Sindrome de Cushing

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Síndrome de Cushing. 
Las dos glándulas suprarrenales, con un peso aproximado de 4 g cada una, se hallan en los polos superiores de los riñones. Cada glándula se compone de dos porciones diferentes, la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal. La médula suprarrenal, que ocupa el 20% central de la glándula, se relaciona desde el punto de vista funcional con el sistema nervioso simpático; secreta las hormonas adrenalina y noradrenalina en respuesta a la estimulación simpática La corteza suprarrenal secreta un grupo completamente diferente de hormonas, llamadas corticoesteroides: Mineralo corticoides y los glucocorticoides, Aldosterona, cortisol y corticosterona.
 Los glucocorticoides son unas hormonas que participan en la regulación del metabolismo de carbohidratos favoreciendo la gluconeogénesis y la glucogenólisis; poseen además actividad inmunosupresora. Su acción reguladora se extiende también al metabolismo intermedio de grasas y proteínas.
 El síndrome de Cushing es un conjunto de signos y síntomas, que se debe a cualquier afectación que cause elevación de los glucocorticoides en especial el cortisol y los corticoesteroides. 
· Etiología. 
El hiperfuncionamiento de la corteza suprarrenal puede ser dependiente de la ACTH o independiente de ella.
· La hiperfunción dependiente de la ACTH puede ser secundaria a:
· Hipersecreción hipofisaria de ACTH (enfermedad de Cushing)
· Secreción de ACTH por un tumor no hipofisario, como un carcinoma microcítico de pulmón o un tumor carcinoide.
· Administración de ACTH exógena.
· La hiperfunción independiente de la ACTH suele deberse a:
 
· La administración terapéutica de corticoides (Yatrogenia).
· La presencia de adenomas o carcinomas suprarrenales. En forma inusual, puede hallarse una displasia suprarrenal nodular pigmentada primaria (en general, en adolescentes) o una displasia macro nodular (en adultos mayores).
 En al menos 90% de los pacientes con enfermedad de Cushing, el exceso de ACTH es ocasionado por un micro adenoma hipofisario corticotrofo, con frecuencia de tan sólo pocos milímetros de diámetro. La administración de grandes dosis de dexametasona, un glucocorticoide sintético, permite diferenciar entre el síndrome de Cushing dependiente de la ACTH y la forma independiente de la ACTH.
· Fisiopatología. 
Los glucocorticoides afectan casi todas las células del cuerpo y por tanto los signos de exceso de cortisol afectan múltiples sistemas fisiológicos, aumenta la activación de la gluconeogénesis, la lipolisis y el catabolismo de las proteínas. La abundancia de cortisol secretado en el síndrome de Cushing puede incrementar la glucemia, a veces hasta valores de 200 mg/dl después de las comidas (cifra doble de la normal). Este aumento se debe, sobre todo, a la mayor gluconeogenia y la menor utilización de la glucosa por los tejidos. En el síndrome de Cushing, los glucocorticoides ejercen un profundo efecto sobre el catabolismo de las proteínas: las proteínas tisulares de casi todo el organismo, con excepción del hígado, experimentan un marcado descenso, pero las del plasma no se modifican. La pérdida de las proteínas musculares justifica la intensa debilidad y la falta de síntesis proteica en los tejidos linfáticos conlleva la supresión del sistema inmunitario. Por tanto, muchos de estos pacientes fallecen debido a infecciones. Incluso las fibras de colágeno del tejido subcutáneo se pierden y este tejido se desgarra con facilidad, dando lugar a grandes estrías purpúreas en las zonas de rotura. Además, el menor depósito de proteínas en los huesos suele provocar una osteoporosis grave con la debilidad ósea consiguiente.
· Clínica.
· Cara de luna llena con una apariencia pletórica
· Obesidad troncal con panículos adiposos supraclavicular y nucal prominentes (giba de búfalo)
· Por lo general, porciones distales de los miembros y los dedos muy delgadas
· La piel es delgada y atrófica, con cicatrización inadecuada de las heridas y formación de hematomas con facilidad. 
· Estrías de color púrpura en el abdomen. 
Con frecuencia, el paciente desarrolla hipertensión arterial, litiasis renal, osteoporosis, intolerancia a la glucosa, disminución de la resistencia a la infección y trastornos mentales.
Pueden presentar también: disminución del crecimiento lineal en niños,Debilidad, Múscular, Hipertensión, hipopotasemia, edema, aterosclerosis, Intolerancia a la glucosa/diabetes, dislipidemia, Irritabilidad, labilidad emocional, depresión, en ocasiones defectos cognitivos, en casos graves, psicosis paranoide, Susceptibilidad aumentada a las infecciones, incremento en el recuento de leucocitos, eosinopenia, hipercoagulabilidad con riesgo incrementado de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
· Diagnostico. 
· Concentración urinaria de cortisol libre
la evaluación comienza con la medición de la concentración urinaria de cortisol libre, que es la mejor prueba de la excreción urinaria (normal, entre 20 y 100 μg/24 horas [entre 55,2 y 276 nmol/24 horas]). Cuando se sospecha síndrome de Cushing y se obtiene una concentración urinaria de cortisol libre muy elevada (> 4 veces el límite superior normal).
· Prueba de supresión con dexametasona. 
Consiste en la administración de 1, 1,5 o 2 mg de dexametasona por vía oral entre las 11 y las 12 pm y la medición de la cortisolemia entre las 8 y las 9 am siguiente. En la mayoría de los pacientes, este fármaco suprime la concentración sérica de cortisol medida la mañana siguiente hasta < 1,8 μg/ml (< 50 nmol/L), mientras que aquellos con síndrome de Cushing casi siempre presentan una concentración más alta. 
· Niveles de cortisol sérico o salival a la medianoche.
muestras salivales para medir el cortisol, que se almacenan en el refrigerador del paciente. En condiciones normales, la cortisolemia oscila entre 5 y 25 μg/dL (entre 138 y 690 nmol/L) en un horario temprano durante la mañana (entre las 6 y las 8 am) y disminuye gradualmente hasta < 1,8 μg/dL (< 50 nmol/L) a la medianoche. A veces, los pacientes con síndrome de Cushing presentan una cortisolemia matutina normal, pero con falta de descenso diurno en la producción de cortisol, de manera que la cortisolemia a la medianoche se encuentra por encima del valor normal y la producción total de cortisol en 24 horas puede estar aumentada.
Concentraciones séricas de ACTH que, si son detectables, requieren pruebas de provocación.
Deben medirse las concentraciones de ACTH para determinar la causa del síndrome de Cushing. Los niveles indetectables, tanto basales como en respuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH), sugieren una causa suprarrenal primaria. Las concentraciones elevadas sugieren una causa hipofisaria o una fuente ectópica. 
Si las concentraciones de ACTH y las pruebas de provocación sugieren una causa hipofisaria, deben indicarse estudios de diagnóstico por la imagen de la hipófisis; la RM con gadolinio es más precisa, pero algunos microadenomas son visibles en la TC. Si la evaluación indica una causa no hipofisaria, los estudios de diagnóstico por la imagen deben incluir TC de alta resolución del tórax, el páncreas y las glándulas suprarrenales, gammagrafía o PET con octreotida radiomarcada y en ocasiones, PET con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET).
En los niños con enfermedad de Cushing, los tumores hipofisarios son muy pequeños y no suelen detectarse con RM. En esta situación, resulta útil obtener biopsias del seno petroso. La RM se prefiere a la TC en mujeres embarazadas, a fin de evitar la exposición fetal a la radiación.
· Tratamiento. 
· Ingesta elevada de proteínas y la administración de potasio (o fármacos ahorradores de potasio como la espironolactona)
· Inhibidores suprarrenales como metirapona, mitotano, o ketoconazol
· Cirugía o radioterapia para eliminar los tumores hipofisarios, suprarrenales o productores de ACTH ectópica.
A veces, análogos de la somatostatina, agonistas de la dopamina o mifepristona.
La suprarrenalectomía bilateral se reserva para los pacientes con hiperadrenocorticismo hipofisario que noresponde a la exploración de la hipófisis (con posible adenomectomía) ni a la radioterapia o en pacientes en los cuales la cirugía fue infructuosa y la radioterapia está contraindicada. La suprarrenalectomía requiere reposición de corticoides de por vida.
Los tumores adrenocorticales se extirpan en forma quirúrgica. Los pacientes deben recibir cortisol durante los períodos quirúrgico y posoperatorio porque su corteza suprarrenal no tumoral está atrófica e inhibida.