Sangrado anormal

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Sangrado vaginal
El sangrado vaginal anormal incluye
Menstruaciones que son excesivas (hipermenorrea) o muy frecuentes (polimenorrea)
El sangrado no se relaciona con las menstruaciones y aparece entre dos ciclos (metrorragia)
Sangrado excesivo durante las menstruaciones y que aparece en forma irregular entre dos ciclos (menometrorragia)
Hemorragia premenarca
Hay sangrado después de la menopausia (es decir, > 6 después del último ciclo menstrual normal)
El sangrado vaginal también puede aparecer durante la primera parte del embarazo o en estadios más avanzados del embarazo.
El sangrado vaginal puede proceder de cualquier sitio del tracto genital, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino y el útero. Cuando el sangrado vaginal se origina en el útero, se denomina sangrado uterino anormal (SUA).
Fisiopatología
La mayoría de los sangrados vaginales anormales involucran
Anomalías hormonales en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico (causa más común)
Trastornos estructurales, inflamatorios u otros problemas ginecológicos (p. ej., tumores)
Trastornos hemorragíparos (menos comunes)
Cuando las causas son hormonales, no se produce la ovulación o puede ser poco frecuente. Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma, y así la secreción cíclica normal de progesterona no se produce. Sin progesterona, los estrógenos hacen que el endometrio siga en su fase proliferativa y que finalmente sobrepase la capacidad de los vasos sanguíneos para irrigarlo correctamente. Así, el endometrio se esfacela y sangra de manera incompleta, irregular y, a veces, profusamente o durante mucho tiempo.
Etiología
Causas de sangrado vaginal en adultos (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal en adultos) y niños (véase tabla Causas comunes de sangrado vaginal en niños) varían.
Durante los años reproductivos, las causas comunes de sangrado vaginal en las mujeres que se sabe que no están embarazadas incluyen
Sangrado uterino anormal (SUA), en particular sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria
Complicaciones de un embarazo temprano no diagnosticado
Mioma subcutáneo
Sangrado intermenstrual asociado con la ovulación
Sangrado mientras la mujer está tomando anticonceptivos
El sangrado uterino anormal debido a una disfunción ovulatoria es la causa más común de sangrado vaginal anormal durante los años reproductivos.
Las causas de SUA en mujeres no embarazadas en edad reproductiva pueden clasificarse como estructurales o no estructurales como en el sistema de clasificación PALM-COEIN (1, 2). PALM-COEIN es una regla mnemotécnica para las causas estructurales (PALM) y las causas no estructurales (COEIN).
La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas comunes de sangrado vaginal antes de la menarca. El abuso sexual y el cáncer son causas menos frecuentes; sin embargo, se requiere una evaluación rápida para descartar estas condiciones.
Evaluación
La primera prioridad es determinar si el paciente tiene sangrado mayor persistente o está en riesgo de padecerlo (p. ej., debido a embarazo ectópico).
Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad reproductiva, porque algunas causas de sangrado durante el embarazo (p. ej., ectópico) pueden ser mortales.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir la cantidad (p. ej., mediante el número de toallas higiénicas usadas por día o por hora) y la duración del sangrado, así como la relación de éste con las menstruaciones y las relaciones sexuales. Los médicos deben formular las siguientes preguntas:
· Antecedentes menstruales, que incluyen la fecha del último período menstrual, la edad de la menarca y de la menopausia (cuando es apropiado), la longitud y la regularidad del ciclo, y la cantidad y la duración del sangrado menstrual típico
· Episodios previos de sangrado anormal, incluidos la frecuencia, la duración, la calidad y el patrón del sangrado (cíclico)
· Antecedentes sexuales, incluida la posible historia de violación o asalto sexual
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente
· Amenorrea, tumefacción de los senos y náuseas: sangrado relacionado con el embarazo
· Dolor abdominal, aturdimiento y síncope: embarazo ectópico o quiste ovárico roto
· Dolor crónico y pérdida de peso: cáncer
· Hematomas fáciles y sangrado excesivo debido al cepillado de dientes, laceraciones leves o venopunción: un trastorno de la coagulación
Antecedentes médicos: deben identificarse los trastornos conocidos que causen sangrado vaginal, incluidos un aborto espontáneo o terapéutico reciente y trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos, quistes ováricos). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para cáncer de endometrio, incluidos obesidad, diabetes, hipertensión o uso prolongado de estrógenos sin oposición (es decir, sin progesterona) y síndrome del ovario poliquístico. Los antecedentes farmacológicos deben incluir preguntas específicas de uso hormonal.
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de hipovolemia (p. ej., taquicardia, taquipnea, hipotensión).
Durante el examen general, el médico debe buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival) y evidencia de posibles causas de sangrado, incluidos las siguientes:
· Piel caliente, húmeda o seca, anomalías oculares, temblores, reflejos anormales o bocio; un trastorno tiroideo
· Hepatomegalia, ictericia, asterixis (temblor fino de las muñecas) o esplenomegalia: una hepatopatía
· Secreción por el pezón: hiperprolactinemia
· Índice de masa corporal bajo y pérdida de grasa subcutánea: posible anovulación
· Índice de masa corporal alta y exceso de grasa subcutánea: exceso de andrógenos o de estrógenos o un síndrome de ovario poliquístico
· Hirsutismo, acné, obesidad y agrandamiento de los ovarios: síndrome del ovario poliquístico
· Hematomas, petequias, púrpura o sangrado de las mucosas (p. ej., gingival): un trastorno de la coagulación
· En niñas, desarrollo de las mamas y presencia de vello pubiano y axilar: pubertad
· En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreciones o prurito vaginal: abuso sexual
Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado). Si el útero está agrandado, debe realizarse una auscultación en busca de sonidos cardíacos fetales.
Se realiza un examen ginecológico completo, a menos que el examen abdominal sugiera un embarazo avanzado; en ese caso, el examen digital pelviano está contraindicado hasta que se determine la posición de la placenta. En todos los demás casos, el examen con espéculo ayuda a determinar la presencia de lesiones en la uretra, la vagina y el cuello uterino. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño del útero y si existe un agrandamiento ovárico. Si no hay sangre en la vagina, debe realizarse un examen rectal para determinar si la pérdida de sangre es de origen digestivo.
Si un niño no está dispuesto a ser examinado o si no puede determinarse el origen del sangrado del niño, el niño puede recibir un anestésico antes del examen, y luego se puede hacer una vaginoscopia para examinar la vagina y el cuello uterino.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
· Shock hemorrágico (taquicardia, hipotensión)
· Sangrado vaginal antes de la menarca o después de la menopausia
· Sangrado vaginal en pacientes embarazadas
· Hemorragia excesiva
En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreción vaginal o prurito
Interpretación de los hallazgos
Es poco probable encontrar una hipovolemia significativa o un shock hemorrágico, excepto en el casode un embarazo ectópico o, más raro, un quiste de ovario (en especial cuando hay una masa abdominal dolorosa).
En las niñas, el desarrollo de las mamas y del vello púbico o axilar sugiere una pubertad precoz y menstruaciones prematuras. En las que no se encuentran estos hallazgos, debe investigarse la posibilidad de abuso sexual a menos que una lesión explicativa o un cuerpo extraño resulten evidentes.
En las mujeres en edad reproductiva, el examen puede detectar una lesión ginecológica causal u otros hallazgos que sugieran la causa. Si una paciente joven que toma hormonas no muestra anomalías aparentes durante el examen físico y presenta sangrado en manchas, probablemente se deba a la hormonoterapia. Si el problema es sólo una menstruacción excesiva, deben considerarse un trastorno uterino o una diátesis hemorrágica. Los trastornos hemorragíparos hereditarios pueden en principio manifestarse a través de menstruaciones abundantes que comienzan en la menarca o durante la adolescencia.
En las mujeres posmenopáusicas, debe tenerse en cuenta el cáncer ginecológico.
Si el sangrado anormal no es el resultado de alguna de las causas habituales, puede estar relacionado con cambios en el control hormonal del ciclo menstrual.
Estudios complementarios
En todas las mujeres en edad reproductiva debe realizarse
· Una prueba urinaria de embarazo
Durante las primeras etapas del embarazo (antes de las 5 semanas), una prueba urinaria de embarazo puede no ser suficiente. La orina contaminada con sangre puede producir resultados falsos. Si la prueba urinaria es negativa pero se sospecha un embarazo, debe realizarse una prueba sérica cualitativa de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG). El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (véase Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo y Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo).
Estudios de sangre: incluyen hemograma completo si el sangrado es inusualmente abundante (p. ej., > 1 toalla o tampón/hora) o ha durado varios días, o si los hallazgos sugieren anemia o hipovolemia. Si se identifica una anemia y es muy obvio que se debe a una deficiencia de hierro (p. ej., microcítica, hipocrómica), deben realizarse evaluaciones de hierro sérico.
En general, se miden los niveles de hormona tiroestimulante o de prolactina en sangre, aún sin galactorrea.
Si se sospecha un trastorno de la coagulación, deben determinarse los niveles de factor de Von Willebrand, realizar un recuento de plaquetas y establecer los valores de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de protrombina parcial (TPP).
Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico, deben medirse los niveles de testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS).
Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente:
· Edad > 35
· Factores de riesgo para cáncer de endometrio
· Sangrado que continúa a pesar del uso empírico de hormonoterapia
El engrosamiento focal del endometrio detectado durante una ecografía de rutina puede requerir una histeroscopia o una sonohisterografía con infusión salina para identificar masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos).
Otros estudios incluyen la toma de una muestra de mucosa endometrial si el examen físico y la ecografía no son concluyentes en mujeres con alguno de los siguientes:
· Edad > 35
· Factores de riesgo para cáncer
· Engrosamiento endometrial > 4 mm
La toma de la muestra puede realizarse mediante aspiración o, si el canal endocervical requiere dilatación, mediante dilatación y legrado (D & L). En mujeres posmenopáusicas, se recomienda la histeroscopia con dilatación y legrado para poder evaluar toda la cavidad uterina.
Tratamiento
El shock hemorrágico debe tratarse. Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro pueden requerir un suplemento oral.
El tratamiento definitivo del sangrado vaginal debe dirigirse a la causa. En forma típica, las hormonas, en general los anticonceptivos orales, son la primera línea de tratamiento para el sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria.
Sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria (Sangrado uterino funcional; sangrado uterino disfuncional)
El sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria es un sangrado uterino anormal que, después del examen físico y la ecografía, no puede atribuirse a las causas usuales (anomalías ginecológicas estructurales, cáncer, inflamación, trastornos sistémicos, embarazos, complicaciones del embarazo, uso de anticonceptivos orales o ciertos fármacos). En general, el tratamiento se realiza con hormonoterapia, como los anticonceptivos orales, o con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
El sangrado disfuncional anormal debido a disfunción ovulatoria, la causa más común de sangrado uterino anormal, aparece con más frecuencia en las mujeres > 45 años (> 50% de los casos) y en adolescentes (20% de los casos).
Alrededor del 90% de los casos son anovulatorios; el 10%, ovulatorios.
Fisiopatología
Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma. Así, la secreción cíclica normal de progesterona no se produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin oposición. Sin progesterona, el endometrio sigue proliferando y, finalmente, sobrepasa en espesor la capacidad de irrigación de su vascularización; entonces se esfacela en forma incompleta y sangra de manera irregular y a veces profusa o por mucho tiempo. Cuando este proceso anormal se produce de manera repetida, el endometrio se hiperplasia, a veces con células atípicas o cancerosas.
En el sangrado uterino anormal ovulatorio, la secreción de progesterona se prolonga; se produce una descamación irregular del endometrio, probablemente debido a que los niveles de estrógenos permanecen bajos, cerca del umbral para el sangrado (como ocurre durante las menstruaciones). En las mujeres obesas, puede producirse un sangrado uterino anormal ovulatorio si los niveles de estrógenos son elevados, lo que lleva a una amenorrea que alterna con sangrados irregulares o prolongados.
Complicaciones
El sangrado crónico puede producir una anemia por deficiencia de hierro.
Si el sangrado uterino anormal se debe a una anovulación crónica, también puede haber infertilidad.
Etiología
El sangrado uterino anormal anovulatorio puede producirse por cualquier trastorno que produzca anovulación (véase tabla Algunas causas de amenorrea anovulatoria). La anovulación es más frecuente
· Secundario a síndrome de ovario poliquístico
· Idiopática (a veces ocurre cuando los niveles de gonadotropinas son normales)
· A veces la anovulación produce hipotiroidismo.
Durante la perimenopausia, el sangrado uterino anormal anovulatorio puede ser un signo temprano de insuficiencia o falla ovárica; los folículos aún están desarrollándose pero, a pesar del aumento en los niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), no se producen estrógenos suficientes para desencadenar la ovulación. Alrededor del 20% de las mujeres con endometriosis tienen un sangrado uterino anormal anovulatorio debido a mecanismos desconocidos.
El sangrado uterino anormal ovulatorio puede ocurrir en
Síndrome del ovario poliquístico (porque la secreción de progesterona es prolongada)
Endometriosis, que no afecta la ovulación
Otras causas son una fase folicular corta y la disfunción de la fase lútea (debida a la estimulación inadecuada del endometrio por la progesterona); una disminución rápida de los estrógenos antes de la ovulación puede producir manchas intermenstruales.
Signos y síntomas
En comparación con la menstruación típica, el sangrado uterino anormal puede
Aparecer con mayor frecuencia (menstruación cada < 21 días-polimenorrea)
Involucra mayor pérdida de sangre (> 7 días o > 80 mL) durante la menstruación (menorragia o hipermenorrea)
Presentarse de manera frecuente e irregular entre menstruaciones (metrorragia)
Involucrar mayor pérdida de sangre durante la menstruación y sangrado frecuente e irregular entre las menstruaciones (menometrorragia)
El sangradouterino anormal ovulatorio tiende a causar un exceso de sangrado durante los ciclos menstruales regulares. Las mujeres pueden presentar otros síntomas de ovulación, como síntomas premenstruales, dolor mamario, cólicos o calambres en la mitad del ciclo (mittelschmerz), un cambio en la temperatura corporal basal después de la ovulación (véase Disfunción ovulatoria), y, a veces, dismenorrea.
Un sangrado uterino anormnal anovulatorio tiene momentos de presentación y patrones impredecibles y no se acompaña de cambios cíclicos en la temperatura corporal basal.
Diagnóstico
Exclusión de otras causas potenciales
Hematocrito completo, prueba de embarazo y medición de los niveles hormonales (p. ej., tirotrofina [TSH], prolactina)
En general, ecografía transvaginal y raspado biópsico endometrial
A menudo histerosonografía y/o histeroscopia
Las mujeres deben ser evaluadas en busca de un sangrado uterino anormal cuando la cantidad o el momento del sangrado vaginal son inconsistentes con las menstruaciones normales.
El sangrado uterino anormal debido a una disfunción ovulatoria es un diagnóstico de exclusión; otras condiciones que pueden causar sangrado vaginal similar deben ser excluidas. El embarazo debe ser excluido, incluso en las jóvenes adolescentes y mujeres perimenopáusicas. Deben considerarse los trastornos de la coagulación, en especial en adolescentes con anemia o en las mujeres que requieren internación por hemorragia. Los ciclos regulares con sangrado prolongado o excesivo (posible sangrado uterino anormal ovulatorio) sugieren anomalías estructurales.
Pruebas de laboratorio
En general, se realizan varios estudios:
Una prueba de embarazo en orina o sangre
Hemograma completo
Control de niveles de TSH, prolactina y a veces progesterona
En todas las mujeres en edad reproductiva, debe realizarse una prueba de embarazo.
El hemograma completo es de rutina. Sin embargo, el hematocrito puede ser normal en mujeres con sangrado abundante, o la anemia puede ser grave en aquellas que regularmente sangran en forma abundante durante el período. El nivel de ferritina sérica, que refleja las reservas de hierro del cuerpo, se mide si las mujeres tienen sangrado crónico y excesivo.
En general, se miden los niveles de TSH y prolactina aunque no haya galactorrea, porque los trastornos tiroideos y la hiperprolactinemia son causas comunes de sangrado anormal.
Para determinar si el sangrado es ovulatorio o anovulatorio, algunos médicos miden la progesterona sérica durante la fase lútea (después del día 14 de un ciclo menstrual normal o después de que la temperatura corporal haya aumentado, como ocurre en esta fase). Un nivel de ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) sugiere que la ovulación ya ha ocurrido.
Según los resultados de la anamnesis y del examen físico se pueden realizar los siguientes estudios:
Pruebas de la coagulación si la mujer tiene factores de riesgo para trastornos de la coagulación, hematomas o hemorragias frecuentes
Pruebas de función hepática si se sospecha una hepatopatía
Control de niveles de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles séricos de glucosa y lípidos, presión arterial e índice de masa corporal si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico
Control de niveles de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol si se sospecha una falla ovárica primaria
Un estudio de detección sistemática del cáncer cervical (p. ej., prueba de Papanicolaou [Pap], prueba para el papilomavirus humano [HPV]) si los resultados son demasiado antiguos
Estudios para Neisseria gonorrhea y Chlamydia si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria o una cervicitis
Electrolitos (particularmente potasio y magnesio) si se sospecha anorexia nerviosa
Si todos los estudios clínicamente indicados son normales, el diagnóstico del sangrado uterino anormal debido a una disfunción ovulatoria.
Estudios adicionales
Se realiza una ecografía transvaginal si la mujer tiene cualquiera de las siguientes características:
Presenta factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, diabetes, hipertensión, síndrome del ovario poliquístico, síndrome de anovulación crónica eugonadal, hirsutismo, otros trastornos asociados con la exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona)
Edad ≥ 35 (antes si las mujeres tienen factores de riesgo)
Sangrado que continúa a pesar del uso empírico de hormonoterapia
Órganos pélvicos que no pueden ser examinadas de manera adecuada durante el examen físico
Evidencia clínica que sugiere anormalidades en los ovarios o el útero
Estos criterios incluyen a casi todas las mujeres con sangrado uterino anormal.
La ecografía transvaginal puede detectar anomalías estructurales, incluidos la mayoría de los pólipos, fibromas, otras masas, cáncer endometrial o un engrosamiento focal en el endometrio. Si se detecta engrosamiento focal del endometrio pueden ser necesarios nuevos estudios para identificar pequeñas masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales pequeños, miomas submucosos). La histerosonografía (ecografía después de la infusión de solución salina en el útero) es útil en la evaluación de este tipo de anomalías; se puede utilizar para determinar si está indicada la histeroscopia, una prueba más invasiva, y para planificar la resección de masas intrauterinas. O puede indicarse una histeroscopia sin histerosonografía.
En la toma de muestras de endometrio, solamente se analiza aproximadamente el 25% del endometrio, pero la sensibilidad para detectar células anormales es de aproximadamente 97%. Esta prueba usualmente se recomienda para descartar la hiperplasia o el cáncer en mujeres con cualquiera de las siguientes características:
· Edad > 35 años con uno o más factores de riesgo para cáncer de endometrio (véase más arriba)
· Edad > 35 años con múltiples factores de riesgo para cáncer de endometrio (véase más arriba)
· Sangrado persistente, irregular o abundante
· Ciclos irregulares que sugieren un sangrado anovulatorio crónico
· Espesor endometrial > 4 mm, focal, o irregular, detectado durante una ecografía transvaginal
Hallazgos ecográficos no concluyentes
La biopsia dirigida (con histeroscopia) puede realizarse para visualizar la cavidad endometrial directamente y tomar con precisión el tejido anormal. La mayoría de las muestras de biopsia de endometrio contienen endometrio proliferativo o disincrónico, lo que confirma la anovulación porque no se encuentra endometrio secretor.
La electrocardiografía se realiza si se sospecha anorexia nerviosa para detectar arritmias, en particular bradicardia, o si los pacientes informan palpitaciones.
Tratamiento
· Control del sangrado, en general con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ácido tranexámico, u hormonoterapia
· En las mujeres con hiperplasia endometrial, prevención del cáncer de endometrio
Hemorragia
Los tratamientos no hormonales para el sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria tienen menos riesgos y efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden dar de forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan principalmente para tratar a las mujeres que desean un embarazo, que quieren evitar la terapia hormonal o que tienen sangrado abundante regular (menorragia). Las opciones incluyen
· Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la dismenorrea mediante la reducción de los niveles de prostaglandina
· El ácido tranexámico, que inhibe el activador de plasminógeno, lo que reduce la pérdida de sangre menstrual en un 40 a 60%
La terapia hormonal (p. ej., anticonceptivos orales, progestágenos, un dispositivo intrauterino [DIU] liberador de progestágeno durante un período prolongado) a menudo se prueba primero en mujeres que desean la anticoncepción o que son perimenopáusicas. Esta terapia hace lo siguiente:
· Suprime el desarrollo endometrial
· Restablece patrones de sangrado predecibles
· Disminuye el flujo menstrual
La terapia hormonal se da por logeneral hasta que el sangrado ha sido controlado por unos pocos meses.
Frecuentemente se administran anticonceptivos orales (ACO). Los anticonceptivos orales, utilizados de forma cíclica o continua, pueden controlar el sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria. Datos limitados sugieren que hacen lo siguiente:
· Disminuir la pérdida de sangre menstrual en un 40 a un 50%
· Disminuir sensibilidad mamaria y la dismenorrea
· Disminuir el riesgo de cáncer de útero y de ovario
Se pueden utilizar fórmulas combinadas compuestas por un estrógeno y una progesterona o un progestágeno solo. Los riesgos de un ACO dependen del tipo de anticonceptivo, la dosis, el tiempo de uso y factores de la paciente.
Un progestágeno solo puede ser utilizado en los siguientes casos:
· El estrógeno está contraindicado (p. ej., para los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o antecedentes de trombosis venosa profunda).
· La paciente rechaza el estrógeno.
· Los anticonceptivos orales combinados son ineficaces después de aproximadamente 3 meses de uso.
El sangrado por privación puede ser más predecible con la terapia cíclica con progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por vía oral o acetato de noretindrona 2,5 a 5 mg/día por vía oral) dada durante 21 días al mes que con anticonceptivos orales combinados. La progesterona natural cíclica (micronizada) en dosis de 200 mg/día durante 21 días/mes se puede usar, sobre todo si el embarazo es posible; sin embargo, puede provocar somnolencia y no disminuir la pérdida de sangre tanto como un progestágeno.
Si las pacientes que están utilizando progestágenos cíclicos o progesterona desean evitar un embarazo, se debe usar anticoncepción. Las opciones anticonceptivas incluyen
· Un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU): es eficaz en hasta un 97% en 6 meses, proporciona anticoncepción, y alivia la dismenorrea.
· Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito: causan amenorrea y proporcionan anticoncepción, pero pueden causar sangrados irregulares y pérdida ósea reversible.
Otros tratamientos que en ocasiones se utiliza para tratar el sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria incluyen
· Danazol: reduce la pérdida de sangre menstrual (por causar atrofia endometrial), pero tiene muchos efectos adversos androgénicos, que se pueden reducir mediante el uso de dosis más bajas o una formulación vaginal. Para ser eficaz, el danazol se debe tomar continuamente, por lo general durante aproximadamente 3 meses. Solo se suelen utiliza cuando están contraindicadas otras formas de tratamiento.
· Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): estas drogas suprimen la producción de hormonas ováricas y causan amenorrea; se utilizan para reducir los fibromas o el endometrio antes de la operación. Sin embargo, sus efectos adversos hipoestrogénicos (p. ej., osteoporosis) limitan su uso a 6 meses; a menudo se indican al mismo tiempo que la terapia con hormonas en dosis bajas.
Los derivados del cornezuelo de centeno no se recomiendan para el tratamiento del sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria porque rara vez son eficaces.
Si se desea un embarazo y el sangrado no es muy importante, puede realizarse una inducción de la ovulación con clomifeno (50 mg por vía oral en los días 5 a 9 del ciclo menstrual).
La histeroscopia con dilatación y legrado (D & L) puede ser terapéutico y diagnóstico; pueden ser el tratamiento de elección cuando el sangrado anovulatorio es grave o cuando la hormonoterapia es inefectiva. Las causas estructurales como pólipos y miomas pueden identificarse o extirparse durante la histeroscopia. Este procedimiento puede disminuir el sangrado, pero en algunas mujeres causa amenorrea debido a la cicatrización endometrial (síndrome de Asherman).
La ablación endometrial (p. ej., láser, punta de bola rodante o rollerball, resectoscopio, usando calor o congelación) puede ayudar a controlar el sangrado en el 60 a 80%. La ablación es menos invasiva que la histerectomía, y el tiempo de recuperación es más corto. La ablación se puede repetir si se reitera el sangrado abundante después de una ablación inicialmente eficaz. Si el tratamiento no puede controlar el sangrado o si el sangrado vuelve a presentarse, la causa puede ser una adenomiosis y por lo tanto, no es un sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria. La ablación endometrial no impide el embarazo. Las tasas de embarazo pueden ser tan altas como de 5% después de la ablación. La ablación provoca la cicatrización que puede complicar la biopsia de endometrio.
La histerectomía, abdominal o vaginal, se puede recomendar a las pacientes que rechazan la terapia hormonal o que, a pesar de otros tratamientos, tienen anemia sintomática o mala calidad de vida causada por sangrado persistente, irregular.
Las medidas de emergencia se necesitan solo en raras ocasiones, cuando el sangrado es muy abundante. Las pacientes se estabilizan hemodinámicamente con soluciones cristaloides intravenosas, hemoderivados y otras medidas según sea necesario. Si el sangrado persiste, se coloca una sonda vesical en el útero y se inyectan 30 a 60 mL de agua para taponar el sangrado. Una vez que la paciente se encuentra estable, se usa hormonoterapia para controlar el sangrado.
Muy raras veces, en pacientes con hemorragia abundante debida a sangrado uterino anormal anovulatorio, pueden usarse 25 mg IV de estrógenos conjugados cada 4 a 6 horas con un total de 4 dosis. Esta terapia detiene el sangrado en aproximadamente el 70% de las pacientes, pero aumenta el riesgo de trombosis. Inmediatamente después, los pacientes reciben una combinación de ACO, que puede ser continuada hasta que la hemorragia haya sido controlada por unos pocos meses.
Hiperplasia endometrial
En las mujeres posmenopáusicas, la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica en general se trata con histeroscopia.
En las mujeres premenopáusicas, la hiperplasia endometrial adenomatosa atípica se puede tratar con acetato de medroxiprogesterona, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 a 6 meses o un DIU que libera levonorgestrel (1). Después de 3 a 6 meses de tratamiento, se repite la biopsia endometrial. Si la biopsia endometrial repetida indica la resolución de la hiperplasia, puede administrarse acetato de medroxiprogesterona cíclico (5 a 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 10 a 14 días cada mes) o, si se desea el embarazo, clomifeno. Si las biopsias endometriales seriadas muestran una hiperplasia atípica progresiva o persistente, podría ser necesaria una histerectomía.
Más quistes benignos o hiperplasias adenomatosas pueden tratarse con progesterona cíclica en altas dosis (p. ej., acetato de medroxiprogesterona) o un DIU que libera progestágeno o levonorgestrel; se repiten las biopsias después de 3 meses.