Historia_de_los_Hospitales_Diurnos

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Historia de los Hospitales Diurnos 
 Dr. Patricio Olivos A. 
Introducción. 
Entre los avances de la psiquiatría en estas últimas décadas, 
quizás la evolución más importante concierne a los principios 
mismos de la función psiquiátrica y sus relaciones con el conjunto 
de la sociedad. Me ha parecido importante presentar 
sumariamente la historia de los Hospitales Diurnos (HD), porque 
son estructuras terapéuticas surgidas dentro de esta evolución y 
porque su historia permite reconocer ciertas etapas que señalan a 
la vez los cambios de la inserción de la psiquatría en la sociedad y 
las modificaciones tácnicas de los recursos terapéuticos. 
Podemos definir al HD como un lugar que propone un proyecto 
terapéutico a enfermos que llega ahí cada día. Una característica 
fundamental es la alternancia del paciente entre este ambiente 
terapéutico y su medio habitual o familiar, y que le significan al 
paciente cierta tensión, esfuerzo y participación más o menos 
activa para cumplir con el contrato terapéutico, y al equipo 
terapéutico la posibilidad de trabajar en lo que Glaser ha llamado 
"la resonancia entre el individuo y su entorno". 
La aparición del HD testimonia el hecho de que, por lo menos para 
una parte de los pacientes mentales, la actitud segregativa ha sido 
reemplazada por un proyecto terapéutico que intenta reintegrarlo 
socialmente, gracias a la transformación de las instituciones, la 
continuidad de la acción médica y la multiplicación de nuevas 
modalidades terapéuticas. 
El HD no constituye una técnica específica, sino representa una 
modalidad particular de aplicación de las técnicas utilizadas en un 
período dado. Pueden así describirse tendencias biológicas, de 
terapias físicas, de psicoterapia individual y de grupo, de terapias 
ambientales y de terapia familiar en el curso de su evolución. 
Utilizando estas modalidades terapéuticas los HD optan entre una 
perspectiva de recuperación, como HD para cuidados intensivos o 
una perspectiva de readaptación o rehabilitación. 
Con estas orientaciones básicas y porque las primeras experiencias 
de hospitalizaciones diurnas en psiquiatría fueron interesantes, se 
suscitó la creación de un número creciente de HD con una gran 
diversidad de concepciones y realizaciones, y con evoluciones a 
verces divergentes en función de las características nacionales o 
locales de la organización psiquiátrica. Reseñaremos a grandes 
rasgos esta historia. 
La historia. 
En primer lugar, llama la atención que la hospitalización a tiempo 
parcial sea una forma reciente de tratamiento psiquiátrico, puesto 
que en otras áreas, como la educación, en que se busca también 
un cambio en el sujeto en vista de una adecuada integración, se 
usan preferentemente intervenciones a tiempo parcial. Parece ésto 
ser un índice del carácter fundamentalmente segregativo que ha 
tenido la función psiquiátrica. 
En 1932, en Moscú, comenzó a funcionar el primer hospital diurno 
y, aunque se cita a Boyle en el Hospital Chichester de Howe, y a 
Woodall en Boston por ese mismo período, esas experiencias no 
dejaron rastros. Y no fue sino hasta después de la Segunda Guerra 
Mundial que en la psiquiatría occidental Cameron en Montreal y 
Bierer en Londres inauguraron -en 1946- "una fórmula 
experimental de hospitalización para los enfermos mentales". De 
ahí, y hasta 1960, los HD se desarrollaron lentamente (salvo en 
Gran Bretaña con su Servicio Nacional de Salud), hasta que a 
comienzos de la década de los 60 la mayoría de los países 
induatrializados adoptaron una teoría de conjunto en relación con 
el cuidado de los enfermos mentales: la psiquiatría en la 
comunidad o, en Francia, la política de sector. 
Período de 1932 a 1960. 
A. Experiencia soviética 
A comienzos de la década del 30 la Unión Soviética se lanzó a la 
industrialización intensiva, considerada instrumento privilegiado de 
la edificación del socialismo. Esto significó un crecimiento 
considerable de la población urbana y mucha atención sobre los 
cambios y problemas que el nuevo sistema traía sobre la mano de 
obra. En materia de salud mental el esfuerzo se puso en 
desarrollar el sistema extrahospitalario. Por iniciativa de Bekhterev 
se habían organizado servicios de convalescencia para neuróticos 
fuera de los hospitales psiquiátricos, y Dzhagarov señaló que los 
psiquiatras debían encarar entonces los problemas de los pacientes 
psicóticos, para los que propuso una nueva solución: "la 
hospitalización semipermanente", es decir no hacer venir a los 
enfermos sino durante la jornada de trabajo, y dejarlos el resto de 
tiempo en su atmósfera familiar habitual. Una razón imperiosa que 
lo llevó a desarrollar esta nueva modalidad terapéutica había sido 
"la necesidad extrema de camas y la sobrepoblación de nuestro 
hospital" (Dzhagarov era el médico jefe del primer hospital 
psiquiátrico de Moscú). Además planteaba que "usando métodos 
terapéuticos modernos éste da un servicio médico no sólo más 
barato sino que también libera una cantidad importante de 
personal y disminuye la crisis actual de personal con una 
calificación como enfermeros y auxiliares". 
Este HD fue concebido y organizado para el trabajo como terapia, 
y su misión médica consistía en "más allá de los objetivos 
puramente terapéuticos, resocializar a los enfermos y reintegrarlos 
a la vida cotidiana", es decir, hacerlos trabajadores activos. 
Recibía a pacientes psicóticos calmados y cooperadores, que en 
turnos de mañana y/o tarde recibían tratamiento médico y 
trabajaban en talleres guiados por monitores, talleres que debían 
autosustentarse económicamente. El médico y la asistente social 
mantenían contacto regular con las familias, tendientes a 
ordenarlas en un sentido positivo. 
El artículo de Dzhagarov, publicado en 1937, no tuvo influencia 
inmediata en el mundo occidental, donde fue descubierto bastante 
más tarde. En Rusia, en cambio, el modelo actual del HD conserva 
las principales características del primer HD de Moscú. 
B. Experiencias anglosajonas. 
En 1946 Cameron en Montreal y Bierer en Londres presentaron, 
con meses de intervalo e independientemente uno del otro, sus 
hipótesis de trabajo sobre el HD. 
Cameron, en el Allan memorial Institute, Servicio de Psiquiatría de 
un hospital general de Montreal, concibió el HD en estrecha 
relación con el servicio de hospitalización a tiempo completo y 
como un sistema terapéutico eficaz y económico destinado a todos 
los pacientes que no requerían imprescindiblemente la internación 
por un comportamiento perturbador, y que fueran capaces de 
viajar al HD y de seguir viviendo en su casa durante el 
tratamiento. 
En su inicio, Cameron planteó como principio general que el HD 
disponía de todas las formas de tratamiento físico, salvo comas 
insulínicos profundos. Pero enfatizaba que "los principales métodos 
terapéuticos utilizados en el HD son los psicoterapéuticos". En un 
sector se efectuaban los tratamientos físicos; en otro, las técnicas 
grupales. Se hacía también psicoterapia individual. Afirmaba que 
"es muy importante conservar al grupo de enfermos en su forma 
más constructiva, e introducir e integrar a los nuevos enfermos al 
grupo lo más rápidamente posible". Para Cameron, se trataba de 
evitar los efectos nefastos del hospital psiquiátrico clásico "en que 
la responsabilidad del bienestar del enfermo se encuentra, en 
parte, en manos del paciente mismo; en otra en los demás 
enfermos, y una tercera parte en manos del personal". 
Bierer, en 1941, publicó un artículo titulado: "Un Club Social 
Autodirigido por los pacientes en un Hospital Psiquiátrico Público". 
Había abierto este club en el Hospital Psiquiátrico RUnwell con la 
intención de cambiar el clima del hospital y "pensando en que 
muchos de los que vienen al hospital tienen dos problemas 
principales en común: el de la ocupación y el de las relaciones 
sociales". Al parecer, por la dificultad en reformar el hospital e 
n1944-45, hizocomprar y reparar dos casas en Hampstead, 
dañadas por la guerra, y creó el "Centro de Psicoterapia Social", 
que fue integrado en 1948 al Servicio Nacional de Salud: Este 
funcionaba básicamente sobre los principios de la Comunidad 
Terapéutica, poniendo el acento en la cooperación y el trabajo de 
equipo de los enfermos y el personal. Bierer, con el término de 
"democracia guiada", propuso un modo de funcionamiento 
democrático con el liderazgo del equipo terapéutico, en oposición a 
los modos autoritario y anárquico. En 1954 inauguró un nuevo HD 
en Marlborough, concebido como un "centro de tratamiento 
independiente que influenciara al conjunto de la comunidad, 
ofreciéndole de manera concentrada todos los tratmientos y 
servicios psiquiátricos". Su objetivo era "proveer la forma de 
tratamiento más económica para todos los tipos de enfermedades 
mentales, con la excepción de algunos enfermos muy seniles o 
muy violentos". Para ello cuenta, hasta hoy, con un equipo 
multidisciplinario amplio que permite ofrecer una gran variedad de 
tratamientos biológicos, psicológicos y sociales. 
La aparición casi simultánea e independiente de estos HD revela 
que, aparte de la intuición de sus promotores y de su capacidad de 
concretarla en proyectos consistentes, otros factores más 
generales y profundos prepararon y favorecieron el surgimiento de 
éstos y luego otros HD. Bleandonu y Despinoy los han analizado 
distingiéndolos en factores socioeconómicos y técnicos. 
I. Factores socioeconómicos. 
a) La repleción de los hospitales psiquiátricos y el aumento de la 
demanda por tratamiento. 
Contrariamente a lo ocurrido en los países ocupados por Alemania, 
en que muchos enfermos mentales murieron de inanición, los 
hospitales psiquiátricos de los países anglosajones estaban 
repletos. Había largas listas de espera, y Cameron y luego Aron y 
Smith, en Bristol, en 1953, propusieron el HD como una respuesta 
lógica a este problema urgente. 
Para Cameron una de las razones del crecimiento de la demanda 
por tratamiento y cuidados psiquiátricos estaba en la pérdida 
progresiva de la familia de su capacidad de soportar la preesncia 
permanente de uno de sus miembros enfermos, por la disminución 
del tamaño familiar y por el aumento del número de mujeres que 
iba a trabajar. 
Además, luego del fin de la guerra, se plantearon los problemas de 
readaptación de los prisioneros venidos de los campos, de las 
poblaciones o sujetos trasplantados y también de las personas 
habitualmente cesantes por alteraciones de la personalidad. Un 
número mayor de neuróticos empezó a consultar, y los hospitales 
psiquiátricos, que reforzaban la dependencia de los pacientes, se 
mostraron inadecuados para tratarlos, mientras la atención en los 
consultorios muchas veces resultaba insuficiente. 
b) El surgimiento de exigencias sociales y una sensibilización de la 
colectividad hacia las necesidades de tratamiento de las personas 
con desventajas físicas o mentales. Esto hizo que surgieran en 
Gran Bretaña el Servicio Nacional de Salud (1946) y en Francia la 
Seguridad Social. 
A la vez que aumentaban las demandas por tratamiento, el costo 
de éste crecía por la mayor complejidad de los procedimientos 
(insulinoterapia, electroshock, psicoanálisis, psicoterapias de 
grupo) que requerían mayor equipamiento y personal calificado 
que trabajaba en equipo. Los psiquiatras empezaron a preocuparse 
por este costo, y tanto Cameron como Bierer insistieron sobre las 
ventajas económicas de los HD desde las primeras publicaciones. 
II. Las técnicas psiquiátricas. 
En la medida en que la segregación desaparecía, el éxito de los 
primeros HD estaba ligado a la posibilidad de modificar los 
comportamientos que resultaban intolerables para la familia, la 
sociedad y, a veces, para el enfermo mismo. Los nuevos recursos 
terapéuticos permitían distinguir entre un tiempo terapéutico y un 
tiempo de presencia, inútil si el objetivo no era la separación del 
medio habitual. El HD se constituía así en un lugar de elección 
para el uso de estas nuevas terapias. 
a) Las técnicas terapéuticas. 
El HD pudo aparecer antes de los neurolépticos porque el hospital 
psiquiátrico, antes de la guerra, había introducido la 
insulinoterapia y los electroshocks. Los primeros HD, y muy 
especialmente el de Cameron en Montreal, utilizaron ampliamente 
estos procedimientos. Al mismo tiempo las psicoterapias 
individuales y de grupo, que se habían expandido en la práctica 
extrahospitalaria principalmente, pudieron entonces incorporarse 
al tratamiento de un gran número de enfermos. 
b) El aporte de las ciencias sociales. 
Cameron y Bierer tenían conciencia de la importancia de los 
factores sociales en la enfermedad mental. La teoría psicoanalítica 
los había llevado a poner mucha atención al abordaje 
psicoterapéutico de los enfermos, a los fenómenos de interrelación 
y, por consiguiente, al ambiente psicológico en los servicios de 
tratamiento. Cameron insistió en la necesidad de tener dominio 
sobre los fenómenos psicodinámicos y de establecer una atmósfera 
acogedora. Cameron y Bierer le dieron también mucha importancia 
al trabajo en equipo, y fueron tomando cada vez más en cuenta el 
entorno social en que vivía el enfermo, llegando ambos a plantear 
sus HD como comunidad terapéutica. Ambos se inscribieron en el 
movimiento de psiquiatría social que surgió después de la guerra. 
En esa época se publicaron numerosos estudios acerca del medio 
social en que vivían los enfermos. El rol del Servicio Social fue 
tomado mayor relieve, y el interés por los aspectos sociales y 
terapéuticos hizo surgir después de la guerra nuevas profesiones 
como, por ejemplo, la Terapia Ocupacional. 
c) El HD como lugar de nuevas terapias. 
Con los nuevos conocimientos y técnicas los psiquiatras se 
encontraron en la alternativa de transformar los hospitales 
psiquiátricos para hacerlos más terapéuticos o crear una nueva 
unidad que ofreciera las mismas posibilidades terapéuticas que el 
hospital psiquiátrico pero sin sus inconvenientes. Cameron y Bierer 
siguieron el segundo camino, mientras algunos, como Stanton y 
Schwartz, y en Francia el movimiento de la "psicoterapia 
institucional", se preocuparon de modificar los hospitales. Cameron 
intentó conseguir que la práctica psiquiátrica alcanzara el nivel de 
eficacia del hospital general (que había hecho grandes progresos 
durante la guerra), haciendo que la organización de su servicio se 
pareciera lo más posible a la de los otros servicios del hospital 
general. Pero señaló también sus diferencias: "los pacientes 
mentales no deben estar en cama; no deben quedarse en el 
hospital hasta que estén bien, y no es sólo el paciente el que 
necesita ser tratado sino también su familia y su círculo social". 
Período de 1960 en adelante. 
Revisando el período anterior podemos ver que, desde su 
nacimiento, el HD fue dotado con sus principales ventajas: 
desaparición de las camas, trabajo en equipo, utilización de los 
fenómenos psicodinámicos y de los factores sociales. Estas 
características serían casi las mismas después de 1960 pero, a 
partir de ese año, en los países industrializados la asistencia 
psiquiátrica comenzó a cambiar en función de nuevas condiciones 
técnicas y económicas y, especialmente, por la planificación en 
Salud Mental, integrándose los HD a lo que se ha llamado 
psiquiatría en la comunidad. Esta política de Salud Mental fue 
adoptada oficialmente por varios países: Francia en 1960 con su 
política de sector; Estados Unidos en 1963 con la Community 
Mental Health Facilities Construction Act. Su aplicación aceleró el 
desarrollo de los HD, que fuera de Gran Bretaña había sido lento. 
En Estados Unidos por ejemplo el primer encuentro nacional de 
hospitales diurnos en 1985 reunió sólo a 8 HD. En 1963 había 114 
establecimientos, y en 1968, 185. 
En Francia los 2 primeros HD comenzaron en 1960, junto con la 
política de sector. El paso a la práctica de esta política y el 
desarrollo de losHD fue lento, pero ya a mediados de la década el 
Ministerio de Salud francés no aprobó ningún programa de hospital 
o servicio de psiquiatría que no contara con un HD. En 1972 se 
lanzó un programa de creación de servicios en unidades 
normalizadas, en que cada conjunto de 100 camas tiene que 
adjuntar una unidad de 36 plazas que permitan la hospitalización 
de día y de noche. 
Así, en esta segunda etapa de la historia de los HD, las razones 
para crearlos no distinguen de aquellas que llevan a la aparición y 
concretización de la psiquiatría en la comunidad. Revisaremos 
entonces los factores que originan este tipo de psiquiatría. 
a) En las sociedades industrializadas hay más interés por la salud 
de toda la población como factor de producción y, por lo tanto, 
interés en reintroducir a la producción la mano de obra potencial 
que significan los enfermos mentales y en una acción preventiva 
que evite la partid hacia el hospital psiquiátrico de miembros de la 
población activa. Esta consideración por el hombre como factor de 
producción se acompaña de valores culturales de los que forma 
parte una ideología humanitaria, y se suma a los beneficios de 
salud obtenidos bajo la presión de movimientos sociales. Esta 
estructura social resulta receptiva a los progresos de la psiquiatría. 
b) Perspectivas terapéuticas. 
Las evoluciones de las técnicas psiquiátricas y la aparición de 
cuerpos de doctrina coherentes han favorecido una psiquiatría más 
terapéutica que segregativa, y la utilización de nuevas 
instituciones. 
1. Los neurolépticos produjeron un cambio espectacular en la 
práctica psiquiátrica al hacer desaparecer o atenuar los síntomas 
perturbadores y, con ello, disminuir el dramatismo de la evolución 
de las enfermedades mentales y favorecer la práctica de una 
política más "liberal" a gran escala. Los que trbajan en HD siempre 
han tenido mucha preocupación por su responsabilidad legal, y los 
neurolépticos permitieron reducir considerablemente el riesgo de 
conductas suicidas y agresivas. Los neurolépticos entonces 
favorecieron el desarrollo de los HD y de todas las actividades 
extrahospitalarias y, también, crearon condiciones favorables para 
la práctica psicoterapéutica, que requiere de un contexto liberal 
con un interés profesional en los aspectos relacionales. 
2. Principios psicoanalíticos. 
El psicoanálisis, como fenómeno cultural, ha contribuido a atenuar 
la barrera existente entre normal y patológico y, por lo tanto, a 
una actitud menos segregativa. Como el psicoanálisis sólo podía 
tratar a una población muy restringida, ciertos analistas 
comenzaron a trabajar en establecimientos psiquiátricos, donde los 
principios analítics pudieran ser aplicados a un gran número de 
enfermos. Esta tendencia se acrecentó con el interés surgido por el 
tratamiento psicoanalítico de las psicosis, en Estados Unidos con 
Sullivan, Federn, Fromm-Reichmann, Searles, etc.; en Inglaterra 
con Melanie Klein, Segal, Bion y Rosenfeld. El ambiente de los HD, 
situados además en medios urbanos y, sobre todo, su 
funcionamiento según un contrato entre pacientes y terapeutas, 
constituyeron condiciones favorables a las terapias inspiradas en el 
psicoanálisis. 
3. Continuidad terapéutica. 
El psicoanálisis contribuyó a hacer admitir el principio de la 
continuidad en el hacerse cargo del paciente, con permanencia de 
la relación médico-paciente a través de todos los estados 
evolutivos de la enfermedad. La psiquiatría en la comunidad hizo 
suyo ese principio, ya sea creando un dispositivo completo de 
sistemas terapéuticos o dejando al paciente a cargo de un mismo 
equipo médico-social a lo largo de su evolución. El HD, sobre todo 
en su forma evolucionada de Centro de Salud Mental, permite la 
organización de esta continuidad terapéutica a largo plazo. 
4. Terapia de familia. 
Los HD, al mantener a los pacientes en contacto con su hogar, 
llegan con facilidad a encuentros con la familia, que ve su 
necesidad de participar más o menos en el tratamiento, y a 
menudo pide ayuda. En la mayor parte de los HD se hace terapia 
familiar. 
5. Estudios sociológicos del ambiente terapéutico. 
Ya antes de 1960 se le asignba importancia a las interrelaciones 
que se daban en las instituciones psiquiátricas, con una crítica a 
los hospitales existentes. En 1954 los trabajos de Stanton y 
Schwartz en Chestnut Lodge habían revelado los efectos de las 
instituciones psiquiátricas sobre las psicoterapias de los enfermos 
hospitalizados. Pero sobre todo Goffman, con sus trabajos sobre la 
"institución total", atrae la atención sobre los poderosos efectos 
antiterapéuticos de la vida en los asilos. Al mismo tiempo se 
multiplicaban los esfuerzos para crear ambientes terapéuticos, y 
los cambios en las estructuras asilares se demostraban como muy 
difíciles, con grandes resistencias de los grupos, y por la 
complejidad de las relaciones de poder. Por esto nació el proyecto 
de crear un sistema exterior al hospital psiquiátrico y capaz de 
obligarlo a modificarse. Esto, de hecho, ha ocurrido en Gran 
Bretaña. 
c) Urbanización. 
Las concentraciones demográficas urbanas constituyen un 
elemento determinante para la viabilidad de los HD y de la 
psiquiatría en la comunidad. En todos los países hay dificultades 
para dar atención suficiente en Salud Mental a las poblaciones 
rurales, no sólo por las distancias, sino por factores 
socioculturales, tales como actitud hacia la enfermedad, 
organización familiar, características culturales, etc. 
d. Previsión social y sectorización. 
El instaurar un sistema de servicios psiquiátricos variados y que 
cubran las diversas necesidades de los pacientes significa un 
aumento de gastos, que generalmente no pueden ser soportados 
por los enfermos y su familia. Se requiere entonces un sistema 
eficaz de previsión social. Desde el comienzo de siglo se ha 
acentuado una doble tendencia en los países industrializados: por 
un lado los servicios públicos llegan a ser el soporte esencial de la 
asistencia médica y, por otro, las leyes sociales van garantizando 
un derecho a la salud. 
Conclusión: 
El HD ha surgido, a pesar de las resistencia al cambio de los 
sistemas psiquiátricos, porque satisface la necesidad de 
estructuras de atención que utilicen óptimamente el tiempo 
terapéutico con economía de inversión y de funcionamiento, 
evitando la segregación de los pacientes. Permite disponer de 
condiciones de trabajo difíciles de realizar en un servicio 
psiquiátrico de tiempo completo, e instaurar terapéuticas 
psicológicas, sociales y familiares contando con el compromiso de 
los pacientes, el que es fundamental para aumentar las 
posibilidades de cambio. Es claro que los pacientes atendidos por 
los HD no son los mismos que los de los hospitales a tiempo 
completo, y que el HD no viene a sustiruir a éstos, sino constituye 
un complemento que idealmente debe estar integrado a un 
sistema de salud mental que proporcione continuidad de atención 
para enfrentar la realidad terrible e inescrutable que es aún la 
locura. 
Referencias. 
Bleandonu G., Despinoy M. "Hôpitaux de jour et Psychiatrie dans la 
communauté". 1974. Payot. Paris, 412 pp. 
Group for the advancement of Psychiatry. "The chronic mental 
patient in the Community" 1978. Mental Healrh Materials Center 
Inc. New York, 380pp. 
Goffman Ervin. "Internados". 1972. Amorrortu, Buenos Aires, 
378pp. 
Duchene H., Bailly-Salin P. "Services psychiatriques 
extrahospitaliers" 1961. Encycl. Méd Chir. Psychiatrie 37950 A10 
Paris 
Ayme J., Rappard Ph., Torrubia H., "Thérapeutique institutionelle" 
1964. Encycl. Méd Chir. Psychiatrie. 37930, G10, Paris. 
 
Publicado originalmente en Rev. Psiquiatría (1985) II: 23-27, 
Chile.