artes_caselles_mariano (1)

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Vicente Riva Palacio

Josmary Zavala

1/4/2024

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Fisiología humana

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICA Y RESULTADOS DE LA
SEPARACIÓN POSTERIOR DE COMPONENTES
PARA EL TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIÓN
TRAS LAPAROTOMÍA SUBCOSTAL BILATERAL

TESIS DOCTORAL

Mariano Artés Caselles

DIRECTORES
Dr. Javier López Monclús
Prof. Miguel Ángel García Ureña
2017

A Reyes, por su comprensión y su ayuda en los momentos difíciles, por no
dejarme flaquear y por ser la mejor compañía cada día.

A mi hijo Mariano, que es la motivación de todo cuanto hago

_____________________________________Agradecimientos

Agradecimientos

Agradezco a mis directores de tesis, el Profesor García Ureña y el Doctor
López Monclús, su ayuda en el diseño y desarrollo de este trabajo y el apoyo
para llevarlo a su fin.
Agradezco al Profesor Sánchez Turrión sus siempre acertados consejos y las
facilidades dadas para poder concluir este trabajo
Agradezco a todos mis compañeros del Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda y al
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital del Henares el
haber contribuido con su quehacer diario en el cuidado, no sólo de estos
pacientes, sino de todos los que tienen la fortuna de ser atendidos por ellos.
Agradezco también a todos aquellos que a lo largo de mi vida me han ayudado
a crecer como persona y como profesional, a los que han sido mis maestros y a
los que llegaron después que yo al mundo de la cirugía, de todos ellos he
aprendido y, de algún modo, todos ellos participan en este trabajo.
Por último me gustaría expresar mi gratitud a mi familia:
Gracias a mis padres por su ejemplo, su estímulo y su amor. Sin ellos nada
habría sido posible. Siempre estaré en deuda con ellos.
Gracias a mis hermanos porque siempre han estado junto a mí.

Índice ……………………………………………………………………………… 1

1. Resumen …………………………………………………………………… 3

1.1. Introducción ……………………………………………………………… 4
1.2. Material y Métodos ……………………………………………………… 4
1.3. Resultados ………………………………………………………………. 4
1.4. Conclusión ………………………………………………………………. 5
1.5. Palabras Clave …………………………………………………………. 5

2. Introducción ........................................................................................... 6

2.1. Anatomía de la pared abdominal ……………………………………… 8
2.2. Fisiología de la pared abdominal ……………………………………… 17
2.3. Factores de riesgo asociados a la aparición de hernia incisional …. 19
2.4. Epidemiología de la hernia incisional subcostal …………………… 23
2.5. Costes asociados al tratamiento de la hernia incisional ……………. 24
2.6. Evolución histórica del tratamiento de las hernias incisionales ……. 26

3. Hipótesis …………………………………………………………………… 30

4. Objetivo .................................................................................................. 32

5. Materiales y Métodos ………………………………………………………. 34

5.1. Criterios de inclusión y definiciones …………………………………… 35
5.2. Optimización preoperatoria …………………………………………….. 38
5.3. Manejo intraoperatorio ………………………………………………….. 40
5.4. Técnica quirúrgica ………………………………………………………. 41
5.5. Manejo postoperatorio ………………………………………………… 53
5.6. Análisis estadístico ……………………………………………………… 54

6. Resultados …………………………………………………………………… 55

6.1. Datos demográficos ……………………………………………………. 56
6.2. Datos operatorios ………………………………………………………. 59
6.3. Seguimiento postoperatorio …………………………………………… 60

7. Discusión …………………………………………………………………….. 65

7.1. Razones para la selección de la técnica …………………………… 67
7.1.1. Uso de malla ……………………………………………………… 67
7.1.2. Posición de la malla ……………………………………………… 67
7.1.3. Tipo de malla ..…………………………………………………… 68
7.1.4. Uso de malla en ambientes contaminados ……………………. 68
7.1.5. El problema de la retracción y el tamaño de la malla ..……… 71
7.1.6. Fijación de la malla ………………………………………………. 71
7.2. Selección de la técnica para la colocación de la malla …...………… 72
7.2.1. Abordaje abierto o laparoscópico……………………………….
7.2.2. Abordaje abierto. Técnica de separación de componentes ….
73
73
7.2.3. Resultados funcionales ………………………………………….. 78
7.2.4. Consideraciones técnicas ..……………………………………… 79
7.3. Limitaciones del estudio ……………………………………………….. 82

8. Conclusiones ……………………………………………………………… 83

9. Bibliografía ………………………………………………………………….. 85

1. Resumen
Resumen
4

1.1. Introducción
La hernia incisional subcostal bilateral es un reto quirúrgico para el cirujano
general. Las técnicas de separación posterior de componentes, inicialmente
descritas para las hernias incisionales complejas de línea media, podrían ser
una opción de tratamiento ideal para este tipo de hernias.

1.2. Materiales y métodos
Estudio multicéntrico prospectivo descriptivo incluyendo pacientes de dos
hospitales madrileños sometidos a reparación de hernias incisionales
subcostales bilaterales mediante una técnica de separación posterior de
componentes (sobre músculo transverso o con liberación de éste) desde mayo
de 2010 hasta diciembre de 2016. Los datos descriptivos del paciente, los
detalles de la cirugía, las complicaciones locales y sistémicas, y el seguimiento
en consulta hasta los dos años se recogieron en una base de datos específica.

1.3. Resultados
Se incluyeron 41 pacientes en el estudio, 30 varones (73.2%) y 11 mujeres
(26.2%) con una edad media de 61 años (rango 35-89 años). Nuestra
población incluyó 28 pacientes (67.3%) con hernias tipo II o III de la
clasificación del Ventral Hernia Working Group. La media del tamaño máximo
del defecto fue 12.4 cm (rango 4-30 cm). En relación a la técnica quirúrgica, 8
pacientes fueron sometidos a técnica de separación posterior de componentes
sobre músculo transverso (19.5%), y 33 pacientes a separación posterior de
componentes con liberación de músculo transverso (SPC-TAR) (80.5%), con
una duración media de la intervención de 214 min (rango 100-375 min). Como
complicaciones locales se presentaron 8 seromas subcutáneos (19.5%), 2
hematomas profundos (4.8%) y 2 infecciones del sitio quirúrgico (4.8%). Tras
un seguimiento medio de 21 meses (rango 1-79 meses), apareció una
recurrencia herniaria (2.4%) y 5 bulging asintomáticos (13.9%).
Resumen
5

1.4. Conclusión
La separación posterior de componentes es una opción terapéutica ideal para
el tratamiento de las hernias incisionales tras laparotomía subcostal bilateral,
con una incidencia razonable de complicaciones locales y sistémicas y una
muy baja tasa de recurrencias.

1.5. Palabras clave
Separación posterior de componentes. Hernia incisional. Subcostal.

2. Introducción
___ Introducción

La hernia incisional o eventración es aquella que aparece tras acceder a la
cavidad abdominal con fines terapéuticos. La palabra eventración procedente
del latín eventratio (de e, “fuera” y venter, “vientre”) significa protrusión o hernia
de las vísceras abdominales por un punto cualquiera de las regiones anteriores
del abdomen, pero a través de un área en la que no exista un orificio natural.
Los cirujanos, para llegar a la cavidad peritoneal, deben atravesar la pared
abdominal, y por tanto, una vez resuelto el motivo por el que se interviene al
paciente, debe plantearse su cierre, siendo relativamente frecuente que, tras
cirugías prolongadas y difíciles, este acto se considere secundarioy no se haga
con la máxima concentración de otros momentos de la intervención quirúrgica,
lo que puede condicionar la aparición de hernias incisionales.
La estructura de la pared abdominal es anatómicamente compleja y
particularmente en la región lateral del abdomen, por lo que cualquier alteración
a estos niveles supone un reto para su reparación y, de hecho, las
eventraciones laterales se han incluido dentro del grupo de hernias complejas
de la pared abdominal (1). Añadido a esta complejidad estructural, existe
además una alteración en la función de la pared que provoca una gran
repercusión en la calidad de vida de los enfermos que la padecen. Más aún,
debido a su alta prevalencia, tiene también una gran repercusión a nivel de
gasto sociosanitario.
La hernia incisional o eventración es definida por las guías de la European
Hernia Society como cualquier defecto en la pared abdominal con o sin bulto
asociado en el área de una cicatriz quirúrgica perceptible o palpable mediante
la exploración física o pruebas de imagen (1).
Para comenzar a situar el problema que supone la hernia incisional vamos a
repasar brevemente la anatomía y función de la pared abdominal junto a los
factores que predisponen a su desarrollo y, más específicamente en la
aparición de eventraciones laterales, trataremos la epidemiología y la
repercusión económica de esta patología y hablaremos sobre la evolución
histórica del tratamiento de las eventraciones para de esta forma, exponer la
___ Introducción

complejidad que tiene el tratamiento de las hernias incisionales laterales y
describir con más detalle la técnica de separación posterior de componentes,
objeto de este trabajo de tesis doctoral.

2.1 Anatomía de la pared abdominal
La pared abdominal está compuesta, desde la localización más interna a la
más externa, por peritoneo, tejido preperitoneal, el plano musculoaponeurótico,
tejido celular subcutáneo y piel (2).

2.1.1 Plano músculoaponeurótico
El plano musculoaponeurótico es el de mayor importancia de cara a la
aparición de eventraciones y está formado por 4 grandes grupos musculares, el
dorsal (músculo transverso-espinoso, dorsal largo, sacrolumbar, espinoso
dorsal, serrato menor y dorsal ancho), el laterovertebral (cuadrado lumbar y
psoas iliaco), el grupo ventrolateral (transverso del abdomen, oblicuo interno,
oblicuo externo, recto del abdomen y piramidal) y el límite superior constituido
por el diafragma. En relación al acceso quirúrgico de la cavidad abdominal es
el grupo ventrolateral el que resulta de mayor importancia, por lo que será el
que a continuación se describirá con más detalle:

A) Músculo oblicuo externo

El músculo oblicuo externo es el más grueso y superficial de los tres músculos
de la pared lateral del abdomen. Se origina en la superficie anterior e inferior de
los siete últimos arcos costales y se dirige en sentido inferomedial y va
formando un tendón que, hacia la línea media y por debajo del nivel de la
espina ilíaca antero-superior, se transforma completamente en aponeurosis.

___ Introducción

En su parte más inferior, el oblicuo externo forma un repliegue que se extiende
desde la espina ilíaca antero-superior hasta el tubérculo del pubis,
constituyendo el ligamento inguinal, siendo ésta su inserción inferior.
Anteriormente, la aponeurosis del oblicuo externo se une con la del oblicuo
interno y pasa por delante del recto del abdomen. Sus fibras se entrecruzan en
la línea media con las del lado opuesto y contribuyen a formar la línea alba.

B) Músculo oblicuo interno

El músculo oblicuo interno se encuentra entre el músculo oblicuo externo y el
transverso. Posteriormente está cubierto por el dorsal ancho. Tiene su
inserción en la cresta iliaca, espina iliaca anterosuperior y fascia iliaca y finaliza
en las costillas 10ª-12ª, en la línea alba y en el pubis.

Este músculo discurre en dirección supero-medial perpendicular a las fibras del
músculo oblicuo externo y a nivel de la línea semilunar, se transforma en una
ancha aponeurosis que en los dos tercios superiores del músculo recto se
divide en dos hojas: anterior y posterior. En el tercio inferior del recto la
aponeurosis no se divide, se fusiona con la aponeurosis del oblicuo externo y
forma únicamente la hoja anterior de la vaina de los rectos. En su parte más
inferior se une con fibras aponeuróticas del transverso del abdomen formando
el tendón conjunto que se inserta en el pubis.

Existe una capa avascular de tejido conjuntivo laxo entre el oblicuo externo e
interno que permite una fácil disección entre estos planos musculares.

C) Músculo transverso del abdomen

El músculo transverso del abdomen es el más profundo de los tres músculos
laterales del abdomen y tiene un recorrido con dirección horizontal. Su
estructura es muscular en la zona media y tendinosa en los extremos.

___ Introducción

Se origina en la fascia toracolumbar, en la cresta iliaca, en el ligamento inguinal
y en la cara interna de las seis últimas costillas interdigitándose con fibras del
diafragma. Su origen en la parte posterior en la fascia toracolumbar, sobre el
cuadrado lumbar, lo hace mediante una aponeurosis de inserción ancha,
conocida también como aponeurosis posterior del transverso. En la separación
posterior de componentes, las mallas pueden extenderse sobre esta
aponeurosis posterior.

Las fibras musculares se dirigen horizontalmente en dirección medial,
terminando en la línea semilunar formando una extensa aponeurosis. Por
encima de la línea arcuata, se fusiona con la parte posterior de la aponeurosis
del oblicuo interno y la línea alba y pasa por detrás del recto aproximándose a
la línea media.

Por debajo de la línea arcuata, la aponeurosis del músculo contribuye a formar
el tendón conjunto con el oblicuo interno, siendo muy difícil diferenciar las fibras
de uno y otro músculo.

Resulta especialmente difícil la disección del plano entre el oblicuo interno y el
transverso pues es aquí donde se localizan los paquetes vasculo-nerviosos.

D) Músculos rectos del abdomen

El músculo recto anterior es un músculo alargado, grueso y poligástrico, que se
extiende desde la parte antero-inferior del tórax hasta el pubis a lo largo de la
línea media. Se insertan mediante fascículos musculares en la cara anterior de
los cartílagos costales 5º, 6º y 7º, en el apéndice xifoides y en ligamento costo-
xifoideo y distalmente se insertan en la parte anterior del borde superior del
pubis.

El músculo está envuelto por las hojas anteriores y posteriores de la vaina de
los rectos, excepto en el tercio inferior donde sólo está cubierto por delante.
___ Introducción

Lateralmente las hojas de la vaina de los rectos se unen a la aponeurosis de
los músculos oblicuos externos para formar la línea semilunar.

En la parte superior la vaina de los rectos está formada también por fibras de la
aponeurosis del pectoral mayor. Existen entre tres y cuatro intersecciones
tendinosas transversales u oblicuas sobre la fascia anterior del músculo que
separan los distintos vientres musculares. Estas estructuras hacen que la
separación entre fascia anterior y músculo sea difícil, y que la aparición de
hematomas o abscesos se extiendan sobre todo en la fascia posterior del
músculo.

E) Músculo piramidal del abdomen

Está localizado entre el pubis y la línea blanca, posterior a los músculos rectos.
De pequeño tamaño y ausente hasta en un 20% de la población.

Otros componentes de la pared abdominalson:
F) Vaina de los rectos y línea alba:
Las aponeurosis de los músculos oblicuos y transverso del abdomen son
continuas entre ambos lados. Dado que los músculos rectos se encuentran en
la zona media, interrumpiendo su paso, para mantener su continuidad deben
rodearlos, creando de esta forma la vaina de los rectos. Entre ambos rectos las
aponeurosis se fusionan y decusan para formar la línea alba. La aponeurosis
del oblicuo externo se encuentra anterior en todo su trayecto sobre los
músculos rectos. La aponeurosis del oblicuo interno en los 2/3 superiores de
los rectos los abraza dividiéndose en una capa anterior y otra posterior. En el
tercio inferior es una sola lámina anterior a los rectos. Finalmente la
aponeurosis del transverso se encuentra posterior, excepto en el tercio inferior
en el que se localiza anterior a los músculos rectos. En la anatomía de la vaina
de los rectos podemos distinguir dos líneas definidas, la línea semilunar que
___ Introducción

marca el límite entre los músculos laterales y los músculos rectos, y la línea
arqueada, que marca el límite entre los 2/3 superiores y el tercio inferior de los
músculos rectos y la aponeurosis del transverso se vuelve anterior a ellos.

G) La fascia transversal o transversalis:
Es la capa más profunda del músculo transverso, situada sobre el peritoneo
parietal. Se trata de una lámina fina pero resistente de tejido conjuntivo y forma
parte de la fascia intraabdominal (fascia endoabdominalis). Está cubierta por la
superficie interna del músculo transverso al que se adhiere firmemente. Si se
diseca el plano por encima de dicha fascia se protege el peritoneo con ella,
pero se trata de un plano vascular por lo que existe riesgo de hemorragia. Por
el contrario, el plano inferior a la misma es avascular, pero se producen con
mayor frecuencia desgarros en el peritoneo parietal.

H) El ligamento pectíneo de Cooper
Es una estructura fija y sólida resultado de la fusión del engrosamiento del
periostio púbico, la fascia del músculo pectíneo, el tracto ileopúbico (ligamento
inguinal) y la inserción del músculo transverso.
Es uno de los lugares más importantes de fijación de mallas en las hernias
incisionales. Puede encontrarse fácilmente siguiendo la disección del espacio
retropúbico hacia el lateral, cerca de los vasos iliacos.

2.1.2 Vascularización arterial de la pared abdominal

Existe una vascularización superficial inferior constituida por un sistema
superficial formado por la arteria epigástrica superficial, la circunfleja superficial
y la arteria pudenda superficial, ramas todas de la arteria femoral.
___ Introducción

El resto de la vascularización de la pared abdominal está proporcionada por
unos ejes vasculares profundos:
• un eje vertical de los vasos epigástricos a lo largo de la pared
posterior del músculo recto.
• un eje horizontal formado por las 6 últimas ramas intercostales y
lumbares.
• un eje vertical lateral formado por las ramas ascedentes de la arteria
circunfleja profunda.

J) Arteria epigástrica inferior
La arteria epigástrica inferior irriga el músculo recto, el tejido celular subcutáneo
y la piel por medio de unas columnas lateral y medial de perforantes músculo-
cutáneos.
Se origina en el lado medial de la arteria ilíaca externa, posterior al ligamento
inguinal, y atraviesa la fascia transversalis para dirigirse craneal y medialmente
rodeada de un tejido graso perivascular hasta introducirse entre la vaina
posterior del recto y el músculo recto a nivel de la línea arqueada y se divide
por encima del ombligo en ramas que se anastomosan con otras procedentes
de la arteria epigástrica superficial.

K) Arteria epigástrica superior
Se origina de la mamaria interna cuando ésta se divide en la arteria músculo-
frénica y la arteria epigástrica superior. Atraviesa la fascia posterior del recto
para dirigirse en sentido caudal, posterior al músculo recto dando dos o más
ramas que se anastomosan con la epigástrica inferior.

___ Introducción

L) Arteria epigástrica superficial
Se origina en la arteria iliaca externa, distal al ligamento inguinal, y se discurre
en dirección cefálica, unos 2 cm. lateral a la línea semilunar en el plano
subcutáneo, entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa.
M) Arterias intercostales y lumbares
Estos vasos acompañan a los nervios de su mismo nombre en el espacio
situado entre el músculo oblicuo menor y el transverso. Generan anastomosis
con ramas de los vasos intercostales superiores y de la arteria circunfleja
profunda.
2.1.3 Sistema venoso
El retornos venoso se realiza de forma paralela al arterial, acompañando a los
perforantes, y luego, hacia las venas principales, por medio de venas
toracofrénicas, frénicas, intercostales inferiores, lumbares y epigástricas y,
finalmente acaban drenando sobre las azigos, la vena subclavia o la vena
iliaca.

2.1.4 Inervación
La inervación de la pared abdominal antero-lateral procede de los nervios
intercostales inferiores y de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, originados
en el plexo lumbar.
Los 6 últimos nervios intercostales (T7-T12) y los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal discurren paralelos a los ejes vasculares homónimos en la capa
entre el músculo oblicuo menor y el transverso, y tienen componente motor y
sensitivo.
De T7-T11 se dividen en 2 ramas. Una inerva el espacio intercostal interno.
Estas ramas intercostales están relativamente bien protegidas por debajo de
los márgenes condrocostales. La otra es una rama abdominal que atraviesa el
___ Introducción

margen costal cartilaginoso y penetra en el espacio entre el oblicuo menor y el
transverso. Cerca de la línea semilunar, atraviesan la vaina posterior del recto,
medial a su margen lateral para inervar el músculo recto. Esta columna lateral
de perforantes debe preservarse cuando se realiza una separación posterior de
componentes con liberación del músculo transverso (2), siendo necesaria su
sección cuando se realiza una separación posterior de componentes sobre
músculo transverso según descrito por Carbonell (3).
Los dos nervios abdomino-genitales (ilio-hipogástrico e ilio-inguinal)
proporcionan inervación sensitiva la zona de la pared abdominal comprendida
entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de
los órganos genitales. La rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la
parte inferior del recto y el piramidal, mientras que la del nervio ilioinguinal
termina en los músculos laterales.
El nervio genito-femoral se origina en el primer y segundo nervios lumbares y
contribuye a la innervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales y es el
nervio motor del cremáster.
Figura 1. Disección en cadáver. Musculatura anteromedial de la pared abdominal. Vientre muscular del
recto anterior traccionado, exponiendo la entrada a través de la hoja posterior de la vaina de los rectos de
los pedículos neurovasculares mediales que inervan e irrigan dicho músculo
___ Introducción

Figura 2. Disección en cadáver. Musculatura anterolateral de la pared abdominal. Espacio existente entre
el músculo transverso del abdomen (inferior) y el músculo oblicuo interno. Se aprecia como atraviesan
este espacio los pedículos neurovasculares.

Figura 3. Disección en cadáver. Musculatura anterolateral de la pared abdominal. Espacio vascular entre
transverso del abdomen y músculo oblicuo interno (traccionado cranealmente),con desinserción de las
fibras del transverso al reborde costal inferior

___ Introducción

Figura 4. Disección en cadáver. Musculatura anterolateral de la pared abdominal Espacio avascular
prepertioneal con tracción craneal de las fibras del músculo transverso del abdomen.

2.2. Fisiología de la pared abdominal
La musculatura anterolateral de la pared abdominal forma un complejo
miofascial que participa en los mecanismos de contención, movimiento,
respiración y evacuación.
1. Función de contención: La pared abdominal mantiene a las
vísceras abdominales en su posición, oponiéndose a la acción de
la gravedad tanto en bipedestación como en sedestación. Las
fibras de los músculos anchos forman un corsé abdominal. Las
fibras del oblicuo externo de un lado se prolongan en la dirección
de las del interno del lado contralateral y viceversa, formando en
conjunto un tejido romboideo en forma de curva hiperbólica, y
trabajando conjuntamente con sus respectivas aponeurosis.

___ Introducción

2. Función de movimiento: Los músculos rectos tienen una función
de flexión abdominal, al acortarse la línea alba durante su
contracción. Los músculos oblicuos contribuyen a la flexión y
rotación del tronco (el oblicuo externo de un lado actúa
sinérgicamente con el oblicuo interno del otro lado). En asociación
con el diafragma, dorsal ancho, trapecio, iliopsoas y cuadrado
lumbar combina los movimientos de las partes superior e inferior
del cuerpo.
3. Función de respiración: Los músculos de la pared abdominal por
su tono muscular y efecto de cincha actúan como un punto de
apoyo al centro frénico que permite elevar las costillas inferiores.
La contracción muscular abdominal empuja las vísceras hacia
arriba y participa en la espiración, tanto en reposo como en
espiración forzada. El componente más esencial es el músculo
transverso, que actúa como antagonista del diafragma. De esta
manera, el diafragma y la musculatura de la pared trabajan de
forma antagónica durante la respiración, pero en la tos u otras
actividades que requieren una elevación de la presión abdominal lo
hacen de forma sinérgica.

4. Función evacuatoria: Incluye los mecanismos de defecación,
micción, parto y tos (evacuación respiratoria). Consta de un primer
tiempo de inspiración profunda, un segundo tiempo de puesta en
tensión con una brusca contracción de la musculatura anterolateral
de la pared abdominal y cierre simultáneo de la glotis, y un tercer
tiempo de expulsión con apertura de la glotis en la tos, y de
estructuras pelvianas en el resto de mecanismos evacuatorios.

___ Introducción

Desde el punto de vista funcional podemos dividir la pared abdominal en cuatro
regiones:
1. Región superior: Corresponde a las metámeras más altas (T7-T9) y
se encarga de la función respiratoria aproximando los alerones
costales hacia línea media para facilitar la espiración.
2. Región intermedia: Se corresponde a las metámeras T10-T12 y se
denomina también zona de cincha por contribuir a la función de
contención de la pared. Esta zona se sitúa por delante de los
músculos rectos para asegurar mejor las funciones de contención de
las vísceras abdominales y la tapa de la pelvis.
3. Regiones inguinales: Se corresponde con la primera metámera
lumbar. Es una zona con función esfinteriana, permitiendo la salida
de estructuras de la pared abdominal y comprende los pilares externo
e interno del oblicuo mayor que se insertan en la espina del pubis
homolateral y contralateral, y en la sínfisis pubiana. Por detrás de
este plano, las fibras del oblicuo menor y el transverso saltan por
delante por encima y por detrás del cordón espermático para
continuarse con el tendón conjunto.
4. Regiones laterales: Se localizan lateralmente a todas las anteriores
y están formadas por la parte muscular de los músculos laterales. Su
función son los movimientos de rotación y lateralización del tronco y
contribuyen en cierto grado a la flexión.

2.3. Factores de riesgo asociados a la aparición de hernia
incisional
Las laparotomías subcostales bilaterales son vías de acceso a la cavidad
utilizadas de forma habitual para el abordaje del abdomen supramesocólico, y
especialmente empleadas para la cirugía del trasplante hepático. Durante
muchos años se ha infravalorado la incidencia de eventraciones tras este
___ Introducción

procedimiento, y no aparecen los primeros estudios hasta los primeros años de
este siglo, haciendo referencia a las complicaciones asociadas a la herida en
los pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico (4).
La incidencia de eventraciones tras un trasplante hepático oscila entre 1,7 y el
34% en las diferentes publicaciones, con una tendencia al aumento en los
últimos años, probablemente influida por la preocupación cada vez mayor de
los cirujanos por su diagnóstico y por el empleo de nuevas terapias
inmunosupresoras que afectan de forma significativa los procesos de
cicatrización y reparación tisular(5–7).
Los pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas tienen un mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad, y la pared abdominal está sometida a un estrés
debido a la ascitis crónica junto a incisiones de gran tamaño, por lo que
suponen una excelente población para el estudio de los factores de riesgo
asociados a la aparición de hernias incisionales, y es en los que más se han
estudiado.
Podemos dividir estos factores en tres grandes grupos:
A) Factores relacionados con el enfermo
1. Corticoides: Desde los primeros estudios publicados, los corticoides a
altas dosis empleados en bolos para el tratamiento del rechazo
agudo han sido implicados como factor de riesgo, debido a la
alteración en los procesos de cicatrización que producen (4,5,8).
2. Sexo: En la mayoría de los estudios se aprecia una mayor incidencia
de hernia incisional en los varones, con diferencias estadísticamente
significativas (5,7,9–11).
3. Edad: Existen estudios que encuentran que una edad superior a los
60 años sería un factor de riesgo independiente para la aparición de
hernias, sin embargo no es un hallazgo constante. (12,13) Cirrosis:
Los estadios avanzados Child-Pugh C o con MELD mayor de 22 se
asocian al desarrollo de hernia incisional en relación al estado
disfuncional en la síntesis celular de proteínas y al provocar un estrés
___ Introducción

sobre la pared abdominal por el aumento de la presión
intraabdominal secundario al acúmulo de líquido intrabdominal.

4. Ictericia: La hiperbilirrubinemia altera la síntesis proteica celular,
especialmente la síntesis de albúmina, y produce un defecto en el
metabolismo proteico relacionado con la síntesis de colágeno.

5. Desnutrición: Los déficits nutricionales originan problemas directos en
la cicatrización de las heridas, como por ejemplo la hipoalbuminemia
en relación con el riesgo de evisceración postoperatoria. Así mismo
ciertos nutrientes han demostrado una mejora en el proceso de
cicatrización de algunas heridas (13, 14).

6. Obesidad: El sobrepeso aparece como factor de riesgo en
numerosos estudios, sin embargo, no queda claro a partir de qué
IMC se puede considerar como factor independiente de riesgo, pues
el límite establecido es muy variable en las diferentes publicaciones.
Aun así, el paciente obeso asocia otros factores que pueden influir en
la cicatrización y por tanto condicionar la presencia de una
eventración (7,9,11,12,14).

7. Inmunosupresión: En si misma disminuyela respuesta celular en la
síntesis proteica en general y la del colágeno en particular.(15)
Especial importancia tiene en este sentido el empleo de inhibidores
mTOR, como el Sirolimus y Everolimus, debido a que disminuye la
expresión de factor de crecimiento endotelial (VEGF), por lo que
disminuye la angiogénesis, requisito fundamental para la formación
de tejido de granulación(7,16).

8. Diabetes: Es uno de los factores de riesgo principales, secundario a
la mayor prevalencia de infección que presentan este subgrupo de
enfermos. No obstante algunos estudios demuestran que es factor de
___ Introducción

riesgo independiente para desarrollo de eventración respecto a la
presencia o no de infección de herida asociada (15).

9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Los pacientes con
EPOC presentan con frecuencia tos asociada que ocasiona crisis
intensa de accesos de aumento de presión intrabdominal por la
contracción brusca de la pared abdominal y el diafragma,
originándose dislaceraciones o desgarros de la pared que
predisponen al desarrollo de una eventración (15).

10. Predisposición genética: Existen publicaciones en relación a
alteraciones en la proporción de colágeno tipo III en los pacientes
que presentan hernias, siendo un 50% mayor respecto a los
pacientes que no las desarrollan.(17) De igual forma se ha planteado
este factor genético para el desarrollo de hernias incisionales en
series largas de pacientes con aneurismas de aorta abdominal,
sugiriendo la posibilidad de un defecto común en el metabolismo del
colágeno de la matriz extracelular para el desarrollo simultáneo de
patología aneurismática y de pared abdominal (18,19).

11. Tabaco: El hábito tabáquico es sin duda uno de los principales
factores implicados en la aparición de eventraciones, pudiendo
aumentar hasta cuatro veces su incidencia en estos
pacientes(15,20).

12. Radioterapia y quimioterapia: Ambas modalidades de tratamiento
tienen un efecto directo sobre un adecuado proceso de cicatrización
debido a alteraciones por hipoxia tisular, fibrosis y alteraciones de la
microcirculación por inhibición de la angiogénesis(21).

___ Introducción

B) Factores relacionados con la técnica quirúrgica
1. Tipo de laparotomía: Las incisiones sobre línea media tienen una
mayor incidencia de hernia incisional frente a las incisiones
transversa. De manera especial ha sido implicada como factor de
riesgo la realización de incisiones en “mercedes”(4,9,22).

2. Lesión de pedículos vasculonerviosos miofasciales: La lesión de la
inervación de la pared abdominal durante la realización de la
laparotomía provoca un debilitamiento de la musculatura abdominal
que da lugar a una incapacidad para contrarrestar la presión
intrabdominal persistente que se ejerce sobre la herida.

3. Cierre inadecuado: En los últimos años se han publicado diferentes
técnicas para el cierre de laparotomías, fundamentalmente la técnica
propuesta por el grupo de Israelsson, y que es la recomendada en
las últimas guías de la EHS, si bien para el cierre de laparotomías
subcostales no existe una recomendación específica y no hay datos
que permitan afirmar una reducción del riesgo con la técnica de
“pequeños mordiscos” frente a la clásica de “grandes
mordiscos”(23,24).

2.4. Epidemiología de la hernia incisional subcostal

La hernia incisional se ha estimado clásicamente con una incidencia entre el 2
y el 20% (25). Esta variabilidad en los resultados probablemente esté en
relación con la heterogeneidad de los estudios, que incluyen todo tipo de
laparotomías, enfermedades de base, abordajes quirúrgicos, y métodos
diagnósticos y de seguimiento, lo que dificulta en gran medida la comparación
de resultados (26). La incidencia real por tanto es difícil de estimar, al tener
muchas eventraciones un curso evolutivo subclínico (no siendo examinadas y
por tanto pasando desapercibidas) o al ser en otras ocasiones diagnosticadas
___ Introducción

de forma casual durante exploraciones clínicas o radiológicas dirigidas a otros
objetivos diagnósticos. Este hecho es particularmente importante cuando
hablamos de las eventraciones subcostales debido a la escasez de estudios
publicados en relación a su incidencia, aunque en los artículos más recientes
se publican incidencias que superan el 40% en pacientes sometidos a
trasplante hepático (13). En cualquier caso podemos afirmar sin ninguna duda
que la verdadera incidencia de hernia incisional está infraestimada. Si
analizamos de forma individualizada la aparición de hernias incisionales en
cirugía de urgencias, la cifra es aún más sorprendente, superando el 54% de
incidencia (27).
La reparación quirúrgica de la hernia incisional es uno de los procedimientos
más habituales en cirugía general. El volumen de eventroplastias continúa
aumentando cada año mientras la cifra tanto de nuevas eventraciones como de
recidivas tras su reparación permanece constante. En el Registro Nacional de
Hernia Incisional (EVEREG) el porcentaje de eventraciones subcostales que se
incluyeron fue del 5,4% del total de hernias incisionales reparadas y coincide
con el de otros registros europeos similares (28). En Europa se estima en
400,000 el número de reparaciones de hernia ventral realizadas anualmente
(29).

2.5. Costes asociados al tratamiento de la hernia incisional

Con el envejecimiento de la población, el incremento de la esperanza de vida y
la frecuencia de intervenciones quirúrgicas abdominales, es esperable que los
costes globales asociados al tratamiento de la hernia incisional continúen
aumentando a lo largo de los próximos años. El coste asociado a la hernia
incisional debe sumar tanto los costes directos sanitarios (gastos en material y
personal sanitario) como los indirectos secundarios al coste social por las bajas
laborales y la pérdida de productividad relacionadas con su tratamiento.
___ Introducción

El primer problema asociado al cálculo de gasto sanitario relacionado con la
hernia incisional es poder saber su incidencia real. La aproximación más simple
sería calcular este número multiplicando todas las laparotomías realizadas en
un año por la tasa publicada de eventraciones en la literatura; pero esta
simplificación obviamente se asocia a una infra o sobrestimación de la cifra real
(30).
Se estima que la incidencia de intervenciones por hernia en los países
desarrollados es de 2000 intervenciones por millón de habitantes y año . En
los Estados Unidos se realizan más de 600.000 intervenciones de hernia
inguinocrural al año; en este país se realizaron en el año 2006 un total de
348,000 reparaciones de hernia ventral (incluyendo cirugía ambulatoria y
cirugía con ingreso), con un gasto medio por intervención de 15.899 dólares en
cirugía con ingreso y de 3.873 dólares en cirugía ambulatoria (5). En el Reino
Unido las intervenciones por hernia ventral se acercan a las 115.000, y en
España, se superan las 50.000 intervenciones al año (31,32).
Estas hernias, además, conllevan una morbilidad asociada muy considerable,
con un elevado índice de complicaciones postoperatorias y con una mortalidad
que puede superar el 1% de los casos. A diferencia de los estándares de
resultados con la reparación protésica de la hernia inguinal y femoral, que
presentan cifras de recidiva aceptadas entre el 1 y el 3%, en el grupo de las
hernias incisionales no se ha producido ninguna modificación ostensible y se
sigue aceptando como “normal” que después de una eventroplastia la tasa derecidiva supere al 20% (30). En un estudio transversal realizado en Suecia en
el año 2002 se recogieron 869 intervenciones quirúrgicas por hernia ventral,
con una tasa de recidiva del 19,3% con malla supraponeurótica y 7,3% con
malla retromuscular (33).
En nuestro país el 8% de los pacientes en listas de espera quirúrgica presentan
el diagnóstico de hernia incisional, lo que representa que casi uno de cada 10
pacientes en espera de intervención tenga el diagnóstico de hernia incisional o
eventración (34).
___ Introducción

En resumen, la alta incidencia de hernia incisional conlleva que el gasto
asociado a su tratamiento y el de sus complicaciones sea muy elevado.

2.6. Evolución histórica del tratamiento de las hernias
incisionales
El término eventración, entendido como una hernia de pared abdominal a
través de un área sin orificio natural, aparece acuñado por vez primera en los
tratados de cirugía del siglo XVII. Sin embargo, la verdadera historia del
tratamiento quirúrgico de la hernia ventral no comienza hasta el siglo XIX con el
advenimiento de la anestesia (Morton) y la antisepsia (Lister), lo que posibilitó
acceder a la cavidad abdominal de forma segura, provocando que los cirujanos
de la época comenzaran a obtener supervivencias suficientes como para
observar la presencia de eventraciones como secuela frecuente tras las
laparotomías.
Louis Labbé en su libro “L´eventration postopératoire” recoge los primeros
pasos en el tratamiento y su evolución inicial, resumiendo las primeras
descripciones realizadas por los cirujanos y anatomistas de los siglos XVIII y
XIX.
En estos años, la mayoría de las descripciones se hacen por hernias
aparecidas tras traumatismos, ya fueran abiertos o cerrados. En cambio, la
verdadera eventración es aquella que surge tras una laparotomía, cuestión
tratada por Werheimer en su tesis doctoral de 1888. En ese mismo año Gill
Wylie comunica una serie de casos de eventraciones en el American Journal of
Obstetrics y el profesor Pozzi asegura que la sutura por planos de la pared
abdominal hace disminuir el número de eventraciones.
Según Labbé, fue en el Congreso Europeo de Cirugía celebrado en
Copenhague a finales del siglo XIX donde primero se debatió el valor de las
diferentes técnicas de sutura de las incisiones abdominales y los resultados
que estas tenían de cara a la aparición de hernias.
___ Introducción

Así pues, es a finales del siglo XIX cuando empieza a crecer la preocupación
por las eventraciones y comienzan a publicarse las primeras técnicas y
resultados de su reparación. Entre las primeras descripciones de encuentra la
de J.L. Faure, cirujano francés, quien en 1898 publica una técnica consistente
en entrelazar tiras aponeuróticas hasta lograr el cierre del defecto (35).
Posteriormente fueron surgiendo reparaciones primarias con reconstrucciones
anatómicas simples o se aplicó la técnica de solapamiento de Mayo, empleada
en el tratamiento de las hernias umbilicales, y aparecieron técnicas más
complejas como las suturas del defecto mediante tiras o trasplante de fascia
lata, así como la interposición de mallas de tantalio, acero inoxidable u otros
materiales metálicos.
Posiblemente el siguiente paso relevante en la evolución del tratamiento de
esta patología sea el concepto de las incisiones de descarga para disminuir la
tensión a nivel de la línea de sutura. En este sentido no podemos dejar de
mencionar la técnica descrita en 1966 por el cirujano argentino A. R. Albanese,
que se podría considerar la precursora de la técnica de separación de
componentes posteriormente descrita por Ramírez (36).
Simultáneamente a estas técnicas anatómicas, se fueron desarrollando las
técnicas protésicas, fundamentalmente desde mediados del siglo XX con la
aparición de nuevos materiales que se van aproximando progresivamente al
considerado ideal para su empleo en la reparación de la hernia incisional. Así
se empezó a utilizar el Nylon (Acquaviva, 1944), el Mersilene® (Adler, 1946), el
polipropileno (Usher, 1952) y el PTFEe (W.L. Gore, 1983). Con el empleo de
prótesis se logró reducir el índice de recidiva global y se asentó el concepto de
cirugía sin tensión, también presente en la práctica de las incisiones de
descarga.
Con el desarrollo de las prótesis se da lugar a nuevas posibilidades y se
desarrollan técnicas para su colocación en diferentes localizaciones
anatómicas, siendo muy popular entre los cirujanos generales actuales la
colocación supraaponeurótica directa o tras una incisión en la vaina anterior del
recto (Chevrel), aunque la de mayor aceptación académica sea la colocación
___ Introducción

de la malla en posición posterior al músculo recto (Rives) o preperitoneal
(Stoppa), siendo esta técnica aceptada en 2004 por la American Hernia Society
como el patrón oro en la reparación de la hernia ventral. Sin embargo, estas
técnicas no resultan útiles para la reparación de grandes defectos herniarios, al
quedar limitadas por el borde lateral de la vaina posterior del músculo recto.
Paralelamente, se desarrollan las técnicas de reparación laparoscópica. En
1993 Le Blanc publica una serie de reparaciones laparoscópicas con mallas de
PTFEe (37) y, aunque inicialmente se realizaron técnicas con mallas
inapropiadas tanto por su composición como por su tamaño, posteriormente
otros autores como Franklin o Heniford han contribuído de forma significativa al
avance del acceso laparoscópico en la reparación de las hernias incisionales,
aceptando progresivamente los conceptos clásicamente establecidos para su
tratamiento, como el solapamiento o el empleo de las mallas composite (38).
En 1990 Ramírez, cirujano plástico peruano, publicó la descripción de su
técnica de separación de componentes para el tratamiento de los defectos de
la pared abdominal anterior (39), lo que supuso un nuevo avance en el manejo
de los grandes defectos de la pared abdominal, convirtiéndose en la técnica
precursora de los últimos avances en el tratamiento de las eventraciones. Esta
técnica requiere la realización de una gran disección subcutánea, la incisión de
la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la sección de la vaina posterior
del músculo recto, lo que permite deslizar medialmente dicho músculo para
cubrir el defecto.
Aunque resulta eficaz en muchos casos, las series publicadas con esta técnica
muestran una alta tasa de infecciones de herida y seromas, así como tasas de
recurrencia que pueden llegar al 22%. El empleo simultáneo de mallas
solapadas con las fasciotomías realizadas se describió por Carbonell-Bonafé,
reduciendo drásticamente la tasa de recidivas (40).
En 2008 Carbonell publicó una modificación técnica que combinaba la TSC con
la técnica de Rives-Stoppa, eliminando la necesidad de una disección
subcutánea tan amplia y seccionando la vaina posterior del recto desde el
espacio retromuscular, creando un plano entre los músculos oblicuo interno y
___ Introducción

transverso, donde podemos encontrar un espacio virtualmente ilimitado en
tamaño donde ubicar una prótesis para la reparación herniaria. Esta técnica
puede ocasionar, o de hecho requerir la sección de los nervios y vasos
sanguíneos que dan soporte a los músculos rectos y la piel de la pared
anterolateral del abdomen (3).
En 2012 Novitsky presentó una modificación a esta técnica de separación de
componentes consistente en la liberación del músculo transverso, accediendo
al espacio ubicado entre la fascia transversalis dorsalmente y el propio músculo
transverso ventralmente, lo que permitela medialización de la vaina posterior
de los rectos, una amplia disección lateral y la preservación del aporte
neurovascular (41).
Sin embargo, todas estas técnicas se han descrito en grandes defectos de
línea media, y hasta la fecha hay muy pocas referencias en relación a su
empleo en la reparación de hernias incisionales tras laparotomías subcostales.

3. Hipótesis
__ Hipótesis

La separación posterior de componentes es una técnica empleada para el
tratamiento de las hernias incisionales complejas de la pared abdominal, con
buenos resultados en términos de complicaciones inmediatas y recidivas.
En cuanto a las hernias incisionales tras laparotomías subcostales, no está
bien establecido el tratamiento óptimo, debido a la escasez de datos de la
bibliografía.
La separación posterior de componentes no ha sido estudiada previamente en
el tratamiento de las eventraciones tras laparotomías subcostales bilaterales,
pero, dado que se trata de hernias incisionales complejas, y que los resultados
que presenta esta técnica en la reparación de este tipo de hernias mejoran los
de las técnicas clásicas de reparación herniaria, podría ser una opción
terapéutica válida en la reparación de hernias incisionales subcostales
bilaterales.
Por tanto, la hipótesis en la que se basa este trabajo es que la técnica de
separación posterior de componentes es una opción de tratamiento segura y
efectiva para la reparación de las eventraciones de laparotomía subcostal
bilateral.

4. Objetivos

_______________________________________Objetivos

Las descripciones de la técnica de separación posterior de componentes se
han realizado en la reparación de hernias incisionales de línea media y en
algunos casos de hernias ventrales laterales complejas, pero no hay ninguna
referencia específica al empleo de esta técnica en las eventraciones
subcostales.
En este trabajo se emplea una modificación de la técnica de separación
posterior de componentes, desarrollando un amplio espacio retrocostal y
subdiafragmático que unido a la liberación de los componentes de la pared
anterolateral del abdomen, con liberación del músculo transverso (TAR) o
sobre el músculo transverso (Carbonell), permite la reparación de las
eventraciones subcostales bilaterales.
Así pues, el objetivo fundamental de este trabajo es describir la técnica y los
resultados de la reparación de las hernias incisionales tras una laparotomía
subcostal bilateral empleando una modificación de la técnica de separación
posterior de componentes.

5. Materiales y Métodos
____ Materiales y métodos
35

Realizamos un estudio observacional, prospectivo, descriptivo, multicéntrico,
que incluye pacientes sometidos a reparación de hernia incisional subcostal por
el Servicio de cirugía General y del Aparato Digestivo de dos hospitales de la
red sanitaria de la Comunidad Autónoma de Madrid. Los dos hospitales que
participan en el estudio son:

- El Hospital del Henares, que da servicio a un área sanitaria de
200.000 personas pertenecientes a las localidades de Coslada, San
Fernando de Henares, Velilla de San Antón y Mejorada del Campo y
cuyo servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo está
compuesto por 12 cirujanos.
- Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, que da servicio
una población de 550.000 habitantes del área noroeste de la
Comunidad de Madrid, y cuenta con un Servicio de Cirugía General
compuesto por 19 cirujanos y 10 residentes.

Se recogieron todos los pacientes sometidos a una reparación de hernia
incisional subcostal entre Mayo del 2010 y Diciembre del 2016 en una base de
datos mantenida de forma prospectiva en Microsoft Excel® (Microsoft
Corporation. Redmond, WA, USA).

5.1 Criterios de inclusión y definiciones

Los criterios de inclusión fueron:
- Pacientes sometidos a reparación de hernia incisional subcostal
bilateral
- Intervención quirúrgica programada
- Edad mayor de 18 años

Se incluyeron los pacientes independientemente de si tenían o no otras hernias
asociadas, quedando excluídos del estudio los pacientes con hernias
incisionales subcostales unilaterales y aquellos con hernias laterales de
____ Materiales y métodos
36

incisiones no subcostales. Asímismo quedaron excluídos los pacientes
intervenidos en situaciones de urgencia.
Los datos recogidos en la hoja de recogida de datos incluían las características
demográficas de los pacientes que se detallan a continuación:
- Edad en años (variable cuantitativa contínua)
- Sexo (Variable categórica: 1= Varón; 2= Mujer)
- Peso en Kilogramos (variable cuantitativa contínua)
- Talla en metros (variable cuantitativa contínua)

Entre los factores de riesgo para la aparición y recidiva de hernia incisional se
recogieron los siguientes
- Anemia, definida como valores de Hemoglobina en sangre por
debajo de 8g/dL (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Diabetes mellitus (DM) (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Hipertensión arterial (HTA) (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Tabaquismo (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (variable
categórica: 1=No; 2=Si)
- Tratamiento anticoagulante (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Tratamiento inmunosupresor (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Neoplasia previa (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Tratamiento con inhibidores de la Enzima convertidora de
Angiotensina (IECA) (variable categórica: 1=No; 2=Si)

En cuanto a las características de los pacientes se recogieron:
- Clasificación de riesgo según la ASA (American Society of
Anesthesiologists) (variable categórica: 1=I; 2=II; 3=III; 4=IV; 5=V)
- Número de intervenciones previas (variable cuantitativa continua)
- Tiempo pasado desde la última intervención en años (variable
cuantitativa contínua)
- Órgano intervenido en la primera intervención (Variable categórica:
1= Hepatobilopancreático; 2= Digestiva; 3= Trasplante hepático;
4=Otras)
____ Materiales y métodos
37

Los detalles de la cirugía que se recogieron fueron:
- Tamaño del orificio herniario (diámetro máximo) en centímetros
(variable cuantitativa contínua)
- Tipo de eventración según la clasificación de la European Hernia
Society (EHS) (variable categórica: 1=L1; 2=Otras)
- Tipo de cirugía asociada (Variable categórica: 1= Ninguna; 2=
Adhesiolisis; 3= Sutura intestinal; 4=Otras)
- Tipo de cirugía según la clasificación de riesgo del Ventral Hernia
Working Group (VHWG) (variable categórica: 1=I; 2=II; 3=III; 4=IV)
- Tipo de técnica de separación posterior de componentes empleada
(variable categórica: 1=Carbonell; 2=TAR)
- Tipo de malla empleada (variable categórica: 1=Polipropileno;
2=BioA+Polipropileno)
- Tamaño de la malla empleada en centímetros (largo x ancho)
(variable cuantitativa contínua)
- Cierre del defecto peritoneal (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Cierre de la hoja anterior (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Tamaño del defecto de la hoja anterior en centímetros (variable
cuantitativa contínua)
- Duración de la intervención en minutos (variable cuantitativa
contínua)
- Colocación de drenajes (variable categórica: 1=No; 2=Si)

Los datos de seguimiento postoperatorio incluidos en la recogida de datos
fueron:
- Días de estancia en UCI (variable cuantitativa contínua)
- Dolor postoperatorio (Según la escala visualde analgesia (EVA)
(variable categórica: 1=≤5; 2=>5)
- Complicaciones postoperatorias:
o Seroma (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Hematoma (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Infección del sitio quirúrgico (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Necrosis cutánea (variable categórica: 1=No; 2=Si)
____ Materiales y métodos
38

o Ileo paralítico (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Obstrucción intestinal (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Fístula enterocutánea (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Evisceración (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Hipertensión abdominal (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Infección del tracto urinario (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Neumonía (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Insuficiencia respiratoria (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Complicaciones cardiacas (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Otras complicaciones (Variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Días de estancia hospitalaria (variable cuantitativa contínua)
- Infección de malla (variable categórica: 1=No; 2=Si)
- Datos de seguimiento postoperatorio
o Recidiva clínica (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Dolor crónico (variable categórica: 1=No; 2=Si)
o Abombamiento residual por denervación (bulging) (variable
categórica: 1=No; 2=Si)
o TC de control a los 24 meses (variable categórica: 1=No;
2=Si)

5.2. Optimización preoperatoria

A) Estudio preoperatorio

Antes de programar la intervención quirúrgica a todos los pacientes se les
realizó una Tomografía Computadorizada preoperatoria para definir el tamaño
del defecto, la existencia de atrofia muscular, el contenido del saco, la
presencia de defectos de pared no observados clínicamente, así como para el
diagnóstico diferencial entre hernia y debilidad de la pared.

____ Materiales y métodos
39

Además se realizó un estudio preoperatorio rutinario con hemograma,
bioquímica y coagulación, y se solicitaron parámetros nutricionales en todos los
pacientes.

Se solicitaron cultivos nasales para la detección de S.aureus, y se realizó
espirometría preoperatoria para descartar compromiso funcional y prevenir la
posibilidad de una insuficiencia respiratoria restrictiva en el postoperatorio
inmediato.

B) Preparación preoperatoria

Se recomendó lavado preoperatorio con clorhexidina jabonosa los 5 días
previos a la intervención.

En caso de cultivo positivo para S. aureus se aplicó tratamiento tópico con
mupirocina nasal los 5 días previos a la cirugía.

En pacientes con IMC>25 se recomendó la pérdida de peso preoperatoria, si
bien en ningún caso se contraindicó la intervención por no conseguir este
objetivo.

En los pacientes que presentaban alteraciones en los parámetros nutricionales
se realizó una valoración por el Servicio de Nutrición para su optimización
preoperatoria, administrándose suplementos proteicos entre 2 y 4 semanas
antes de la intervención.

En todos los casos se recomendó la abstinencia tabáquica desde el momento
del diagnóstico, y especialmente desde 4 semanas antes de la intervención,
pero al igual que el sobrepeso, no se contraindicó la reparación por no lograr el
objetivo.

Del mismo modo, se preparó a los pacientes con fisioterapia respiratoria
preoperatoria desde las 2 semanas previas a la intervención.
____ Materiales y métodos
40

5.3. Manejo intraoperatorio

A) Manejo anestésico
Se realiza una anestesia general balanceada a todos los pacientes, se canaliza
una vía periférica con catéter del número 18 o 20, monitorización estándar no
invasiva (presión arterial, pulsioximetría y electrocardiograma), se realiza
preoxigenación previa a la inducción anestésica, en la que se utilizó propofol
(1,5 mg/Kg), fentanilo (2-3 µgr/Kg) y rocuronio (0,6 mg/Kg). Intubación
orotraqueal con tubo tipo portex número 6 o 7. Se realiza ventilación pulmonar
controlada con volumen, con parámetros ajustados a volumen tidal de 8ml/Kg y
una frecuencia respiratoria ajustada para un tidal de CO2 espiratorio normal
entre 35-40 mmHg. El mantenimiento anestésico se realizó con fentanilo,
rocuronio y sevoflorane manteniendo una concentración mínima alveolar (MAC)
de 1,5-2.

Se utiliza profilaxis antiemética de modo general con ondansetrón 4 mg i.v. en
todos los pacientes.

La analgesia perioperatoria se realiza con fentanilo intraoperatorio y
antiinflamatorios pautados intravenosos. Puntualmente se puede requerir
alguna dosis aislada de cloruro mórfico durante el postoperatorio.

La mayoría de los pacientes se despertaron y se extubaron al finalizar la
intervención quirúrgica. Pasando a la unidad de reanimación postanestésica
para su total recuperación antes de pasar a planta de hospitalización.

Hubo 5 pacientes que pasaron a la unidad de recuperación postquirúrgica,
donde se mantuvieron intubados y con ventilación mecánica y sedación en
perfusión continua con propofol (3-5 mg/Kg/h y remifentanilo (0,04 – 0,06
ugr/Kg/min). Se mantuvieron sedados durate unas 12 horas tras la intervención
quirúrgica.

____ Materiales y métodos
41

B) Instrumentos de energía

Se emplearon, según la decisión del cirujano encargado de la intervención,
diferentes sistemas de sellado y coagulación (Bisturí harmónico: Ultracision®
(Ethicon endosurgery Inc. Johnson & Johnson, Cincinnati, OH), Sonicision®
(Covidien, Medtronic, Minneapolis, MN) o Ligasure® (Covidien, Medtronic,
Minneapolis, MN), con objeto de disminuir el tiempo quirúrgico y el riesgo de
hemorragia en el postoperatorio.

C) Profilaxis antibiótica

Se administraron 2 g de cefazolina 1 hora antes de la intervención quirúrgica y
se repitió la dosis de administración a las 3 horas si se prolonga la intervención.
En pacientes alérgicos a penicilinas y derivados se administró 1g de
Vancomicina como profilaxis alternativa

5.4. Técnica quirúrgica

El abordaje de la eventración se realiza incidiendo la cicatriz de laparotomía
subcostal previa en la zona suprayacente al anillo herniario de mayor tamaño,
sin precisar la apertura completa de la herida (Figura 5.1). Inmediatamente se
procede a abrir el saco herniario, para comprobar la presencia o no de
adherencias viscerales al peritoneo del saco, y así también explorar de las
redundancias del saco en las capas musculares laterales, y la asociación de
hernias encubiertas o debilidades en otras zonas de la pared abdominal.

____ Materiales y métodos
42

Figura 5. 1: Inicio de la intervención sobre la incisión subcostal previa

A continuación se procede a dividir el saco herniario en dos mitades iguales,
dejando insertada la mitad craneal en continuidad con los planos aponeuróticos
anteriores, y manteniendo en continuidad la mitad caudal con la hoja peritoneal.
De esta forma nos aseguramos el disponer de tejido suficiente en el plano
posterior para aislar la reparación del contenido abdominal, y también de tejido
suficiente para cubrir la malla expuesta en caso de necesitar puentear por no
poder cerrar completamente la aponeurosis anterior sobre la malla. En ningún
caso se debe extender la disección del TCS más allá del anillo herniario para
así intentar disminuir la morbilidad asociada a este espacio.

En caso de adherencias viscerales se debe intentar la adhesiolisis de las asas
intestinales deslizadas al saco herniario y de aquellas adheridas al peritoneo
parietal, no siendo preciso liberar las adherencias entre asas intestinales. Se
colocará una compresa abierta como protección al paquete intestinal durante la
cirugía una vez realizada la liberación.

____Materiales y métodos
43

Se procede a identificar ambos espacios retromusculares. La disección se lleva
a cabo primero en dirección craneal hasta la inserción de las vainas en el
apéndice xifoides, y luego caudalmente hasta llegar al pubis. Una vez
disecadas ambos espacios retromusculares, se secciona el borde medial de
ambas hojas posteriores de los rectos en dirección craneal y caudal,
preservando íntegra la línea alba en la línea media (Figura 5.2). Hacia la zona
caudal disecamos el espacio prevesical hasta exponer ambos ligamentos de
Cooper. En este momento se da un punto de fijación a cada lado de la línea
media con una sutura monofilamento reabsorbible a largo plazo (poly-4-
hydroxybutyrate, Monomax®, B.Braun, Melsungen, Alemania) anclándolo en
ambos ligamentos de Cooper (Figura 5.3).

Figura 5. 2: Sección de la porción medial de ambas vainas posteriores de los rectos en dirección caudal desde el
borde inferior del defecto, avanzando preperitonealmente en línea media manteniendo íntegra la línea alba
(traccionada con pinzas de agarre)

____ Materiales y métodos
44

Figura 5. 3: Punto de fijación caudal (ligamento de Cooper)

A continuación se realiza la desinserción de las fibras del músculo transverso
en su inserción en el reborde costal, en la faceta posterior del reborde. Se
deben seccionar las fibras musculares aproximadamente a 0,5-1 cm del
reborde costal en un ángulo de 90 grados respecto a la horizontal, evitando
biselar subcostal en este paso ya que podríamos avanzar en la decusación de
las inserciones del musculo transverso con las inserciones anteriores del
diafragma (Figura 5.4). Este paso es el punto clave para la reparación posterior
de este tipo de hernias, al permitirnos sobrepasar con holgura el límite óseo
costal. Esta sección se suele realizar con algún instrumento de energía como
son el Ligasure® o el Ultracision®. Una vez liberada la inserción costal se
accede al espacio avascular subdiafragmático, disecando entre músculo
diafragma y fascia diafragmática pudiendo alcanzar el centro tendinoso del
diafragma (Figuras 5.4 y 5.5).

____ Materiales y métodos
45

Figura 5. 4: Liberación de la inserción costal del músculo transverso izquierdo transeccionando
perpendicularmente sus fibras a 1 cm del reborde costal

Figura 5. 5: Extensión retrocostal de la disección del espacio subdiafragmático izquierdo. Se obserban las fibras
musculares diafragmáticas, en la parte superior, y la fascia diafragmática deprimida por la mano del cirujano en la
zona inferior, disecando este espacio avascular con torunda.

____ Materiales y métodos
46

Tras la disección retromuscular y subdiafragmática se procede a realizar la
separación posterior de componentes a nivel lateral. En los casos en los que el
peritoneo se ha visto muy dañado por presencia de adherencias viscerales se
realizará la variante de Alfredo Carbonell en el espacio entre el músculo
transverso y el oblicuo interno. También será la opción quirúrgica en aquellos
pacientes en los que se haya iniciado la liberación del músculo transverso y se
hayan producido aperturas importantes del peritoneo. Para ello se incide la
línea semilunar inmediatamente inferior a la reflexión de ambas vainas del recto
(Figura 5.6), accediendo al espacio entre transverso y oblicuo, pudiendo
avanzar la disección lateral hasta aproximadamente la línea axilar media. Más
allá de este punto resulta difícil no lesionar los pedículos neurovasculares que
discurren en este espacio.

Figura 5. 6 Puntos de incision en la hoja posterior de la vaina del recto para realizar las técnicas de separación
posterior de componentes. Si se incide inmediatamente inferior a la linea semilunar accedemos al espacio
existente entre el músculo oblícuo interno y transverso. Si incidimos la hoja posterior de la vaina de los rectos
accedemos al espacio preperitoneal puro, profundo al músculo transverso del abdomen.

____ Materiales y métodos
47

Si realizamos la técnica de separación posterior de componentes con liberación
del músculo transverso (TAR, por sus siglas en inglés: Transversus abdominis
release), la disección se realiza seccionando la hoja posterior de la vaina de los
rectos a aproximadamente un centímetro de la línea semilunar, en toda la
longitud del mismo y se puede realizar en sentido ascendente (“down to up”) o
descendente (“up to down). Una vez liberado el músculo transverso, mediante
disección roma se puede desarrollar un espacio retromuscular sobre la fascia
transversalis hasta alcanzar la línea axilar posterior (Figuras 5.7 y 5.8). Esta
disección se lleva a cabo en ambos lados de la misma forma, de modo que se
logra la medialización de la vaina posterior del recto y se puede conseguir un
gran espacio único en el que ubicar la malla. Durante toda esta fase se debe
ser especialmente meticuloso con la hemostasia para disminuir el riesgo de
hematomas en el postoperatorio inmediato.

Figura 5. 7: Liberación del músculo transverso Izquierdo (TAR). Se expone el espacio preperitoneal puro,
presionado por la mano del cirujano, mientras se tracciona anteriormente del músculo transverso del abdomen.

____ Materiales y métodos
48

Figura 5. 8: Disección roma del espacio retromuscular profundo al músculo transverso izquierdo. Se observa una
fina película blanquecina sobre el peritoneo que se correspondería con el plano de la fascia transversalis.

En este momento, una vez liberados ambos componentes laterales, se realiza
el cierre peritoneal con sutura contínua de monofilamento absorbible a largo
plazo (poly-4-hydroxybutyrate, Monomax®, B.Braun, Melsungen, Alemania).
(Figura 5.9)

En los pacientes en los que no se va a conseguir el cierre de la hoja anterior,
se coloca una malla bioabsorbible de ácido poliglicólico y carbonato de
trimetileno (BIO-A® Tissue reinforcement, W. L. Gore & Associates, Inc.) como
refuerzo de la hoja posterior, así como en los casos en los que no se logre el
cierre peritoneal completo (Figura 5.10).

____ Materiales y métodos
49

Figura 5. 9: Cierre de ambas hojas posteriores de la vaina de los rectos en línea media empleando una sutura
absorbible a largo plazo

Figura 5. 10: Colocación de malla bioabsorbible en el espacio preperitoneal como refuerzo del cierre del plano
posterior.
____ Materiales y métodos
50

Una vez colocada la malla de refuerzo se procede a la extensión de la malla de
polipropileno monofilar de bajo peso y poro ancho del tamaño apropiado para el
defecto que se desea reparar. Esta malla se recorta en función de las
necesidades. La extensión de la malla se realiza de forma manual, hasta los
límites de la disección realizada. Se dan únicamente cuatro puntos de fijación
medial con sutura absorbible a largo plazo (poly-4-hydroxybutyrate, Monomax®,
B.Braun, Melsungen, Alemania) que se fija ambos ligamentos de Cooper y a
ambos lados del apéndice xifoides. Una vez fijada la prótesis, se completa la
extensión hacia los laterales y al espacio retrocostal y subdiafragmático.
(Figuras 5.11 y 5.12).

Figura 5. 11 Extensión de la malla en el espacio retrocostal izquierdo

____ Materiales y métodos
51

Figura 5. 12 Extensión de la malla en el espacio retrocostal derecho

Una vez extendida la malla se colocaun drenaje aspirativo de silicona sobre la
misma, en el espacio retromuscular y se realiza el cierre de la hoja anterior con
sutura contínua de monofilamento absorbible a largo plazo (Monomax®,
B.Braun, Melsungen, Alemania). (Figura 5.13)

En ocasiones el cierre de la hoja anterior no es posible realizarlo de forma
completa, por lo que es necesario dejar una zona sin cerrar (puenteo o
bridging). En estos casos se puede cubrir el material protésico con restos del
saco herniario para mantener el aislamiento del tejido celular subcutáneo.

Si se ha realizado una disección extensa del tejido celular subcutáneo se
coloca un drenaje aspirativo en localización subcutánea. Si hay un exceso o
redundancia de la cicatriz se puede resecar el excedente y se procede al cierre
de la piel con grapas.
____ Materiales y métodos
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Figura 5. 13 Cierre de la hoja anterior.

Figura 5. 14 Tamaño y extensión de la malla en sentido cráneo-caudal y cierre de la hoja anterior

____ Materiales y métodos
53

5.6 Manejo postoperatorio

Una vez extubado el paciente y recuperado de la anestesia, el paciente pasa a
planta donde se realiza un control analítico a las 24 horas de la intervención
para controlar los niveles postoperatorios de hemoglobina.

La tolerancia oral se inicia de forma precoz, al día siguiente de la intervención y
se progresa según la evolución del enfermo, retirando la sueroterapia lo antes
posible.

Del mismo modo se inicia la deambulación de forma precoz, al día siguiente de
la intervención si el paciente mantiene un adecuado control analgésico. En el
postoperatorio inmediato se emplea una pauta analgésica en administración
intravenosa, que alterna Paracetamol 1g/8horas con Dexketoprofeno 50 mg/8
horas de forma que cada 4 horas el paciente recibe una dosis de analgésico.
En las primeras 24 horas se deja prescrita una pauta de rescate de cloruro
mórfico a dosis de 0,1mg/Kg de peso cada 4h por vía intravenosa.

Los pacientes reciben fisioterapia respiratoria desde el día siguiente a la
intervención.

El drenaje debe ser controlado, tanto en su aspecto como en la cuantía del
débito. Si el débito por el drenaje preperitoneal es inferior a 100 cc se puede
proceder a su retirada. En el caso de los drenajes colocados en el tejido celular
subcutáneo no se retiran hasta que mantienen un débito inferior a los 25 cc,
pudiendo ser retirados en consultas externas.

El seguimiento en consulta se realizará al mes, a los 6, 18 y 24 meses con
exploración física y entrevista clínica. Se solicitará una TC abdominal de control
(sin contraste y realizando maniobra de Valsalva) al finalizar el periodo de
seguimiento o antes si existe una sospecha de recidiva.

____ Materiales y métodos
54

5.7. Análisis estadístico

Todas las variables cuantitativas analizadas se presentaron como media ± error
estándar y rango minimo y máximo. Las variables cualitativas se presentaron
como valor absoluto y porcentaje. Para el análisis estadístico se empleó el
paquete estadístico SPSS versión 22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

6. Resultados
______________________________________________________Resultados

Entre Mayo del año 2010 y Febrero de 2017, 41 pacientes con diagnóstico de
hernia incisional de laparotomía subcostal bilateral fueron intervenidos de forma
programada mediante una técnica de separación posterior de componentes
(Carbonell o con liberación del músculo transverso (TAR). Todas las
intervenciones se realizaron de forma electiva y bajo anestesia general

6.1. Datos demográficos

En el período de estudio se intervinieron 41 pacientes, 30 varones (73.8%) y 11
mujeres (26.2%) con una edad media de 60 ± 12,95 años (rango 35-89 años).
El índice de masa corporal (I.M.C.) medio fue de 29,15 ± 5,01 (21,3-44,06). La
gran mayoría de los pacientes presentaban alguna comorbilidad asociada, de
las que se destacan la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el hábito
tabáquico y la inmunosupresión. Es interesante resaltar el alto porcentaje de
pacientes con antecedentes de una neoplasia maligna (43,9%). Así mismo es
destacable que ninguno de los pacientes presentaba anemia en el momento de
la intervención. A destacar también que 14 (34,1%) de los pacientes
presentaban una recurrencia de una eventración previa. Los factores de riesgo
para recurrencia de la hernia incisional se muestran en el gráfico 1.

Gráfico 1: Factores de riesgo de recurrencia de hernia incisional
23
31
24
34
26
27
36
18
10
17
7
15
14
5
0% 50% 100%
Neoplasias
IECAs
DM
Inmunosupr…
Tabaco
Recurrencia
EPOC
NO
SI
______________________________________________________Resultados

En lo que se refiere a la clasificación de la ASA, la mayoría de los pacientes
quedan dentro de los grupos II y III de riesgo.

En cuanto a las intervenciones quirúrgicas previas, 31 pacientes habían sido
sometidos a cirugías del área hepatobiliopancreática, lo que supone un 75, 6%
del total de pacientes. Del resto, 5 pacientes habían sido intervenidos por
enfermedades del tubo digestivo y habían recibido algún tipo de tratamiento
previo exclusivamente por patología de pared abdominal (Gráfico 2).

Gráfico 2: Tipo de intervención previa asociada

La media de intervenciones previas que habían recibido los pacientes de la
serie es de 1,39 ± 0,8 con un rango entre 1 y 4 y el intervalo medio desde la
primera intervención fue de 5,3 ± 6,59 con un rango entre 1 y 25 años.

Los datos demográficos se resumen en la Tabla 1.

En lo que a las características de la hernia se refiere, 28 pacientes se
clasificaron en los tipos II y III de la clasificación del Ventral Hernia Working
Group (Gráfico 3).

27 (66%)
5
12%
4
10%
5
12%
HBP
Digestiva
Trasplante hepático
Otras
______________________________________________________Resultados

Tabla 1. Características demográficas
Número total de pacientes 41

Sexo
Varón 30(73,2%)
Mujer 11 (26,8%)
Edad 61,5 ± 1 2,95 (35-89)
I.M.C. 29,15 ± 5,01 (21,3-44,06)
Comorbilidades
Anemia 0
DM 17 (41,5%)
EPOC 5 (12,2%)
Fumador 15 (36,6%)
Inmunosupresión 7 (17,1%)
Anticoagulación 5 (12,2%)
Neoplasia 18 (43,9%)
HTA 16 (39,0%)
Inhibidores de la ECA 10 (24,4%)
Otras hernias o recidiva 14 (34,1%)
Clasificación ASA
ASA I 7 (17,1%)
ASA II 18 (43,9%)
ASA III 15 (36,6%)
ASA IV 1 (2,4%)
Órgano intervenido en la
primera cirugía
Pared abdominal 2 (4,9%)
Tubo digestivo 5 (12,2%)
Hepatobiliopancreática 31 (75,6%)
Cardiaca 2 (4,9%)
Otros 1 (2,4%)
Número de cirugías previas 1,39 ± 0,8(1-4)
Los datos se expresan como media ± DS (rango) o número (porcentaje)
I.M.C: Indice de masa corporal; DM: Diabetes mellitus; EPOC: Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; HTA: Hipertensión arterial; ECA: Enzima convertidora de
Angiotensina; ASA: American Society of Anesthesiologists

13
26
2
Grado I
Grado II
Grado III
Gráfico 3.Distribución