TFG_CARMEN_SANCHEZ_DE_LA_PENA

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UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE MADRID 
ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIERÍA 
AGRONÓMICA, ALIMENTARIA Y DE BIOSISTEMAS 
GRADO EN BIOTECNOLOGÍA 
 
 
 
PAPEL DE LAS MUTACIONES DE GENES IMPLICADOS EN LA HISTORIA 
NATURAL DE LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA 
 
 
TRABAJO FIN DE GRADO 
 
Autora: CARMEN SÁNCHEZ DE LA PEÑA 
 
Tutor: José Antonio García Marco 
Cotutora: Rosario Haro Hidalgo 
 
 
Octubre de 2020 
ii 
 
 
 
UNIVERSIDAD 
POLITÉCNICA DE MADRID 
ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR 
DE INGENIERÍA 
AGRONÓMICA, ALIMENTARIA 
Y DE BIOSISTEMAS 
 
GRADO DE BIOTECNOLOGÍA 
 
 
PAPEL DE LAS MUTACIONES DE GENES IMPLICADOS EN LA HISTORIA NATURAL 
DE LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA 
 
TRABAJO FIN DE GRADO 
 
 
Carmen Sánchez de la Peña 
MADRID, 2020 
 
 
 
 
 
 
 
 
Director: José Antonio García Marco 
Responsable de la Unidad de 
Citogenética Molecular del Servicio de 
Hematología del Hospital 
Universitario Puerta de Hierro 
iii 
 
 
 
 
 
 
TITULO DEL TFG- PAPEL DE LAS MUTACIONES DE GENES IMPLICADOS EN LA 
HISTORIA NATURAL DE LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA 
 
 
Fdo: 
 
 
VºBº Tutora 
Rosario Haro Hidalgo 
Profesora Titular en Microbiología 
Departamento de Biotecnología-Biología vegetal 
ETSIAAB - Universidad Politécnica de Madrid 
 
VºBº Director del TFG 
José Antonio García Marco 
Responsable de la Unidad de Citogenética Molecular del Servicio de 
Hematología del Hospital Universitario Puerta de Hierro 
 
 
Madrid, Octubre de 2020 
 
 
Memoria presentada por CARMEN SÁNCHEZ DE LA PEÑA para la obtención 
del título de Graduado en Biotecnología por la Universidad Politécnica de 
Madrid 
iv 
 
DEDICATORIA 
A mi padre, por hacerse sentir incluso sin estar. Por enseñarme a querer, a cuidar de los 
míos, a estudiar, a trabajar; por mostrarme el respeto y la libertad; pero, sobre todo, por enseñarme 
a vivir y recordármelo cada día. 
A él no solo le dedico este trabajo, si no que llevo ya un tiempo dedicándole mi vida entera, 
cada logro, cada avance, cada esfuerzo. Nunca llegó a entender lo que verdaderamente significaba 
la Biotecnología, y si leyera este trabajo tampoco se enteraría de nada; pero esta etapa de mi vida 
la comencé con él y quiero terminarla con él, aunque solo pueda ser dedicándole uno de esos 
logros de la vida, como es este trabajo. 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
A mi madre, por aguantar mis cambios de humor, mis tonterías, mis agobios de última hora, 
mis llantos, mis risas. Por enseñarme a tirar para adelante juntas, por anticiparse a cualquier 
circunstancia de mi vida y por ser pesada y pesada y pesada. Porque no hay mayor placer que 
poder mirarla todas las mañanas y agradecer su existencia. 
A mi hermana, por ser mi otra mitad. Porque se tiene el cielo ganado conmigo, como ella 
dice. Por demostrarme que 5 años de diferencia no son nada si hay una compenetración tan grande 
como la nuestra. Por tirar de mí y poner coherencia a mi mente. 
A mis abuelos y el resto de mi familia, por estar pendiente todo el día de mí, y en estos 
tiempos, también del trabajo. 
A los ANTELAHEI, mis amigos de la facultad, por hacerme sentir integrada 
constantemente en estos 4 años. En especial gracias a Beni, por el aguante y la paciencia, pero 
sobre todo por estar ahí los 365 días del año desde el segundo cuatrimestre de carrera, y ser mi 
persona especial. Parte de mis logros son gracias a él. Y también destacar el apoyo incondicional 
de Alejandro durante los dos últimos años y en especial este último, eternamente agradecida. 
A LPA, mis amigas del colegio, por ser imprescindibles y entenderme como nadie lo hace. 
Cada una de ellas me aporta algo que me hace muy feliz. 
A ISHTAR, el grupo de teatro, por darme tanta vida estos 4 años. 
A toda la gente que tengo en Salamanca y en mis dos pueblos, porque, aunque no hayan 
estado directamente en estos 4 años, forman parte de mi vida desde bastante antes. 
A Rafa y Pepe, por brindarme esta oportunidad tan grande; y a Rosario, por su disposición 
constante, su eficacia, rapidez y dedicación. 
v 
 
ÍNDICE GENERAL 
ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………………..VI 
ÍNDICE DE FIGURAS…………………………………………………………………VI 
LISTA DE ABREVIATURAS………………………………………………………...VII 
RESUMEN……………………………………………………………………….........VIII 
ABSTRACT……………………………………………………………………….......VIII 
1. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS………………………………..1 
1.1. Características generales de la leucemia linfocítica crónica…………………........1 
1.2. Epidemiología y etiología………………………………………………………....2 
1.3. Clasificación de la enfermedad……………………………………………………4 
1.4. Diagnóstico y tratamiento…………………………………………………...…….5 
1.5. Objetivos……………………………………………………………………….....6 
2. CAPÍTULO 2. GEN TP53…………………………………………………………...7 
2.1. Funciones del gen TP53 y su papel en el cáncer…………………………………...7 
2.2. Papel de las mutaciones del gen TP53 en la LLC………………………………….7 
2.3. Diagnóstico y tratamiento de los pacientes con el gen TP53 alterado……………..8 
2.4. Tipos de alteraciones en TP53…………………………………………………….8 
2.5. Evolución y selección clonal…………………………………………………….10 
3. CAPÍTULO 3. GEN NOTCH1……………………………………………………..12 
3.1. Características del gen NOTCH1………………………………………………...12 
3.2. Papel de las mutaciones del gen NOTCH1 en la LLC y tratamientos…………….13 
3.3. Transformación de Richter, evolución/selección clonal y alteraciones en TP53…14 
4. CAPÍTULO 4. GENES IGHV……………………………………………………...16 
4.1. Origen de los genes IGHV………………………………………………………..16 
4.2. Papel de los genes IGHV en la LLC y tratamiento………………………………..17 
4.3. Tipos de genes IGHV…………………………………………………………….19 
5. CAPÍTULO 5. GEN ATM……………………………………………………….….21 
5.1. Características del gen ATM……………………………………………………..21 
5.2. Papel de las mutaciones de ATM en la LLC……………………………………...21 
5.3. Características de las alteraciones en ATM y tratamientos……………………….22 
6. CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES…………………………………………………24 
7. CAPÍTULO 7. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………..25 
 
 
 
 
 
vi 
 
ÍNDICE DE TABLAS 
Tabla 1. Casos nuevos de LLC en diferentes poblaciones estadounidenses según El 
Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos…………………………………………………3 
Tabla 2. Clasificación de la leucemia linfocítica crónica en base al sistema de estadios de 
Rai…………………………………………………………………………………………….......4 
Tabla 3. Clasificación de la leucemia linfocítica crónica en base al sistema de estadios de 
Binet……………………………………………….......................................................................5 
Tabla 4: Características moleculares de los genes IGHV con relevancia clínica…………20 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE DE FIGURAS 
Figura 1. Organización del gen TP53 y distribución de mutaciones por codón……………9 
Figura 2. Tipos de alteraciones bialélicas en TP53………………………………………10 
Figura 3. Posibles escenarios de evolución y selección clonal a lo largo del curso de la 
enfermedad……………………………………………………………………………………...11 
Figuras 4a y 4b. Estructura del gen NOTCH1 y de la proteína transmembrana de tipo I que 
codifica……………………………….........................................................................................12 
Figura 5. Síntesis y activación de NOTCH1………………………………………..........13 
Figura 6. Diagrama del gen NOTCH1 mostrando la ubicación de mutaciones a nivel del 
exón 34 y la región 3´UTR………………………………………………………………………14 
Figura 7. El locus IGH@ humano………………………………………………………..16 
Figura 8. Recombinación VJ de los genes de la cadena ligera de las inmunoglobulinas y 
recombinación VDJ de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas………………...17 
Figura 9. Origen de las células LLC……………………………………………………...18 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS 
ADN: Ácido desoxirribonucleico 
ANK: Repeticiones de Akirina 
ARN: Ácido ribonucleico 
A-T: Ataxia telangiactasia 
ATM: Gen de la ataxia telangiectasia 
mutada 
BCL2: Linfoma de células B2 
BCR: Receptor de células B 
BMMSC: Células mesenquimales 
BTK: Tirosinquinasa de Bruton 
Cdk: Quinasas dependientes de 
ciclinas 
del17p: Deleción en el brazo corto del 
cromosoma 17 
del11q22-q23: Deleción en el brazo 
largo del cromosoma 11 
EGF: Factor de crecimiento 
epidérmico 
FDCs: Células dendríticas foliculares 
FISH: Hibridación in situ 
H: Homología 
HCDR3: región determinante de la 
complementariedad de las 
inmunoglobulinas. 
HD: Dominio de dimerización 
IGHV: Región variable de las 
cadenas pesadas de las 
inmunoglobulinas 
iwCLL: International Workshop on 
Chronic Lymphocytic Leukemia 
Kb: Kilobases 
kDa: Kilodalton 
LLC: Leucemia linfocítica crónica 
 
 
 
 
LNR: Repeticiones de cisteínas 
M: Mutado 
NF-kB: Factor nuclear potenciador de las 
cadenas ligeras kappa de las células B 
activadas 
NGS: Secuenciación masiva 
NLCs: Células nodrizas del estroma tisular 
NLS: Secuencias de localización nuclear 
NM: No mutado 
NOTCH1-EC: Componente extracelular de 
NOTCH1 
NOTCH1-ICD: Componente intracelular 
de NOTCH1 
Pb: Pares de bases 
PI3K: Fosfatidilinositol 3-quinasa 
Fluorescente 
PIKK: Fosfatidilinositol-3-quinasa 
PLCG2: Fosfoinosítido fosfolipasa C 
gamma 2 
pre-NOTCH1: precursor inactivo de 
NOTCH1 
14q32.33: Brazo largo del cromosoma 14 
11q22-q23: Brazo largo del cromosoma 11 
RAM: Módulo asociado a RBP-Kappa 
SHM: Hipermutación somática 
SLP: Supervivencia libre de progresión 
SNPs: Polimorfismos en un solo nucleótido 
SV: Supervivencia global 
TAD: Dominio de transactivación 
TPT: Tiempo previo al tratamiento 
TP: Tiempo hasta la progresión 
Wt: Configuración génica común/germinal 
en la población 
 
 
viii 
 
RESUMEN 
La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad muy heterogénea, en parte debido a la 
evolución clonal, que provoca la aparición de nuevas alteraciones genéticas a medida que la 
enfermedad progresa. En función de dichas alteraciones, se da una enfermedad de mayor o menor 
riesgo. Los pacientes con mutaciones en el gen TP53 o mutaciones en el gen NOTCH1, pertenecen 
a los grupos de riesgo más elevados. El gen TP53 determina la proteína supresora de tumores p53, 
que participa en el ciclo celular, en la reparación de daños del ADN y en la apoptosis; y el gen 
NOTCH1 determina un receptor transmembrana de tipo I, que participa en la proliferación, 
diferenciación celular y apoptosis. Tienen funciones celulares importantes, por lo que sus 
alteraciones se relacionan con un mal pronóstico. Las mutaciones en ambos genes no son muy 
abundantes en el momento del diagnóstico, pero su prevalencia aumenta a medida que la 
enfermedad progresa, por lo que son responsables de la evolución clonal, y guían las decisiones 
de tratamiento. Los pacientes sin mutaciones en los genes IGHV tienen peor pronóstico en la 
enfermedad que aquellos que sí que tienen mutaciones, por tanto, también guían las decisiones de 
tratamiento, aunque no con tanta relevancia como las alteraciones en TP53. Las mutaciones en el 
gen ATM también se asocian con un mal pronóstico, pero no tanto como las alteraciones en TP53, 
ya que el tamaño del clon con dicha mutación influye en el pronóstico. Además, los pacientes con 
alteraciones en alguno de estos genes, tienen en común la deficiente respuesta a la 
inmunoquimioterapia. Por todo esto, la enfermedad sigue siendo incurable y es necesario detectar 
dichas alteraciones genéticas específicas con técnicas de citogenética molecular, y así conocer el 
pronóstico de los pacientes y tomar decisiones de tratamiento en función de las mismas. En este 
trabajo se amplía información de las alteraciones en dichos genes, y se habla sobre las causas de 
su mal pronóstico y las posibles alternativas de tratamiento. 
ABSTRACT 
Chronic lymphocytic leukemia is a very heterogeneous disease, partly due to clonal 
evolution, that causes the emergence of new genetic alterations as the disease progresses. 
According to these alterations, patients can have a high or a low-risk disease. Patients with 
mutations in the TP53 gene or mutations in the NOTCH1 gene, belong to the highest risk groups. 
The TP53 gene determines the tumor suppressor protein, p53, which participates in the cell cycle, 
in the repair of DNA damage and in apoptosis; and the NOTCH1 gene determines a type I 
transmembrane receptor, that participates in proliferation, cell differentiation and apoptosis. They 
have important cellular functions, so their alterations cause a poor prognosis. The mutations in 
both genes are not very common at the time of diagnosis, but their prevalence increases as the 
disease progresses, so they are responsible for clonal evolution, and guide treatment decisions. 
Patients without mutations in the IGHV genes have a worse prognosis than those who do have 
mutations, so they also guide treatment decisions, although not with such importance as 
ix 
 
alterations in TP53. Mutations in the ATM gene are also associated with a poor prognosis, but not 
as much as alterations in TP53, because the size of the clone with this mutation has an influence 
on the prognosis. In addition, patients with alterations in any of these genes, have in common a 
poor response to immunochemotherapy. For all this, the disease is still incurable, and it is 
necessary to detect these alterations with molecular cytogenetic techniques, and thus know de 
prognosis of the patients and make treatment decisions. This paper shows more information about 
these genes, the causes of their poor prognosis and possible alternative therapies. 
1 
 
1. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS 
1.1. Características generales de la leucemia linfocítica crónica 
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia maligna de células B, que se 
caracteriza por la acumulación de linfocitos B neoplásicos de aspecto maduro en la sangre, la 
médula ósea y los órganos linfoides secundarios (Kipps et al., 2017). 
Las células LLC derivan de la expansión clonal de linfocitos B maduros, que expresan 
CD5/CD19 y niveles bajos de inmunoglobulinas en su membrana. Estas células, se encuentran 
mayoritariamente secuestradas en la fase G0 del ciclo celular y su supervivencia se debe a la 
existencia de mecanismos de resistencia a la apoptosis. Entre estos mecanismos se encuentra una 
expresión muy elevada de proteínas anti-apoptóticas (Kitada et al., 1998) y factores intrínsecos 
derivados del microambiente estromal (Burger, 2011). Además, las células LLC también expresan 
altos niveles del ligando PD-L1 (participa en la muerte celular programada) y PD-L2 (suprime 
las respuestas efectoras de las células T que expresan la proteína PD-1). Esto lleva a un 
agotamiento de las células T y altera la respuesta inmune de los pacientes con esta enfermedad. 
Se ha visto que una vez que las células LLC son extraídas del organismo, su viabilidad en 
cultivos in vitro desciende dramáticamente; lo que da especial relevancia a la dependencia de 
estas células de señales proporcionadas por otros tipos celulares (Collins et al., 1989). Además, 
se ha descubierto que las células LLC siguen el gradiente de quimiocinas y llegan a los ganglios 
linfáticos, donde forman "centros de proliferación". En ellos, estas células contactan con células 
del estroma no malignas, garantizando su supervivencia; por lo que el microambiente es muy 
importante en la progresión de la enfermedad. Los distintos tipos celulares en el estroma de la 
médula ósea que sustentan la viabilidad de las células LLC son: células nodrizas del estroma 
tisular (NLCs), linfocitos T, células dendríticas foliculares (FDCs), células endoteliales y células 
mesenquimales (BMMSC). 
Por otro lado, la infiltración de distintos tejidos es un proceso activo en el que las células 
LLC son capaces de modificar la estructura de los órganos produciendo citoquinas y quimiocinas, 
hasta llegar a reemplazar las poblaciones celulares originales, creando un microambiente o nicho 
favorable para el mantenimiento y progresión de la masatumoral (Plander et al., 2011). En todos 
los individuos con LLC tiene lugar la infiltración de la médula ósea. Esta puede alcanzar distintos 
grados, desde la conservación de gran parte de la arquitectura original del tejido, a una infiltración 
masiva y difusa con reemplazo del tejido hematopoyético normal (Rozman, Montserrat and 
Rodriguez-Fernandez, 1984). 
El desarrollo clínico de la LLC recién diagnosticada es muy variable. Menos del 30% de 
los pacientes tienen un curso indolente de la enfermedad, pudiendo llegar a morir por causas no 
relacionadas con la LLC; un 15% de los pacientes son sintomáticos rápidamente, o desarrollan 
una enfermedad de alto riesgo y requieren tratamiento poco después del diagnóstico, pudiendo 
llegar a morir a los 2-3 años después del diagnóstico, debido a la agresividad de la enfermedad y 
2 
 
por ausencia de respuesta o refractariedad al tratamiento; mientras que el resto de pacientes suelen 
tener un curso relativamente indolente durante los primeros 5-10 años, seguido de una fase de 
progresión en la que es determinante la adquisición de alteraciones genéticas adicionales (Te Raa 
and Kater, 2016). 
Un tumor comienza a partir de una sola célula, que sufre una alteración genética y se 
replica, dando lugar a células idénticas a la original y formando una población clonal dominante. 
Normalmente, de esa población clonal una célula sufre otras alteraciones genéticas diferentes y 
se replica, dando lugar a una población subclonal más pequeña, que puede llegar a convertirse en 
dominante después de un tratamiento, por ejemplo. Esto se denomina expansión o evolución 
clonal, ocurre con el progreso de la enfermedad y hace que los tumores sean heterogéneos. 
La LLC es una enfermedad muy heterogénea y por tanto los pacientes albergan poblaciones 
clonales y subclonales durante la evolución de la enfermedad. Estas poblaciones pueden estar en 
equilibrio, permaneciendo estables; o pueden evolucionar, emergiendo como dominantes (Landau 
et al., 2013). Mientras que la mayoría de pacientes no tratados y una minoría tratados mantienen 
poblaciones clonales estables, la heterogeneidad de la LLC evoluciona bajo presiones selectivas 
de tratamientos como la quimioterapia, que favorecen la selección de clones resistentes y 
agresivos que emergen después del tratamiento. Esta evolución clonal es una característica clave 
en la progresión y recaída del cáncer. En la LLC la evolución clonal después del tratamiento o en 
el momento de la recaída se ha identificado como “la regla, no la excepción” (Landau et al., 2015). 
Se dan dos patrones principales de evolución clonal, evolución lineal y evolución ramificada. En 
el modelo de evolución lineal, una secuencia lineal de eventos mutacionales tiene lugar dentro de 
un solo clon; mientras que en el modelo de evolución ramificada, se da una heterogeneidad 
espacial y temporal, y dos o más clones podrían coexistir y evolucionar en paralelo (González-
Rincón et al., 2019). En un estudio en el que participaron 49 pacientes con LLC, se observó que 
47 tuvieron evolución clonal en el momento de la recaída (Landau et al., 2015). 
Por último, señalar que los síntomas habituales de la enfermedad incluyen fatiga, pérdida 
de peso involuntaria, sudores nocturnos excesivos y mayor frecuencia de infecciones asociadas 
con hipogammaglobulinemia, entre otros. El mecanismo involucrado en este último no está claro, 
pero se cree que juega un papel importante la IL-10, un factor inmunosupresor derivado de las 
células T que puede ser producido por las células cancerosas (Izcue, Coombes and Powrie, 2006). 
Además, algunos pacientes pueden presentar síntomas asociados con citopenia autoinmune, y 
pueden desarrollar crecimiento ganglionar generalizado, hepatomegalia y esplenomegalia. 
1.2. Epidemiología y etiología 
La incidencia de la LLC varía entre individuos de diferentes regiones geográficas; aunque 
se estima que presenta una incidencia ajustada a la edad de 4-5 casos por cada 100.000 habitantes, 
por año (García Vela and García Marco, 2018). Además, es la leucemia más frecuente en adultos 
3 
 
en occidente (0.06% de individuos en Europa y Estados Unidos); pero es menos común en Asia 
(0.01% de individuos). El riesgo de desarrollar LLC es dos veces mayor en hombres que en 
mujeres (2:1) y aumenta con la edad; la media de edad en el momento del diagnóstico oscila entre 
los 67 y 72 años. El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, en su programa de 
Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales, ha estimado la cantidad de casos nuevos de LLC 
en diferentes poblaciones, como se muestra en la Tabla 1 (Kipps et al., 2017). 
Tabla 1. Casos nuevos de LLC en diferentes poblaciones estadounidenses según El Instituto Nacional del 
Cáncer de Estados Unidos. 
POBLACIONES HOMBRES MUJERES 
GENERAL 6,3/100.000 3,3/100.000 
POBLACIONES BLANCAS 6,8/100.000 3,5/100.000 
POBLACIONES 
AFROAMERICANAS 
4,9/100.000 2,4/100.000 
POBLACIONES 
HISPANOAMERICANAS 
2,7/100.000 1,6/100.000 
POBLACIONES INDÍGENAS 1,7/100.000 1,3/100.000 
POBLACIONES DE 
ASCENDENCIA ASIÁTICA 
1,7/100.000 0,3/100.000 
Se dan dos factores principales que contribuyen en la susceptibilidad a padecer la 
enfermedad, los factores genéticos y los ambientales. En cuanto a los factores genéticos, se sabe 
que el 9% de los pacientes registrados en el Consorcio de Investigación de la LLC, tienen un 
pariente con la enfermedad; los familiares de primer grado de pacientes con LLC tienen un riesgo 
8,5 veces mayor de desarrollar esta enfermedad (Cerhan and Slager, 2015); y la concordancia de 
LLC es mayor entre gemelos monocigóticos que entre gemelos dicigóticos (Lichtenstein et al., 
2000). Además, los estudios de asociación de todo el genoma han identificado polimorfismos en 
un solo nucleótido (SNPs) en casi 30 loci, asociados con LLC familiar, lo que demuestra que la 
variación genética contribuye al riesgo hereditario. Por otro lado, los factores ambientales 
contribuyen también en la susceptibilidad a padecer la enfermedad, pero en un porcentaje mucho 
menor a los genéticos. El Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos afirma que 
la exposición al Agente Naranja es un factor de riesgo para la LLC (Baumann Kreuziger, 
Tarchand and Morrison, 2014). También, hay evidencias de que la exposición a insecticidas 
podría ser un factor de riesgo para la enfermedad (Schinasi et al., 2015). Sin embargo, apenas hay 
evidencias que demuestren que la radiación ionizante, las infecciones virales, las transfusiones de 
sangre y ciertas dietas o estilos de vida, aumenten el riesgo a padecer LLC (Kipps et al., 2017). 
 
 
4 
 
1.3. Clasificación de la enfermedad 
Se dan dos sistemas de clasificación de la enfermedad, basados en el grado de linfocitosis 
y el examen físico del paciente. Se aplican para tratar de definir el pronóstico y necesidad de 
tratamiento de los pacientes con LLC, en función del volumen tumoral. En 1975, Rai y 
colaboradores informaron de sus observaciones respecto a la supervivencia relacionada con la 
carga y actividad tumoral en un grupo de 125 pacientes; los estratificaron en función de la 
infiltración por linfocitos neoplásicos en los ganglios linfáticos, bazo y médula ósea (Rai et al., 
1975). De este modo, se desarrolló el sistema de estadios propuesto por Rai, que se usa más en 
Estados Unidos y es el más utilizado en la práctica clínica. En su origen establecía cinco grupos 
en base al tiempo transcurrido hasta la progresión de la enfermedad; hoy en día se consideran tres 
niveles de riesgo (Tabla 2). Más tarde Binet, en 1977, corroboró los resultados de Rai con datos 
de 129 pacientes, originándose el sistema de estadios de Binet (Binet et al., 1981). Este sistema 
define tres categorías en función del número de sitios linfoides afectados y los recuentos 
sanguíneos (Tabla 3), y se emplea más en Europa. Estas escalas de pronóstico son simples y 
fáciles deestablecer, debido a que los criterios recaen principalmente en la exploración física y 
estudios de laboratorio de rutina. 
Tabla 2. Clasificación de la leucemia linfocítica crónica en base al sistema de estadios de Rai. 
ESTADIOS RAI CARACTERÍSTICAS ESPERANZA DE VIDA 
MEDIA 
0/I (RIESGO BAJO) Elevada linfocitosis en sangre periférica 
e infiltración en médula ósea. Ausencia 
de citopenia, linfoadenopatías o 
esplenomegalia. 
13 años 
II (RIESGO INTERMEDIO) Presencia de linfoadenopatías, 
linfocitosis y/o esplenomegalia. 
Ausencia de citopenia. 
8 años 
III/IV (RIESGO ALTO) Presencia de anemia (Hb<11g/dL), 
linfocitosis y trombocitopenia 
2 años 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
Tabla 3. Clasificación de la leucemia linfocítica crónica en base al sistema de estadios de Binet. 
ESTADIOS BINET CARACTERÍSTICAS ESPERANZA DE VIDA 
MEDIA 
A (RIESGO BAJO) Hasta 2 sitios linfoides infiltrados. 
Ausencia de anemia (Hb > 10g/dL) o 
trombocitopenia (Plt > 100000/mm3). 
13 años 
B (RIESGO INTERMEDIO) Más de 2 sitios linfoides infiltrados. 
Ausencia de anemia (Hb > 10g/dL) o 
trombocitopenia (Plt > 100000/mm3). 
8 años 
C (RIESGO ALTO) Independientemente de los sitios linfoides 
infiltrados. Presencia de anemia (Hb < 
10g/dL) o trombocitopenia (Plt < 
100000/mm3). 
2 años 
En la actualidad, el estudio de la LLC se caracteriza por la generación de marcadores 
pronóstico independientes de la etapa clínica, que permiten el estudio de algunas alteraciones 
genéticas que confieren malas respuestas clínicas al tratamiento y, por consiguiente, 
supervivencias más cortas. El consorcio internacional del grupo para el estudio de la LLC, 
desarrolló una escala en la que se identificaron cinco factores pronóstico independientes: la 
mutación o deleción en el gen TP53, el estado mutacional de los genes que codifican para la 
región variable de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IGHV), la expresión de β2 
microglobulina, el estadio clínico y la edad del paciente (Best-Aguilera et al., 2018). Todos en 
conjunto se nombraron “Índice Pronóstico Internacional de Leucemia Linfocítica Cronica”. Este 
separa cuatro grupos de riesgo con diferentes posibilidades de supervivencia global a cinco años, 
y propone un enfoque terapéutico para los casos en que el tratamiento está indicado. En este 
trabajo se hablarán de dos de los factores pronósticos nombrados anteriormente (TP53 e IGHV) 
y otros dos genes cuyas mutaciones también condicionan la evolución de la enfermedad en gran 
medida (NOTCH1 y gen de la ataxia telangiectasia mutada o ATM). 
1.4. Diagnóstico y tratamiento 
Siguiendo las recomendaciones del International Workshop on Chronic Lymphocytic 
Leukemia (iwCLL), la mayoría de los casos de LLC se diagnostican mediante un hemograma, 
una revisión citológica y un estudio inmunofenotípico mediante citometría de flujo de sangre 
periférica (García Vela and García Marco, 2018). Para su diagnóstico se requiere la presencia de 
linfocitosis persistente (>5x109 linfocitos B/L) en un análisis rutinario de sangre periférica, 
durante al menos 3 meses. 
La citometría de flujo y la inmunohistoquímica de las células mononucleares en la sangre, 
la médula o los ganglios linfáticos, pueden ayudar a distinguir la LLC de otros tipos de linfoma. 
Las células B de la LLC son CD5+, CD19+ y CD23+; expresan niveles bajos de CD20; carecen 
de expresión de CD10; y se tiñen mal con el anticuerpo monoclonal FMC7, que reconoce un 
6 
 
epítopo del CD20 (Deans and Polyak, 2008). También expresan CD200 o glucoproteína de 
membrana OX-2, que puede ayudar a distinguir la LLC del linfoma de células del manto (Alapat 
et al., 2012); y en el 95% de los pacientes expresan el antígeno de superficie oncoembrionario 
ROR1. 
Una vez diagnosticada la LLC, es necesario identificar alteraciones cromosómicas o 
mutaciones mediante técnicas de citogenética molecular, como el estudio del cariotipo, la 
hibridación fluorescente in situ (FISH), la secuenciación Sanger o la secuenciación masiva 
(NGS). Esto es necesario debido a que cada mutación tiene una patogenicidad y un impacto 
pronóstico diferente en la enfermedad, pudiendo condicionar el tratamiento y la supervivencia de 
los pacientes. 
Es importante añadir que el curso clínico de los pacientes con LLC, se caracteriza por una 
secuencia continua de respuestas al tratamiento y recaídas, con un acortamiento de la 
supervivencia libre de progresión (SLP) a lo largo de los ciclos (Felipe Casado et al., 2011). El 
pronóstico de los pacientes con fracaso de los tratamientos más activos es bastante pobre, con una 
mediana de supervivencia de 10 meses. En los estadios iniciales de la enfermedad, o con 
enfermedad avanzada, pero sin criterios de LLC activa, el tratamiento estándar consiste en la 
estrategia de “ver y esperar”, realizando controles sanguíneos y exploraciones clínicas periódicas. 
El tratamiento farmacológico se recomienda sólo en los pacientes con enfermedad activa, definida 
según los criterios del National Cancer Institute, independientemente del estadio de la enfermedad 
(Felipe Casado et al., 2011). 
1.5. Objetivos 
En este trabajo se va a estudiar el papel que tienen las mutaciones de los genes TP53, 
NOTCH1, IGHV y ATM en la historia natural de la LLC. Se hablará del origen de los mismos, de 
su función en condiciones normales, de la patogenicidad de sus mutaciones, de los tipos de 
mutaciones, y también se mencionarán algunos tratamientos en función del gen alterado. Para ello 
será necesaria la búsqueda de información y aprendizaje sobre la LLC. Es importante tener una 
base sobre la evolución de la enfermedad para luego ir desarrollando el trabajo. También será 
fundamental conocer las distintas mutaciones que pueden provocar la progresión de la LLC e 
investigar sobre aquellos genes cuya mutación desencadena una LLC más agresiva. No es una 
parte principal del trabajo, pero es importante adquirir información sobre los tratamientos 
alternativos, porque se emplean para las mutaciones en los genes de los que se va a hablar en este 
trabajo. Por último, se relacionarán todos estos objetivos para poder extraer las conclusiones 
necesarias al final. 
 
 
 
7 
 
2. CAPÍTULO 2. GEN TP53 
2.1. Funciones del gen TP53 y su papel en el cáncer 
El gen TP53 ha sido definido durante mucho tiempo como el "guardián del genoma". 
Empezó a adquirir importancia en el cáncer a finales de la década de 1970, y desde entonces se 
ha convertido en uno de los genes más estudiados. Hoy en día, se sabe que es un gen supresor de 
tumores que codifica la proteína supresora de tumores p53. Dicha proteína regula el ciclo celular, 
y cuando el ácido desoxirribonucleico (ADN) está dañado, lo retiene en fase G1 hasta que la 
célula haya completado los procesos de reparación del mismo, evitando así la replicación de 
anomalías genéticas potencialmente dañinas (Bieging, Mello and Attardi, 2014). Por el contrario, 
si el daño es irreparable, activa la expresión de proteínas pro-apoptóticas, induciendo la apoptosis 
celular; de manera que, su inactivación es el principal objetivo en el cáncer (Levine, 1997). 
Además, puede inducir autofagia, senescencia, necrosis y regula procesos fisiológicos como el 
desarrollo, la reproducción, la autorrenovación y el metabolismo (Miller et al., 2016). 
Las alteraciones genéticas en dicho gen se han identificado en el 50% de los tumores (Oren 
and Rotter, 2010); es decir, es el gen más mutado en las células somáticas humanas, provocando 
distintos tipos de tumores. El gen se puede inactivar mediante la sustitución de una sola base o 
por pérdida de alelos, y debido a un virus o a proteínas celulares (Tommasino et al., 2003); sin 
embargo, lo más común es que se dé una mutación con cambio de sentido en el gen, causando 
cambios en un solo aminoácido en muchas posiciones diferentes (Olivier, Hollstein and Hainaut, 
2010). Además, la herencia de una mutaciónen TP53 causa una predisposición a padecer cáncer 
en edades tempranas. Por último, el TP53 es muy polimórfico y algunos de estos polimorfismos 
aumentan la susceptibilidad a padecer cáncer, y modifican los fenotipos del cáncer en los 
pacientes portadores de alguna alteración en TP53 (Whibley, Pharoah and Hollstein, 2009). Cabe 
destacar, que se puede acceder a los datos sobre la prevalencia de mutaciones en TP53 en el cáncer 
humano a través de la base de datos IARC TP53. Ahí se recopilan todas las variaciones del gen 
que se dan en los diferentes tumores, con anotaciones sobre el fenotipo del tumor, las 
características del paciente y el impacto estructural y funcional de las mutaciones (Petitjean et al., 
2007). 
2.2. Papel de las mutaciones del gen TP53 en la LLC 
Los pacientes con LLC que tienen el gen TP53 mutado o presentan una deleción en el brazo 
corto del cromosoma 17 (del17p), que implica también al gen TP53, pertenecen al grupo de riesgo 
más elevado. Solo se presenta en el 10% de los casos, pero su prevalencia aumenta a lo largo del 
desarrollo de la enfermedad. Pacientes con estas alteraciones se asocian con una supervivencia 
menor y tienen una respuesta alterada a la inmunoquimioterapia (Campo et al., 2018). 
Las alteraciones en TP53 pertenecen a los marcadores pronósticos y predictivos más 
importantes que guían las decisiones de tratamiento en la LLC. De hecho, en la actualidad, los 
8 
 
únicos marcadores que influyen en las decisiones de tratamiento y son de importancia pronóstica 
son las mutaciones en TP53 y del17p (Rosenquist et al., 2013); lo que confirma aún más la 
importancia clínica de los pequeños subclones defectuosos de TP53 (Rodríguez-Vicente et al., 
2017), de los cuales se hablará más adelante. 
2.3. Diagnóstico y tratamiento de los pacientes con el gen TP53 alterado 
La del17p se identifica por FISH; sin embargo, esta técnica puede no detectar 
aproximadamente el 30-40% de pacientes que portan alteraciones en TP53 (Campo et al., 2018). 
Por ello, las alteraciones en TP53 se detectan con la secuenciación Sanger o NGS. Estas 3 técnicas 
de diagnóstico molecular deben realizarse antes del comienzo de la terapia, para seleccionar el 
tratamiento adecuado; y también en cada recaída subsiguiente o en la refractariedad al 
tratamiento. Esto es debido a que las alteraciones en TP53 pueden surgir durante el curso de la 
enfermedad (evolución clonal) y después de un tratamiento (selección clonal). 
Hasta hace poco, los únicos tratamientos efectivos para pacientes con LLC que albergaban 
alteraciones en TP53 eran alemtuzumab (anticuerpo anti-CD52) y el trasplante alogénico de 
células madres hematopoyéticas (Campo et al., 2018). Actualmente, se encuentran el ibrutinib 
(inhibidor de la tirosin quinasa de Bruton o BTK); idelalisib (inhibidor de la fosfatidilinositol 3-
quinasa o PI3K); y el venetoclax (inhibidor del linfoma de células B2 o BCL2). Por lo tanto, 
identificar las aberraciones de TP53 es importante para determinar el tratamiento más apropiado 
para los pacientes con la enfermedad (Pospisilova et al., 2012). Estas nuevas terapias han 
producido respuestas y tiempos de supervivencia favorables en una alta proporción de pacientes 
con alteraciones en TP53; y han logrado respuestas similares en pacientes con LLC en recaída o 
refractariedad, independientemente de los factores de riesgo asociados a respuestas más 
deficientes a la inmunoquimioterapia. No obstante, los pacientes pueden desarrollar resistencia a 
estas terapias dirigidas a lo largo del tratamiento. Por ejemplo, las mutaciones en los genes que 
codifican a BTK y a la fosfoinosítido fosfolipasa C gamma 2 (PLCG2), se han asociado con 
resistencias al ibrutinib, mientras que la regulación “aguas arriba” de miembros anti-apoptóticos 
de la familia de proteínas BCL2, se ha asociado con resistencia al venetoclax. 
2.4. Tipos de alteraciones en TP53 
En la LLC se dan distintos tipos de alteraciones en TP53. Pueden surgir a través de 
mutaciones cromosómicas, como la del17p o debido a mutaciones génicas, como las mutaciones 
con cambio de sentido, mutaciones sin sentido o mutaciones en el sitio de empalme. Las 
mutaciones génicas están muy concentradas en el dominio de unión al ADN, codificado por los 
exones 4-8 del gen TP53; pero también pueden aparecer en el dominio de oligomerización o en 
el dominio carboxilo terminal (Figura 1). Las mutaciones con cambio de sentido en la región 
codificante de TP53 conducen a un cambio de aminoácido en la proteína p53 y representan 
aproximadamente el 75% de las mutaciones identificadas en TP53. Pueden resultar en la 
9 
 
expresión de una proteína p53 mutada que no puede activar la respuesta supresora de tumores, y 
tiene un efecto dominante negativo sobre cualquier p53 con configuración génica 
común/germinal (wt) en la línea germinal restante. Por el contrario, la del17p, las mutaciones por 
desplazamiento del marco de lectura, mutaciones sin sentido y mutaciones en el sitio de corte y 
empalme, provocan la pérdida de la proteína p53 funcional; y aunque todavía puede expresarse 
en presencia de un segundo alelo wt, no se ha demostrado que esto disminuya el impacto 
pronóstico adverso de tales anomalías (Leroy et al., 2017). 
 
Figura 1. Organización del gen TP53 y distribución de mutaciones por codón (Campo et al., 2018). El gen 
TP53 está localizado en el locus p13.1 en el brazo corto del cromosoma 17 y comprende 11 secuencias de exones que 
codifican la proteína p53. La proteína p53 está constituida por 393 codones en los cuales están distribuidos el dominio 
de transactivación, dominio rico en prolinas, dominio de unión al ADN, dominio de oligomerización y el extremo 
carboxilo terminal. Si bien la mayoría de las mutaciones génicas se agrupan dentro del dominio de unión al ADN 
(codones 100 a 300, exones 4 a 8), se han detectado mutaciones genéticas en casi todos los codones, como se observa 
en la distribución de variantes. 
En la LLC, la mayoría de las alteraciones en TP53 consisten en defectos bialélicos, es decir, 
una alteración en un alelo y otra en el otro alelo. El defecto bialélico que se da en el 80% de los 
pacientes viene dado por una del17p en un alelo, junto con una mutación distinta en TP53 en el 
otro alelo (Zenz et al., 2010); sin embargo, hay una proporción de pacientes que portan otras 
combinaciones bialélicas (Figura 2). Por último, es importante añadir que las mutaciones en TP53 
en ausencia de del17p representan el 30% de las alteraciones en TP53; mientras que las del17p 
en ausencia de otras mutaciones en TP53, representan el 10% de los defectos (Malcikova et al., 
2014). 
10 
 
 
Figura 2. Tipos de alteraciones bialélicas en TP53 (Campo et al., 2018). En condiciones normales, ambos 
alelos albergan un TP53 wt; sin embargo, en pacientes con LLC y alteraciones en TP53 bialélicas, pueden ocurrir 
distintos tipos: un TP53 wt en un alelo y una del17p en el otro con una frecuencia del 10%; una del17p en un alelo y 
una mutación génica en el otro con una frecuencia del 60%; o una mutación génica en un alelo y un TP53 wt en el otro 
/ dos mutaciones génicas distintas, una en cada alelo / dos mutaciones génicas iguales, una en cada alelo, con una 
frecuencia del 30%. 
2.5. Evolución y selección clonal 
La evolución y selección clonal tiene mucha importancia en los pacientes con alteraciones 
en TP53. Es importante destacar que las alteraciones en TP53 son menos frecuentes en el 
momento del diagnóstico (7-10%); mientras que el 40-50% de los casos con LLC avanzada o 
resistente al tratamiento adquieren alteraciones en TP53. Se cree que puede ser debido a la presión 
de la inmunoquimioterapia, que conduce a la evolución clonal, sobre todo en los subclones 
aberrantes de TP53 (Ghia et al., 2016) (Figura 3). Además, antes de la terapia pueden estar 
presentes subclones menores que albergan mutaciones en TP53, o pueden desarrollarse durante 
la recaídadebido al efecto genotóxico de la quimioterapia sobre las células tumorales. A veces, 
estos subclones menores están presentes en frecuencias muy bajas pudiendo ser indetectables por 
secuenciación Sanger, y es muy probable que se expandan a clones dominantes bajo la presión 
selectiva de la inmunoquimioterapia. Gracias a la NGS se sabe que el 59% de los clones mutados 
en TP53 detectados, ya estaban presentes en pequeños subclones antes del tratamiento. Además, 
estudios recientes han demostrado que los pacientes que albergan pequeños subclones tienen el 
mismo pronóstico desfavorable que los pacientes con clones más grandes. Esto indica que incluso 
los pequeños subclones detectados en el momento del diagnóstico, son de relevancia clínica 
(Rossi and Gaidano, 2016). 
11 
 
 
Figura 3. Posibles escenarios de evolución y selección clonal a lo largo del curso de la enfermedad (figura 
realizada con BioRender). Al principio, solo se da una población clonal (azul); pero a medida que la enfermedad avanza, 
empiezan a darse otras poblaciones más pequeñas o subclonales (morado, rojo y amarillo), por aparición de alteraciones 
genéticas nuevas, como mutaciones en TP53 (evolución clonal). Tras el primer tratamiento con inmunoquimioterapia, 
las diferentes poblaciones clonales y subclonales se reducen; pero el tratamiento provoca que un subclón (rojo) se 
vuelva agresivo y dominante (selección clonal), debido a una expansión clonal dominante, provocando su crecimiento; 
además de aparecer otra población subclonal (verde). Tras el segundo tratamiento con inmunoquimioterapia, de nuevo 
las poblaciones clonales y subclonales se reducen en menor medida, y vuelve a ocurrir la misma evolución y selección 
clonal que antes. Sin embargo, si el segundo tratamiento es una terapia dirigida, esto provoca que otro subclón se vuelva 
agresivo (verde) y crezca, dando lugar a otra evolución clonal distinta, por aparición de mutaciones emergentes en el 
seno de la terapia dirigida (BTK, PLCG2, BCL2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
3. CAPÍTULO 3. GEN NOTCH1 
3.1. Características del gen NOTCH1 
NOTCH1 es un gen que codifica para una proteína transmembrana tipo I de paso único, 
que es funcional como un heterodímero ligado no covalentemente (Figuras 4a y 4b). Está 
constituido por el componente extracelular (NOTCH1-EC) y el intracelular (NOTCH1-ICD) 
(Figura 4b); este último es un factor de transcripción activado por ligando (jagged 1). Cuando el 
ligando se une, unas γ-secretasas liberan dicho componente, que sufre múltiples escisiones 
proteolíticas permitiendo su translocación al núcleo, donde forma un complejo transcripcional de 
vida corta que conduce a la activación transcripcional de múltiples genes, incluyendo aquellos 
que codifican para el factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B 
activadas (NF-kB) y c-MYC (Figura 5). Después se fosforila en su dominio PEST y se inactiva. 
NF-kB es un factor de transcripción que desempeña un papel central en el crecimiento 
cardiovascular, la respuesta al estrés y la inflamación; es activado por citoquinas, especies 
reactivas de oxígeno, productos de la pared celular bacteriana, vasopresores, virus y por daño en 
el ADN (Brasier, 2006). C-MYC es un protooncogén que actúa como factor de transcripción y 
participa en la regulación del ciclo celular, la proliferación y diferenciación celular, la apoptosis 
y la inmortalización (Pérez and Peña, 2011). Por otro lado, se sabe que NOTCH1 juega un papel 
importante en la proliferación, diferenciación celular y apoptosis, y tiene un papel fisiológico en 
el desarrollo de células B de la zona marginal; aunque no se expresa en las células B circulantes 
de donantes sanos. Sin embargo, en los pacientes con LLC, las células B circulantes expresan 
constitutivamente NOTCH1 y NOTCH2, y sus respectivos ligandos, Jagged1 y Jagged2 (Zent and 
Burack, 2014). Además, la activación de NOTCH1 in vitro confiere resistencia a la apoptosis a 
través de la activación de la vía NF-kB (Rosati et al., 2009). 
 
 Figuras 4a y 4b. Estructura del gen NOTCH1 (NIH, 2020) y de la proteína transmembrana de tipo I que 
codifica (Galvano et al., 2019). NOTCH1 está localizado en el locus q34.3 en el brazo largo del cromosoma 9 y 
comprende 34 secuencias de exones (A) que codifican una proteína transmembrana tipo I de paso único (B). Dicha 
proteína es un heterodímero constituido por NOTCH1-EC, una porción transmembrana (TM) y NOTCH1-ICD. 
NOTCH1-EC está constituido por repeticiones del factor de crecimiento epidérmico (EGF); repeticiones de cisteínas 
(LNR) y un dominio de dimerización (HD). NOTCH1-ICD está constituido por el módulo asociado a RBP-Kappa 
(RAM), que ayuda a la activación génica; por dos secuencias de localización nuclear (NLS), que permiten la 
translocación al núcleo; por repeticiones de Akirina (ANK); por el dominio de transactivación (TAD) y por el dominio 
PEST (secuencia rica en prolinas, ácido glutámico, serinas y treoninas). 
13 
 
 
Figura 5. Síntesis y activación de NOTCH1 (figura realizada con BioRender). NOTCH1 se sintetiza en forma 
de precursor inactivo (pre-NOTCH1) y se procesa en el aparato de Golgi a través de hidrólisis generadas por 
convertasas. El producto de estas reacciones es la formación de las subunidades IC, TM y EC, que se ensamblan en la 
membrana plasmática como un heterodímero activo. La activación de NOTCH1 ocurre cuando el ligando Jagged 1, 
expresado en una célula adyacente, se une a la proteína. Dicha unión induce un cambio conformacional en TM, que 
provoca la liberación del dominio EC por parte de la desintegrasa, ADAM metalopeptidasa, que se encuentra en el 
espacio extracelular; y la liberación del dominio IC por la γ-secretasa. El dominio IC se transloca al núcleo, donde se 
une a factores de transcripción de la familia CSL activando la expresión de genes blanco. 
 
3.2. Papel de las mutaciones del gen NOTCH1 en la LLC y tratamientos 
En la LLC y desde un punto de vista clínico, las mutaciones en NOTCH1 suelen asociarse 
con alteraciones en TP53, resistencia a la inmunoquimioterapia, trisomía en el cromosoma 12, 
IGHV no mutado, baja expresión de CD20, pacientes CD38 positivos, o transformación a 
Síndrome de Richter (SR) / linfoma B difuso de células grandes (DLBCL); por lo que dichas 
mutaciones se dan en estadios de LLC de alto riesgo y se asocian con un cuadro clínico progresivo 
que exige tratamiento poco después del diagnóstico. Además, dos estudios han revelado que 
pacientes con mutaciones en NOTCH1 presentan una disminución de la supervivencia global; es 
decir, las mutaciones en NOTCH1 funcionan como un predictor independiente de supervivencia 
global en la enfermedad, porque identifican a un subconjunto de pacientes de alto riesgo con un 
pronóstico adverso similar al asociado con anomalías de TP53. 
Según un estudio donde se analizó la frecuencia y distribución de las mutaciones NOTCH1 
en 309 pacientes (Rossi et al., 2012), se observó que en 34 pacientes el gen NOTCH1 estaba 
mutado; mientras que en los 275 pacientes restantes, NOTCH1 era wt (Rossi et al., 2012). De 
estos 34 pacientes, en 29 la mutación había sido por una deleción que provocó el desplazamiento 
del marco de lectura 2 pares de bases (pb) (c.7544_7545delCT); y en los 8 pacientes restantes 
había sido por inserciones u otras deleciones que también provocaron el desplazamiento del marco 
de lectura. 
14 
 
De resultados como los de este estudio se extrajeron algunas conclusiones generales. Las 
mutaciones en NOTCH1 son recurrentes, provocan fundamentalmente desplazamientos del marco 
de lectura y cambios sin sentido, y se acumulan en mayor medida en el exón 34 y en la región 
3´UTR (Figura 6). El 80% de las mutaciones que ocurren en el exón 34 se deben a una deleción 
de 2 pb (c.7544_7545delCT), que afecta al extremo carboxilo terminal del dominio PEST, que en 
condicionesnormales limita la intensidad y duración de la activación en NOTCH1. Tanto las 
mutaciones que se dan en el exón 34 como en la región 3´UTR provocan la formación de un 
nuevo sitio de corte y empalme, dando lugar a la aparición de codones de terminación prematuros. 
Los cuales originan una proteína NOTCH1 constitutivamente activa y más estable, que carece del 
dominio PEST, responsable de la degradación de la proteína, que no se degrada y se acumula. 
Esto desencadena una señalización desregulada, que resulta en un aumento de la actividad de 
señalización de la vía NOTCH1 con múltiples consecuencias, incluida una mayor actividad de la 
vía NF-kB canónica y no canónica, cuya sobreexpresión tiene un papel crítico en la patogénesis 
de la LLC, promoviendo la proliferación y la supervivencia de las células leucémicas (Xu et al., 
2015). 
 
Figura 6. Diagrama del gen NOTCH1 mostrando la ubicación de mutaciones a nivel del exón 34 y la región 
3´UTR (Dos Santos and Slavutsky, 2017). 
En cuanto a los tratamientos, se observó peor evolución clínica en los pacientes tratados 
con una inducción de rituximab seguida de una consolidación; de este modo, la aparición de 
fármacos que actúan a nivel de las vías de señalización del receptor de células B (BCR) o 
de BCL2 ha beneficiado a estos pacientes, mejorando su respuesta al tratamiento. 
3.3. Transformación de Richter, evolución/selección clonal y alteraciones en TP53 
El mal pronóstico de los pacientes con alteraciones en NOTCH1, principalmente se debe a 
la elevada probabilidad de transformación de la LLC a SR; a la resistencia a la 
inmunoquimioterapia, que provoca la selección de clones con estas alteraciones; a la elevada 
frecuencia con la que aparecen dichas alteraciones a medida que la enfermedad progresa; y a la 
posibilidad de que puedan coincidir con alteraciones en TP53. 
Los pacientes con LLC provocada por alteraciones en NOTCH1 tienen una probabilidad 
mayor de que la enfermedad derive o se transforme a SR o DLBCL, como ya se ha indicado 
anteriormente. Es una variedad de linfoma no Hodgkin de rápido crecimiento y en general de mal 
pronóstico. El SR complica la evolución de un 5-10% de pacientes con LLC (Gorospe Sarasúa et 
15 
 
al., 2017) y pertenece a la fase más agresiva de la enfermedad, porque es rápidamente letal en la 
mayoría de los pacientes. Además, se han identificado mutaciones en NOTCH1 en la fase RS que 
ya estaban presentes a niveles subclonales en la fase LLC. En estos casos el clon que albergaba 
la mutación en la fase de LLC es seleccionado progresivamente en la transformación a RS. 
También se ha analizado la frecuencia de mutaciones en NOTCH1 en pacientes con LLC 
resistentes a la inmunoquimioterapia y se ha observado que es considerablemente mayor que en 
el momento del diagnóstico. Se dan mutaciones activadoras en NOTCH1 en el 10% de los 
pacientes con LLC en el momento del diagnóstico y en el 20% de los pacientes con la enfermedad 
resistentes a la inmunoquimioterapia; por lo que estas alteraciones funcionan como predictor 
independiente de mal pronóstico (Fabbri et al., 2011). 
Sin embargo, las alteraciones en NOTCH1 son bastante más frecuentes en pacientes que se 
encuentran en una fase agresiva de LLC. En este entorno clínico desfavorable, la aparición o 
selección de mutaciones en NOTCH1 durante la progresión de la enfermedad tiene implicaciones 
diagnósticas y terapéuticas. Estas mutaciones a nivel subclonal pueden actuar como biomarcador 
medible si se detectan con métodos de alta sensibilidad (NGS); permitiendo la detección precoz 
del riesgo de progresión o quimiorrefractariedad e influyendo en el tratamiento clínico de la LLC. 
Gracias a la NGS se ha demostrado que el 25% de las mutaciones en NOTCH1 están presentes en 
subclones de las células tumorales. Estos pequeños subclones son detectados en el 12% de los 
pacientes con LLC en estadio temprano de la enfermedad, y se ha observado que tienen el mismo 
pronóstico desfavorable que los pacientes con clones mayoritarios de mutaciones en NOTCH1. 
Por último, las mutaciones en NOTCH1 tienden a ser mutuamente excluyentes con las 
alteraciones en TP53 en el mismo paciente con LLC; es decir, cuando uno de estos genes presenta 
una mutación, el otro excepcionalmente está mutado. Por ello, ambas mutaciones coinciden en 
un porcentaje muy pequeño. Es importante añadir que el 50% de los pacientes con LLC que tienen 
mutaciones en NOTCH1 y alteraciones en TP53 derivan a SR. Esto puede ser porque la aparición 
de mutaciones en NOTCH1 y alteraciones en TP53 en el mismo clon causa una mayor agresividad 
clínica que puede provocar la transformación a un linfoma agresivo. No obstante, la LLC de alto 
riesgo no solo se caracteriza por presentar alteraciones en TP53, sino que puede albergar otras 
lesiones genéticas adicionales que pueden estar implicadas en el fenotipo agresivo de la 
enfermedad (Stilgenbauer and Zenz, 2010). De hecho, el 40% de los pacientes con LLC agresiva 
carecen de alteraciones en TP53. El papel que tienen las mutaciones de NOTCH1 en la agresividad 
de la LLC es independiente del efecto ejercido por las alteraciones en TP53, al igual que el 
impacto que tienen en la supervivencia. 
 
 
 
 
16 
 
4. CAPÍTULO 4. GENES IGHV 
4.1. Origen de los genes IGHV 
Para entender el estado mutacional del IGHV se tiene que hablar del origen del mismo. 
Durante la maduración de las células B normales en los órganos linfoides primarios, la 
recombinación V-D-J o el reordenamiento de segmentos V o “Variables”, D o “Diversidad” y J 
o “Unión” de los genes de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, unido a la recombinación 
V-J o reordenamiento de los segmentos V y J de los genes de la cadena ligera (Kappa y Lambda), 
proporcionan la base para la estructura del BCR, responsable del reconocimiento antigénico 
(Chiorazzi, Rai and Ferrarini, 2005) (Figuras 7 y 8). Además, estos genes también tienen otros 
dos segmentos, el C o “Constante” y el L o “Líder/Guía”. Al generarse este reconocimiento 
antigénico, la célula B ingresa al centro germinal de los folículos linfoides, donde tiene lugar el 
proceso conocido como hipermutación somática (SHM), mecanismo por el cual la célula B sufre 
un número variable de mutaciones en los segmentos V de las cadenas ligeras y pesadas de las 
inmunoglobulinas, es decir, en el sitio de unión al antígeno. Las mutaciones que se dan 
principalmente son sustituciones de una sola base nitrogenada, con inserciones o deleciones 
ocasionales. De esta forma, el repertorio de células B puede reconocer alrededor de 1012 
especificidades antigénicas diferentes. En este contexto, la probabilidad teórica de que dos clones 
de células B independientes puedan llevar exactamente el mismo BCR solo por azar, es 
prácticamente insignificante 
 
Figura 7. El locus IGH@ humano (Stanganelli et al., 2016). Está localizado en el brazo largo del cromosoma 
14 (14q32.3), contiene los diferentes segmentos IGHV, IGHD, IGHJ e IGHC; con un total de 170-176 genes en un área 
aproximada de 1250 Kilobases (Kb). El repertorio funcional es de aproximadamente 76-84 genes por genoma haploide. 
17 
 
 
Figura 8. Recombinación VJ de los genes de la cadena ligera de las inmunoglobulinas y recombinación VDJ 
de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (figura realizada con BioRender). ARN: ácido ribonucleico. 
En cuanto a la recombinación VDJ, en primer lugar, ocurre la recombinación somática entre el segmento D y el 
segmento J del locus de la cadena pesada; eliminándose posteriormente la región de ADN que ha sido cortada para el 
proceso. En segundo lugar, ocurre la recombinación del complejo DJ con el segmento V, eliminándose posteriormente 
la región de ADN cortada. De esta manera, se forman genes VDJ que se transcriben y se traducen para dar lugar a la 
cadena pesada de las inmunoglobulinas. La formación de la cadena ligera sucede de la misma manera, peroel primer 
paso no ocurre debido a que no hay regiones D. Como se aprecia en la figura, también se dan segmentos C y L. 
 
4.2. Papel de los genes IGHV en la LLC y tratamiento 
En el año 1999, dos grupos de trabajo demostraron, independientemente, que el nivel de 
mutaciones presentes en IGHV permite dividir a los pacientes con LLC en dos grandes grupos, 
acorde al porcentaje de homología respecto de la línea germinal (Damle et al., 1999; Hamblin et 
al., 1999). Aquellos pacientes con ≥98% de homología presentan ausencia de mutación en IGHV, 
y se asocian con una progresión clínica más rápida, estadios avanzados, morfología atípica, 
reordenamientos genómicos de mal pronóstico y recaída más temprana tras el tratamiento; 
además, dichas células sin mutación se originan a partir de una célula B que no ha sufrido 
diferenciación ni SHM en los centros germinales, y sus patrones de metilación se aproximan a los 
de las células B de memoria pre-germinal (Figura 9). Por el contrario, los casos con homología 
<98% presentan mutación en IGHV, tienen un mejor pronóstico y sus células surgen de una célula 
B del centro post-germinal que expresa una inmunoglobulina que ha sufrido SHM y, en algunos 
casos, cambio de isotipo (Figura 9); similar a lo que ocurre en las células B normales durante la 
respuesta inmune. De ahí que sus patrones de metilación se aproximen a los de las células B de 
memoria post-germinal. Cabe destacar que los centros germinales se encuentran en los ganglios 
linfáticos, y es donde las células B experimentan la selección durante la respuesta inmune y la 
SHM. 
18 
 
Estos datos iniciales fueron posteriormente confirmados por numerosos investigadores, 
demostrando que el estado mutacional del IGHV en pacientes con LLC tiene un valor pronóstico 
adverso independiente en la historia natural de la enfermedad (Ghia et al., 2007). Además, se 
estima que el 35-40% de los pacientes tienen células LLC que no han experimentado SHM y, por 
tanto, no tienen mutación en IGHV; y el 60-65% de los pacientes tienen células LLC que han 
experimentado SHM, y por tanto, tienen mutación en IGHV (Rodríguez Preciado and Barros-
Núñez, 2016). 
 
Figura 9. Origen de las células LLC (Kipps et al., 2017). Aquellas con IGHV no mutado se originan a partir 
de linfocitos B CD5+ que no llegan a entrar en los centros germinales y no experimentan SHM ni proliferación; mientras 
que las células LLC con IGHV mutado se originan a partir de linfocitos B CD5+ que entran en la zona azul oscura de 
los centros germinales, donde proliferan y sufren SHM. Después, se obtienen tres tipos de linfocitos B: con baja afinidad 
por el antígeno, con una afinidad mejorada o con una SHM limitada. De manera que sufren una selección en la zona 
azul clara de los centros germinales. Los linfocitos con baja afinidad sufren apoptosis; los linfocitos con una SHM 
limitada se convierten en células LLC con una SHM limitada; y los linfocitos con una afinidad mejorada interaccionan 
con linfocitos Th y FDCs, produciendo un cambio de isotipo que da lugar a células LLC con IGHV mutado. 
Otra característica que expresan un tercio de los pacientes, son los receptores 
“estereotipados”. Son secuencias de aminoácidos de estructura primaria altamente homólogas en 
la región determinante de la complementariedad de las inmunoglobulinas (HCDR3), producto de 
la recombinación V-D-J (Messmer et al., 2004). Esto sustenta la implicación de estímulos 
antigénicos específicos en la patogénesis de la LLC (Murray et al., 2008). Además, se ha descrito 
que la presencia de estos receptores “estereotipados” es significativamente más frecuente en los 
casos de LLC con ausencia de mutaciones en IGHV (Stamatopoulos et al., 2007), e integran 
grupos o clústeres de homología. Por ello, las secuencias “estereotipadas” deben cumplir 
determinadas características para ser incluidas en un clúster determinado: uso de los mismos 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=5336551_nihms845596f1.jpg
19 
 
genes V-D-J y porcentaje de identidad de aminoácidos en HCDR3 ≥60%. (Stamatopoulos et al., 
2007). Cabe destacar que, inicialmente se describieron 48 subconjuntos diferentes de secuencias 
con HCDR3 homóloga en pacientes con LLC de origen mediterráneo. En la actualidad, se han 
descrito más de 200 clústeres diferentes, entre los cuales se definieron 19 clústeres mayores que 
contienen al menos 20 secuencias cada uno y constituyen los de mayor frecuencia. El porcentaje 
de pacientes con receptores “estereotipados” puede variar de 9,5 a 32% (Stanganelli et al., 2016). 
En algunos casos, la presencia de BCRs “estereotipados” asignados a un clúster determinado se 
correlaciona con el curso clínico de la enfermedad, independientemente del estado mutacional del 
IGHV. 
Es importante añadir que el repertorio de inmunoglobulinas producidas por las células LLC 
es más limitado que el repertorio de inmunoglobulinas que pueden producir las células B de 
cualquier persona sana (Kipps et al., 2017). Esto se debe a que 1 de cada 75 pacientes tienen 
células LLC que expresan inmunoglobulinas que son prácticamente idénticas (Widhopf et al., 
2004). La limitada diversidad de inmunoglobulinas proporciona la evidencia de que las células B 
en la LLC se seleccionan en función de la actividad de unión de su inmunoglobulina de superficie, 
lo que sugiere que la señalización del BCR juega un papel crucial en la patogénesis de la 
enfermedad. También refleja el uso sesgado en la LLC de ciertos genes IGHV que tienen 
mutaciones somáticas y uniones limitadas, y una diversidad combinatoria de cadenas ligeras y 
pesadas. 
Por último, en cuanto al tratamiento, en los pacientes sin del17p o mutaciones conocidas 
en TP53, se emplea el estado mutacional de IGHV para definir la estrategia de tratamiento. Los 
pacientes con IGHV no mutado pueden ser tratados con ibrutinib. Los pacientes con IGHV mutado 
pueden ser tratados con inmunoquimioterapia (fludarabina, ciclofosfamida y rituximab, o bien 
bendamustina y rituximab). Estos pacientes tienen muy buenos resultados a largo plazo como 
tratamiento de primera línea. 
4.3. Tipos de genes IGHV 
En condiciones normales, los fragmentos V se agrupan por homología de secuencia en siete 
familias (VH1-VH7), que al unirse luego a los segmentos D y J originan un amplio repertorio de 
reordenamientos IGHV posibles. Se ha observado que los pacientes con LLC muestran un 
repertorio de genes IGHV sesgado, siendo los más utilizados los que pertenecen a las familias 
VH1, VH3 y VH4. Además, la presencia de los distintos genes IGHV en la LLC varía en función 
de las regiones geográficas. Los genes IGHV más comunes en los países occidentales son IGHV1-
69, IGHV3-7, IGHV4-34 e IGHV3-23 (Stanganelli et al., 2016); en la población asiática se 
encuentra una expresión muy baja del gen IGHV1-69 (Hojjat-Farsangi et al., 2009); y el gen 
IGHV3-21 se expresa más en la población del norte de Europa que en la mediterránea (Cahill et 
al., 2012). 
20 
 
En las últimas décadas, el estudio molecular de los genes IGHV expresados por el BCR ha 
permitido identificar subgrupos de pacientes con diferentes características biológicas, 
presentación clínica y evolución de la enfermedad, indicando que la reactividad funcional del Ag 
del BCR está implicada en el comportamiento de los clones malignos (Hadzidimitriou et al., 
2011). Las primeras evidencias mostraron que el uso del gen IGHV3-21 en la LLC representaba 
un factor pronóstico adverso, independientemente del estado mutacional del IGHV (Bomben et 
al., 2009). Posteriormente, se observó que en la población mediterránea solamente tenían un mal 
pronóstico los pacientes con el gen IGHV3-21 y receptor estereotipado perteneciente al cluster 
#2. Esta observación fue confirmada (Baliakas et al., 2015) en un amplio estudio que abarca 8593 
casos de LLC, en elque se sostiene que aquellos pacientes con el gen IGHV3-21 no estereotipados 
presentan un curso clínico dependiente de su estado mutacional. Otro ejemplo lo constituye el gen 
IGHV3-23, que representa un factor pronóstico negativo independiente en pacientes sin mutación 
en IGHV. En la Tabla 4 se presentan datos de la literatura que describen los genes IGHV de uso 
frecuente en la LLC, la presencia de BCRs estereotipados y su significado clínico. 
Tabla 4: Características moleculares de los genes IGHV con relevancia clínica. 
GEN IGHV ESTADO 
MUTACIONAL 
BCR 
ESTEREOTIPADO 
CLÚSTERES COMPORTAMIENTO 
CLÍNICO 
 
IGHV1-69 NM (Predominio 
100% H) 
Sí #3. #5, #7, #9 Corto TPT 
IGHV3-23 M No - Corto TPT (en el 
contexto de LLC-M 
 
IGHV3-21 Predominio M 
Predominio M 
Predominio M 
Predominio M 
- 
Sí 
Sí 
Sí 
- 
#2 
#2 
#2 
Corta SV 
Corto TPT, Corto TP 
Corta SV, Corto TPT 
Corto TPT 
 
IGHV3-72 
 
M Sí Enfermedad estable e 
indolente 
 
IGHV4-34 
 
M Sí #4, #16 #4: menor edad al 
diagnóstico y 
enfermedad indolente 
 
IGHV4-39 Predominio NM Sí #8 Transformación a 
Richter 
 
NM: no mutado; M: mutado; H: Homología; TPT: tiempo previo al tratamiento; TP: tiempo hasta la progresión; 
SV: supervivencia global. El mal pronóstico para pacientes con el gen IGHV3-21 es independiente del estado 
mutacional, y la presencia de receptores estereotipados no tiene impacto en la SV o TPT. El mal pronóstico para 
pacientes con el gen IGHV3-21 depende de la presencia de receptores estereotipados de cluster #2 y a su vez, el 
pronóstico de los pacientes con el gen IGHV3-21 no estereotipado depende de su estado mutacional. 
 
 
21 
 
5. CAPÍTULO 5. GEN ATM 
5.1. Características del gen ATM 
El gen ATM se sitúa en el brazo largo del cromosoma 11 (11q22-q23), abarca más de 150 
kb de ADN genómico con 62 exones codificantes. Dicho gen codifica la proteína quinasa ATM, 
de 350 kilodalton (kDa) y compuesta por 3056 aminoácidos, que pertenece a la familia de 
quinasas de tipo fosfoinositidol 3-quinasa (PIKK). Esta proteína activa múltiples dianas “aguas 
abajo” y ejerce varias funciones involucradas en la respuesta a roturas de la doble hebra del ADN, 
activando la señalización que sincroniza la reparación del mismo, deteniendo el ciclo celular en 
fase G1 y desencadenando la apoptosis mediante la activación de p53 por fosforilación (Stankovic 
and Skowronska, 2014). También se ha demostrado que ATM participa en la respuesta al estrés 
oxidativo, el recubrimiento de los telómeros durante la replicación y en procesos involucrados en 
el desarrollo linfoide, como la SHM o cambio de isotipo. 
Cabe destacar que la inactivación bialélica heredada del gen ATM conduce al síndrome de 
ataxia telangiactasia (A-T), que se asocia con una mayor predisposición al desarrollo de tumores 
linfoides (Taylor et al., 1996). Aproximadamente, el 10% de todos los pacientes homocigotos con 
A-T desarrollan una neoplasia maligna. Es un trastorno neurológico progresivo que provoca 
desórdenes inmunológicos, inestabilidad cromosómica y fallos en la reparación del ADN. 
5.2. Papel de las mutaciones de ATM en la LLC 
La deleción en el brazo largo del cromosoma 11 (del11q22-q23) afecta al gen ATM y está 
asociada con un mal pronóstico en la LLC. Desde el punto de vista clínico provoca una 
linfadenopatía generalizada muy marcada. Se detecta en aproximadamente el 20% de los 
pacientes con LLC en el momento del diagnóstico. Se ha observado que estos pacientes tienen 
una supervivencia media que se encuentra entre los pacientes con un cariotipo normal y aquellos 
que tienen alteraciones en TP53 (Döhner et al., 2000). En la mayoría de los casos, la deleción es 
superior a 20 megabases; aunque puede haber deleciones de 2-3 megabases; y aparte del gen 
ATM, abarca otros genes como RDX, FRDX1, RAB39, CUL5, ACAT1, NPAT, KDELC2, EXPH5, 
MRE11, H2AX y BIRC3. Normalmente, las deleciones más pequeñas tienden a coincidir con otras 
mutaciones en el gen ATM; y los pacientes con del11q22-q23 en general requieren tratamiento 
poco después del diagnóstico. No obstante, el tamaño del clon que alberga la deleción tiene un 
impacto pronóstico. Si más del 25% de las células del clon portan la deleción, el tiempo que 
transcurre hasta el tratamiento se ve reducido; sin embargo, un clon con menos del 25% de células 
con la deleción, permanece estable a lo largo del tiempo y sin necesidad de tratamiento (Marasca 
et al., 2013). 
La mayoría de las mutaciones en ATM descritas en la LLC se encuentran en células 
somáticas y se adquieren en diferentes momentos durante el curso de la enfermedad; sin embargo, 
en una pequeña proporción de pacientes, se detectan en la línea germinal. No obstante, en la 
22 
 
mayoría de los estudios realizados para intentar demostrar la relación de las mutaciones 
germinales en ATM con la enfermedad, no se han obtenido evidencias. Esto puede ser porque son 
polimorfismos raros, mutaciones de significado desconocido o mutaciones con cambio de sentido 
raras (Nadeu et al., 2016). En un estudio se analizó la región de codificación de ATM en 318 
pacientes con LLC (140 con la del11q22.3; 178 sin la deleción y 281 controles). En comparación 
con individuos sanos, las mutaciones patogénicas en ATM aumentaron en individuos con la 
deleción, pero no en aquellos sin la deleción. Estos resultados sugieren que la heterocigosidad de 
la línea germinal del ATM no juega un papel en la LLC, pero influye en la rápida progresión de 
la enfermedad a través de la pérdida de ATM (Skowronska, Austen, et al., 2012). 
5.3. Características de las alteraciones en ATM y tratamientos 
Normalmente, las mutaciones en ATM son por desplazamiento del marco de lectura 
(inserciones y deleciones) o por mutaciones con cambio de sentido. Las inserciones y deleciones 
provocan el truncamiento de la proteína ATM y la pérdida de su función, causando un efecto 
patogénico en la LLC. Sin embargo, las mutaciones con cambio de sentido permiten la expresión 
de ATM mutada, causando también un efecto patogénico en la enfermedad. No obstante, el 
impacto de las mutaciones de ATM en la LLC va a depender en función de si conducen o no a una 
pérdida completa de la función de ATM. Esta pérdida completa puede ocurrir a través de 
alteraciones bialélicas en el gen (presencia de una mutación en ATM en un alelo y de una 
del11q22-q23 en el otro alelo, o una mutación en ATM en cada alelo); o por el efecto dominante 
negativo de una sola mutación. En estudios in vitro se observaron respuestas defectuosas al daño 
del ADN en las células de LLC que habían perdido la función de ATM. Además, se observaron 
defectos en la activación de p53 y apoptosis en células cuya ATM había sufrido una inactivación 
bialélica tras la exposición a agentes citotóxicos como la fludarabina, clorambucilo y 
ciclofosfamida (Austen et al., 2007). Es importante añadir que el fenotipo celular y clínico de 
pacientes con la enfermedad que han perdido la función de ATM es menos pronunciado que 
aquellos pacientes con alteraciones en TP53. Se ha demostrado que la inactivación bialélica del 
ATM disminuye el tiempo necesario hasta el tratamiento y la supervivencia global. Por el 
contrario, si se da la deleción en un alelo, pero el otro alelo no está afectado, se obtiene una 
proteína ATM wt completamente funcional. Las células con ATM funcional son capaces de 
inducir respuestas al daño de la doble hebra del ADN y muestran una fosforilación robusta del 
ATM en las dianas “aguas abajo”, tras la exposición a los mismos agentes citotóxicos anteriores. 
En un estudio publicado por el Grupo Ingles de LLC (Skowronska, Parker, et al., 2012), se 
demuestra que el estado mutacional de ATM se relaciona con la respuesta al tratamiento, 
supervivencia e impacto pronóstico similar a las alteraciones en TP53. En dicho estudio, se 
observó que los pacientes con una mutación en ATM y con la deleción 11q22-q23,se asociaron 
con un estadio avanzado de la enfermedad, una afectación ganglionar voluminosa y una 
23 
 
disminución de la SLP, en comparación con aquellos que tenían un ATM wt, solo la deleción, o 
solo la mutación en ATM; pero similar a los pacientes con alteraciones monoalélicas o bialélicas 
en TP53. Además, la supervivencia global de los pacientes con alteraciones en ATM bialélicas se 
redujo significativamente en comparación con aquellos con ATM wt o solo la mutación en ATM. 
Curiosamente, la presencia de mutaciones en ATM monoalélicas no tuvieron un impacto uniforme 
en la SLP del paciente; al contrario que la del11q22.3. Esto podría ser porque las mutaciones 
monoalélicas pueden conferir cierta actividad residual al ATM. 
Pacientes con LLC y del11q22-q23 que son tratados con quimioterapia tienen un mal 
pronóstico, que no afecta tanto a la respuesta primaria al tratamiento, sino a la SLP y 
supervivencia global del paciente. En cambio, los tratamientos más recientes con inhibidores de 
BCR (ibrutinib, acalabrutinib, etc) e inhibidores de BCL2 (venetoclax) han cambiado el curso 
clínico para la mayoría de estos pacientes y no tienen un impacto pronóstico tan adverso en la 
SLP y supervivencia global. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
6. CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES 
1- La LLC sigue siendo una enfermedad incurable a pesar de los avances en la incorporación 
de nuevas terapias dirigidas a dianas específicas. Por tanto, es necesario mejorar el 
conocimiento de los marcadores pronóstico y de los mecanismos celulares y moleculares 
de la enfermedad. 
2- Todos los pacientes que tienen alguno de los cuatro genes del trabajo alterados (TP53, 
NOTCH1, IGHV y ATM), responden mal a la inmunoquimioterapia; por tanto, esta terapia 
deja, en términos generales, de ser el tratamiento por excelencia de este cáncer; y se han 
tenido que desarrollar otras pautas terapéuticas alternativas. 
3- Los pacientes con alteraciones en TP53 todavía pertenecen a un grupo de alto riesgo y 
aún se necesitan datos y ensayos específicos de las nuevas terapias para comprender el 
pronóstico a largo plazo. 
4- Gracias a la aplicación de la secuenciación génica masiva, se ha mejorado el pronóstico 
de la LLC, debido a que se han podido detectar subclones con alteraciones en TP53 y 
NOTCH1, que con otras técnicas como la secuenciación Sanger, no se podrían detectar. 
5- El tipo de mutación que ocurre en los diferentes genes condiciona la gravedad y evolución 
de la enfermedad. 
6- La progresión de la LLC se produce, en parte, debido a la evolución clonal y a su 
interacción con el microambiente estromal, que favorece la supervivencia de las células 
LLC. 
7- Aunque las alteraciones en TP53 sean los marcadores pronósticos más importantes, y en 
ocasiones se consideren como los únicos que pueden guiar las decisiones de tratamiento, 
es necesario no desestimar otras alteraciones genéticas que hacen que la LLC sea 
agresiva, como aquellas tratadas en este trabajo. 
8- Los pacientes con mutaciones en IGHV pertenecen a un grupo de menor riesgo, porque 
sus células LLC han experimentado hipermutaciones somáticas en respuesta a estímulos 
antigénicos, y aunque no dejan de ser células tumorales, atraviesan un proceso necesario 
en las células B de pacientes en situación clínica estable; de ahí que tengan mejor 
pronóstico y respondan a la quimioterapia; al contrario que aquellos sin mutaciones en 
IGHV. 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
7. CAPÍTULO 7. BIBLIOGRAFÍA 
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