocurrir la transmisión del microorganismo a un nuevo hospedero 
susceptible: este proceso históricamente se conoció como contagio. 
Agente infeccioso: No todos los microorganismos están implicados en las IACS. Estos 
microorganismos tienen la capacidad de sobrevivir en ambientes hostiles, con gran capacidad de 
adherencia a las superficies, con un grado variable de virulencia, y en muchos casos, de resistencia a 
los antimicrobianos. De igual manera, no todos se transmiten de la misma manera. Los 
microorganismos más frecuentemente vistos en las IACS son los siguientes: S. aureus, resistente o no 
a Meticilina; estafilococos Coagulasa negativos; enterobacterias como Escherichia Coli y Klebsiella 
pneumoniæ, productoras o no de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE); gérmenes no 
fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii; gérmenes pertenecientes 
al grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter), enterococos; y 
Clostridium Difficile. Entre los virus son importantes la influenza, la varicela, y los virus hepatotrópicos. 
En hongos, la Cándida y los hongos filamentosos son los más frecuentes. 
El S. aureus es uno de los gérmenes más importantes en la infección nosocomial, especialmente por 
su resistencia a la Meticilina, que es extensiva a todos los Betalactámicos. Tiene múltiples genes de 
virulencia, sobrevive en las superficies, coloniza a pacientes y personal de salud, y puede infectar 
prácticamente todos los órganos de la economía. Se transmite por contacto. Está implicado 
principalmente en infecciones del torrente sanguíneo, piel y tejidos blandos, infecciones de sitio 
operatorio, neumonía y meningitis. No es frecuente en infección urinaria y puede ser una manifestación 
de bacteriemia. Su resistencia a la Meticilina depende de la distribución geográfica, incluso dentro del 
mismo hospital (usualmente, las tasas de resistencia son mayores en la UCI) y debe ser conocida y 
 
 
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tenida en cuenta a la hora de plantear una terapia empírica. La E. Coli y la K. pneumoniæ son las 
enterobacterias más asociadas a IACS: infección urinaria, infección de sitio operatorio, infección 
intraabdominal complicada, neumonía, infección del torrente sanguíneo. Son colonizantes habituales y 
eficientes del tracto gastrointestinal, y pueden portar genes de resistencia que intercambian, incluso 
con otras especies, como lo son las BLEE. Puede presentarse infección por traslocación bacteriana, 
pero es más frecuente que se transmitan por contacto. Su virulencia es variable y la severidad de la 
infección depende más del estado general del paciente. Los no fermentadores son un problema serio 
en las instituciones que presentan mayor uso de antibióticos de amplio espectro. La P. aeruginosa y el 
A. baumannii se caracterizan por su resistencia a un gran número de antimicrobianos a través de 
múltiples mecanismos. La P. aeruginosa es además una bacteria virulenta con alto potencial de 
letalidad, lo que aunado a la dificultad de elegir un tratamiento efectivo, hace que deba ser considerado 
un germen de cuidado y que deban tomarse las medidas necesarias para controlar su propagación.Vive bien en las superficies húmedas, se puede transmitir en contacto, pero a la vez, surge en 
pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, sobre todo si es de amplio espectro, por periodos 
prolongados, aunque esto varía dependiente del hospital y del servicio del hospital. El A. baumannii no 
es un germen particularmente virulento, pero tiene una gran capacidad para sobrevivir en superficies, 
tolera muy bien la desecación y se transmite mayoritariamente por contacto. Adicionalmente, es tolera 
muy bien la desecación y se transmite mayoritariamente por contacto. Adicionalmente, es un germen 
que combina múltiples mecanismos de resistencia intrínseca y adquirida, incluyendo Carbapenemasa, 
lo que dificulta de manera importante su tratamiento. A diferencia de la P. aeruginosa, su 
comportamiento es clonal, es decir, se esparce a manera de brote, viajando “de mano en mano” y se 
“camufla” en superficies tan inesperadas como la de los teclados de las bombas de infusión, por 
ejemplo. Los gérmenes del grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, 
Enterobacter) se transmiten por contacto, pero la capacidad de activar su mecanismo de resistencia 
durante el tratamiento obliga a vigilar de cerca estos microorganismos, y elegir adecuadamente el 
antibiótico. 
Los enterococos son microorganismos que se transmiten primordialmente por contacto, son flora 
endógena por lo que en menor grado que las enterobacterias participan como fuente de traslocación. 
El principal riesgo es la resistencia adquirida a vancomicina, más frecuentemente vista en Enterococos 
fæcium, pero también visto en E. fæcalis. El Clostridium Difficile es una bacteria asociado a la 
transmisión por contacto y al uso incrementado de antimicrobianos, que presenta la particularidad de 
ser resistente a la higienización alcohol glicerinado, y sólo puede erradicarse mediante lavado de 
manos con agua y jabón. En años recientes se ha convertido en un problema reciente dados los casos 
de diarrea asociada a sus toxinas, con aparición de mortalidad. Si bien, pueden presentarse otros 
microorganismos, incluyendo virus y hongos, estos son los más prevalentes en la mayoría de 
instituciones, asociados a transmisión por contacto, y que pueden ser prevenidos mediante la 
 
 
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aplicación juiciosa de las precauciones universales, el respeto y aplicación de la política de 
aislamientos y el seguimiento estricto del lavado/higiene de manos en la institución. 
Reservorio: El lugar donde el agente sobrevive, crece y/o se multiplica. Las personas, los animales, 
las plantas, el suelo, el aire, el agua y otras soluciones, así como los instrumentos y otros elementos 
utilizados en los procedimientos clínicos pueden servir de reservorios para microorganismos 
potencialmente infecciosos. 
Fuente del microorganismo: Es el lugar de donde proceden los microorganismos; las superficies 
inanimadas pueden ser fuentes, pero en la mayoría de casos lo son otras personas, lo que incluye el 
personal de salud. En estos casos, el individuo fuente puede estar infectado, pero puede encontrarse 
en periodo de incubación, o puede encontrarse solamente colonizado, de manera transitoria o crónica; 
incluso, la flora endógena del paciente puede ser la fuente de infección. Paciente susceptible es todo 
aquel que por sus características clínicas, epidemiológicas, inmunológicas, puede desarrollar la 
infección una vez haya estado en contacto con el microorganismo. 
Modo de transmisión: Las enfermedades infecciosas pueden pasar de un paciente a otro de varias 
maneras: a través del contacto; a través de vectores implica la participación de un segundo hospedero 
(intermedio), como en el caso del dengue y la malaria; por vía aérea; por vía sanguínea, asociada a 
transfusiones o uso de agujas contaminadas; por vía sexual; a través de alimentos o agua 
contaminada. En el ambiente hospitalario, las formas más frecuentes de transmisión de IIH son 
asociadas al contacto y la vía aérea. 
Transmisión a través del contacto: En la transmisión por contacto, las IACS pueden ocurrir por 
contacto entre la fuente y el hospedero, pero lo más frecuente es que estas ocurran a través de 
objetos y de las manos del personal de salud. Se puede clasificar el contacto en directo, cuando la 
fuente y el hospedero susceptible (pueden ser incluso dos pacientes) intercambian el microorganismo, 
o indirecto cuando esto ocurre a través de uno o más objetos o superficies. El contacto generalmente 
no es notado por la mayoría por la idea generalizada de que sólo el contacto directo con el paciente es 
riesgoso, y si ingreso a la habitación sin tocar el paciente no hay problema; desafortunadamente, esto 
no es así. En realidad, el contacto potencialmente transmisor de microorganismos asociados a IACS 
puede ocurrir en los siguientes momentos: al tocar el paciente, al tocar elementos en contacto con el 
paciente (ropa, ropa de cama, etc.), al tocar superficies en contacto con el paciente u objetos del 
paciente (la mesa, las sillas, etc.), y al tocar superficies u objetos que NO están en contacto directo con 
el paciente (paredes, sillas de visitantes, etc.): es decir CUALQUIER elemento o superficie en la 
habitación del paciente. Incluso elementos cuya manipulación es exclusiva del personal de salud, 
como ventiladores, bombas de infusión, etc., son una fuente potencial de microorganismos patógenos, 
lo que lleva a recordar que el lavado de manos es la herramienta fundamental en cualquier estrategia 
de control de infecciones. 
 
 
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Transmisión a través de la vía aérea: Durante mucho tiempo, asociado a la teoría humoral se creyó 
que eran los aires malsanos los que propagaban las enfermedades, y por consiguiente, que las IIH se 
transmitían del mismo modo. Los primeros cambios en los hospitales de amplios pabellones abiertos a 
habitaciones más pequeñas comunicados por pasillos bien ventilados se hizo en esta dirección, pero el 
reconocimiento de que el contacto podía ser el mecanismo principal, aunado al fracaso en medidas 
tales como la fumigación, llevaron a optimizar las medidas de aislamiento, encontrando las 
circunstancias en las cuales la vía aérea es el mecanismo de diseminación. 
Las infecciones Aero-transmitidas pueden ocurrir de dos maneras: por gotas o por aerosoles. En el 
primer caso, se trata de la generación de gotas de más de 5 μm, que pueden viajar cortas distancias, 
en promedio un metro, y que duran un corto tiempo suspendidas en el aire: la infección por el virus de 
la influenza se transmite de esta manera. En la transmisión de aerosoles pequeñas partículas 
evaporadas suspendidas en el aire generalmente menores de 5 μm, que pueden permanecer por largo 
tiempo en el ambiente, y viajar fuera de las habitaciones de los pacientes, portan microorganismos que 
una vez aspiradas por el hospedero pueden causar infección: la transmisión del virus de la varicela, y 
del Mycobacterias tuberculosis ocurren por esta vía. En ambos casos, la aplicación de aislamiento 
aéreo, de gotas o aerosoles según el caso, son las herramientas más valiosas para prevenir la 
dispersión de estas infecciones. 
 
5.2. HACIA LA IMPLEMENTACION DE BUENAS PRACTICAS EN ATENCION EN SALUD PARA 
PREVENIR LA APARICIÓN DE INFECCIONES: 
Sirviéndonos del modelo organizacional de análisis causal de errores y eventos adversos del protocolo 
de Londres (revisar “Análisis Causal de eventos adversos”) y partiendo de las infecciones asociadas 
con la atención en salud como evento adverso, lo primero que debe desarrollarse es la identificación 
de las fallas activas (accionesinseguras) del sistema que llevaron al evento adverso, partiendo de 
ellas, se identifican los factores contributivos que las produjeron y las barreras que fallaron. En el ítem 
anterior se listaron las acciones inseguras más frecuentes relacionadas con las infecciones asociadas 
con la atención en salud. 
Sobre estas acciones inseguras se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las 
barreras y defensas que deberán implementarse para evitar la aparición del evento adverso, una vez 
hallados los factores contributivos que predisponen la aparición de las acciones inseguras, se 
identifican cuáles son las fallas latentes que permiten la aparición de los factores, es decir, las 
decisiones gerenciales y los procesos organizacionales, el análisis causal según el Protocolo de 
Londres, se aplicará a las cinco (5) primeras acciones inseguras más recurrentes en la presencia de 
infecciones asociadas con la atención en salud. 
 
 
 
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6.3. RECOMENCADIONES Y PLANES DE ACCION: 
Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se podrán 
implantar las siguientes acciones, las cuales dependerán de las características y desarrollo de cada 
institución: 
 
Existe evidencia importante de que la antisepsia de manos disminuye la incidencia de infecciones 
asociadas a la atención sanitaria (10,11); por lo que se recomienda: 
 
 Lavado de manos antes de entrar en contacto con el paciente. 
 Lavado de manos antes de realizar una tarea aséptica. 
 Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corporales y 
después de quitarse los guantes. 
 Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deja la 
cabecera del paciente. 
 Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, 
cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente 
 Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las manos. Se realizara 
medición de adherencia a este proceso de manera semestral. 
 Las investigaciones publicadas sugieren que las estrategias multimodales y multidisciplinarias 
que se concentran en un cambio del sistema (12, 13, 14, 15,16) ofrecen la mayor probabilidad 
de éxito en términos de mejora de la higiene de las manos y reducción de infecciones. 
 Cumplimiento del protocolo de asepsia y antisepsia (M-HO-R-001) 
 Cumplimiento al manual de aislamiento hospitalario (M-HO-M-001) 
 Utilización de catéteres de un solo lumen, salvo en los casos que se necesite múltiples accesos 
para administrar varias soluciones esenciales para el manejo del paciente (9). 
 Evaluar el riesgo beneficio de colocar un catéter en el sitio recomendado para reducir las 
infecciones contra el riesgo de complicaciones mecánicas (8). 
 Utilizar técnicas estériles, guantes, batas, mascarillas y un campo grande para la inserción de 
catéteres venosos centrales y hacer uso de estas precauciones aun cuando el catéter se 
coloca en sala de cirugía (17). 
 No se deben reemplazar en forma rutinaria los catéteres venosos centrales como método para 
prevenir las infecciones asociadas (17). 
 Si se sospecha infección asociada aun cuando no haya evidencia de infección local se deberá 
retirar el catéter y colocar otro enviando, el que se retira a cultivo (17). 
 
 
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 Uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de infecciones e 
instrumental contaminado de estos fluidos (17). 
 Utilización de mascarillas, gafas y tapa bocas para evitar la transmisión aérea. 
 Utilización de bata estéril durante la realización de cualquier procedimiento invasivo o quirúrgico 
(17). 
 Manipular con precaución el equipo para el cuido de los pacientes de manera que se evite la 
contaminación de la ropa, piel y mucosas (17). 
 Manejar adecuadamente el equipó crítico que entra en contacto directo con el torrente 
sanguíneo o que atraviesa las barreras naturales de defensa, utilizando preferiblemente 
materiales desechables estériles (11). 
 Cambiar los circuitos de ventilación cada 24 horas para disminuir la colonización bacteriana. 
 Cambiar catéter periférico, y dispositivos cada 72 horas o antes si las condiciones del paciente 
lo ameritan. (ver protocolo de acceso venoso) 
 Debe drenarse periódicamente cualquier condensado que se coleccione en los circuitos de 
ventilación mecánica, teniendo cuidado que no refluya al paciente (7). 
 En los pacientes que reciben anestesia y que son sometidos a cirugía torácica o abdominal o 
aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anomalías musculo 
esqueléticas del tórax deben recibir terapia pre y 
 postoperatoria e instrucciones para prevenir las complicaciones como la neumonía nosocomial 
(9). 
 La inserción aséptica del catéter estéril y el mantenimiento del sistema de drenaje estéril y 
cerrado. 
 En general existen dos principios básicos para la prevención de infecciones urinarias asociadas 
a sonda urinaria: Mantener el catéter cerrado y retirarlo lo más pronto posible. Algunos autores 
han descrito que no es necesario dejar un catéter urinario por más de tres días si no existe una 
indicación precisa tal como (8): 
Postquirúrgico: De 1 - 7 días 
Cuantificación del gasto urinario: De 7 - 30 días 
Retención urinaria: de 1 - 30 días 
Incontinencia urinaria: Más de 30 días 
 
Técnica quirúrgica adecuada y la profilaxis antimicrobiana adecuada se consideran medidas estándar 
de prevención (9). 
Los pacientes con infecciones diagnosticadas no deben ser sometidos a cirugía electiva hasta que no 
sea tratado y resuelta la infección. 
 
 
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Profilaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a cualquier procedimiento de cirugía contaminada y 
en las limpias en las que se implante un cuerpo extraño. Se debe enfatizar que los antibióticos 
profilácticos no pueden sustituir la excelencia en la técnica quirúrgica, la selección del paciente, el 
procedimiento y el manejo postoperatorio (9). 
El cubrir las heridas con gasa o apósitos estériles se considera la conclusión de la asepsia quirúrgica. 
Las heridas se pueden dejar sin cubrir después de 24 horas de postoperatorio en las que ya epitelio la 
herida. 
Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo. 
Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección asociadas con la atención en salud 
 
6.4. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN: 
 
Algunos indicadores en el Nivel de Monitoria de la Institución para hacer el seguimiento de las 
actividades que se implementen en los procesos para reducir el riesgo de infecciones asociadas con la 
atención en salud pueden ser: 
 
 Proporción de bacteriemia en pacientes con Catéter central. 
 Infecciones asociadas a la ventilación mecánica. 
 Infecciones asociadas a sonda vesical. 
 Infecciones de sitio operatorio. 
 Flebitis 
 
7. DEFINICIONES: 
 
Aislamiento de contacto: habitación de aislamiento, lavado de manos y uso de guantes, delantal 
limpio, instrumental personal (fonendoscopio y termómetro) 
 
Infección nosocomial: es cualquier infección adquirida 48 horas después del ingreso hospitalario de 
un paciente que no la tenía ni se encontraba en incubación al momento de su ingreso. 
 
 
 
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Asepsia:conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación. 
 
Antisepsia: Conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes 
contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. 
 
Esterilización: Es el conjunto de procedimientos que destruyen los gérmenes, impiden su desarrollo y 
evitan la contaminación. 
 
La neumonía nosocomial: se define como la aparición de sintomatología respiratoria consistente en 
tos con expectoración purulenta (empeoramiento en pacientes con patología respiratoria de base) 
después de 48 horas de hospitalización, asociado a cambios radiológicos (aparición de nuevos 
infiltrados o empeoramiento de infiltrados previos), con un cultivo positivo para un patógeno compatible 
con el diagnóstico, de una muestra del tracto respiratorio adecuadamente obtenida. Es importante 
contar con una adecuada historia clínica que documente el deterioro respiratorio del paciente, así 
como con los criterios radiológicos. El criterio microbiológico debe ser buscado siempre que se 
sospeche la infección, y el cultivo debe ser interpretado a la luz del tipo de muestra y el conteo del 
número de unidades formadoras de colonias obtenido. Si el paciente se encuentra ventilado en el 
momento de presentar la infección se considera una IAD, y debe verificarse que el paciente lleve al 
menos 48 horas intubado para confirmar el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador (NAV). 
 
La infección urinaria: se define como la presencia de síntomas irritativos urinarios (disuria, 
polaquiuria, tenesmo vesical, cambios en la coloración y el olor de la orina), asociados a urocultivo 
positivo, en ausencia de otro foco que explique patología febril en el paciente. Si el paciente es usuario 
de sonda vesical 48 horas antes del desarrollo de los síntomas, la infección se considera una IAD. 
 
La infección de sitio operatorio: es aquella asociada, no solo a la herida quirúrgica, sino al órgano u 
espacio operados. Las infecciones de sitio operatorio ocurren dentro de los primeros 30 días en 
ausencia de prótesis y hasta un año después en presencia de estas. Las infecciones de sitio operatorio 
se clasifican de acuerdo a la profundidad de su localización en incisionales, que pueden ser 
superficiales o profundas (cuando han comprometido la fascia muscular) y del órgano o el espacio 
(como en las peritonitis). 
 
Las infecciones del torrente sanguíneo: son diagnosticadas a través de hemocultivos y se clasifican 
en primarias y secundarias (cuando tienen un foco infeccioso que la explica). Llamamos bacteriemia a 
las infecciones del torrente sanguíneo causadas por bacterias y fungemias a aquellas cuyo agente 
causal es un hongo. De igual manera, las consideramos intrahospitalarias si aparecen después de 48 
horas de hospitalización. Si el paciente tiene un catéter venoso central, una línea arterial, un catéter 
 
 
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central de inserción periférica, un catéter para hemodiálisis o un catéter implantable de larga 
permanencia debe considerarse la posibilidad de que el catéter sea el responsable de la bacteriemia 
para lo cual evaluaremos el tiempo de inserción del catéter, el cual debe ser mayor a 48 horas, y la 
concordancia entre los resultados de los hemocultivos periféricos y la punta de catéter, o la diferencia 
en el tiempo de crecimiento entre los hemocultivos periféricos y el hemocultivo tomado a través del 
catéter venoso central. Los catéteres venosos centrales, las líneas arteriales, los catéteres centrales 
de inserción periférica, los catéteres implantables de larga permanencia y los catéteres para 
hemodiálisis pueden presentar infecciones de tejidos blandos sin infección sistémica (infección del 
torrente sanguíneo asociada). Esta se diagnostica cuando se aprecia enrojecimiento alrededor del 
orificio de salida del catéter, a lo largo del tracto subcutáneo (túnel), en el bolsillo que contiene el 
puerto del catéter implantable, o en el peor de los casos, cuando se presenta trombosis séptica del 
vaso que ha sido canulado, con secreción purulenta del mismo. 
 
Las infecciones ginecoobstétricas nosocomiales: son esencialmente dos: la endometritis, que 
consiste en la infección de los restos ovulares después del parto, sea eutócico (natural) o por cesárea; 
y la dehiscencia de la episiorrafia. La endometritis se debe considerar en toda mujer puérpera que 
consulta por fiebre y en quien encontramos signos locales (vagina hipertérmica, loquios fétidos, dolor a 
la palpación pélvica, útero que no ha involucionado de manera adecuada) y sistémicos (fiebre, 
leucocitosis, cayademia). El diagnóstico de dehiscencia de episiorrafia lo hacemos en aquellas 
pacientes en quienes la episiorrafia presenta dehiscencia espontánea con secreción purulenta o con 
hallazgos compatibles con absceso de la episiotomía. 
 
8. ACCIONES DE EDUCACION AL PERSONAL DE SALUD Y AL PACIENTE: 
 
“La única forma de lograr un cambio de actitudes es mediante un programa de educación continuada 
dirigido a los puntos que se considere necesario modificar”(18). La educación es fundamental en la 
adquisición e interiorización de conocimientos, actitudes y prácticas que contribuyan a optimizar en los 
actores del sistema su actuación en la prestación de los servicios de salud. Es indispensable también 
capacitar e informar a los usuarios y a la comunidad en general en torno a la reducción de riesgos de 
la IIH para forjar la cultura del autocuidado. 
 
Las actividades que permiten la implementación de la estrategia de educación incluyen: 
 
La capacitación al equipo de calidad y seguridad del paciente en el diseño y documentación de 
procesos críticos; la planificación, el mantenimiento y el mejoramiento de la calidad; la elaboración de 
planes de mejoramiento, herramientas de gestión y medición (gerencia de procesos, PHVA); los 
procesos para promover la gestión adecuada del talento humano, la gestión de la información, el 
 
 
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control sobre el buen funcionamiento de equipos biomédicos, el manejo adecuado de medicamentos y 
suministros y de residuos hospitalarios. 
 
El acompañamiento al comité de infecciones para que incluya en el manual de prevención de 
infecciones estrategias orientadas al seguimiento y evaluación de los procesos asistenciales y 
administrativos implicados en la prevención y el control de las IIH; así mismo, en el diseño e 
implementación de indicadores para la vigilancia de las metas planteadas desde la dirección 
estratégica. 
 
La asistencia técnica brindada por el grupo de IAAS de la Secretaria de Salud para el mejoramiento de 
los procesos prioritarios asistenciales relacionados con la prevención y el control de las IIH en los 
prestadores de servicios de salud. 
 
La revisión, actualización y estandarización permanente de los protocolos de bioseguridad en función 
de la complejidad de los servicios. 
Estandarización de los procesos de atención administrativos y asistenciales orientados a la 
prevención y el control de la IIH. 
 
La asesoría y el acompañamiento por parte de la secretaria de salud en el fortalecimiento de la 
estructura y gestión del comité de infecciones, para que sea el eje para la prevención, control y 
vigilancia epidemiológica de las IIH. 
 
La asesoría y asistencia técnica por parte de la Secretaria de Salud en el sistema de vigilancia 
epidemiológica de IIH. 
 
La capacitación y el entrenamiento al personal asistencial para garantizar la prevención, el control y la 
vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias, dentro del plan anual de capacitaciones. 
 
La implementaciónde las guías de prevención, control y vigilancia epidemiológica publicadas por la 
Secretaría de Salud. 
 
La sensibilización y capacitación a los funcionarios de los departamentos de farmacia de las 
instituciones en el manejo del programa de uso prudente de antibióticos, para lograr la calidad en la 
información capturada. 
 
 
 
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Diseñar piezas de comunicación (plegables, avisos, carteles, tarjetas de prevención y mitigación de 
riesgos asociados a la prestación de servicios, etcétera) que orienten a los usuarios en la observación 
de las recomendaciones universales de bioseguridad y que les permitan exigir su cumplimiento. 

Brindar la información necesaria por medio de metodologías adecuadas dirigidas a la familia y la 
comunidad, para que puedan participar en la prevención de infecciones y favorecer el auto- cuidado, 
estas actividades se realizaran al momento del ingreso a los servicios, durante la estancia y al 
momento del egreso. 

Mantener informada a la comunidad por medio de campañas que concienticen a los usuarios respecto 
a las prácticas recomendadas para el control de la infección intra y extrahospitalaria, incluidas las 
relacionadas con la automedicación, especialmente las recomendaciones de antibiótico terapia solo 
bajo vigilancia facultativa; lavado de manos y cuidado de heridas. 
 
 
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 
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151. 
(2). Vincent JL. Nosocomial infections in adult intensivecareunits. Lancet, 2003, 361:2068–2077. 
(3). Lazzari S, Allegranzi B, Concia E. Making hospitals safer: the need for a global strategy for 
infection control in healthcare settings. World Hospitals and Health Services, 2004, 32, 34, 36–42. 
(4). Pittet D Infection control and quality health care in the new millenium, American Journal of Infection 
Control, 2005, 33(5):258–267 
(5). Aibar Remón C. y cols. Infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos. 
Problemas de medición y de comparación de resultados. Facultad de Medicina. Universidad de 
Zaragoza. 2008. 
(6). Andión E. et al. “Nosocomial Infections in Intensive Care Units”. Rev. Argentina de Medicina. (3): 
315 – 322. 1995. 
(7). Feigin C. Tratado de infecciones en Pediatría. 3ra. ed. McGraw Hill Interamericana México. (2): 
2375 - 2411. 1995 
(8). Ponce de León Samuel. Manual de Prevención y Control de Infecciones 
Hospitalarias. Washington D.C. OPS, (4): 91 – 108. 1996 
 
 
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Gestión de calidad Página 16 de 16 
 
 
 
(9). Wenzel Richard. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3ra. ed. Williams and Wilkins. 
Baltimore: 771 – 794, 826 – 830. 1990 (10). Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for 
Klebsiella species. BMJ, 1977. 2:1315–1317. 
(11). Johnson PD et al. Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with 
high rates of nosocomial methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Medical Journal 
of Australia, 2005, 183:9–14 
(12). Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus 
from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan. Journal of Paedicatrics and Child 
Health,1994, 30:59–64 
(13). Larson EL, et al. An organizational climate intervention associated with increased handwashing 
and decreased nosocomial infections. Behavioral Medicine, 2000, 26:14–22 
(14). Swoboda SM et al. Electronic monitoring and voice prompts improve hand ygiene and decrease 
nosocomial infections in an intermediate care unit. Critical Care Medicine, 2004, 32:358–363 
(15). Lam BC, Lee J, Lau YL. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit: a multimodal 
intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics, 2004, 14:e565–571 
(16). Pittet D, Boyce JM. Revolutionizing hand hygiene in health-care settings: guidelines revisited. 
Lancet Infectious Diseases, 2003, 3:269–270 
(17). Brown M. CDC Publishes New Guidelines for Prevention of Intravascular Device-Related 
Infections. Am J Infect Control. (11): 183 – 199. 1995. 
(18) Política de prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias (IIH) 
para Bogotá, D. C. Política de prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones 
intrahospitalarias (IIH) para Bogotá, D. C. Primera edición Bogotá, abril de 2007 
 
10. CONTROL DE CAMBIOS: 
Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó Aprobó 
001 Julio 2013 
Elaboración del 
documento 
Natasha Molina 
Vélez 
Comité de calidad 
Comité de 
Seguridad Clinica 
002 Julio 2014 
Actualización del 
documento 
Natasha Molina 
Vélez 
Comité de calidad 
Comité de 
Seguridad Clinica 
003 Abril 2015 
Actualización del 
documento 
Natasha Molina 
Vélez 
Comité de calidad 
Comité de 
Seguridad Clínica