SANGRADO UTERINO ANORMAL

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SANGRADO UTERINO ANORMAL
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El sangrado uterino anormal es un conjunto de síntomas, no un trastorno y es una causa frecuente de consulta en centros de salud primaria y de ginecología. Su prevalencia es de 3-30% de las mujeres en edad reproductiva en las distintas series. Llega a un 20 % en mujeres sobre los 35 años hasta antes de la menopausia. 
Rara vez pone en peligro la vida de las pacientes, pero afecta de manera importante la calidad de vida, la mayoría es de etiología benigna y puede manejarse médicamente en la mayoría de los casos; aunque muchas veces la solución más usada es la histerectomía rutinaria lo que eleva muchos los costos en salud. Un efecto secundario al Sangrado uterino anormal es la anemia ferropriva que es cuando el cuerpo no tiene suficiente cantidad de hierro, que afecta alrededor del 30% de las mujeres en todo el mundo y cuya causa frecuentemente es un sangrado menstrual abundante que se mantiene en el tiempo. Antiguamente llamado trastornos del flujo rojo; hoy en día, se prefiere el concepto de Sangrado Uterino Anormal - SUA definido por la FIGO.
Se define como Sangrado Uterino Anormal (SUA) a cualquier desviación del patrón de sangrado uterino normal en mujeres no embarazadas, en edad fértil más allá de la menarquia y que dura al menos 6 meses. Engloba todas las alteraciones de frecuencia, regularidad, duración y cantidad con relación al flujo rojo menstrual excluyendo causas relacionadas con embarazo y patología del cuello uterino. 
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Para efectuar el diagnóstico de sangrado uterino anormal, es necesario conocer las características del sangrado uterino normal.
	El sangrado menstrual normal
	Se define según 4 parámetros: regularidad, frecuencia, duración y volumen.
	· Intervalos regulares con una variación menor o igual a 7-9 días.
	· Frecuencia de ciclo: entre 24-38 días.
	· Duración: de hasta 8 días.
	· Volumen: Menor a 80 ml, pero que clínicamente no altera la calidad de vida.
	Se puede acompañar de síntomas premenstruales, como cambios de humor, mastodinia, distensión abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la temperatura. Estos síntomas
permiten reconocer que la menstruación fue ovulatoria.
	Sangrado Uterino Anormal
	· SUA crónico: sangrado del cuerpo uterino anormal en volumen, duración, frecuencia y/o regularidad durante los últimos 6 meses, incluyendo el sangrado intermenstrual asociado al uso
de hormonas esteroidales (anticonceptivos u otros).
	· SUA agudo: un episodio de sangrado abundante, que es suficiente para requerir una intervención rápida e inmediata para prevenir una mayor pérdida sanguínea. El SUA agudo puede existir en el
contexto de un SUA crónico preexistente, o sin historia previa.
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Conociendo bien lo que es un sangrado uterino normal, es posible definir los distintos síntomas que comprenden un SUA.
· Alteraciones de la frecuencia menstrual
· Menstruaciones infrecuentes: Ocurre menos frecuente que cada 38 días en un periodo de 6 meses. No se recomienda usar el término oligomenorrea. Es el síntoma clásico de la Anovulación Crónica.
· Menstruaciones frecuentes: Ocurre más frecuente que cada 24 días. Se entiende que a veces será difícil diferenciar entre menstruación frecuente y mujeres con sangrado intermenstrual. Ya no se usa el término polimenorrea. Frecuentemente asociado a deficiencia de fase lútea en mujeres con falla ovárica o en transición a la menopausia.
· Amenorrea: Ausencia de menstruaciones más allá de 3 meses. 
· Alteraciones de la regularidad menstrual
· Sangrado menstrual irregular: Variación de ciclo a ciclo es mayor a 8-10 días
· Alteraciones de la duración del flujo menstrual
· Sangrado menstrual prolongado: Periodos menstruales de más de 8 días. Frecuentemente se asocia a sangrado menstrual abundante (HMB).
· Alteraciones del Volumen:
· Sangrado Menstrual Abundante (HMB, “Heavy menstrual Bleeding”): son aquellas menstruaciones que tienen un volumen mayor a 80 ml por periodo menstrual.
· Clínicamente se define como un sangrado menstrual excesivo que interfiere con la calidad de vida emocional, física, social y material. Solo o asociado a otros síntomas. Cualquier intervención debe estar orientada a mejorar la calidad de vida.
· Reemplaza a los términos menorragia e hipermenorrea. Es la presentación clínica más frecuente del SUA.
· El sangrado menstrual acortado 1-2 días (duración) o disminuido < 5ml (volumen) en general NO se asocian a patología. Es muy frecuente en usuarias de anticonceptivos hormonales por atrofia endometrial secundaria. Podría ser patológico en casos de sinequias uterinas, adherencias uterinas secundarias a legrados uterinos excesivos.
· Sangrado intermenstrual (IMB, “Intermenstrual bleeding”): episodios de sangrado que ocurren entre periodos menstruales normales cíclicos. Reemplaza el término metrorragia. Este Sangrado intermenstrual puede ser:
· Cíclico y predecible, asociado a la ovulación. Y en el ciclo puede ser precoz, medio o tardío.
· Sin patrón: que se asocia más a lesiones cervicales (sangrado anormal del tracto reproductivo) como pólipos, cervicitis, ectropión; o por pólipos endometriales.
o Sangrado no programado durante medicación hormonal: anticonceptivos orales combinados, anillos, parches, DIU. El uso prolongado de los anticonceptivos orales combinados se asocia a atrofia endometrial, la que es responsable del spotting. Si el síntoma es persistente, las opciones de manejo son: cambiar por un anticonceptivo oral con mayor dosis de estrógenos o descansar por un par de meses del uso de Anticonceptivos orales y luego reiniciar. El uso de dispositivos de larga duración también puede asociarse a sangrado intermenstrual, en estos casos, el manejo puede ser con uso de estrógenos orales unos días, para que crezca el endometrio y así deje de sangrar.
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Etiología de alteraciones menstruales
El sangrado uterino anormal es uno de los motivos de consulta más frecuente en la consulta ginecológica, tanto en la consulta programada, como en la urgencia. La etiología puede ser diversa. Desde enfermedad local a enfermedad sistémica o relacionada con el uso de medicamentos. En la siguiente tabla, se muestran las causas más frecuentes de sangrado uterino anormal, según grupo etario.
	Etiología de alteraciones menstruales según grupo etario
	Grupo etario
	Principales etiologías
	Post menarquia temprana
	o Disfunción ovulatoria (inmadurez eje H-H-O)
	
	o Trastorno de coagulación
	
	o Estrés
	
	o Infección
	Edad Reproductiva
	o Disfunción ovulatoria
	
	o Cáncer
	
	o Pólipo, mioma, adenomiosis
	
	o Infección
	
	o Trastorno endocrinológico (SOP, Tiroides, hiperprolactinemia)
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La Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO) creó en el 2011 una clasificación para el estudio de la etiología del sangrado uterino anormal, que dio origen al acrónimo PALM-COEIN. Se propone como una herramienta consistente y universalmente aceptada para facilitar la comunicación, la atención clínica y la investigación, que sirva al médico. Este sistema ha sido aceptado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) como un sistema adecuado para un uso internacional generalizado. QUE ES EL SIGUIENTE: 
Sistema Nomenclatura FIGO AUB2
Consta de una definición operativa que puede ser realizada de forma clínica y que contribuye al manejo, pronóstico y tratamiento del SUA. Presenta 9 categorías. Los componentes del grupo PALM son afecciones estructurales que pueden evaluarse con el uso de técnica de ultrasonido (US) o histopatológicas. El grupo COEIN son afecciones no estructurales (úteros normales estructuralmente).
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El diagnóstico de la causa del sangrado uterino anormal se basa principalmente en la clínica: anamnesis y examen ginecológico, y se apoya en pruebas de laboratorio e imágenes. Es muy importante considerar esto, pues muchas veces, una historia clínica mal tomada o no efectuar el examen ginecológico (“se omite por sangrado vaginal”), hace perder el correcto diagnóstico, solicitar exámenes innecesariosy retardar el proceso de tratamiento.
Evaluación del SUA
No todos los SUA necesitan tratamiento, pero si requieren evaluación con una historia médica exhaustiva y buen examen físico. Se requiere conocer muy bien el deseo de paridad y el impacto de la sintomatología en la calidad de vida o riesgo potencial de anemia. Si existen comorbilidades. El tratamiento debe ser lo más conservador posible. Evitar cirugías si hay deseo de paridad o si está cerca de la menopausia (los miomas disminuyen o desaparecen). En caso de Obesidad y/o disfunción ovulatoria educar del riesgo de Hiperplasia endometrial atípica y Cáncer si persiste el problema y no se trata. Y realizar biopsia aspirativa endometrial en mujeres con sangrado intermenstrual persistente o mayores de 45 años que no responden a tratamiento.
Anamnesis en casos de Sangrado Uterino Anormal
En la historia ginecológica preguntar por actividad sexual, uso de método anticonceptivo, fecha de última menstruación, patrón de ciclos menstruales, días de duración de menstruación y cantidad de flujo (número de toallas higiénicas, tampones o copa menstrual, si usa más de un producto a la vez, si usa toallas de incontinencia o nocturnas, si existen coágulos y de qué tamaño son, si debe cambiarse durante la noche).
Según la sintomatología, se puede sospechar la etiología del sangrado. La edad también es un buen elemento para orientarse en la etiología. Por ejemplo, en adolescentes el SUA se debe principalmente a causas no estructurales (metrorragia disfuncional por anovulación, inmadurez del eje hormonal) y en la
postmenopausia más presencia de patología endometrial.
Se debe preguntar por antecedentes mórbidos (trastorno de coagulación, problemas tiroideos), antecedente de consumo de medicamentos (anticonceptivos, anticoagulantes, medicamentos que puedan provocar hiperprolactinemia), antecedentes familiares.
Examen físico en casos de sangrado uterino anormal
· Control de signos vitales, imprescindible en casos de sangrado muy intenso.
· Examen físico general
· Presencia de equimosis: sospechar trastorno de coagulación
· Evaluar tiroides: descartar patología tiroidea
· Evaluar presencia de acné, hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia: descartar hiperandrogenismo
· Acantosis nigricans: descartar síndrome metabólico y resistencia insulínica
· Evaluar presencia de galactorrea: descartar hiperprolactinemia
· Examen pélvico acucioso:
· Evaluar si el sangrado es de origen vulvar, vaginal, cervical, uterino, rectal, uretral.
· Describir al tacto vaginal tamaño y contorno uterino
· Útero aumentado de tamaño puede estar en contexto de embarazo, miomas, adenomiosis, patología uterina maligna.
· Movilidad uterina limitada podría estar en contexto de un proceso inflamatorio pelviano (PIP) o endometriosis
o Útero aumentado de tamaño globuloso blando podría estar en contexto de adenomiosis, sobre todo si se asocia a hipermenorrea y dismenorrea.
· Útero sensible a la palpación podría estar en contexto de un proceso inflamatorio pelviano.
· Describir cantidad del sangrado: paciente con sangrado activo por orificio cervical externo hemodinámicamente inestable DEBE ser evaluada en un servicio de urgencia.
· Descartar presencia de tumor o sensibilidad anexial al examen físico.
· Exámenes de laboratorio:
· Hemograma y Perfil de hierro si el SUA es importante.
·  gonadotrofina coriónica humana, Pruebas de coagulación, exámenes hormonales, pruebas de coagulación, etc. según se requiera.
· Imágenes: Ecografía transvaginal o pelviana vía abdominal. Otras imágenes según corresponda (Histerosonografía, Histeroscopia, TAC o RM)
· Biopsia endometrial: en mujeres con sangrado intermenstrual persistente o en mujeres mayores a 45 años que no responden a tratamiento.
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Una vez excluido el embarazo, se puede comenzar a evaluar según la nomenclatura PALM -COEIN con manejo según etiología con fin de mejorar la calidad de vida.
CLASIFICACIÓN PALM – COEIN
PALM: estructurales.
· Pólipos (AUB-P)
Los pólipos son proliferaciones focales del endometrio constituidos por cantidades variables de glándula, estroma y vasos sanguíneos.
SE EXPLICAN POR FENOMENOS ABERRANTES DE ANGIOGENESIS 
Su origen puede ser endometriales o endocervicales. Su causa exacta es desconocida, parecen influir factores hormonales, genéticos y bioquímicos. Tiene una prevalencia de 10-15% y aumenta con la edad. Son factores de riesgo el uso de tamoxifeno, elevados estrógenos, obesidad y el síndrome de Lynch. Muchos son asintomáticos.
 
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El síntoma más frecuente es un sangrado intermenstrual.
La mayoría son benignos, con 1.7% de malignidad en periodo premenopáusico y 5.4% en la postmenopausia. Se suelen diagnosticar por ecografía transvaginal con una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90%, la histerosonografía 95%-92% y la Histeroscopia 90-93% respectivamente. Los pólipos asintomáticos mayores 1.5 cm y los sintomáticos deben resolverse quirúrgicamente (Resectoscopía).
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· Adenomiosis (AUB-A)
Muy frecuentemente es asintomático, y en caso de síntomas se asocia generalmente a dolor pelviano crónico y SUA, sobre todo sangrado menstrual abundante (HMB). Corresponde a la existencia ectópica de glándulas y estroma endometrial en el miometrio. Se ubica más en el miometrio posterior. Tradicionalmente el diagnóstico es histopatológico. Tiene una prevalencia descrita entre 10-75% esto por la disparidad de criterios histopatológicos usados.
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Los criterios ultrasonográficos son: ecogenicidad miometrial heterogénea difusa (con estriaciones y unión endometrial indefinida), lagunas anecoicas y/o quistes, ecotextura miometrial anormal focal con bordes indefinidos y útero globular y/o asimétrico sin relación a leiomiomas. Es más bien un diagnóstico por descarte en el SUA, ya que puede estar presente y no ser la causa. Se trata médicamente y si no hay respuesta con histerectomía.
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· Leiomiomas (AUB-L)
Es difícil saber cuánto contribuyen al SUA, muy frecuentemente son asintomáticos y su prevalencia es alta, alrededor del 70%. Los que más contribuyen al SUA son los que están en contacto con la cavidad endometrial (submucosos). El síntoma más frecuente es el sangrado menstrual abundante (HMB). Su tratamiento es principalmente quirúrgico, miomectomía vs histerectomía según la edad y deseo de paridad, la cantidad de miomas, la ubicación, tamaño, etc.
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Para los miomas la FIGO incorpora sistema de subclasificación: primario, secundario y terciario. El primario utiliza la Ultra sonido y describe la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, sin importar ubicación ni tamaño. El sistema secundario requiere distinguir los leiomiomas submucosos (SM) de otros (O), en consideración que las lesiones que afectan la cavidad son las que con mayor frecuencia contribuyen a la génesis del SUA y el sistema terciario, incluye la categorización inicial de Wamsteker, para lo miomas subendometriales o submucoso transmurales.
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· Malignidad e hiperplasia con atipias (AUB-M)
Antes hay que descartar sangrado y malignidad del tracto genital inferior. Una vez hecho esto se debe tomar biopsia aspirativa endometrial a toda paciente mayor a 45 años y si son menores aquellas que tengan factores de riesgo como estrógenos sin contraposición de progesterona (exógena o anovulación crónica), Obesidad, DMII, HTA, nuliparidad, Tamoxifeno y Síndrome de Lynch.
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La sensibilidad de la biopsia aspirativa endometrial con Pipelle en mujeres premenopáusicas es de 91% para cáncer y 81% para Hiperplasia. Si se diagnostica, la resolución es quirúrgica con histerectomía total y biopsia rápida, y según esto si requerirá estadificación quirúrgica.
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COEIN: no estructurales
· Coagulopatía (AUB-C)
El síntoma más frecuente es sangrado menstrual abundante (HMB) o sangrado menstrual prolongado desde la menarquia. El 13% de las adolescentes tienen sangrado menstrual abundante, y esta causa debe descartarse. Son pacientes que presentan alguna de las siguientes coagulopatías:
1. Disminución de plaquetas: Trombocitopeniaautoinmune, enfermedad renal crónica.
2. Deterioro de la función plaquetaria: Von Willebrand. La mayoría son tipo I, que es el más leve. Y es difícil saber cuánto contribuye a un SUA.
3. Alteraciones secundarias de la hemostasia: Daño hepático crónico, deficiencia de factores específicos, dosis elevadas de anticoagulantes.
	Historia estructurada para búsqueda de coagulopatía (tamizaje)
	Tipo criterio
	Descripción criterio
	1
	Sangrado menstrual abundante (HMB) desde la menarquia.
	2
	Uno de los siguientes:
a. Hemorragia post parto.
b. Sangrado relacionado a un procedimiento quirúrgico.
c. Sangrado relacionado a un procedimiento dental.
	3
	Dos o más de los siguientes síntomas:
a. Equimosis una o dos veces al mes.
b. Epistaxis una o dos veces al mes.
c. Sangrado frecuente de encías.
d. Antecedentes familiares de síntomas de sangrado.
	* Las pacientes con tamizaje positivo deben considerarse para una evaluación mayor que incluye la consulta
a un hematólogo o la realización de pruebas para factor Von Willebrand y cofactor de ristocetina.
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· Ovulatorio (AUB-O)
Las mujeres que no están embarazadas ni usando anticonceptivos orales combinados, debieran estar liberando progesterona de una manera cíclica, consecuencia de la ovulación. La disfunción ovulatoria incluye no ovular de manera regular o infrecuente por lo que no se libera progesterona y eso produce amenorrea y/o sangrados irregulares en frecuencia y volumen. Esto es lo que se llamaba antiguamente metrorragia disfuncional.
Se puede deber a:
· Anovulación crónica: Que ocurre con frecuencia en el inicio de la edad reproductiva (postmenarquia). Cuando los sangrados menstruales abundantes (HMB) se asocian a anovulación,	la
pérdida	de
progesterona lútea resulta	en	un endometrio proliferativo persistente, el cual se ve asociado con reducción de niveles locales		de
prostaglandina F2α,
un factor necesario para la hemostasia endometrial eficiente. La disfunción ovulatoria se puede producir en patologías como el Síndrome de Ovario Poliquístico, Obesidad, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, anorexia, ejercicio extremo y pérdida de peso significativa.
· Deficiencia de fase lútea (perimenopausia): Estas mujeres ovulan, pero reclutan folículos tempranamente en la fase lútea, resultando en altos niveles de estrógenos circulantes y se asocia a sangrado menstrual abundante (HMB).
En mujeres con SUA consistente con disfunción ovulatoria, la evaluación debe dirigirse a identificar causas tratables, que pueden incluir pruebas de función tiroidea.	Se debe considerar la prueba de gonadotropina coriónica humana, prolactina y FSH para la amenorrea prolongada en mujeres más jóvenes. En las mujeres obesas, la amenorrea prolongada debido a la anovulación y la exposición a estrógenos endógenos sin oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio; la consideración para la evaluación y eventual biopsia endometrial es importante.
El tratamiento hormonal está destinado a corregir el desbalance de estrógeno y progesterona, para estabilizar el endometrio y posteriormente generar una descamación endometrial sincrónica. El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, sino debe estudiarse una causa estructural u orgánica.
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· Endometrial (AUB-E)
Esta se debe a:
· Una disfunción primaria de la hemostasia local del endometrio. Las mujeres se presentan con menstruaciones cíclicas y ordenadas que sugieren una ovulación normal, pero tienen sangrado menstrual abundante (HMB). No se conoce exactamente su etiología, pero habría deficiencia de vasoconstrictores (endotelina 1- PGF2) y excesiva producción de plasminógeno con la consecuente lisis acelerada del coágulo. Este fenómeno puede mejorar con el uso de ácido tranexámico dado su acción anti fibrinolítica. También se puede tratar con AINES, uso de AC hormonales, progestinas, DIU con levonorgestrel. Si no responde a terapia médica se puede tratar con ablación endometrial o histerectomía.
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· Iatrogénica (AUB-I)
Por uso de medicamentos.
· Terapia hormonal con anticonceptivos orales combinados, intramusculares, intrauterino o subdérmico, que pueden producir sangrado por disrupción (BDB- Breakthrough bleeding).
· Antidepresivos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina o causan hiperprolactinemia, también pueden conducir a AUB.
· Anticoagulantes (warfarina, heparina y anticoagulantes orales directos) pueden causar sangrado menstrual abundante HMB, menstruaciones prolongadas y hemorragia posmenopáusica.
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· No clasificado (AUB-N)
Esta entidad está pobremente definida y es discutible su relación causal. Son enfermedades poco frecuentes, como:
· Malformaciones arteriovenosas.
· Hipertrofia miometrial
· Istmocele
· Enfermedades sistémicas
· Otras
Imágenes como la ecografía transvaginal y la resonancia magnética pueden ayudar al estudio.
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MANEJO DEL SUA
En caso de SUA agudo, este debe tratarse rápidamente. Una vez estabilizado se puede determinar según la clasificación PALM-COEIN cuál es la etiología. El manejo se resume en la siguiente tabla
	Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal
	Sangrado agudo
	Sangrado Crónico
	· Estrógenos conjugados equino e.v.
25 mg cada 4-6 h por 24 h, + antieméticos.
	· Ibuprofeno 600 mg cada 6 h o 800 mg cada 8 h; Naproxeno 550 mg iniciales y luego repetir a las 3-5 h y continuar con 275-550 mg dos veces al día; Ácido Mefenámico 500 mg
cada 8 h v.o.
	· AC monofásicos con 35 μg de estrógenos, 3 veces al día por 7 días. Luego uno al día v.o
	· ACO monofásicos con estrógenos 30 – 35 μg, uno al día con
o sin las píldoras placebo, v.o.
· Otro esquema utilizado es: 1 comprimido cada 8 h x 3 días, 1 comprimido cada 12 h x 3 días y luego 1 comprimido al día por 28 días.
	· Medroxiprogesterona 20 mg, 3 veces al día por 7 días. V.o.
	· Medroxiprogesterona 5-10 mg al día v.o.
	· Ácido Tranexámico 10 mg/kg e.v. (máximo 600 mg por dosis) o 500 (Espercil ®) - 650 mg (Tranexton ®) oral cada 8 h por 5 días.
	· Medroxiprogesterona de depósito i.m. o s.c. cada 3 meses.
· Dispositivo con levonorgestrel 19.5 mg o 52 mg por 5 años (Jaydess ® o Mirena ®)
· Etonogestrel implante subdérmico por 3 años (Implanón ®)
· Ácido Tranexámico 10 mg/kg e.v. (máximo 600 mg por
dosis) o 500 o 650 mg oral cada 8 h por 5 días con las menstruaciones.