PROCEDIMIENTO DE PUNCIÓN LUMBAR E INTERPRETACIÓN DE LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El LCR es un ultrafiltrado del plasma que se forma de los plexos coroideos y ventrículos laterales, es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas hacia los senos venosos . En el adulto el volumen total es variable, yendo desde 90 a 150 ml, pero en el recién nacido es de 10 a 60 ml. Esto le corresponde el 10% del volumen intracraneal. Tiene función protectora tanto para el cerebro como la médula espinal ya que mantiene a la masa encefálica en suspensión para disminuir su peso, además realiza funciones de nutrición y transporte de sustancias del metabolismo cerebral, eliminando metabolitos. 
Dentro del encéfalo llega la sangre por las arterias y se escapa desde los plexos coroideos el líquido, como una especie de filtro. Entonces pasa de los ventrículos laterales al tercer ventrículo por el foramen de Monro de cada ventrículo y al cuarto ventrículo por el acueducto de Silvio. De ahí puede salir por el agujero medial de Magendi o foramen lateral de Lushka o pasar por el canal ependimario o medular, pasando por cisternas para entrar en contacto con el espacio subaracnoideo y llega a los senos venosos de la duramadre hasta la sangre venosa, de manera pulsátil por la sístole cardíaca, la inhalación respiratoria y en menor proporción por el movimiento de los cilios de células ependimarias. 
CONTRAINDICACIONES
1- Hipertensión endocraneana. Los pacientes presentan cefalea, vómitos normalmente proyectivos y papiledema.
2- Sospecha de neoplasia intrarraquídea o edema medular.
3- Coagulopatías.
4- Infección local en el área de punción
5- Lesión espinal. 
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Primeramente, si no hay urgencia inmediata para la realización de la punción se puede aplicar crema anestésica de 40 a 60 minutos, en la línea media lumbar de L1 a S1, cubriendo con un apósito impermeable. 
El paciente se coloca en posición decúbito lateral, con el plano de los hombros y la pelvis perpendicular a la camilla, realizando máxima flexión tolerable de caderas, rodillas, tronco y una moderada del cuello. Se limpia la zona lumbar con povidona yodada al 10% en la zona al menos dos veces. 
Ubicamos el espacio subaracnoideo espinal en la zona lumbar, a nivel de L3-L4 o L4-L5, se puede tomar como referencia las crestas iliacas posterosuperiores, introduciendo la aguja en el espacio donde se interceptan estas líneas, y entre las dos apófisis espinosas de las vértebras. Se infiltra lidocaína al 1%
Se introduce una aguja con mandril y Se avanza lentamente y llega un punto en el que se siente una resistencia al atravesar el ligamento amarillo y la duramadre, con una disminución de la resistencia al llegar al espacio subaracnoideo, se retira el mandril y el líquido sale por medio de la aguja y se mide la presión de salida conectando la aguja con el manómetro de columna de agua o con un sistema de goteo o alargadera fina, esperando a que el líquido ascienda hasta detenerse y leerlo en cm. 
Luego se retira el mandril y se recoge el LCR, idealmente 3 tubos estériles con 10 gotas por tubo, revisando si alguno salió con lesión traumática.
La cantidad del líquido a extraer depende del tipo de estudio a realizar:
PARÁMETROS DE ESTUDIO: 
Presión: normalmente va de 5 a 20 cmH2O, puede estar normal o elevada en infecciones virales y elevada en meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica.
Apariencia: su aspecto normalmente es transparente, agua de rocas, un aspecto turbio y poco transparente nos indica un proceso infeccioso bacteriano o específicamente de tipo tuberculoso. Un LCR hemorrágico puede ser secundario a punción traumática o hemorragia subaracnoidea, entonces vemos como va cambiando el líquido a media que va saliendo. Si el líquido se va aclarando es traumático, si no es hemorrágico. Incluso un LCR xantocrómico (amarillo-anaranjado) se ve en un px con hemorragia subaracnoidea evolucionada.
Estudio bioquímico: 
· Glucosa: principalmente es de utilidad la glucosa y proteínas. La glucosa suele ser aproximadamente 60% de la glucosa sérica, o sea de 50 a 80 mg/dl. Puede estar disminuida ante infecciones bacteriana, micóticas y tuberculosas del sistema central, así como en metástasis leptomeníngeas. A esto se le llama hipoglucorraquia. La glucosa está disminuida en estos casos por el transporte alterado hacia el LCR en estados infecciosos que afectan las meninges, hipermetabolismo del sistema nervioso central en estados infecciosos y consumo de glucosa por leucocitos. En infecciones virales este parámetro se encuentra normal
· Proteínas: las proteínas deben ser menores de 50 mg/dL, estarán elevadas en estados inflamatorios o infecciosos o en bloqueos espinales y eso es hiperproteinorraquia. En los procesos virales suele estar de 50 a 100 mg/dl y en las bacterianas mayor a 100. 
· Creatincinasa (CK): el valor medio es inferior a 4 unidades/litro y se eleva en lesiones cerebrales isquémicas.
· Lactato deshidrogenasa: sus niveles normales son un 10% de la concentración sérica, aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones, tumores, etc.
· Acido láctico: sus valores normales van de 1.5 a 1.9 mmol/L y aumenta con cualquier alteración asociada a disminución del flujo sanguíneo cerebral, además se aumenta más en las meningitis bacterianas.
Estudio citológico
· Leucocitos: 0 a 5/mm3, su elevación ocurre con infecciones o inflamaciones del SNC y enfermedades malignas hematológicas. En una infección bacteriana se encuentran de 1000 a 10.000 con predominio de polimorfonucleares, en una viral suelen estar por debajo de 300 y con predominio mononuclear. En las infecciones tuberculosas y fúngicas tambien hay predomino MN. En un LCR con hemorragia subaracnoidea pues el predominio es de hematíes. 
Patrones anormales: 
1. Proteínas altas sin células o con pocas células (disociación albuminocitológica), lo que sugiere un proceso inflamatorio, aunque también se suele describir como un hallazgo clásico del Síndrome de Guillain-Barré. 
2. Leucocitos y proteínas altos con glucosa baja, suele indicar una infección no viral, o sea bacteriana, micótica o tuberculosa.
Estudio microbiológico:
· Encontramos la tinción de gram de identificación rápida que bien realizada es positiva en el 70 a 90% de los casos. Se realiza en todos los casos de sospecha de meningitis y como el LCR es estéril el hallazgo de cualquier bacteria será significativo, logrando identificar el agente etiológico, encontrando cocos gramnegativos (meningococo), cocos grampositivos (estafilococo) y bacilos gramnegativos (H. Influenzae) o grampositivos (listeria). El
· Tinta china para infección por criptococos
· Tinción de Ziehl-Neelsen para micobacterias como el Bacilo de Koch.
· Cultivos, PCR y otros. 
 
Info extra por si acaso:
· La tasa de formación de LCR es de 0.35 a 0.4 ml/min, o sea 20ml/hora. 
· Su secreción varía en forma circadiana, siendo las primeras horas de la mañana en las que se produce la mayor cantidad.
· Su tasa máxima de absorción es de 1.5 ml/min 
REFERENCIAS
https://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2015/ane151g.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-pdf-S1696281814701647
https://accessmedicina-mhmedical-com.sibulgem.unilibre.edu.co/content.aspx?sectionid=273626425&bookid=3258&Resultclick=2#1198170579
file:///C:/Users/Isabella%20Reyes/Downloads/S1696281804716194%20(1).pdf