24_742_FormularioComunicacionAperturaCentro1

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ANEXO PARTE A.
MODELO DE COMUNICACIÓN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO O REANUDACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Nº. Expediente: _ _ _ /_ _ _ _ _ _
(A rellenar por la autoridad laboral)
A1 DATOS DE LA EMPRESA
1  DE NUEVA CREACIÓN 2  YA EXISTENTE
NÚMERO DOCUMENTO (CIF / NIF / NIE)
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO MUNICIPIO
PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
ACTIVIDAD ECONÓMICA ENTIDAD GESTORA O COLABORADORA DE A. T y E..P.
A2 DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
1  DE NUEVA CREACIÓN 2  REANUDACIÓN DE LA ACTIVIDAD 3  CAMBIO DE ACTIVIDAD 4  TRASLADO
NOMBRE MUNICIPIO
DOMICILIO PROVINCIA
ACTIVIDAD ECONÓMICA (CNAE 2009) TELÉFONO CÓDIGO POSTAL
FECHA DE INICIACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL CENTRO NºINS.SEG.SOCIAL 
 
DÍA MES AÑO (AL QUE SE REFIERE LA PRESENTE COMUNICACIÓN)
 
NÚMERO DE TRABAJADORES OCUPADOS: HOMBRES : MUJERES: TOTAL:
CLASE DE CENTRO DE TRABAJO.TALLER, OFICINA, ALMACÉN, OBRA DE CONSTRUCCIÓN...(Si se trata de Centro Móvil, Indicar su Posible Localización)
SUPERFICIE CONSTRUÍDA (m2)
ASUNCIÓN PERSONAL POR EL EMPRESARIO 
TRABAJADOR/ES DESIGNADO/S 
SERVICIO DE PREVENCIÓN PROPIO 
MODALIDAD DE ORGANIZACIÓN PREVENTIVA
SERVICIO DE PREVENCIÓN AJENO 
A3 DATOS DE PRODUCCIÓN Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO
MAQUINARIA O APARATOS INSTALADOS POTENCIA INSTALADA (KW ó CV)
SI NOREALIZA TRABAJOS O ACTIVIDADES INCLUIDOS EN EL ANEXO I DEL REAL DECERTO 39/1997, DE 17 DE ENERO, POR EL QUE SE APRUEBA EL
REGLAMENTO DE LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN.
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR TRABAJOS O ACTIVIDADES
 
A4 FECHA Y FIRMA
Y para que así conste a los efectos oportunos, formulo la presente en …………………………..…………………. a ………… de …………………………………… de ………………….
EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.: ……………………………………………………………………….....
jesus.carrillo.castr
Cuadro de texto
 CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN, CIENCIA Y EMPLEO 
ANEXO PARTE B.
MODELO DE COMUNICACIÓN DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO O REANUDACIÓN DE LA ACTIVIDAD
B1 EN EL CASO DE TRATARSE DE UNA OBRA DE CONSTRUCCIÓN
NÚMERO DE INSCRIPCIÓN REGISTRO DE EMPRESAS ACREDITADAS NÚMERO DE EXPEDIENTE DE LA PRIMERA COMUNICACIÓN
ACOMPAÑA PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO APROBADO SI NO
ACOMPAÑA EVALUACIÓN DE RIESGOS SI NO
TIPO DE OBRA DIRECCIÓN DE LA OBRA
FECHA DE COMIENZO DE LA OBRA
DURACIÓN PREVISTA DE LOS TRABAJOS EN LA OBRA
DURACIÓN PREVISTA DE LOS TRABAJOS EN LA OBRA DEL CONTRATISTA
NÚMERO MÁXIMO ESTIMADO DE TRABAJADORES EN TODA LA OBRA
NÚMERO PREVISTO DE SUBCONTRATISTAS Y TRABAJADORES AUTÓNOMOS EN LA OBRA DEPENDIENTES DEL CONTRATISTAS
REALIZA TRABAJOS O ACTIVIDADES INCLUÍDAS EN EL ANEXO II DEL REAL DECRETO 1627/ 1997, DE 24 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE
ESTABLECEN LAS DISPOSICIONES MÍNIMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN LAS OBRAS DE CONSTRUCCION
EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR TRABAJOS O ACTIVIDADES:
SI NO
 
PROMOTOR
NOMBRE/ RAZÓN SOCIAL NÚM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
PROYECTISTA/ S
NOMBRE Y APELLIDOS NÚM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
COORDINADOR/ ES DE SEGURIDAD Y SALUD EN FASE DE ELABORACIÓN DE PROYECTO
NOMBRE Y APELLIDOS NÚM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
COORDINADOR/ ES DE SEGURIDAD Y SALUD EN FASE DE EJECUCIÓN DE LA OBRA
NOMBRE Y APELLIDOS NÚM. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
B2 FECHA Y FIRMA
Y para que así conste a los efectos oportunos, formulo la presente en …………………………..…………………. a ………… de …………………………………… de ………………….
EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.: ……………………………………………………………………….....
jesus.carrillo.castr
Cuadro de texto
 CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN, CIENCIA Y EMPLEO 
	DOMICILIO: 
	MUNICIPIO: 
	PROVINCIA: 
	ENTIDAD_GESTORA_0_COLABORADORA_DE_A_Ty_EP: 
	N_INS_SEGSOCIAL: 
	MUJERES: 
	TOTAL: 
	Checkbox: Off
	Checkbox0: Off
	Checkbox1: Off
	Checkbox2: Off
	MAQUINARIA_0_APARATOS_INSTALADOS: 
	a: 
	de: 
	de0: 
	Fdo: 
	NOMBRE: 
	MUNICIPIO0: 
	DOMICILIO0: 
	PROVINCIA0: 
	Checkbox5: Off
	Checkbox6: Off
	Checkbox7: Off
	Checkbox8: Off
	TIPO_DE_OBRA: 
	FECHA_DE_COMIENZO_DE_LA_OBRA: 
	Checkbox9: Off
	Checkbox10: Off
	DOMICILIO1: 
	LOCALIDAD: 
	NOMBRE_Y_APELLIDOS: 
	DOMICILIO2: 
	LOCALIDAD0: 
	NOMBRE_Y_APELLIDOS0: 
	DOMICILIO3: 
	LOCALIDAD1: 
	NOMBRE_Y_APELLIDOS1: 
	DOMICILIO4: 
	LOCALIDAD2: 
	a0: 
	de1: 
	de2: 
	Fdo0: 
	NIF: 
	r: 
	SOCIAL: 
	HH: 
	KW: 
	SEV: 
	NREG: 
	NEXP1: 
	DPREV: 
	DTR: 
	MME: 
	NPSST: 
	RRSS: 
	NFCRC: 
	CPPP: 
	CP3: 
	CP4: 
	CP5: 
	NIFF1: 
	NIFF12: 
	NIFF13: 
	FIR: 
	Clase centro: 
	CNAE09: 
	TLF1: 
	CP 3000: 
	DIADIA: 
	20000: 
	MESMES: 
	Botón de radio1: Off
	Botón de radio2: Off
	Botón de radio3: Off
	Botón de radio4: Off
	Botón de radio5: Off
	Botón de radio6: Off
	MA TRABAJOS: 
	ACTV -ECON: 
	CCCPPPPPPOST: 
	TLLF: 
	EM: 
	M2: 
	DDD OOOO: