FT-02-134-GSP-Consentimiento-informado-Lavado-peritoneal-terapeutico-1

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FORMATO Código: FT-02-134-GSP 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO Y 
PROCEDER SEGÚN HALLAZGOS 
Versión: 04 
Vigencia: Octubre de 2019 
 
Con la firma de este formato, autorizo de manera previa e informada, expresa e inequívoca, para que se dé tratamiento a mis datos personales, de 
acuerdo a las finalidades descritas en el manual de políticas de PROMEDAN S.A., quien actúa como responsable del tratamiento de datos, ubicada en 
su página web www.promedanips.com/politicas-de-privacidad/ 
FECHA SEDE SERVICIO 
 CLINICA CENTRAL FUNDADORES CIRUGIA 
 
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN 
 
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD Nº HISTORIA CLINICA 
 
 
2. INFORMACIÓN SOBRE EL PROCEDIMIENTO 
 
A. NOMBRE TECNICO DEL PROCEDIMENTO: 
LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO Y PROCEDER SEGÚN HALLAZGOS 
 
B. DESCRIPCIÓN: El paciente debido a su condición actual de salud y la enfermedad actual tiene el abdomen 
temporalmente abierto. Con la intervención propuesta se busca realizar un lavado de la cavidad abdominal con 
fines terapéuticos y según los hallazgos intraoperatorios definir la posibilidad de cierre del abdomen o de 
continuar con éste abierto hasta tanto las condiciones mejoren y pueda realizarse un cierre definitivo. La cirugía 
consiste en realizar un lavado de la cavidad abdominal y proceder a realizar los procedimientos necesarios 
según los hallazgos intraoperatorios y el criterio del grupo de cirujanos. 
 
C. OBJETIVO DE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: Realizar un diagnóstico de la enfermedad que padece y 
actuar de acuerdo a lo hallado. Se realizaran los procedimientos quirúrgicos que se requieran para mejorar su 
estado de salud. 
 
D. BENEFICIOS ESPERADOS: Mejorar las condiciones de la cavidad abdominal y así la condición de salud 
del paciente 
 
E. RIESGOS Y/O COMPLICACIONES: Toda intervención quirúrgica supone cierto porcentaje de 
complicaciones y riesgos, incluso graves que dependen de la condición propia del paciente y del procedimiento. 
En general dichas complicaciones son de ocurrencia excepcional aunque pueden ser definitivas. Los 
potenciales riesgos que pueden presentarse, en caso de someterme a esta intervención son: Infección, 
sangrado, necesidad de reintervención una o varias veces, lesión de estructuras vecinas u órganos que 
requieran corrección en esta cirugía o en otra(s) y que pueden dejar secuelas permanentes, formación de 
peritonitis, colecciones en la cavidad abdominal infectadas, hematomas, necesidad de continuar con el 
abdomen abierto de forma indefinida, necesidad de colocar apósitos con succión negativa para tener control de 
la herida, necesidad de realización de ostomías temporales o definitivas (exteriorización del intestino a la piel si 
lo requiere), formación de fistulas de intestino (comunicación del intestino u otros órganos con la piel), formación 
de cicatrices o adherencias que hace el mismo organismo que pueden producir obstrucción intestinal una o 
varias veces con o sin necesidad de nuevas cirugías o en ocasiones llevar a que se genere un abdomen 
bloqueado, necesidad de modificación de la técnica quirúrgica y del procedimiento quirúrgico según hallazgos 
en la cirugía, formación de hernias, necesidad de dejar bolsas, drenes o mallas, evisceración (salida de 
intestinos a través de la herida), mala cicatrización, cicatriz no estética, dolor o ardor crónico en heridas, 
posibilidad de reacción a cuerpos extraños, necesidad de unidad de cuidados intensivos, de transfusiones 
sanguíneas, reacción a los medicamentos de la anestesia y de la atención prequirúrgica, riesgos de la anestesia 
y muerte en el intraoperatorio o en el postoperatorio, entre otros que pueden no estar mencionados en este 
documento 
 
F. OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Ninguna ya que luego de hacer varios estudios no se puedo 
aclarar su problema de salud. 
 
G. RIESGOS DE NO TRATARSE: Empeoramiento de su estado de salud y la muerte. 
 
H. INFORMACIÓN ADICIONAL: En caso de requerir más información sobre el procedimiento a realizar, diríjase 
a www.promedanips.com 
 
3. DECLARACIÒN DEL PACIENTE 
 
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la esencia y el propósito de este procedimiento, también 
me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y complicaciones, así como las otras 
alternativas de tratamiento. 
 
 
http://www.promedanips.com/politicas-de-privacidad/
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FORMATO Código: FT-02-134-GSP 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
LAVADO PERITONEAL TERAPEUTICO Y 
PROCEDER SEGÚN HALLAZGOS 
Versión: 04 
Vigencia: Octubre de 2019 
 
Con la firma de este formato, autorizo de manera previa e informada, expresa e inequívoca, para que se dé tratamiento a mis datos personales, de 
acuerdo a las finalidades descritas en el manual de políticas de PROMEDAN S.A., quien actúa como responsable del tratamiento de datos, ubicada en 
su página web www.promedanips.com/politicas-de-privacidad/ 
Doy mi consentimiento para que me realicen el procedimiento descrito anteriormente y los procedimientos 
complementarios que sean necesarios o convenientes mediante la realización de este, a criterio de los 
profesionales que lo llevan a cabo. 
 
Firma del paciente: _________________________________________________ 
CC: _____________________________________________________________ 
 
4. DECLARACIÓN DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE (Sólo en caso de menor de edad, paciente 
interdicto y/o analfabetismo) 
 
Yo ____________________________ sé que el paciente ____________________________ con Nº de 
identificación______________________ ha sido considerado por ahora incapaz de tomar por sí mismo la 
decisión de aceptar o rechazar el procedimiento. También se me han explicado los riesgos y complicaciones, 
así como las otras alternativas de tratamiento. Soy consciente que no existen garantías absolutas de los 
resultados del procedimiento. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello doy mi consentimiento 
para que los profesionales tratantes y el personal auxiliar que precise, le realicen este procedimiento. Puedo 
revocar este consentimiento cuando en bien del paciente se considere oportuno. 
 
Firma de quien autoriza: ____________________________ 
CC: _____________________________________________ 
 
5. DECLARACION DEL PROFESIONAL TRATANTE 
 
Yo____________________________________ como profesional tratante, he informado al paciente sobre la 
esencia y el propósito del procedimiento descrito anteriormente, de sus alternativas, posibles riesgos, resultados 
esperados y que no existen garantías absolutas de los resultados del procedimiento. 
 
Firma del profesional: _______________________________ 
CC: _____________________________________________ 
Nº Registro Profesional: _____________________________ 
Cargo: ___________________________________________ 
 
6. DISENTIMIENTO 
 
Yo ____________________________________ rechazo el procedimiento descrito anteriormente y conozco 
las posibles consecuencias para mi salud de no realizarlo. Además entiendo, que a pesar de no aceptarlo puedo 
continuar recibiendo atención en esta institución. 
 
Firma del paciente o responsable: ______________________ 
CC: ______________________________________________ 
 
7. REVOCABILIDAD 
 
Yo ____________________________________ declaro la revocación del consentimiento informado firmado 
en la fecha ________________________ en el que consentí la realización del procedimiento denominado 
_______________________________________, entendiendo con esto las consecuencias para mi salud de no 
realizarlo y tras la información recibida NO consiento la realización del procedimiento indicado por el motivo 
de______________________________________________________________________________________
________ 
 
Firma del paciente o responsable: ______________________ 
CC: ______________________________________________ 
 
 
 
 
 
HUELLA 
 
 
HUELLA 
 
 
HUELLA 
 
 
HUELLA 
 
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