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TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apí tu lo 42
Tratamientos psicológicos (I).
Terapéutica de orientación psicodinámica
R. Aguillaume Torres
INTRODUCCIÓN
L
o que se ha dado en llamar psicología dinámi-
ca, o tratamiento de orientación dinámica es
aquel grupo de las psicoterapias que encuentra
sus fundamentos en la teoría psicoanalítica.
Desde un punto de vista etiológico, la psicoterapia
dinámica se centra más en los mecanismos psíquicos
descritos por el psicoanálisis y pretende obviar una
problemática estrictamente sexual como sería básica
en el tratamiento psicoanalítico. De cualquier mane-
ra, esta fundamentación en mecanismos psíquicos
no ha hecho posible la creación e individuación de
un modelo teórico coherente, de ahí que se con-
sidere lo psicodinámico como un concepto abarcati-
vo, donde sus elementos constituyentes serían: el
psicoanálisis, la psicoterapia de orientación psicoa-
nalítica y la psicoterapia psicoanalítica de apoyo.
Estas tres modalidades psicoterapéuticas se nutren
de modelos teóricos y actitudes técnicas que se ini-
cian con el propio Freud, pero que se han desarrolla-
do progresivamente. Se consideran como teorías
centrales que permiten un acercamiento psicodinámi-
co, tres grandes grupos u orientaciones básicas (1):
1. El modelo freudiano pulsional.
2. El modelo de las relaciones de objeto.
3. El modelo interpersonal.
(El modelo psicoanalítico fundamentado en la
obra de J. Lacan no es contemplado en este trabajo
a pesar de la importancia que progresivamente va
adquiriendo en el pensamiento psicoanalítico actual.)
Desde un punto de vista general, en un principio
el propio Freud y, a lo largo de toda su obra conside-
ró como inanalizables los pacientes narcisistas, esto
es todos aquellos pacientes que no estaban dentro
del grupo de las neurosis. Por lo tanto, desde un
principio fueron una contraindicación para el psicoa-
nálisis los cuadros psicóticos y, todos los cuadros
agudos, ya sean en las neurosis como en las psicosis.
El psicoanálisis no ha logrado fijar criterios de anali-
zabilidad claros y concretos y en el caso de la psicología
dinámica las indicaciones y contraindicaciones quedan
aún más veladas. En principio y dada la indefinición y
amplitud, tanto técnica como de metas a conseguir, la
psicoterapia, en términos generales, no presentaría in-
dicaciones o contraindicaciones muy específicas. La
psicoterapia sería una técnica que se adaptaría a cual-
quier tipo de patología y a todas las características de la
población en general, ya sea de forma exclusiva o aso-
ciada a tratamientos farmacológicos.
LOS COMIENZOS DE UNA PSICOTERAPIA
CIENTÍFICA: FREUD Y EL MODELO
PULSIONAL
La psicoterapia como método científico, esto es,
con fundamentos teóricos y metodológicos tiene
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apenas algo más de un siglo. Las actividades precur-
soras del método psicoanalítico, pueden encontrarse
a lo largo de toda la historia de la humanidad, ya sea
en las teorías presentes en algunos filósofos, o en la
práctica de algunos médicos. Pero parece que hay
unanimidad entre los autores, en considerar que el
método, que surge a partir del tratamiento de Ana
O., de Breuer y Freud, marca el inicio de lo que más
tarde será el psicoanálisis, o en términos más gene-
rales la psicoterapia dinámica.
La obra de Freud (2), “Estudios sobre la histeria”
(1893), o más específicamente ”El mecanismo psí-
quico de los fenómenos histéricos” funda el modelo
teórico, mientras “La psicoterapia de la Histeria”
(1895) lo es del modelo técnico y de tratamiento. En
esta primera etapa, que se suele denominar prepsi-
coanalítica, se apuntan los conceptos básicos de la
teoría y la técnica psicoanalítica.
Hasta el final de sus días Freud no dejó de desa-
rrollar aspectos tanto teóricos como técnicos, siendo
su obra en este aspecto de una gran complejidad, no
exenta de momentos contradictorios y de reconcep-
tualizaciones.
La teoría psicoanalítica se fundamenta en la acep-
tación y estudio de los fenómenos psíquicos que se
dan al margen de la conciencia, esto es, en el In-
consciente. Es el descubrimiento del Inconsciente la
aportación mayor de Freud, no sólo al estudio del
psiquismo sino a los fundamentos modernos de la
cultura occidental.
El estudio del Inconsciente va a ser pues, el objeti-
vo central del psicoanálisis, esto es la de aquellos fe-
nómenos que tradicionalmente se definieron como
olvidados y, por tanto inexistentes. Freud definió lo
olvidado como desconocido y al sujeto del psicoaná-
lisis como sujeto del desconocimiento. Desde el des-
cubrimiento de la realidad psíquica, Freud investiga
cómo las fuerzas irracionales, ancladas en la biolo-
gía, se organizan en ese sector del psiquismo que de-
nomina Inconsciente y, desde allí pugnan por hacer-
se presentes y destruir los fundamentos conscientes,
racionales, que con tanto esfuerzo construye el suje-
to y mantiene la especie. La enfermedad psíquica
expresaría este conflicto. La tensión entre ese orden
biológico y el orden de la cultura es el campo de in-
vestigación estrictamente psicoanalítico. Y esa ten-
sión encuentra su más acabada expresión en el com-
plejo de Edipo.
De cualquier manera, no encontramos en el psi-
coanálisis una concepción unitaria del inconsciente.
En la propia obra de Freud el inconsciente de “Los
estudios sobre la histeria” como almacén de aconte-
cimientos reales penosos de recordar, hasta el in-
consciente concebido como lugar en que los conflic-
tos se organizan y producen, como aparece en sus
últimas obras, nos muestra la complejidad del con-
cepto.
El procedimiento terapéutico de Freud, la búsque-
da de una realidad inconsciente que condiciona la
enfermedad, va a conducirle a otro de los grandes
aportes del psicoanálisis: el determinismo psíquico,
ningún aspecto de la realidad psíquica va a ser des-
deñado, por considerarse casual ya sean los sueños,
los lapsus, actos fallidos, síntomas, etc. Así pues el
estudio de todas las manifestaciones psíquicas le per-
miten a Freud trazar las características del mundo in-
consciente a las que denomina proceso psíquico pri-
mario. Esta características son: la condensación y el
desplazamiento, atemporalidad, ausencia de contra-
dicción y de negación. Quiere decirse, que si el mun-
do consciente de las representaciones se rige por el
pensamiento coherente, sometido a las leyes lógico
causales, en el Inconsciente las representaciones se
rigen de acuerdo a las leyes del proceso psíquico pri-
mario.
El desarrollo progresivo de los conceptos teóricos
permite la agrupación de todos ellos en lo que se co-
noce, desde la propia obra de Freud como metapsi-
cología.
LOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS:
LA METAPSICOLOGÍA FREUDIANA
Los conceptos teóricos más alejados de la obser-
vación directa y, por tanto no susceptibles de demos-
tración empírica, son los que constituyen la metapsi-
cología freudiana. La concepción de un aparato
psíquico en el seno del cual se distribuyen y organi-
zan los impulsos psíquicos –pulsiones libidinales y
agresivas– va a dar lugar a los aspectos que constitu-
yen la concepción psicoanalítica de la mente: con-
cepciones económica, genética, estructural, dinámi-
ca y tópica.
En el primer modelo de la mente, o primera tópi-
ca, Freud concibe la mente como una organización
representacional donde los fenómenos se distribuyen
en el nivel consciente, preconsciente e inconsciente.
El conflicto psíquico surge de deseos sexuales –más
tarde también agresivos– procedentes del incons-
ciente, incompatibles con la vida normal del sujeto
(consciente). La represión surge como defensa ante
dichos deseos y los cuadros psicopatológicos, con su
sintomatología correspondiente, como consecuencia
de la incapacidad para manejar dicho conflicto. En
esta etapa de la teoría freudiana la curación se conci-
be como “hacer consciente lo inconsciente”.
El segundo modelo de la mente o teoría estructu-
ral surge a partir del trabajo de Freud El yo y el ello.
Aquí considera Freud al aparato psíquico como una
unidad organizada en torno a tres funciones básicas:
el Ello como expresión del mundoinstintivo; el Yo
como adaptador y organizador de la realidad y el Su-
per-yo como instancia de los ideales y de los precep-
tos morales. En esta etapa el criterio de curación se
expresa por donde estaba el ello debe estar el yo.
Otras concepciones metapsicológicas de induda-
ble valor para la teoría psicoanalítica son la concep-
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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (I). TERAPÉUTICA DE ORIENTACIÓN PSICODINÁMICA
ción económica del psiquismo y la concepción gené-
tica.
La primera, la concepción económica, atribuye al
psiquismo una organización condicionada por la dis-
tribución de una hipotética energía que Freud deno-
mina libido –energía sexual– y que es responsable de
la repetición de los conflictos psicopatológicos no re-
sueltos. La redistribución libidinal sería uno de los
objetivos del psicoanálisis y, en general de la psicolo-
gía dinámica.
La concepción genética da cuentas de la evolu-
ción biográfica del sujeto y del destino libidinal del
complejo de Edipo. El complejo de Edipo, como
concepto básico del psicoanálisis pretende mostrar la
cristalización de deseos y normas constitutivas del su-
jeto.
LOS FUNDAMENTOS TÉCNICOS
Desde el punto de vista técnico los siguientes con-
ceptos forman los aspectos básicos de la teoría de la
técnica psicoanalítica:
1) El concepto de trauma.
2) El concepto de abreacción.
3) El concepto de resistencia.
4) El concepto de transferencia.
5) El concepto de contratransferencia.
6) El concepto de interpretación.
El concepto de trauma fue central para el desa-
rrollo de la teoría etiológica en psicoanálisis y para el
desarrollo de gran parte de la teoría. En los comien-
zos Freud consideró el trauma como cualquier acon-
tecimiento de la vida real que era imposible de asimi-
lar por el psiquismo del sujeto y que, por tanto
quedaba en la vida psíquica como un cuerpo extra-
ño. Este cuerpo extraño que pronto fue asimilado
por Freud como de naturaleza sexual, era el respon-
sable de la sintomatología del paciente. El 21 de sep-
tiembre de 1897 Freud escribió una célebre carta a
su amigo Fliess donde le comunicaba su escepticis-
mo ante la realidad del trauma. En este momento, de
gran trascendencia para el desarrollo posterior del
Psicoanálisis, Freud descubre el valor de la vida psí-
quica, las fantasías inconscientes, etc., capaces de
ser responsables de toda la psicopatología.
El concepto de resistencia surge como conse-
cuencia de la dificultad que encuentra Freud en la
aceptación de sus interpretaciones por parte de los
pacientes. El concepto evoluciona y marca gran par-
te de la técnica psicoanalítica.
La resistencia empieza a ser conceptualizada por
Freud a partir de percibir el propio esfuerzo que te-
nía que realizar para que el paciente tomara contac-
to con sus recuerdos o reconociera algún aspecto
interpretativo. Poco a poco la resistencia se fue con-
virtiendo en un concepto fundamental acabando,
junto a la transferencia, por ser los dos aspectos
centrales del tratamiento psicoanalítico. Para la ma-
yoría de los autores, la resistencia es la fuerza que
desde el inconsciente del paciente se opone al cam-
bio psíquico. Así pues, la resistencia se puede mani-
festar de muchas maneras, desde situaciones apa-
rentemente reales, como llegar tarde a una sesión
por problemas de tráfico a una actitud de rechazo o
de antipatía profunda hacia el terapeuta. Quiere de-
cirse que si las defensas del paciente se construye-
ron para manejar la situación de intensa angustia,
estas mismas defensas resurgirán y se manifestarán
en la situación analítica al poner ésta en evidencia
los conflictos de donde proceden. Por tanto las re-
sistencias pueden ser consideradas como la forma
de manifestarse las defensas del paciente en la situa-
ción analítica. Por esta razón conceptual, las resis-
tencias no pueden ser valorativamente despreciadas
y consideradas indeseables en un tratamiento diná-
mico, sino todo lo contrario, la manifestación cabal
de que el tratamiento está en curso y no es un simu-
lacro. Un tratamiento psicoanalítico discurre, en
parte, en el análisis de las resistencias.
En su trabajo de 1926, “Inhibición, síntoma y an-
gustia”, Freud clasificó las resistencias en cinco nive-
les:
1. Resistencias debidas a la represión
La represión es un mecanismo de defensa por el
cual el psiquismo impide que afloren a la conciencia
determinados contenidos del inconsciente –deseos
sexuales o agresivos inadecuados– que producirían
displacer. En el proceso terapéutico siempre nos en-
contraremos con esa fuerza contraria –resistencia– a
hacer consciente lo inconsciente.
2. La transferencia como resistencia
En tanto en cuanto la transferencia es la repeti-
ción con otra figura, en este caso el terapeuta, de los
conflictos infantiles, quiere decirse que la transferen-
cia es una resistencia. El paciente no puede recordar
y transmitir al terapeuta el rechazo, por ejemplo, que
sentía ante cualquier palabra amable del padre. En
lugar de ello repite ese mismo rechazo ante la pala-
bra amable del terapeuta.
Igualmente el deseo de ser satisfecho en sus de-
mandas por parte del terapeuta, es otra manifesta-
ción del nivel resistencial de la transferencia.
3. Las resistencias del Super-yo
Las resistencias del superyó son las responsables
de la “reacción terapéutica negativa” que es el fenó-
meno paradójico por el cual una interpretación libe-
radora para el paciente es rechazada por el senti-
miento de culpa que ocasiona. El sentimiento de
culpa que ocasiona cualquier sentimiento de bienes-
tar boicoteará –resistencia– el curso del tratamiento.
4. Ganancia secundaria
La ganancia secundaria es una resistencia del Yo,
en tanto en cuanto, esta instancia asimila los sínto-
mas y los convierte en parte de su estructura. La
oposición al cambio, como autoafirmación del Yo
–narcisismo– es una forma de manifestación de la re-
sistencia.
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Igualmente determinados beneficios secundarios
en el mundo externo del paciente, como concesio-
nes familiares a su condición de enfermo, se mani-
fiestan como resistencias al proceso de cambio que
entraña el tratamiento.
5. Resistencias del ello
Las resistencias del ello se le imponen a Freud an-
te la evidencia de las dificultades del cambio. Los pa-
cientes, bien tratados, en los que se vencen las resis-
tencias del Yo y el Super-yo, pero sin embargo, no
se produce el cambio esperado. Las resistencias del
ello son conceptualizadas como debidas a la “viscosi-
dad de la libido” y a su expresividad en la compulsión
de repetición. La compulsión repetitiva indica una
característica básica, por la cual el psiquismo se re-
siste al abandono y al aprendizaje de pautas nuevas
de comportamiento o satisfacción.
El concepto de transferencia puede ser considera-
do sin exageración alguna como el concepto central
de la técnica psicoanalítica. Quizá, esa importancia se
debe a su aparición irremediable en todo tratamiento
psicoanalítico. Este hecho comienza siendo explicado
por Freud, de acuerdo a su primera concepción sobre
el funcionamiento psíquico según el principio Placer-
Displacer. Las tendencias libidinales (capacidad de
amar) que están en la base del desarrollo individual
sufren distintas vicisitudes: unas son satisfechas, se
organizan en la realidad, y forman la base de la expe-
riencia; otras encuentran obstáculos, son frustradas
en su desarrollo, por lo que quedan “almacenadas”
en el Inconsciente y se desarrollan en la fantasía. La
transferencia se pondrá en marcha precisamente,
porque esta libido estancada (necesidades eróticas)
busca permanentemente descargarse (principio pla-
cer-displacer) y en la situación analítica el terapeuta es
el objeto hacia el que tienden estas pulsiones. De lo
dicho se desprende que, aunque toda conducta hu-
mana puede ser referida a patrones del pasado –to-
dos nuestros actos serían transferenciales– sólo nos
interesan en psicoanálisis aquéllos que tienen que ver
con la libido estancada pues es ese sector, el respon-
sable de la neurosis.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la transfe-rencia es universal, se pone en marcha y muestra su
efecto, dentro y fuera del consultorio. El psicoanalis-
ta sólo organiza las condiciones (encuadre) que per-
miten su identificación y manejo de forma adecuada.
En el segundo modelo, “Más allá del principio del
placer”, Freud introduce el concepto de compulsión
a la repetición como un principio anterior al princi-
pio del placer-displacer. Freud introduce la compul-
sión como principio necesario para explicar porqué
determinadas experiencias displacenteras son evoca-
das –en la fantasía, en los sueños, en la transferen-
cia– en contradicción con el principio del placer, que
nos habla de la tendencia a la descarga, al placer, del
funcionamiento psíquico.
En este modelo, que ya tiene en cuenta la segunda
tópica, la compulsión a la repetición es una caracte-
rística del ello, mientras que el Yo va a ser la instancia
que se oponga a esta repetición (pues es displacente-
ra). En sus primeros trabajos Freud consideró la trans-
ferencia preponderantemente como resistencia; el
énfasis está puesto en que la repetición (contenida en
la transferencia) es una resistencia. Más adelante,
Freud considera la repetición como tendencia del ello
mientras que la resistencia proviene del Yo, oponién-
dose a la repetición”. Quiere decirse, que en el pri-
mer caso la transferencia es una resistencia (se repite
para no recordar, por no hacer consciente lo incons-
ciente) y en el segundo caso la transferencia es lo re-
sistido, puesto que el Yo se va a oponer al surgimien-
to de la transferencia.
Estas dos concepciones, como señala Racker (3) y
Etchegoyen (4) han dado lugar a dos escuelas o, me-
jor sería decir, a dos formas de moverse con la trans-
ferencia en el tratamiento: unos, los que consideran
la transferencia como resistencia, van a privilegiar el
recuerdo infantil como el destino de las manifestacio-
nes transferenciales; otros, los que consideran la
transferencia como lo resistido, van a privilegiar la vi-
vencia transferencial como el destino de ese mundo
infantil.
La contratransferencia comenzó siendo descrita
por Freud (1910) como una respuesta indeseable del
inconsciente del analista a la situación emocional del
paciente. Esta situación fue una de las causas que
dieron lugar al establecimiento del análisis didáctico.
El analista debía aprender a reconocer y superar los
elementos emocionales que pudieran despertarse en
el curso del análisis. Para Freud el ideal del psicoana-
lista era el cirujano al que su mundo emocional no le
impide realizar su labor terapéutica.
Con posterioridad otros autores y en especial P.
Heimann (5) y H. Racker (3), ampliaron el concepto
de contratransferencia a todos los sentimientos que
el terapeuta tiene en la relación con el paciente y no
sólo a las emociones inconscientes que le despierta
el paciente. Así pues, la contratransferencia se con-
vierte en un elemento informador de la estructura
psíquica del paciente y ya no sólo es el discurso de
éste quien informa de su situación.
En cuanto al manejo técnico de la contratransfe-
rencia va, de los autores que la consideran única-
mente como información del inconsciente, tener en
cuenta a la hora de construir la interpretación, a los
autores que consideran que puede ser directamente
explicitada en la situación terapéutica.
Diremos por último que se hace evidente como
transferencia y contratransferencia expresan los ele-
mentos vinculares entre paciente y terapeuta que
van más allá de la comprensión de un discurso y que
justifican y obligan a una experiencia de análisis per-
sonal para poder acceder al ejercicio de la psicotera-
pia dinámica.
La modalidad de intervención (6), por parte del te-
rapeuta en la psicoterapia dinámica goza de una am-
plitud mayor que en el psicoanálisis, habiéndose deli-
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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (I). TERAPÉUTICA DE ORIENTACIÓN PSICODINÁMICA
mitado como más específicas: la confrontación, la
clarificación y la interpretación. Otro nivel de inter-
vención del terapeuta tiene que ver, no con los as-
pectos verbales anteriores, sino con la propia rela-
ción que establecen paciente y terapeuta en la
situación del tratamiento. Por tanto, dos son los ni-
veles en que la presencia del terapeuta propicia el
cambio: las intervenciones verbales y la relación tera-
péutica.
La confrontación intenta señalar como en su dis-
curso el paciente no capta determinados aspectos
que da por naturales, o considera que no tienen im-
portancia. La confrontación se mueve pues, en un
nivel consciente o preconsciente.
El manejo de la confrontación no debe ser una
actitud sistemática y persecutoria de poner en evi-
dencia las contradicciones o insuficiencias del pa-
ciente, sino ampliar y profundizar determinados as-
pectos poco explorados por el propio paciente. Las
consecuencias normales del manejo de la confronta-
ción es la ampliación del yo observador y la profun-
dización habitual de aspectos conflictivos. Es decir,
que la confrontación sería el primer nivel de acerca-
miento a los núcleos patógenos del paciente y no,
únicamente el desarrollo de habilidades psicológi-
cas.
La clarificación es un procedimiento sorprenden-
te que marca la diferencia psicológica entre el fenó-
meno de pensar y el fenómeno de escuchar. En la
clarificación, y a pesar de su nombre, el terapeuta no
hace, en la mayoría de los casos, sino repetir lo que
el paciente ha comunicado previamente.
El otro aspecto de la clarificación, si hace honor a
su nombre, y en él el terapeuta señala el aspecto
conflictivo del que habla el paciente. Esto nos permi-
te considerar a la clarificación como el segundo nivel
en la profundización de los conflictos.
La interpretación es la intervención más específi-
ca de las psicoterapias dinámicas. Por medio de la
interpretación el terapeuta comunica al paciente,
con intención terapéutica, no sólo el significado in-
consciente de lo que dice, sino las cadenas causales
que explican su psicopatología. Causalidad y signifi-
cados van a ser los dos niveles epistemológicos –lo
empírico y lo hermenéutico– en que se mueva la in-
terpretación.
Desde el punto de vista descriptivo se dividen las
interpretaciones en transferenciales y extratransfe-
renciales. Las interpretaciones transferenciales son
las que tienen al terapeuta como objeto del conflicto.
Son las interpretaciones más específicas de las psico-
terapias dinámicas, diferenciándose entre sí por la
sistematización interpretativa. En el psicoanálisis, la
interpretación transferencial tiene por finalidad la
creación de una neurosis de transferencia; en la psi-
coterapia psicoanalítica la interpretación transferen-
cial sigue siendo central, pero ya no pretende que to-
do el material del paciente deba ser interpretado en
la relación con el analista.
Las interpretaciones en que el conflicto se mani-
fiesta y se señala en la relación con otras figuras
de la realidad del paciente se las denomina extra-
transferenciales. Para algunos autores este tipo de
interpretación produce intelectualizaciones, esto
es, la comprensión, pero no la modificación tera-
péutica. Para otros, la comprensión, tiene un po-
der modificador y no debe ser confundido con un
mecanismos de defensa, como es la intelectualiza-
ción.
LOS APORTES TÉCNICOS DESPUÉS DE FREUD
Después de Freud el desarrollo del psicoanálisis y
de la psicodinamia ha continuado, pero es forzoso
decir que no ha habido ni una sola aportación con-
ceptual novedosa, sobre todo en el campo de la con-
ceptualización técnica. Da la impresión de que las
aportaciones posteriores son más complejizaciones
o modificaciones de los conceptos básicos de Freud.
En cualquier caso, la diferenciación entre psicotera-
pia y psicoanálisis se ha mantenido desde la época
de Freud y, lógicamente cargada de una significación
valorativa. Cuando Freud se interroga sobre la nece-
sidad de extender la aplicación del psicoanálisis a
grandes masas de población con la célebre frase “del
oro del psicoanálisis y del cobre de la psicoterapia”,
deja sentadas las bases parauna desvalorización de
la práctica de la psicoterapia.
La psicología dinámica se ha desarrollado en la
medida que se ha podido aplicar el modelo psicoa-
nalítico a cuadros psicopatológicos que se aparta-
ban de las posibilidades técnicas del psicoanálisis.
Igualmente la necesidad de atender a una población
mayor, de menores recursos económicos y cultura-
les planteó la posibilidad de modificar las condicio-
nes técnicas de aplicación del psicoanálisis. Así
pues, dos son las premisas de las que surge la psico-
logía dinámica:
1) Aplicación del psicoanálisis a todo el campo de
la psicopatología dinámica.
2) Aplicación del psicoanálisis a la población en
general.
Sandor Ferenczi y Otto Rank son los dos discípu-
los directos de Freud que con su actitud personal y su
acercamiento teórico crean las premisas que permiti-
rán el desarrollo de la psicoterapia en términos ge-
nerales. Estos autores y, sobre todo Fernczi (7) van a
aplicar el psicoanálisis a todo tipo de pacientes lo
que va a permitir las modificaciones técnicas. De
aquí surgen modelos teóricos, como la técnica activa
y, más adelante la técnica de relajación que poste-
riormente continuará Balint (8) y que, en muchos
aspectos, ha influido en la obra de autores como
Winnicott, Alexander y Kohut. Todos estos autores
representan, entre otros aspectos, las posibilidades
terapéuticas del psicoanálisis, más allá de las neuro-
sis clásicas.
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EL MODELO DE LAS RELACIONES
DE OBJETO
Uno de los modelos teóricos que más ha contri-
buido a que la dimensión terapéutica del psicoanáli-
sis pudiera salir del marco estricto de las neurosis ha
sido la teoría de las relaciones objetales.
La teoría de las relaciones objetales enfatiza el pa-
pel que en la estructuración del psiquismo tienen las
experiencias relacionales del niño con las figuras pa-
rentales. El intercambio emocional y cognitivo con
los padres y con los adultos de la primera infancia,
moldea y organiza el psiquismo. Ya no va a ser la
pulsión sexual o agresiva la que construya el mundo,
aquí va a ser ese mundo externo el que condicione y,
en algunas orientaciones, organice la realidad psíqui-
ca. Desde Melanie Klein, (9) en los comienzos, hasta
la teoría de Kohut (10) en la actualidad, son tributa-
rios de esta orientación que algunos autores denomi-
nan relacional. En cualquier caso, conviene tener en
cuenta que en la teoría de las relaciones objetales
nos estamos refiriendo a estructuras intrapsíquicas,
esto es, a objetos internos y no a relaciones con ob-
jetos externos. Es de particular importancia, sobre
todo en la práctica de las psicoterapias dinámicas,
que las relaciones que establece el paciente con el
mundo real sean consideradas como el reflejo de una
estructura interna complejamente organizada y des-
conocida para el sujeto.
Se describen, a grandes rasgos, dos modalidades
de relación de objeto: pregenitales y genitales.
La relación de objeto pregenital se caracteriza por
una forma de dependencia extrema. El objeto no es
reconocido en sus características de autonomía e in-
dependencia, sino como proveedor y sostén de las
necesidades del sujeto. En esta situación pregenital
las proyecciones sobre el objeto constituyen la mo-
dalidad de relación casi en exclusividad. El terror a la
pérdida del objeto marca, igualmente la modalidad
de control en la relación. Este tipo de relación es típi-
ca de las psicosis, fronterizos y en las etapas regresi-
vas del tratamiento psicoanalítico. La expresividad
emocional es intensa, pasional y de difícil manejo en
la situación terapéutica.
En la relación de objeto genital el sujeto presenta
una estructura libidinal más estable; el objeto es dis-
criminado en su independencia y autonomía sin que
las proyecciones le perturben y distorsionen excesi-
vamente.
Aquí la dependencia del objeto no se fundamen-
ta, ni en la exclusividad, ni en la necesidad absolu-
ta, ni en la elección que el sujeto puede realizar. El
temor a la pérdida del objeto no se convierte en el
centro de la preocupación relacional. Aquí el mun-
do emocional está más atemperado y su manejo,
desde el punto de vista terapéutico, se hace posi-
ble. Se considera por tanto, la relación de objeto
genital como la relación madura, pero teniendo en
cuenta, que la relación de objeto es todo un proce-
so evolutivo en que las ansiedades habituales e ine-
vitables, pueden propiciar puntos de fijación o mo-
mentos regresivos que explicarían los diferentes
cuadros patológicos. Así pues, la ansiedad va a ser
la situación emocional en torno a la cual se organi-
cen las defensas y se expresen los síntomas. La psi-
coterapia dinámica actuaría pues, desectructurando
defensas y propiciando modalidades de disolución,
o de control más evolucionado, de la ansiedad.
La primera teoría de la ansiedad surgió en la obra
de Freud como explicando dicho estado emocional
motivado por la represión y, fundamentalmente, por
la represión sexual. Posteriormente la ansiedad fue
considerada como la señal de alarma que, ante un
peligro, permite al psiquismo organizar sus actitudes
defensivas.
EL MODELO RELACIONAL
El último de los modelos en que consideramos
fundada la psicoterapia dinámica es el que se deno-
mina modelo relacional, interpersonal o intersubjeti-
vo.
“El modelo relacional se basa en la premisa de
que los esquemas repetitivos de la experiencia huma-
na no se derivan (como en el modelo pulsional) de la
búsqueda de la gratificación de presiones y placeres
inherentes (ni, como en la interpretación de Freud
posterior a 1920, del funcionamiento automático del
instinto de muerte) sino de una tendencia general a
conservar la continuidad, las conexiones y la familia-
ridad del mundo personal e interactivo. Existe una
poderosa necesidad de conservar el sentimiento du-
radero de uno mismo relacionado con una matriz de
otras personas y con referencia a ellas, en términos
de transacciones reales y de presencias internas” (1).
Para los autores de esta orientación, ni el objeto
determina la estructura psíquica, como en el caso de
las relaciones objetales, ni las experiencias de satis-
facción frustración, como en el modelo pulsional, se-
rán exclusivas.
En la actualidad se empieza a prestar atención a
este modelo que, en su día, fundamentalmente con
Sullivan y la orientación interpersonal fueron dura-
mente criticados. Sí es cierto, que cuesta trabajo, por
la cantidad de modificaciones conceptuales y técni-
cas que introduce, el asimilarlo a los referentes teóri-
cos, tanto del campo que define al psicoanálisis co-
mo a la técnica que lo sustenta.
Psicoanálisis: esbozo del tratamiento
psicoanalítico
Aunque no exento de críticas y de orientaciones teó-
ricas distintas, el psicoanálisis ha desarrollado un
modelo técnico, unos objetivos e incluso, unas indi-
caciones precisas.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (I). TERAPÉUTICA DE ORIENTACIÓN PSICODINÁMICA
Desde el punto de vista de sus objetivos, el psicoa-
nálisis pretende modificaciones estructurales del psi-
quismo que, más allá de que se consigan o no en un
caso concreto, continúan siendo la finalidad exclusiva
del tratamiento. Un cambio estructural se define como
la modificación básica de la organización psíquica de
un sujeto, ya sea esta conceptualizada en términos de
la teoría pulsional, de las relaciones de objeto o del
modelo relacional. Todas las modificaciones y desarro-
llos de la técnica han ido encaminadas a este objetivo.
Las siguientes condiciones son fijas y no pueden
ser alteradas dentro del esquema de la técnica psico-
analítica.
1. Número de sesiones: 4 o más sesiones a la se-
mana.
2. Duración de las sesiones: 45-50 minutos.
3. Tratamiento pagado por el paciente.
4. Utilización clásica del diván.
5. Regla de abstinencia.
6. Asociación libre.
7. Interpretación transferencial.
8. Incompatibilidad con otros tratamientos psico-
terapeúticos simultáneos (11).
Proceso psicoanalítico: la neurosis
de transferencia y el cambio estructural
Las etapas y las modificaciones que se producen a
lo largo del proceso psicoanalíticose escapan un tanto
de los fines de este capítulo. No obstante, el concepto
de cambio estructural, que en definitiva es el que se
proponen el psicoanálisis, sí puede ser reflejado.
Las condiciones del encuadre psicoanalítico que
hemos señalado más arriba, tienen como finalidad el
establecimiento de una neurosis transferencial, con-
dición que clásicamente se considera imprescindible
para lograr el cambio estructural.
Lo primero que diremos con todos los autores es
que la neurosis de transferencia es un artefacto, una
creación artificial, una herramienta, un procedimien-
to técnico que nos va a permitir un acceso mayor a
la realidad del paciente.
Desde el punto de vista de su definición podemos
decir que la neurosis de transferencia es aquella que
se estructura en la relación analítica y que tiene al te-
rapeuta como objeto de todas las situaciones conflic-
tivas. ¿Cómo es posible que un paciente que acude a
consulta con una sintomatología, una problemática
que gira en torno a su vida de relación, transforme
todo ello en una situación de conflicto con un perso-
naje, el terapeuta, al que desconoce totalmente hasta
el mismo momento en que comienza el tratamiento?
Esa posibilidad se da gracias a la interpretación siste-
mática de la transferencia, lo cual es posible dentro
de un encuadre adecuado.
El encuadre provee las condiciones que fomentan
el desarrollo de la transferencia y permite la observa-
ción del fenómeno de forma no contaminada.
El encuadre facilita la transferencia porque las ac-
titudes del pasado tienden a ser repetidas en el pre-
sente y dicho presente suele ser percibido en térmi-
nos del pasado; el factor que se opone a esta
distorsión sería lo que denominamos “prueba de rea-
lidad”.
El encuadre psicoanalítico evita al máximo la
“prueba realidad” con lo que las distorsiones transfe-
renciales emergen de forma inmediata.
En las relaciones normales las transferencias que
recaen sobre una persona son corregidas por esta ac-
tuando de forma tal que se corrijan o puede actuar de
acuerdo con el papel transferencial que se la adjudica.
El analista se presta a las distorsiones transferen-
ciales al no prestarse a la prueba de realidad y, a la
vez no acepta el papel que le adjudica el paciente.
Ambas actitudes permiten la exploración de los de-
terminantes irracionales de la transferencia.
El analista como espejo y la regla de abstinencia
son las dos actitudes técnicas que mejor permiten el
desarrollo de la transferencia. En el primer caso, el
analista refleja al paciente lo que este le ha manifes-
tado, mientras que la regla de abstinencia se basa en
no conceder satisfacciones sustitutivas al paciente
que le tranquilicen en sus síntomas (que le empujan
al tratamiento) y que propicien una huida a la salud.
Los síntomas se componen en parte de instintos
escondidos que buscan satisfacción. La frustración
prolongada induce al paciente a la regresión de for-
ma que su neurosis se vuelve a vivir en la transferen-
cia, en la neurosis de transferencia. Por tanto para
conservar una motivación suficiente es necesario que
el psicoanalista señale constantemente la satisfac-
ción infantil y nada realista que busca.
La “regla de abstinencia” extrema se opone a la
alianza de trabajo, que es un concepto introducido
por E. Zetzel en 1956 para definir un aspecto de la
relación analítica no estrictamente transferencial, “la
relación racional y relativamente no neurótica que
tiene el paciente con su analista”... “que hace posi-
ble para el paciente trabajar con determinación en la
situación analítica” (12).
Quiere decirse, que a partir de esta definición sólo
van a ser analizables los pacientes con capacidad de
establecer una alianza terapéutica, o en otros térmi-
nos, los pacientes con un yo observador capaz de es-
tablecer una alianza o identificación con el yo anali-
zador del analista.
Desde el punto de vista teórico, el problema será
considerar, o no, la alianza terapéutica como algo
distinto a la transferencia positiva sublimada, como
la veía Freud. El concepto plantea la necesidad de
atender a un aspecto de la relación de objeto que ha-
ga posible el tratamiento.
Greenson, como Zetzel, consideran que la alianza
terapéutica debe surgir al comienzo del análisis, de
los tres a los seis meses de análisis, gracias a la “at-
mósfera analítica” (Greenson) o por “respuestas ins-
tintivas adaptables” (Zetzel).
741
Psicoterapia psicoanalítica:
técnica y proceso terapéutico
Introducción
No habría riesgo en señalar que la gran mayoría
de los tratamientos psicoterapeúticos son tratamien-
tos de psicoterapia psicoanalítica. Una de las razo-
nes fundamentales es la amplitud de indicaciones y la
flexibilidad de las reglas técnicas. La psicoterapia psi-
coanalítica se ha ido desarrollando de forma conti-
nua, contribuyendo, en parte, al progreso de la teo-
ría psicoanalítica. Desde el punto de vista asistencial
el número de pacientes que se pueden beneficiar de
este tipo de tratamiento es considerablemente mayor
que en el caso del psicoanálisis.
Condiciones técnicas: encuadre
Aunque las reglas técnicas en la psicoterapia psico-
analítica son menos estrictas que en el psicoanálisis,
no, por ello, dejan de tener una gran importancia.
En principio, el número de sesiones habitualmen-
te no suele pasar de dos y su duración, como en el
psicoanálisis, es de 45 a 50 minutos.
Algunos autores manejan el número de sesiones, e
incluso su duración, para modular la intensidad de los
fenómenos transferenciales. Se considera –sobre to-
do desde los trabajos de Alexander (13) sobre la “Ex-
periencia emocional correctiva”– que, en ocasiones,
el aumento del número de sesiones fijan al paciente al
tratamiento, mientras que en otras circunstancias, co-
mo ante el peligro de la utilización de la terapia con
fines de beneficio secundario, deben ser disminuidas.
La utilización del diván es motivo de controversia
para algunos autores. En cualquier caso el paciente
tumbado y el analista detrás es la imagen clásica del
psicoanálisis, pero desde un punto de vista técnico la
utilización del diván no implica la regresión inevitable
del paciente. De cualquier manera no hay que olvi-
dar que la utilización del diván se debió a la comodi-
dad que Freud necesitaba para no ser escudriñado
por los pacientes. La comodidad continúa siendo
una necesidad de los analistas de la que se benefician
los pacientes. La comunicación entre paciente y te-
rapeuta debe quedar a la espontaneidad y libertad de
aquel mientras que la posición de este debe centrarse
en la focalización de los distintos conflictos. El silen-
cio prolongado del terapeuta no tiene justificación
sistemática en esta modalidad terapéutica.
Proceso terapéutico: etapas en el curso
del tratamiento
Primeras entrevistas
Las primeras entrevistas son de una gran impor-
tancia en la psicoterapia dinámica, tanto desde el
punto de vista diagnóstico como por ser en estos pri-
meros momentos donde el tratamiento se inicia y
donde el paciente toma contacto por vez primera con
este tipo de tratamiento. Para algunos autores las pri-
meras entrevistas marcan el futuro del tratamiento.
La primera entrevista psicoterapéutica marca una
diferencia esencial con la consulta médica y tal dife-
rencia debe ser captada por el paciente. No será una
consulta donde el terapeuta pregunte y el paciente
responda. El paciente debe ser estimulado a contar
su historia con la menor participación, en lo posible
del terapeuta. Una adecuada entrevista, además,
permite que la indicación del tipo de psicoterapia
–psicoanálisis, psicoanálisis analítico o psicoterapia
de apoyo– sea posible.
La poca participación del terapeuta o mejor di-
cho, una actitud de neutralidad tiene como objetivo
fundamental crear las condiciones adecuadas para
que los fenómenos transferencia-contratransferencia
puedan ser observados desde un principio.
Dichos fenómenos junto a la historia que va rela-
tando el paciente deben permitir una intervención, no
interpretativa del terapeuta, pero que sí capte alguno
de los conflictos másbásicos del paciente y que, en
una entrevista bien estructurada, deben surgir (14).
Para algunos autores la entrevista puede ser dirigi-
da, esto es, con preguntas e intervenciones encami-
nadas a lograr un diagnóstico y un tipo determinado
de relación desde el primer momento.
Una segunda entrevista –ya dirigida activamente
por el terapeuta– conocimiento de aspectos psicopa-
tológicos, biográficos, etc. y en cualquier caso para
fijar las condiciones del tratamiento: indicación del
tratamiento, número de sesiones, etc. Un número
mayor de entrevistas no suelen ser recomendables
porque estabilizan una comunicación, preguntas,
respuestas, que dificultarán el paso a un modelo psi-
coterapéutico.
La fase inicial del tratamiento
La fase inicial del tratamiento no se agota con las
primeras entrevistas sino que es precisamente, a par-
tir de ellas, como debe comenzar el tratamiento. El
comienzo de un tratamiento en la psicoterapia analí-
tica tiene, al menos, que centrarse en los siguientes
aspectos:
1. Permitir el desarrollo, o la aparición, de aspec-
tos transferenciales básicos.
2. Delimitación de las áreas de conflicto y de los
conflictos responsables de la psicopatología del pa-
ciente.
3. “Aprendizaje” por parte del paciente del mode-
lo convencional psicoterapéutico. El “aprendizaje” se
realiza a partir de las intervenciones del terapeuta in-
terpretación, confrontación, etc.) y en ningún caso
transmitiendo un conocimiento teórico en forma de
“clases”.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
742
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (I). TERAPÉUTICA DE ORIENTACIÓN PSICODINÁMICA
4. En cualquier caso el paciente debería moverse,
en esta primera fase, dentro de su realidad psíquica y
en contacto con todas las manifestaciones de la mis-
ma (sueños, impulsos, transferencias, lapsus, etc.).
Debería diferenciar claramente los conflictos psíqui-
cos de los problemas reales.
La fase media del tratamiento
Esta fase es difícil de delimitar. El propio Freud se-
ñalaba en su metáfora con el ajedrez que se pueden
señalar características de apertura y características
de finalización del tratamiento, pero lo que ocurre en
medio, a lo largo del tratamiento o del juego es difícil
de determinar no obstante se pueden señalar dos ni-
veles de fenómenos centrales en esta etapa: los que
tienen que ver con el reconocimiento de conflictos y
causas de los mismos, esto es el insight, y los proce-
sos elaborativos posteriores.
En la actualidad, tanto en la práctica psicoanalítica
como en la psicoterapia se discuten cuales son los
factores curativos o de cambio. Si el cambio se debe
al tipo de relación que se establece con el terapeuta.
La relación con el terapeuta –evidentemente se refie-
re a la relación terapéutica, no de otro tipo– es un
factor esencial en las modificaciones que una psico-
terapia pretenda lograr. El propio Freud señala la
conveniencia de que cualquier tipo de interpretación
no debe ser realizada hasta que la relación con el pa-
ciente no sea suficientemente positiva (transferencia
positiva). Actividad interpretativa y modelo de vincu-
lación serán, por tanto, los dos campos donde se de-
sarrolle la terapia y especialmente en esta fase media
del tratamiento.
Fase final del tratamiento
¿Cuándo debe terminarse una psicoterapia? La
respuesta más sencilla sería, cuando el paciente se
haya curado. Pero no siempre coinciden curación y
terminación del tratamiento.
En principio los criterios de curación debería dife-
renciarse en criterios generales, y criterios específi-
cos para un paciente concreto, en cualquier caso
una cura sintomática debería ser un criterio razona-
ble, aunque en ocasiones no se pueda lograr.
Un tratamiento de psicoterapia no debe ser indefi-
nido por lo que algunos criterios de terminación se
deben adoptar. Se pueden dividir en dos grupos los
criterios de terminación: criterios negativos y crite-
rios positivos.
a) Criterios negativos de terminación de una
psicoterapia:
1. Cuando el tratamiento sostenga una situación
social claramente injusta (beneficios económicos,
prolongación indefinida de baja laboral, etc.).
2. Evolución transferencial imposible de resolver
y, en cualquier caso, que vaya en detrimento de la
salud mental del paciente.
3. Cuando la evolución del tratamiento aconseje
el cambio de técnica. Ya sea hacia un tratamiento
exclusivamente farmacológico o hacia otro tipo de
psicoterapia (psicoanálisis, psicoterapia de apoyo).
4. Circunstancias externas que impidan la conti-
nuación del tratamiento (cambio geográfico, proble-
mas económicos, etc.).
b) Criterios positivos de terminación de trata-
miento:
Una psicoterapia psicoanalítica por definición y
por limitaciones técnicas no puede pretender un
cambio estructural tal y como pretende un tratamien-
to psicoanalítico. Sin embargo, los efectos terapéuti-
cos de la psicoterapia analítica no deben ser desde-
ñados, ni en su profundidad, ni en su persistencia:
1. Modificaciones significativas en la sintomatolo-
gía que trajeron al paciente y que en un tiempo pru-
dencial indican su desaparición.
2. Reconocimiento por parte del paciente de as-
pectos suficientes de su realidad psíquica.
3. Capacidad de autoanálisis, a partir de una iden-
tificación instrumental con el terapeuta.
En el final del tratamiento suelen ser frecuentes la
aparición de lo que en el tratamiento psicoanalítico
se denominan indicadores y fenómenos.
Los indicadores en tanto lo son de la “disolución”
del vínculo transferencial van a estar muy mitigados
en la psicología analítica. Sin embargo, los fenóme-
nos del fin de tratamiento, –reactivación de la sinto-
matología y fenómenos de pérdida de objeto– sí sue-
len estar presentes y son responsables de la
prolongación indefinida de muchos tratamiento.
Indicaciones y contraindicaciones
de la psicoterapia psicoanalítica
Si tenemos en cuenta que la creencia básica de la
técnica de la Psicoterapia analítica es que la expre-
sión verbal de pensamientos y sentimientos, en las
condiciones adecuadas, consigue manejos racionales
y no, necesariamente deben ser actuados los pensa-
mientos o los sentimientos, nos encontraríamos con
la primera indicación y contraindicación: la reactiva-
ción de situaciones conflictivas en aquellos pacientes
con una estructura psicológica capaz de tolerar la
tensión que un tratamiento de esta índole conlleva.
Así pues, la indicación y contraindicación no va a de-
pender tanto del cuadro clínico que presente el pa-
ciente sino de la estructura psicológica del mismo.
No obstante, algunos autores, como Kernberg, con-
sideran, por ejemplo, a los pacientes antisociales co-
mo contraindicación absoluta de la psicoterapia ana-
lítica.
Se tendrá en cuenta que la psicoterapia analítica
puede ser practicada exclusivamente, o junto, a tra-
743
tamientos psicofarmacológicos, lo cual aumenta con-
siderablemente su campo de aplicación.
PSICOTERAPIA DE APOYO
INTRODUCCIÓN
Se suele considerar, erróneamente que la psicote-
rapia de apoyo, es la práctica psicoterapéutica más
sencilla de realizar y que, por tanto, no requiere un
manejo técnico concreto y puede ser ejercida por
cualquier estudiante, tanto en el medio hospitalario
como en la práctica privada. Quizá sea esta la razón
por lo que la bibliografía sobre esta técnica sea tan
escasa. Los trabajos de Schilder (1938) pasan por
ser los primeros en señalar técnicas de apoyo, aun-
que no podríamos decir que, ya en este autor se en-
cuentra una definición clara e individualizada de la
psicoterapia de apoyo. Este autor definió actitudes
como la sugestión, brindar consejo, apelar a la fuer-
za de voluntad, etc., como prácticas necesarias en el
ejercicio de la psicoterapia.
Se suele definir la psicoterapia de apoyo como un
método de tratamiento psicológico en que el tera-
peuta se convierte en sostén emocional ante los con-
flictos del paciente, que desde esta posición sugestiva
interviene para su resolución.
Es un tratamiento cuya indicación queda muy des-
dibujada: desde adultos jóvenes, adolescentes, pa-
cientes muy graves con rigidez de defensa, oa otros
en que las condiciones culturales o sociales no les
permite otro tipo de psicoterapia. También se pres-
cribe como terapia complementaria para pacientes
con tratamiento psicofarmacológico.
De cualquier manera la psicoterapia de apoyo se
centra, como el psicoanálisis o la psicoterapia psico-
analítica en torno a dos conceptos básicos: el conflic-
to psíquico y la transferencia.
La realidad psíquica del sujeto e, incluso, el con-
flicto psíquico continúa siendo el objetivo central de
la psicoterapia de apoyo. Si no fuera así, y se conci-
biera el conflicto como algo exterior, debido a la rea-
lidad externa, no nos encontraríamos en el campo
de la psicoterapia, sino en el del asesoramiento, ayu-
da psicológica, etc.
En cuanto a la transferencia recordaríamos que
es la actualización sobre la figura del terapeuta de
la realidad psíquica. La psicoterapia de apoyo tiene
en cuenta la transferencia en tanto en cuanto es un
fenómeno universal; y lo tiene en cuenta para co-
nocer cuál va a ser presumiblemente la actitud que
el paciente va a adoptar en el tratamiento y, por
tanto tomar las medidas adecuadas. El concebir la
transferencia en este aspecto amplio permite ela-
borar estrategias que de otra manera serían imposi-
bles. Por tanto la transferencia no va a ser intensifi-
cada en la psicoterapia de apoyo, no va a ser
interpretada (aunque en ocasiones sí debe ser seña-
lada) pero si va a ser tenida en cuenta como fenó-
meno universal.
La contratransferencia, también en un sentido
amplio debe ser igualmente tenido en cuenta. La psi-
coterapia de apoyo necesita para su realización un
vínculo con el terapeuta que le permita ejercer la su-
gestión. El terapeuta necesita ser reconocido por el
paciente ocupando un lugar de autoridad desde don-
de poder ejercer el tratamiento. Este lugar debe ser
conquistado o al menos reconocido y sobre todo no
debe ser confundido sistemáticamente con el del
ideal del Yo. En el ejercicio de la psicoterapia de
apoyo no siempre la figura idealizada del terapeuta
es más eficaz en sus intervenciones, ni la actitud hu-
mana y paterna es garantía de eficacia terapéutica.
Es por todo ello que consideramos el interjuego
transferencia-contratransferencia como un elemento
central en la práctica de esta modalidad terapéutica
y, en ningún caso, una modalidad de rango inferior
que cualquiera puede practicar.
CONDICIONES TÉCNICAS Y OBJETIVOS
DE LA PSICOTERAPIA DE APOYO
El encuadre psicoanalítico, es decir, el conjunto de
reglas que hacen posible un tratamiento psicotera-
péutico tiene en la psicoterapia de apoyo indicacio-
nes menos estrictas que en el tratamiento psicoanalí-
tico clásico.
En principio, el número de sesiones no tiene por-
qué ser elevado, ni responder a una frecuencia fija.
Lo habitual suele ser una sesión semanal o quince-
nal. Una posibilidad que se contempla en la psicote-
rapia de apoyo es manejar el número de sesiones en
función de la situación transferencial para intensifi-
carla, aumentando su número, o disminuirla, redu-
ciéndolo.
El espacio físico donde se realiza la terapia de apo-
yo debe ser constante aunque las hospitalizaciones u
otras circunstancias obliguen a cambios de lugar ine-
vitables. En cualquier caso y, dado que este tipo de
psicoterapia está muy cerca a una relación real con el
paciente, se debe evitar al máximo el poder transmitir
una imagen del “todo vale” en el ejercicio práctico.
En este sentido, los contactos extraterapéuticos de-
ben evitarse como en cualquier tratamiento de psico-
terapia.
Dado que en la psicoterapia de apoyo se trabaja
con material consciente-preconsciente el modelo de
comunicación se moverá entre la asociación libre del
psicoanálisis clásico y la comunicación social. La
asociación libre, ni es posible, ni es deseable en un
encuadre como el de la psicoterapia de apoyo, pero
tampoco la comunicación social debe fomentarse. El
paciente debe tener la idea de que realiza una tarea
activa y con una finalidad concreta, que gira en tor-
no a sus conflictos en la vida real, como expresión
de su organización psíquica, objetivo de la terapia.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (I). TERAPÉUTICA DE ORIENTACIÓN PSICODINÁMICA
Por tanto, el terapeuta y el paciente, deben tener en
cuenta que el encuentro terapéutico tiene unas re-
glas y unos objetivos concretos y no produce efectos
curativos sin más.
Un problema adicional, en la psicoterapia de apo-
yo es la ganancia secundaria que tiene a perpetuar el
tratamiento cuando las ayudas sociales –pensiones,
subvenciones, etc.– están presentes.
Las intervenciones del terapeuta, en principio
pueden ser todas las que habitualmente se realizan
en el tratamiento psicoanalítico, pero predominan-
do, de forma casi exclusiva la sugestión, abreacción
y consejo.
1. Sugestión. Se pretende influir en el paciente y
producir cambios por el prestigio y autoridad que po-
see el terapeuta.
2. Abreacción. Facilita al paciente la descarga
emocional de sus afectos a través de la verbalización,
etc. Se suele emplear en trastornos emocionales cro-
nificados.
3. Consejo. El problema de como aconsejar y so-
bre qué aconsejar es un tema debatido en la psicote-
rapia de apoyo. En principio podríamos decir que
no es labor del terapeuta aconsejar al paciente so-
bre toma de decisiones que tienen que ver con su vi-
da real. La función del terapeuta gira en torno a
mostrar al paciente cómo su conducta repetitiva ex-
presa actitudes defensivas patológicas que debe
cambiar. Luego, los consejos son en torno a cam-
bios de actitud psicológica y no de conducta sobre la
realidad.
Suele ser clásica la situación del paciente ambiva-
lente que no puede decidir por miedo a equivocarse.
La labor del terapeuta no consiste en decirle que de-
cisión debe tomar, sino en mostrarle ese mecanismo
por el cual el paciente no se enfrenta a la ansiedad
depresiva que la renuncia implica. El consejo desde
la sugestión pretende que el paciente elija, pero la
elección como aspecto de la realidad es asunto suyo.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA PSICOTERAPIA DE APOYO
Se indicará cuando, pacientes con buena estructu-
ra yoica, no puedan realizar un tratamiento más radi-
cal –psicoanálisis o psicoterapia analítica– por razo-
nes psicológicas (falta de deseo...) o sociales
(económicas, de tiempo, etc.). No obstante debería
evitarse indicar la psicoterapia de apoyo desde posi-
ciones negativas como las indicadas. Evidentemente
esta modalidad de indicación es legítima, pero se de-
bería, primeramente, determinar qué características
son las necesarias para indicar una psicoterapia de
apoyo. En la actualidad sin embargo, sigue siendo
esta modalidad de indicación la que prevalece. No
obstante, parece que hay unanimidad en considerar
la indicación más precisa para la intervención en cri-
sis y para los pacientes límites, pero no así para los
antisociales que tenderían, según algunos autores
(15), una contraindicación absoluta de las psicotera-
pias dinámicas.
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