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FLORENCIA LUNA
ARLEEN L. F. SALLES
BIOÉTICA: NUEVAS
REFLEXIONES SOBRE
DEBATES CLÁSICOS
Con colaboraciones de
MARÍA VICTORIA COSTA, SUSANA SOMMER
Y GRACIELA VIDIELLA
FONDO DE CULTURAECONÓMICA
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ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA - PERÚ - VENEZUELA
Primera edición en
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D.R. © 2008, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA DE ARGENTINA, S.A.
El Salvador 5665; 1414 Buenos Aires, Argentina
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sin autorización expresa de la editorial.
IMPRESO EN ARGENTINA - PRINTED IN ARGENTINA
Hecho el depósito que previene la ley 11.723
ÍNDICE
Introducción, por Florencia Luna y Arleen L. F. Salles . . . . . . . 00
Primera parte
BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
I. Planteos clásicos y teoría de los principios,
por Florencia Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
II. Enfoques éticos alternativos, por Arleen L. F. Salles . . . . . . 00
Segunda parte
MOMENTOS DE DECISIONES
III. La relación médico-paciente, por Arleen L. F. Salles . . . . . . 00
IV. El manejo de la información médica:
el consentimiento informado y la confidencialidad,
por María Victoria Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
V. Problemas al final de la vida: el suicidio asistido,
por Florencia Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
Tercera parte
ELIGIENDO EL FUTURO
VI. Una reseña sobre la anticoncepción,
por Arleen L. F. Salles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
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4.4. Contenido y alcance de los principios prima facie
Antes de profundizar en las críticas y los cambios teóricos de esta
propuesta, se analizarán los cuatro principios. Beauchamp y Chil-
dress dedican cuatro capítulos de su libro para presentar en deta-
lle los principios en los que se basa su sistema. Aquí señalaremos
algunas de sus principales características.
1) Autonomía: Beauchamp y Childress señalan, en primer lu-
gar, la pluralidad semántica involucrada en el concepto de auto-
nomía. Aclaran que la idea central de la autonomía personal es
una extensión de la soberanía política a la de autogobierno indivi-
dual. Una autorregulación que se mantiene libre de las interferen-
cias de los otros y de las limitaciones personales, tales como una
comprensión inadecuada que evite elecciones significativas. La
persona autónoma actúa de acuerdo con un plan libremente ele-
gido e informado.76
A lo largo del capítulo, los autores recogen el clásico principio
de respeto por la autonomía vinculando sus análisis a las pro-
puestas kantianas y millianas. Señalan que respetar a un agente
autónomo implica reconocer las capacidades y perspectivas de
esa persona, incluyendo su derecho a mantener posiciones, a ele-
gir y realizar acciones basados en sus valores personales y creen-
cias. Apuntan que el respeto involucra aún más, implica tratar a
los agentes de manera de permitirles actuar autónomamente.
Sin embargo, el análisis de la autonomía no se limita a la au-
tonomía personal. Beauchamp y Childress explicarán que su inte-
rés también reside en las acciones y las elecciones autónomas,
dado que una persona puede ser autónoma pero una acción parti-
cular de ella puede no serlo y viceversa. Una persona adulta y au-
tónoma puede aceptar seguir un tratamiento porque es obligada
por su médico o amenazada por su familia. Y una persona que no
se considera autónoma normalmente, institucionalizada por des-
órdenes mentales, puede realizar algunas acciones autónomas,
PLANTEOS CLÁSICOS Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS 59
76Ibid., p. 68.
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por ejemplo, expresar ciertas preferencias, hablar con una persona
querida, etcétera.77
Beauchamp y Childress caracterizan las acciones autónomas
en términos de electores normales que actúan a) intencional-
mente, b) con conocimiento y c) sin influencias de control que de-
terminen la acción. La primera condición es una cuestión de pla-
nificación por parte del agente y no una cuestión de grado. Las
acciones son intencionales (y potencialmente autónomas) o no in-
tencionales (y, por lo tanto, no autónomas).78 Por el contrario, las
dos condiciones siguientes son posibles de satisfacerse en mayor o
menor grado. Las acciones pueden ser autónomas por grados. El
grado de conocimiento y la falta de control externo se analizan en
términos de un amplio continuum desde una presencia completa
hasta una ausencia absoluta.
Para que una acción sea autónoma, se requiere solamente una
satisfacción sustancial de estas condiciones, no un completo cono-
cimiento o una ausencia total de influencias.79
Finalmente, estos autores desarrollan el concepto de autono-
mía a través del examen del concepto de toma de decisión autó-
noma. Utilizan esta noción para examinar los conceptos de con-
sentimiento informado, rechazo informado y otras formas de
toma de decisiones.
2) No-maleficencia: los autores continúan examinando el prin-
cipio de no-maleficencia, que ha sido tradicionalmente asociado
con la máxima primum no nocere (ante todo no dañar). Esta má-
xima tiene gran presencia en las discusiones acerca de las respon-
sabilidades de los profesionales de la salud.80
Siguiendo la misma estrategia que con el principio de autono-
mía, los autores señalan las deudas de este concepto con diferen-
tes teorías éticas. Señalan que muchos deontólogos de regla y uti-
60 BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
77 Tom Beauchamp y JamesChildress, op. cit., [1989], p. 68.
78 Ibid., p. 69.
79 Ibid., p. 69.
80 Ibid., p. 120.
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litaristas de regla reconocen un principio de no-maleficencia. Al-
gunos lo toman como la base de la moral social.81 Otras formula-
ciones de la obligación de no-maleficencia aparecen en los escritos
del deontólogo Ross, quien la distingue del concepto de benefi-
cencia, y en los escritos de John Rawls, quien la diferencia de la
obligación de “ayuda mutua”.82
Reconocen que no todos los filósofos consideran a la no-male-
ficencia como diferente de la beneficencia. Éstas no son fácilmente
separables, porque muchas cuestiones, especialmente en la ética
biomédica, necesitan que se balanceen ambos conceptos. Sin em-
bargo, Beauchamp y Childress argumentan que diluirlos en un
único principio implica oscurecer distinciones que hacemos en el
discurso moral. Esto es, la mayoría de las personas tiene la convic-
ción de que ciertas obligaciones de no dañar a otros no sólo son
diferentes sino que, además, son más fuertes que las obligaciones
que implican dar pasos positivos para beneficiar a otros. Por ejem-
plo, la obligación de no empujar a alguien que no sabe nadar en el
mar parece más fuerte que aquella de rescatar a alguien que acci-
dentalmente se cayó en el mar.83
Así señalan que se puede distinguir el principio de no-malefi-
cencia del de beneficencia de la siguiente manera:
No-maleficencia:
No se debe infligir daño o mal.
Beneficencia:
Se debe prevenir el daño o el mal.
Se debe remover el daño o el mal.
Se debe hacer o promover el bien.
PLANTEOS CLÁSICOS Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS 61
81 Por ejemplo, Hart presenta el argumento utilitarista de que el contenido
mínimo de los sistemas legales y morales pueden formularse al examinar las
características de la condición humana, una de las cuales es la “vulnerabilidad
humana”.
82 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 121.
83 Ibid.
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Beauchamp y Childress aplicarán este principio a varias cuestio-
nes fundamentales en la éticabiomédica como la distinción entre
matar y dejar morir, el rol de los juicios de calidad de vida, el tra-
tamiento de recién nacidos con serias enfermedades, los deberes
de aquellos que toman decisiones en nombre de los pacientes in-
competentes.84 Estas cuestiones están generalmente ligadas a
nuestras obligaciones de no dañar.
3) Beneficencia: el tercer principio al que acuden es aquel que
señala la importancia de contribuir al bienestar de las personas.
Como ya se señalara, no hay cortes abruptos en el continuo que va
desde la falta de daño a la provisión de beneficios. Pero el princi-
pio de beneficencia demanda más, ya que requiere pasos positi-
vos para ayudar a otros (éste es el caso de la prevención de daño y
el quitar condiciones dañinas).85
El término “beneficencia” puede sugerir actos de misericor-
dia, caridad, pero también implica la obligación de ayudar a los
otros a llevar a cabo intereses importantes y legítimos. Además de
la idea de actuar para brindar beneficios o prevenir daños, es im-
portante la obligación de sopesar y balancear posibles beneficios y
riesgos de una acción. Por ello, los autores considerarán impor-
tante distinguir dos principios en el principio general de benefi-
cencia. El primero, denominado principio de beneficencia positiva,
requiere la provisión de beneficios (incluyendo la prevención y
eliminación del daño así como la promoción del bienestar). El se-
gundo, una versión del principio de utilidad, requiere el balance de
daños y beneficios. En este caso, no se lo trata como el único prin-
cipio de la moralidad, sino como un principio entre otros. Así, re-
chazan la crítica de que el principio utilitarista puede dar priori-
62 BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
84 Por ejemplo, Beauchamp y Childress argumentan, entre otras cosas, que
el principio de doble efecto necesita reconsiderarse como principio de no-ma-
leficencia y que se debe retener la distinción entre matar y dejar morir en las
reglas profesionales, sociales y legales. Proponen reemplazar el lenguaje de
“tratamientos ordinarios versus extraordinarios” por “tratamientos obligato-
rios u opcionales”, etcétera.
85 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 194.
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dad a los intereses de la sociedad por encima de los intereses y de-
rechos individuales, ya que este principio no constituye la única
base de la teoría que proponen.
La creencia de que hay una obligación de brindar beneficios es
un supuesto no desafiado en la biomedicina. Promover el bienes-
tar de los pacientes es el objetivo del cuidado en salud y el de la in-
vestigación terapéutica. Esto se encuentra firmemente arraigado
en la historia y práctica de la medicina, y muchas veces no benefi-
ciar a otros puede violar obligaciones sociales o profesionales. La
medicina preventiva o las intervenciones activas en salud pública
brindan ejemplos de acciones sociales concertadas de beneficencia.
Sin embargo, puede objetarse que el principio de beneficencia
implica sacrificios severos o altruismos extremos (por ejemplo,
donar in vivo un órgano para transplante). Esto llevó a algunos fi-
lósofos a argumentar que actuar con beneficencia es un ideal mo-
ral o una virtud pero que no implica una obligación.86 Tratan las
acciones beneficentes como semejantes a los actos de caridad o de
conciencia que exceden la obligación. No es fácil establecer una lí-
nea divisoria entre una obligación y un ideal moral, y situar la be-
neficencia en alguna de estas categorías parece problemático.
Considérese el apoyo público a la investigación. Frecuente-
mente, ésta se justifica en función de la obligación de beneficiar
a la sociedad y a las futuras generaciones. Éste es el tipo de argu-
mento que se utiliza para defender, por ejemplo, el uso de niños
que no se beneficiarán directamente con las investigaciones
(ellos son los únicos que pueden ayudar a otros niños en condi-
ciones similares). Pero incluso si la investigación se respalda en
la beneficencia, esto no implica que el principio de beneficencia
positiva establezca obligaciones. Los autores exploran en qué
sentido y con qué límites puede ser la beneficencia un requisito
de la moralidad.
PLANTEOS CLÁSICOS Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS 63
86 Ya se vio cómo, por ejemplo, para Kant, la beneficencia resultaba una
obligación imperfecta que podía ser dejada de lado si colisionaba con una obli-
gación perfecta.
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También examinan la cuestión del paternalismo y defienden
una posición que permite algunas intervenciones paternalistas
fuertes (aun cuando reconocen que esto implica moverse en are-
nas movedizas). Pero a su vez mantienen que raramente se justifi-
can estas intervenciones porque el derecho a actuar en forma au-
tónoma casi siempre sobrepasa las obligaciones de beneficencia.
Finalmente analizan algunas técnicas formales de análisis costo-
beneficio como herramientas en las tomas de decisión de salud
pública.87
4) Justicia: luego de citar el cuento de Jorge Luis Borges “La lo-
tería de Babilonia”, en el cual las cargas y beneficios de la socie-
dad se distribuyen a través de una lotería, Beauchamp y Childress
señalan que si intentan establecer principios válidos de justicia
con precisión, estos pueden resultar tan evasivos como caprichosa
la lotería de Borges.
En consecuencia, en este capítulo, los autores presentarán di-
ferentes modelos de teorías de la justicia. Las mismas sistemati-
zan, simplifican y ordenan ciertas reglas y juicios, determinan
cómo se deben distribuir bienes y servicios (incluyendo el cui-
dado de la salud). Los autores aclaran que existen numerosas pro-
puestas que difieren, fundamentalmente, según el principio mate-
rial de justicia que enfatizan. Así, las teorías igualitarias priorizan
el igual acceso a los bienes que cualquier persona racional desea-
ría (invocando generalmente como criterio la necesidad), las teo-
rías libertarias enfatizan los derechos a la libertad económica y so-
cial (apelando a procedimientos justos y no resultados
sustantivos) y las teorías utilitaristas sostienen una mezcla de cri-
terios para maximizar la utilidad.88
Frente a estas propuestas, Beauchamp y Childress señalan
que ellos
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87 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], pp. 228 y ss.
88 No se entrará en los detalles de cada una de esas teorías en este capítulo,
sino que serán desarrollados con más detalle en el capítulo sobre justicia dis-
tributiva (capítulo XII).
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buscan proveer el mejor cuidado de la salud para todos los ciu-
dadanos en base a sus necesidades y, simultáneamente, promo-
ver el interés público a través de programas de contención del
costo. También promueven el ideal de igual acceso al cuidado
de la salud para todos, incluyendo a los indigentes, mante-
niendo un ambiente de libre mercado y competencia en el cui-
dado de la salud.89
Inmediatamente reconocen que a estos objetivos en competencia
subyacen diferentes visiones de una sociedad justa, y que no pue-
den estar en un equilibrio estable. Sin embargo, señalan que no
adoptan una única teoría de la justicia para reflejar constructiva-
mente estos problemas o para desarrollar políticas de salud, ya
que cada una de estas teorías generales ha desarrollado una pers-
pectiva diferente de la vida moral que sólo captura parcialmente
su diversidad.
En efecto, cada una de estas teorías de la justicia, podrían ser
representadas por la propuesta de John Rawls, de Robert Nozick
y de los utilitaristas respectivamente. Como se verá en el capítulo
XII de este libro, cada una de ellas implica visiones muy diferen-
tes de la sociedad, de los beneficios y las cargas que deben distri-
buirse entre sus miembros (si estos tienen derecho a ciertos
bienes, si no han tenido suertey el Estado debe compensar y pro-
tegerlos, etc). Conciliar el libre mercado y la competencia en salud
con el acceso al cuidado de la salud universal parece casi imposi-
ble. Como se acaba de anticipar estas teorías de justicia serán ana-
lizadas con mayor profundidad en el capítulo XII sobre distribu-
ción de recursos. Y la imposibilidad de conciliar teorías tan
disímiles como las recién mencionadas será una de las críticas
más incisivas a la teoría de los principios en estas primeras versio-
nes de la misma.
PLANTEOS CLÁSICOS Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS 65
89 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 265.
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