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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413-420) ARTÍCULO ESPECIAL
Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia
regional neuroaxial
Sociedad Española de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Sección de Hemostasia, Medicina
Transfusional y Fluidoterapia Perioperatoria.
Grupo de Redacción: J. V. Llau Pitarch, J. de Andrés Ibáñez, C. Gomar Sancho, A. Gómez Luque, F. Hidalgo Martínez,
L. M. Torres Morera.
Grupo de lectura: M. Asuero, J. Castillo Montsegur, I. Castrillo Martínez, A. Díez Lobo, V. Domingo Triadó, N. Fàbregas
Julià, F. Gil Bedia, M. Luis, M. Márquez, M. P. Martín Vizcaíno, A. Martínez, C. Monsalve, M. V. Moral García,
E. Navas, N. Ojeda Betancor, I. Renart López, A. Rodríguez Pérez, A. Rodríguez Pont, J. Rodríguez, A. Villalonga, 
J. Yoldi Murillo, J. A. Andrés García (Cirugía Ortopédica), J. Granero (Cirugía Ortopédica), E. Gil Garay (Cirugía
Ortopédica), J. A. Páramo (Hematología).
Introducción y presentación de la guía
La Medicina en general y la Anestesiología en par-
ticular están en permanente avance y actualización.
Los protocolos y las guías clínicas son documentos de
trabajo y de consulta que es necesario entender como
"vivos" y con continua capacidad de ser modificados,
actualizados y mejorados con las aportaciones de
todos los que los utilizan a diario. Desde la Sociedad
Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéuti-
ca del Dolor (SEDAR) se ha considerado la necesidad
de la realización de una Guía Clínica que recoja las
recomendaciones más importantes en torno a la prácti-
ca anestésica loco-regional en los pacientes que estén
siendo tratados con alguno de los diversos fármacos
con capacidad de inhibición de la hemostasia (anti-
trombóticos y trombolíticos).
La elevada prevalencia de enfermedades tromboem-
bólicas ha generalizado en las dos últimas décadas el
uso de estos fármacos, que son capaces de inhibir cada
uno de los procesos implicados en la hemostasia:
agregación plaquetaria (agentes antiplaquetarios), coa-
gulación sanguínea (anticoagulantes) y fibrinolisis
(fibrinolíticos). La utilización de estos compuestos en
la prevención y tratamiento de la enfermedad trombo-
embólica venosa y de la trombosis coronaria y cere-
bral ha disminuido de forma notable tanto la morbili-
dad como la mortalidad de estas patologías. Sin
embargo, el gran número de pacientes que son tratados
y las eventuales implicaciones que los mismos pueden
tener en el acto anestésico, así como los riesgos de su
interrupción, han hecho que seamos los propios anes-
tesiólogos quienes demandemos unos protocolos de
actuación en estos pacientes.
Este ánimo ha guiado en todo momento la redacción
de la "Guía clínica de los fármacos inhibidores de la
hemostasia y anestesia regional neuroaxial", cuyo
objetivo es ofrecer unas recomendaciones sobre el
manejo de los fámacos que inhiben la hemostasia y sus
implicaciones en la práctica de la anestesia regional.
Se ha redactado en base a las evidencias científicas
existentes, tratando así de reforzar lo que en ella se
recomienda; cuando no ha sido posible encontrar un
determinado nivel de evidencia, se ha aplicado lo reco-
mendado en otros protocolos existentes, según el cri-
terio de los autores y en base a su propia experiencia
y conocimientos. Además, durante tres años, ha estado
abierta una discusión entre los anestesiólogos españo-
les que ha ido reforzando consensuadamente la opi-
nión del grupo de expertos del Foro Español.
Dentro de la SEDAR se ha constituido la "Sección
de Medicina Transfusional, Hemostasia y Fluidoterapia
Perioperatoria". Entre los objetivos de esta Sección
destacan la realización de guías clínicas que ayuden a
la práctica anestésica en este importante aspecto rela-
cionado con la especialidad. La "Guía clínica de fár-
macos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
neuroaxial" es la primera de ellas. Su realización se
debe a la necesidad de protocolos y recomendaciones
que orienten a la mejor actitud cuando nos encontra-
mos ante un paciente tratado con algún fármaco que
altera la hemostasia. Aunque la mayoría de recomenda-
ciones se dirigen a la realización de la anestesia regio-
nal, se incluye un anexo final orientativo sobre el
manejo de los agentes antiplaquetarios en los pacientes
que van a ser intervenidos bajo anestesia general, debi-
do también a la demanda por parte de los anestesiólo-
gos de la clarificación y unificación de este aspecto.
El formato de esta Guía Clínica es intencionada-
mente reducido, de bolsillo, pretendiendo ser práctico
y útil para la actividad clínica diaria. En la bibliogra-
fía adjunta se puede encontrar cada uno de los puntos
y recomendaciones desarrollados de forma extensa.
Las recomendaciones que se proponen deben consi-
derarse como sugerencias encaminadas a mejorar la
calidad, eficacia y seguridad de la práctica anestésica.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
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Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
Recomendaciones - 1: actitud en la consulta preanestésica
Tratamiento
AINE
AAS/trifusal profilaxis
primaria/ secundaria
Clopidogrel en profilaxis
primaria4
Ticlopidina en profilaxis
primaria4
Clopidogrel en profilaxis
secundaria4,9
Ticlopidina en profilaxis
secundaria4,9
AAS + clopidogrel
• Eptifibatida (Integrelín®)
• Tirofiban (Agrastat®)
• Abciximab (Reopro®)
• Acenocumarol (Sintrom®)
• Warfarina
HNF
HBPM
• Profiláctica cada 24 h
(Anexo 1)
• Anticoagulante cada 12 h
(Anexo 1)
HBPM + AAS
Fondaparinux (Arixtra®)
2,5 mg sc 24h
Hirudinas recombinantes
• Lepirudina, (Refludin®)
• Desirudina (Revasc®)
• Fibrinolíticos
Actitud
Mantener
Mantener
Retirar5-8
A. ¿Mantener?
B. ¿Suspender?
C. ¿Sustituir?
• ¿Mantener?
• ¿Suspender uno de los dos fármacos? (*)
• ¿Mantener?
• ¿Mantener?
• ¿Suspender 24 horas antes?
• Suspender 3-5 días antes8,13.
• Ver manejo específico en anexo-4.
Suspender al menos 4 h antes6,14
• Última dosis 12 h antes cirugía5,6,8,14-20
• Última dosis 24 h antes cirugía5,6,17,18
A. • ¿Mantener?
B. • ¿Suspender?
C. • ¿Sustituir?
Última dosis > 36 h antes cirugía21
• Última dosis > 24 h TTPA normal
• Última dosis > 24 h TTPA normal
• Última dosis 24-36 h24-26
Observaciones
No existen evidencias de mayor riesgo de HE1,2.
Valorar posible sustitución por paracetamol o metamizol
No existen evidencias de mayor riesgo de HE3,4
Si existen varios factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
HTA, dislipemia, DM) actuar como en profilaxis secundaria3-7.
Valorar demora de cirugía entre 1 y 3 meses después de
evento cardiovascular grave (IAM, ACV) o revasculariza-
ción miocárdica (cirugía, STENT o angioplastia)
A. Se desaconseja ALR neuroaxial de acuerdo con las eviden-
cias actuales5-8. Valorar riesgo sangrado quirúrgico (anexo 3)
B. 7/10 días antes para clopidogrel/ticlopidina. Suspensión
en profilaxis secundaria sólo aconsejable si se acompaña de
sustitución5,6.
C. Flurbiprofeno 50 mg vo 12 h (última dosis 24 h antes cirugía)7,10
• Con ambos fármacos se desaconseja ALR neuroaxial de
acuerdo con las evidencias actuales11.
• Valorar riesgo sangrado quirúrgico3 (anexo 3)
• Valorar demora de cirugía hasta 3 meses después de even-
to cardiovascular grave (IAM, ACV ) o revascularización
miocárdica (cirugía, STENT o angioplastia)
• Valorar riesgo de ALR12 (tiempo seguridad 8 h)8. Solicitar
recuento plaquetario.
• Valorar riesgo de ALR12 (tiempo seguridad 8 h)8
• Valorar riesgo de ALR12 (tiempo seguridad 24 h)
• Solicitar pruebas coagulación antes de la cirugía6
• Si previsión de ALR: valorar suspensión 3-5 días antes de
cirugía electiva y realización de ALR sólo si INR < 1,56,8.
• Solicitar pruebas coagulación y recuento plaquetario antes
de la cirugía5,8.
• Solicitar TTPA, anti-Xa y recuento plaquetario antes de la
cirugía
A. Riesgo de HE no aumentado si se respetan los intervalos
de seguridad de las HBPM
B. AAS entre 2 y 5 días antes cirugía. Última dosis HBPM
12 h antes cirugía
C. AAS por flurbiprofeno 50 mg vo 12 h (última dosis 24 h
antes cirugía)7,10• En caso de insuficiencia renal este intervalo debe incre-
mentarse22,23
• En caso de insuficiencia renal este intervalo debe incre-
mentarse
• Solicitar pruebas coagulación (siempre niveles de fibrinó-
geno y si posible TEG)
Nivel de
evidencia
IV
II / III
III,IV
IV
II
II
IV
II
III,IV
IV
IV
II, IV
II
II
II
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
(*)Excepto en situaciones específicas y por un tiempo limitado (stent, etc.) no parece haber superioridad de la asociación frente a un solo fármaco en
tratamientos crónicos.
(Entre signos de interrogación están posibles actitudes ante las cuales hay distintas recomendaciones).
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J. V. LLAU PITARCH ET AL.– Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial
Aunque todas ellas poseen un peso específico suficien-
te como para poder llegar a modificar la práctica de la
misma, deben ser aplicadas de forma flexible y abierta.
En ningún caso son vinculantes y siempre debe preva-
lecer el criterio particular de actuación en un paciente
específico, una vez valorada la relación beneficio/ries-
go de una determinada práctica anestésica. Igualmente,
las recomendaciones referidas a las técnicas neuroaxia-
les son aplicables a las técnicas regionales para realiza-
ción de bloqueos periféricos profundos.
Este es un documento "vivo" que se podrá ir actua-
lizando con las nuevas aportaciones científicas y suge-
rencias que se podrán hacer a través de la página web
de la SEDAR y de la Revista Española de Anestesio-
logía y Reanimación. Esperamos que sea útil y prácti-
co a aquéllos que acudan a consultarlo.
Niveles de evidencia
I = Evidencia procedente de metanálisis de ensayos
clínicos aleatorios. 
Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
Recomendaciones - 2: actitud en quirófano ante la posible práctica de una técnica anestésica
regional neuroaxial o retirada de catéter epidural en planta
Tratamiento previo
AINEs
AAS
Clopidogrel
Ticlopidina
AAS + clopidogrel11
Eptifibatida, Tirofiban < 12 h
Acenocumarol con INR> 1,5
HNF < 4 h y/o TTPA ratio > 1,5
HBPM profiláctica (< 12 h)14,20 (Anexo 1)
HBPM anticoagulante (< 24 h)14 (Anexo 1)
Fondaparinux < 36 h
Lepirudina, desirudina < 24 h y/o 
TTPA ratio > 1,5
Fibrinolíticos < 24-36 h
ARL neuroaxial y/o retirada
catéter epidural
Sí1,3,5,7,8,11,14,24
Sí1,5,7,8,11,14,24
Sin datos
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Riesgo de HE posiblemente aumentado5
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Riesgo de HE posiblemente aumenta-
do2,28,29
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Riesgo de HE posiblemente aumentado
Observaciones
• ALR espinal no aconsejable con los datos actuales3,5,7,8,11,27
• Protocolo prevención hematoma espinal
• ALR no aconsejable, especialmente si se realiza trombopro-
filaxis3,5,24
• En caso necesario aplicar protocolo prevención hematoma
espinal.
• Recordar intervalo de seguridad recomendado8,12
• ALR espinal no aconsejable6,14,27
• Valorar Vit K (electiva) o PFC (urgente)
• ALR espinal no aconsejable5,6,8
• Valorar protamina (urgente). Cálculo dosis mediante sistema
manual o TCA
• ALR espinal no aconsejable5,6,8,15,16,18,29
• En caso necesario aplicar protocolo prevención hematoma
espinal6
• ALR espinal no aconsejable5,6,29
• Actualmente prohibido por Ley (BOE)30,31
• En caso de precisar dosis terapéuticas tras ALR neuroaxial,
no hasta retirada de catéter manteniendo intervalos de segu-
ridad
• ALR espinal no aconsejable21,31
• En caso necesario aplicar protocolo prevención hematoma
espinal
• ALR espinal no aconsejable24-26
• En caso necesario aplicar protocolo prevención hematoma
espinal24
• Posibilidad de vida media aumentada en insuficiencia renal
• ALR espinal no aconsejable8,24
• TP y TTPA normal, fibrinógeno normal, ¿tromboelastograma
normal?
• En caso necesario administar antifibrinolíticos: EACA,
AMCHA
(El nivel de evidencia de las recomendaciones de este protocolo es III/IV).
II = Evidencia procedente de al menos un ensayo
clínico aleatorio. 
III = Evidencia procedente de al menos un ensayo
clínico bien realizado sin aleatorización.
IV = Evidencia procedente de la opinión de autori-
dades en la materia basada en su experiencia clínica,
en estudios descriptivos o en los informes de un Comi-
té de Expertos.
Siglas utilizadas
AINE: antinflamatorios no esteroideos
AAS: ácido acetilsalicílico
DM: diabetes mellitus
TTPa: tiempo parcial de tromboplastina activado 
HBPM: heparina de bajo peso molecular 
HNF: heparina no-fraccionada
HTA: hipertensión arterial
IAM: infarto agudo de miocardio
ALR: anestesia locorregional
INR: International Normalized Ratio
HE: hematoma espinal
PFC: plasma fresco congelado
TCA: tiempo de coagulación activado
TP: tiempo de protrombina
TEP: tromboembolia pulmonar
TVP: trombosis venosa profunda
TEG: tromboelastograma
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
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Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
Recomendaciones - 3: actitud para su prescripción en el postoperatorio tras anestesia neuroaxial
Tratamiento posterior
AINE
AAS
Clopidogrel, ticlopidina
AAS + clopidogrel
Eptifibatida, tirofiban 
Acenocumarol 
HNF
HBPM profiláctica cada 24 h14,20,27
(Anexo 1)
HBPM terapéutica cada 12 h14 (Anexo 1)
Fondaparinux 
Lepirudina, desirudina 
Fibrinolíticos
Observaciones y tiempos mínimos de seguridad
Sin limitación3
Sin limitación3
Sin limitación3
Sin limitación3
Sin datos
Valorar riesgo/beneficio. Efecto clínico aparece > 12 h.
En general, reiniciar en las primeras 24 h del postoperatorio
≥ 1 h (*)5,8. Si punción hemática retrasar siguiente dosis > 6 h. 
Recomendable control evolutivo postoperatorio de la ALR
≥ 6 h si no se administró previamente a la cirugía (12 h antes)6.
Si punción hemática, retrasar siguiente dosis 24 h
≥ 24 h (*)5,6
≥ 6 h. Si punción hemática, valorar retrasar dosis 24 h o buscar una alternativa farmacológica (HBPM)21.
≥ 6 h si no se administró previamente a la cirugía (tiempo de seguridad 24 h)
En general se desaconseja la administración de fibrinolíticos hasta pasados 10 días de la punción de un
vaso no compresible8,24
Fibrinolisis tras ALR24 de punción única no complicada ≥ 4 h; si punción hemorrrágica ≥ 24 h; retirada
de cateter ≥ 4 h antes de fibrinolisis
(*) Tiempo de seguridad establecido para el inicio del tratamiento con HBPM muy superior al de la HNF en base a la farmacocinética y ausencia de
antagonista efectivo para las HBPM.
(El nivel de evidencia de las recomendaciones de este protocolo es IV).
Fármacos inhibidores de la hemostasia
y anestesia regional
Recomendaciones - 4: protocolo prevención
del hematoma espinal en situaciones
de riesgo5,6,32
Informar del posible riesgo adicional
Realizar bloqueo periférico frente a neuroaxial
Realizar bloqueo subaracnoideo frente a epidural
Realizar técnica de punción única frente a continua con catéter
Utilizar la aguja de menor diámetro posible
Practicar abordaje medial frente a lateral
Si analgesia continua neuroaxial concentraciones bajas de anestésicos
locales
Dejar pautado de forma estricta la administración de antitrombóticos y
retirada del catéter: respetar intervalos de seguridad
Realizar evaluación neurológica precoz y repetida (aconsejable cada 2
horas) durante el periodo de riesgo estimado
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J. V. LLAU PITARCH ET AL.– Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial
Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
Recomendaciones - 5: resumen de los intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y des-
pués de una punción y/o retirada de catéter3-8,11,12,18,20,33-35
Antes de la punción/retirada del catéter Después de la punción/retirada del catéter
HNF 4 h + TPTA ratio ≤ 1,5 60 minutos
HBPM (profilaxis) 12 h 6 h
HBPM (tratamiento) 24 h 6 h
Fondaparinux 36 h Tras punción única: 6 h
Tras retirada de cat.: 12 h
AO 3 d + INR ≤ 1,5 < 24 h
AAS No necesarioTras retirada de catéter
AINE No necesario Tras retirada de catéter
Clopidogrel Recomendable 7 d Tras retirada de catéter
Ticlopidina Recomendable 10 d Tras retirada de catéter
Eptifibatida 8 h Sin datos
Tirofibán 8 h Sin datos
Abciximab 24 h Sin datos
Fibrinolíticos 24-36 h según fármaco 4 h
ANEXO I
Características de las heparinas de bajo peso molecular6,15,36,37
Fármaco Nombre comercial Vida media Pico de acción Relación Dosis Profiláctica Dosis Terapéutica
(min) (h) AntiXa/antiIIa 24 h
Enoxaparina Clexane, Decipar 129-180 2-4 3,8:1 2000-4000(*) 100/kg/12 h(**)
Dalteparina Fragmin, Boxol 119-139 2,8-4 2,7:1 2500-5000 100/kg/12 h
Nadroparina Fraxiparina 132-162 2,2-4,6 3,6:1 3075-5700 85/kg/12 h
Bemiparina Hibor >300 3-6 8:1 2500-3500 115/kg/24 h 
< 50 kg:5000/24h
50-70 kg:7500/24h
> 70 kg:10000/24h
Tinzaparina Innohep 90 4-6 1,7:1 3500-4500 175/kg/día
Dosis en unidades antiXa sc para la profilaxis o tratamiento de la TVP/TEP.
(*) Equivalente a 20-40 mg. (**) Equivalente a 1 mg/kg/12h.
ANEXO II
Características de los fibrinolíticos24-26,38
Fármaco t 1/2 Tiempo eliminación Tiempo Posología en Posología
(min) 99,6% seguridad TVP y EP en IAM
dosis administrada mínimo
(8 x t1/2) (h) (h)
SK Estreptocinasa 15-25 3,3 24 250.000 UI + 100.000 h-1 1,5 x 106 UI (60 min)
(24 h TEP/ 48-72 h TVP)
UK Urocinasa 7-18 2,4 24 4.400 UI. Kg-1 bolo + 4.400 UI h-1 1,5 x 106 UI bolo +
(12 h TEP/ 48 h TVP) 1,5 x 106 UI (90 min)
APSAC Anistreplasa 90-105 14 24-36 30 UI (5 min)
rtPA Alteplasa 35-40 5,3 24 100 mg (120 min) 15 mg (bolo) + 0,75 mg.Kg-1
(30 min)
TNK-tPA Tenecteplasa 129 17,2 24-36 0,5 mg/kg
r-PA Reteplasa 90 12 24-36 Doble bolo de 10 MU
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
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ANEXO III
Riesgo Hemorrágico Quirúrgico. Manejo perioperatorio de los agentes antiplaquetarios
en la consulta de preanestesia3,5,7,9-11,39-47
Riesgo hemorrágico (*) Actitud
Bajo A. Anestesia general: Mantener tratamiento AAP
B. ALR neuroaxial: Como en protocolo 1
Moderado A. Profilaxis primaria sin factores de riesgo cardiovascular asociados: preferible suspender los AAP 7-10 días antes de ciru-
gía
B. Profilaxis primaria con factores de riesgo cardiovascular asociados o profilaxis secundaria (**):
- Suspender el AAP 7-10 días antes de cirugía y sustituir por flurbiprofeno 50 mg. 12h vo hasta 24 h antes, o bien
- Suspender el AAP entre 2 días (AAS) y 5 días (clopidogrel y ticlopidina) antes de cirugía sin sustituir en pacientes
estables con riesgo cardiovascular moderado.
C. Retrasar cirugía si posible en pacientes de alto riesgo cardiovascular hasta minimizar riesgo (1-3 meses tras colocación
de stent, derivación aorto-coronaria, IAM, etc.).
D. Reintroducción de los AAP de forma precoz en el postoperatorio inmediato: óptimo a las 6 horas de la cirugía, y siem-
pre aconsejable en las primeras 24 horas.
Alto A. Suspender los AAP 7-10 días antes de cirugía. Sustitución por Flurbiprofeno.
B. Retrasar cirugía si posible en pacientes de alto riesgo cardiovascular hasta minimizar riesgo (1-3 meses tras de stent,
derivación aorto-coronaria, IAM, etc.).
C. Reintroducción de los AAP de forma precoz en el postoperatorio inmediato: a las 24 h en función del riesgo hemorrágico.
(*) El riesgo hemorrágico de cada intervención quirúrgica debe ser establecido de forma conjunta con cada Servicio quirúrgico, específicamente en
cada Hospital.
(**) La sustitución de los AAP por HBPM a dosis terapéuticas es una posibilidad no completamente validada (alternativa válida en caso de alergia o
intolerancia a los AINE, o antecedentes de ulcus o HDA, etc).
ANEXO IV
Manejo de la anticoagulación con anticoagulantes orales en el periodo perioperatorio13
Situación clínica (*) Recomendación
Riesgo bajo de tromboembolismo Retirar AO 3-5 días antes de cirugía. Intervenir si INR ≤ 1,5-1,3(**). HBPM profiláctica en postoperato-
rio y reinicio de AO en las primeras 24 h.
Riesgo intermedio de tromboembolismo Retirar AO 3-5 días antes de cirugía e iniciar HBPM profiláctica. Intervenir si INR ≤ 1,5-1,3(**). HBPM
profiláctica en postoperatorio y reinicio de AO en las primeras 24 h.
Riesgo alto de tromboembolismo Retirar AO 3-5 días antes de cirugía e iniciar HBPM terapéutica (última dosis 24h antes de cirugía) o HNF
800-1000 UI/h ev. (suspender 4-6h antes). Intervenir si INR ≤ 1,5-1,3(**) y TTPa ≤ 1,5 veces el control.
HBPM terapéutica en postoperatorio y reinicio de AO en las primeras 24 h.
(*)Riesgo de tromboembolismo en relación a origen cardiaco y venoso.
(**) La necesidad de la mayor tendencia a la normalización del INR dependerá del riesgo hemorrágico inherente a la intervención quirúrgica
BIBLIOGRAFÍA
1. Horlocker TT, Wedel DJ, Schoroder SH, Elliot BA, McGregor DG,
Wong GY. Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk
of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anest Analg
1995;80(2):303-309.
2. Urmey WF, Rowlingston JC. Do antiplatelet agents contribute to the
dvelopment of perioperative spinal hematoma?. Reg Anesth Pain Med
1998;23(6 Suppl 2):146-151.
3. Gómez Luque A. Inhibidores del funcionalismo plaquetar. Manejo de
pacientes. VII ESRA Local Meeting. Cádiz Octubre 2001.
4. Benzon H, Wong HY, Siddiqui T, Ondra S. Caution in performing epi-
dural injections in patients on several antiplatelets drugs. Anesthesio-
logy 1999;91(5):1558-1561.
5. Gogarten W, Van Aken H, Büttner J, Riess H, Wulf H, Buerkle H. Rüc-
kenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe /
antithrombotische Medikation. Überarbeitete Leitlinien der Deustchen
Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Inten-
sivmed 2003;44:218-230.
6. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, et
al. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestési-
cas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anes-
tesiol Reanim 2001;48(6):270-278.
7. Samama CM, Bastien O, Forestier F, Denninger MH, Isetta C, Juliard
JM, et al, and the expert group. Antiplatelet agents in the perioperati-
ve period: expert recommendations of the French Society of Anesthe-
siology and Intensive Care (SFAR) 2001 – Summary statement. Can J
Anesth 2002;49:S26-S35.
8. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DR, Enneking FK, Heit
JA, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the
risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthe-
sia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003;28(3):172-197.
9. Sibon I, Orgogozo JM. Antiplatelet drug discontinuation is a risk fac-
tor for ischemic stroke. Neurology 2004;62(7):1187-1189.
10. Brochier ML. Evaluation of flurbiprofen for prevention of reinfarction
and reocclusion after successful thrombolysis or angioplasty in acute
myocardial infarction. The Flurbiprofen French Trial. Eur Heart J
1993;14(7):951-957
11. Castillo J. Antiagregantes plaquetarios y anestesias medulares. Rev
Esp Anestesiol Reanim 2002;49(1):52-54.
12. Chun R, Orser BA, Madan M. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors:
overview and implications for the anesthesiologist Anesth Analg
2002;95(4):879-888.
13. Ansell J, Hirst J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The phar-
macology and management of antivitamin K antagonists. Chest
2004;126(3 Suppl):204S-33S.
14. Belgian guidelines concerning drug induced alteration of coagulation
and central neuraxial anesthesia. Belgian Society for Anesthesia and
Resuscitation. Acta Anaesthesiol Belg 2000;51:101-104.
15. Horlocker TT, Heit JA. Low molecular weight heparin: Biochemistry,
pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for
regional anesthetic management. Anesth Analg 1997;85(4):874-885.
16. Horlocker TT, Wedel DJ. Neuraxial block and low-moleular-weight
heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis.
Reg Anesth Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 164-177.
17. Llau JV, Ferrandis R, García-Pérez ML. Anestesia locorregional, pro-
filaxis y su relación con el desarrollo de hematoma espinal. Med Clin
(Barc) 2003;121:414-417.
18. Tryba M.European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis
and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23(Suppl
2):178–182.
19. Castillo J, Santiveri X, Escolano F, Castaño J. Hematomas raquídeos
con compresión medular relacionados con las anestesia neuraxiales en
España. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(10):504-9.
20. Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulation and neuraxial block: histori-
cal perspective, anesthetic implications and risk management. Reg
Anesth Pain Med 1998;23(Suppl 2):129-134.
21. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Torres LM.
Fondaparinux y anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim
2003;50(7):375-377.
22. Donat F, Duret JP, Santoni A, Cariou R, Necciari J, Magnani H, et
al.The pharmacokinetics of fondaparinux sodium in healthyvolunteers.
Clin Pharmacokinet 2002;41(Suppl 2):1-9.
23. Keam SJ, Goa KL. Fondaparinux sodium. Drugs 2002;62(11):1673-
1685.
24. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Torres LM.
Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Suge-
rencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRA de Bar-
celona. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49(9):468-473.
25. Peramo F, Vílchez A, Rodríguez MA, Maldonado A. Anestesia loco-
45 419
J. V. LLAU PITARCH ET AL.– Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial
Indicaciones de los agentes antiplaquetarios
como profilaxis secundaria9,40,45,46
- Indicaciones en Cardiología
• Infarto agudo de miocardio
• Síndromes coronarios agudos
• Angina estable
• Angina inestable/infarto agudo de miocardio sin onda Q
• Angioplastia coronaria percutánea con colocación de stent coro-
nario
• Fibrilación auricular (situaciones especiales: habitualmente en
< 65 años sin factores de riesgo)
• Cirugía coronaria
• Algunas valvulopatías
- Indicaciones en Neurología
• Fase aguda de infarto cerebral
• Angioplastia carotídea con colocación de Stent
• Prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares en
pacientes sin cardiopatía embolígena.
- Otras indicaciones
• Prótesis vascular
• Estenosis carotídea embolígena
• Arteriopatías periféricas
Tiempo necesario para recuperar la funcionalidad
plaquetaria completa tras la administración de
los agentes antiplaquetarios6,8,48-50
Fármaco Nombre comercial Tiempo
AAS Varios 7 días
Clopidogrel Plavix, Iscover 7 días
Ticlopidina Tiklid, Ticlodone 10 días
Triflusal Disgrén 7 días
Flurbiprofeno Frobén 24 horas
Abciximab Reopro 24-48 horas
Tirofibán Agrastat 8 horas
Eptifibatida Integrelin 8 horas
rregional en pacientes que han recibido medicación fibrinolítica (Car-
ta). Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49(3):171.
26. Rosenquist RW, Brown DL. Neuraxial bleeding: fibrinolytics/throm-
bolytics. Reg Anesth Pain Med 1998;23(Suppl 2):152-156.
27. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW,
et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004;126(3
Suppl):338S-400S.
28. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature
survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev
2003;26(1):1-49.
29. Lee BB. Neuraxial complications after epidural and spinal anaesthesia.
Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(3):371-373.
30. Circular 10/2001 de 11 de octubre de la Agencia Española del Medi-
camento publicado en el BOE de 5 de noviembre de 2001.
31. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Torres LM. Fár-
macos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas:
recomendaciones de seguridad. Rev Esp Anestesiol Reanim
2004;51(3):137-142.
32. De Andrés J. Anestesia regional: aproximación al paciente con trastor-
nos de la coagulación. En: Aliaga L, Castro MA, Catalá E, Ferrándiz
M, Serra R, Villar Landeira JM, coordinadores. Anestesia regional hoy.
Publicaciones Permanyer SL, Barcelona, 1998. Pp: 31-40.
33. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and anticoagula-
tion: a review of current trends Eur J Anaesthesiol 2002;19(5):317-
329. 
34. Vandermeulen EP. Guidelines on anticoagulants and the use of LR
anesthesia. Acta Anaesth Belg 2001;52:425-429.
35. Wu CL. Regional anesthesia and anticoagulation J Clin Anesth
2001;13(1):49-58.
36. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin. Chest
2004;126(3 Suppl):188S-203S.
37. Kakkar VV, Gebska M, Kadziola Z, Saba N, Carrasco P, on the behalf
of the Bemiparin investigators. Thromb Haemost 2003;89(4):674-680.
38. Sinnaeve P, Van der Werf F. Thrombolytic therapy. State of the art.
Thromb Res 2001;30 (Suppl 1):S71-S79.
39. Albadalejo P, Geeraerts T, Francis F, Castier Y, Lesèche G, Marty J.
Aspirin withdrawal and acute lower limb ischemia. Anesth Analg
2004;99(2):440-443.
40. Boltri JM, Akerson MR, Vogel RL. Aspirin prophylaxis in patients at
low risk for cardiovascular disease: a systematic review of all-cause
mortality. J Fam Pract 2002;51(8):700-704.
41. Burger W, Chemnitus JM, Kneissl GD, Rücher G. Low-dose aspirin
for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its
perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation-
review. J Inter Med 2005;257(5):399-414.
42. Chavanon O, Durand M, Romain-Sorin V, Noirclerc M, Cracowski JL,
Protar D, et al. L’intervalle entre l’arrêt préopératoire de l’aspirine et
l’intervention chirurgicale a-t-il une influence sur le saignement et la
transfusion en cirurgie coronaire? Ann Fr Anesth Réanim
2002;21(6):458-463.
43. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, Tanguy ML, Golmard JL,
Choussat R et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral anti-
platelet agents on acute coronary syndromes. Circulation
2004;110(6):2361-2367.
44. Kövesi T, Royston D. Is there a bleeding problem wiyh platelet-active
drugs? (Editorial) Br J Anaesth 2002;88(2):159-162.
45. Mangano DT, for the multicenter Study of perioperative ischemia rese-
arch group. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N
Engl J Med 2002;347(17):1309-1317.
46. Patrono C, Coller B, Dalen JE, FitzGerald GA, Hirst J, Roth G. Plate-
let active drugs: The relationships among dose, effectiveness, and side
effects. Chest 2004;126(3 Suppl):234S-64S.
47. Yende S, Wunderink RG. Effect of clopidogrel on bleeding after coro-
nary artery bypass surgery. Crit Care Med 2001;29(12):2271-2275.
48. Kam PC, Nethery CM. The thienopyridine derivatives (platelet adeno-
sine diphosphate receptor antagonists), pharmacology and clinical
developments. Anaesthesia 2003;58(1):28-35.
49. Kleiman NS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glycopro-
tein IIb-IIIa inhibitors. Am Heart J 1999;138(4 Pt 2):263-275.
50. Sreeram GM, Sharma AD, Slaughter TF. Platelet glycoprotein IIb/IIIa
antagonists: perioperative implications. J Cardiothorac Vasc Anesth
2001;15(2):237-240.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
420 46