34220275-TtosCap015

Vista previa del material en texto

14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
Cap. 15 Tratamientos Integradores
1.Introducción 
Hablar de integración en psicoterapia conlleva el cuestionamiento de las grandes 
corrientes psicoterapéuticas y/o modalidades psicoterapéuticas particulares que se 
encuadran en tales corrientes, a la manera que un producto de marca registrada se encuadra 
bajo una etiqueta distinta. Es en esta confrontación entre posicionamientos ante la realidad 
es intereses de escuela donde se encuadra una de las grandes raíces de los tratamientos 
integradores. La otra, en cambio, se encuadra en la vocación de servicio y flexibilidad de 
cada terapeuta concreto a la hora de adaptarse y dar lo mejor de su competencia 
profesional frente a un paciente en concreto, pues el ejercicio de la psicoterapia en la 
práctica clínica conlleva, inevitablemente, la continua adaptación de los conocimientos y 
habilidades requeridos por cada corriente o modalidad psicoterapéutica a una realidad 
netamente circunscrita.
Los debates entre escuelas y la continua búsqueda de recursos de intervención 
psicoterapéutica, eficaces, efectivos y eficientes han establecido entre sí, una dinámica muy 
compleja. Es dicha dinámica la que nos ha proporcionado, y todo apunta a que continuará 
haciéndolo, en lo positivo, una jugosa cosecha de reformulaciones y alternativas 
psicoterapéuticas, y en lo negativo, mares e tinta en los que repetidamente se acusa la 
ausencia de datos empíricos y, más recientemente, una fuerte tendencia a la trivialización de 
las nociones de integración psicoterapéutica y, en consecuencia de las propuestas 
integradoras. Porque cuando la integración se aborda sin un conocimiento muy profundo, 
lejos de ser integradora, se convierte en una amalgama fruto de la desvirtualización 
negligente y caprichosa de los puntos de partida.
2.Contextualización histórico – cultural de los tratamientos integradores 
El interés por la promoción de la integración en psicoterapia se remonta, por un lado, al 
desarrollo de múltiples modalidades terapéuticas que conoció el psicoanálisis durante el 
primer tercio del S. XX, y por otro, a lo que Holmes y Bateman (2002) han dado en llamar 
“guerra fría” protagonizada por posicionamientos psicodinámicos y la modificación de 
conducta durante las décadas centrales de la pasada centuria. Y ello porque los idearios 
involucrados por los centros de formación en los jóvenes terapeutas y la lealtad a tales 
principios exigidas por las asociaciones de profesionales de las distintas líneas, chocaban con 
la experiencia de los terapeutas que, “a pie de obra”, descubrían cómo y cuánto habían 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
aprendido, y se veían obligados a defender como absolutamente válido si querían mantener la 
aceptación y credibilidad ante sus colegas, resultaba insuficiente para afrontar con éxito los 
retos que los pacientes llevaban a sesión. Es decir, el interés por la integración en 
psicoterapia está primariamente vinculado a la insatisfacción de los psicólogos clínicos ante 
los resultados obtenidos tras la aplicación fiel de los modelos psicoterapéuticos puros o 
estándar, y constituye una de las consecuencias inevitables y más fructíferas de la lucha por 
la supremacía establecida entre escuelas de una misma línea, o entre líneas contrapuestas.
Posteriormente, esta insatisfacción facilitó la emergencia de nuevos modelos de 
intervención como el humanista – experiencial, el cognitivo conductual, las terapias no 
convencionales y los tratamientos sistémicos, y, más recientemente, los tratamientos 
constructivistas. Pero la característica más llamativa de dicha emergencia fue, su 
crecimiento exponencial.
Fue en este contexto que Marvin Goldfried, Paul Wachtel y Hans Strupp fundaron en 
1979 una asociación dedicada exclusivamente a la integración en psicoterapia: la Society for 
the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). A partir de 1982, esta asociación 
auspició una publicación periódica denominada The international Journal of Eclectic 
Psychotherapy, que en 1991 paso a llamarse Journal of Psychotherapy Integration. Ya desde 
el principio, los miembros de la SEPI se preguntaron hasta qué punto todas las modalidades y 
líneas de psicoterapia existentes son realmente distintas, o si se parecen más de lo que sus 
creadores gustan conocer y, frente a las descalificaciones entre escuelas tan habituales 
entonces e incluso actualmente en ciertos ámbitos, establecieron como sus criterios clave de 
trabajo la aproximación, convergencia y la integración. Entre los miembros del SEPI se 
estableció un intenso debate entre estas dos posiciones: la promoción del desarrollo de un 
único sistema psicoterapéutico fundamentado empíricamente, destinado a convertirse en la 
única escuela psicoterapéutica del futuro, de un lado, y la promoción del eclecticismo 
técnico, al hilo de los resultados empíricos obtenidos, de otro. La primera de estas opciones 
resultaba poco realista dadas las grandes diferencias epistemológicas y teóricas entre 
escuelas, mientras que la segunda opción promovía en otro plano, el de la integración, el 
mismo problema al que intentaba dar respuesta, esto es, la proliferación de múltiples líneas 
de intervención que perpetúan la confusión y perplejidad de los pacientes. Las que gozan de 
mayor protagonismo son las que son aproximaciones parciales a la integración. 
Cuadro 15.1 Algunas propuestas integradoras actualmente relevantes 
 Terapia Multimodal (Lazarus, 1976, 1981)
 Terapia Conductual dialéctica (Linehab)
 Terapia unificada (Allen)
Aproximación transteórica (Prochascka y 
Diclemente)
Terapia Cognitivo analítica (Ryle)
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
 Terapia Conductual Cognitivo-Afectiva 
(Golfried)
 Movimientos oculares, Desensibilización y 
Reprogramación (EMDR) (Shapiro)
 Psicoterapia Prescriptiva y Selección 
Sistemática del Tratamiento (Beutler y col)
 Psicoterapia Contextual Integradora (Consoli y 
Chope)
 Existential-integrative psychotherapy
 Psicoterapia psicodinámica integradora (Watchel)
Terapia Procesual-Experiencial (Greenberg, Rice y 
Elliot)
Terapia de la Aceptación y el Compromiso (Hayes y 
col.)
Terapia narrativa integradora (Fernández Liria y 
Rodríguez Vega)
Multitheoretical Psychotherapy (Brooks-Harris)
Además existen otros dos elementos que han resultado definitivos en el afianzamiento de 
las propuestas integradoras en psicoterapia: La pujanza del modelo médico, y a partir de ella, 
la concepción metafórica del tratamiento psicológico como “fármaco” y los factores 
socioeconómicos. Ambos están estrechamente relacionados entre sí. La preocupación por los 
costes de los tratamientos sanitarios comenzó a crecer progresivamente (en EE.UU a partir 
de los 70), y, a partir de esa preocupación, se popularizaron las investigaciones sobre 
eficacia y relación coste-beneficio de los tratamientos psicológicos frente a la 
farmacoterapia. A su vez, seta confrontación favoreció la integración práctica, pues las 
mencionadas investigaciones se interesaban por medir, más que la eficacia de las líneas 
psicoterapéuticas, la eficacia de técnicas concretas. Paralelamente, el hecho de que la 
psicoterapia pasara a formar parte de la cara de los servicios públicos de salud fue 
favoreciendo que los profesionales orientaran sus esfuerzos de forma creciente, más hacia 
la desaparición del síntoma que hacia la profundidad del cambio, así como hacia los 
tratamientos breves y las psicoterapias focalizadas,, amabascon gran frecuencia de 
carácter integrador.
Actualmente, la visión del mundo gira en torno al mestizaje y al desinterés por los grandes 
sistemas de pensamiento político y filosófico que caracterizaron el S. XX. De manera similar, 
el ámbito de la integración psicoterapéutica está acusando de forma notoria el declive de las 
grandes teorías psicológicas que aspiraban a explicar la conducta humana de forma 
monolítica gracias a un reducido número de conceptos. 
El telón actual del fondo sociocultural favorece la integración psicoterapéutica porque 
ofrece:
 Una mayor tolerancia y curiosidad hacia los diversos posicionamientos psicoterapéuticos.
 Un incremento de las oportunidades para compartir experiencias profesionales mediante 
congresos, jornadas, conferencias y talleres dedicados a la integración.
 Un mayor interés por las explicaciones neurobiológicas de la conducta humana
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
 Un incremento de las demandas de eficacia y rentabilidad coste-beneficio.
Ante esta nueva diáspora de psicoterapias integradoras cabe volver a preguntarse hasta 
qué punto tales propuestas de integración son realmente distintas, o si se parecen más de lo 
que sus creadores les gustan conocer. En definitiva, lo que cuenta en la práctica clínica es 
identificar y saber emplear, de manera apropiada para un paciente dado y en una situación 
concreta, aquellos factores que hacen que un tratamiento psicoterapéutico sea eficaz, tanto 
si se trata de componentes compartidos con otros tratamientos, como de componentes 
específicos de una línea de intervención.
3.Integración y psicoterapia: tres conceptos básicos 
Según Stricker y Gold los tratamientos integradores pueden definirse como “aquellos 
modelos de psicoterapia en los que las teorías, principios o técnicas de dos o más 
modalidades de tratamiento se combinan de forma organizada y sistemática. Al abordar el 
tema de la integración en psicoterapia es obligado distinguir entre los siguientes conceptos:
 Integración psicoterapéutica : se refiere a una orientación general en el estudio y la 
práctica de la psicoterapia, de forma que quienes la asumen están defendiendo que la 
mayoría de las modalidades psicoterapéuticas tienen algo positivo que ofrecer tanto a los 
terapeutas como a los clientes. Es decir, los terapeutas que apoyan la integración 
psicoterapéutica están dispuestos a aprender de otros terapeutas sin que la orientación 
de estos constituye un impedimento, ya que su interés se centra en la búsqueda de nuevas 
formas de combinar ideas y técnicas provenientes de distintas líneas, con objeto de que 
su actividad terapéutica resulte más eficaz, sin que ello conlleve la renuncia a su marco de 
intervención de referencia (psicodinámico, experiencial, cognitivo, etc.)
 Psicoterapia integradora : se refiere a una forma nueva y concreta de psicoterapia que 
propone un conjunto específico de principios teóricos, prácticos y/o metodológicos 
provenientes de dos o más líneas de intervención previamente existentes (Ej.: 
Psicoterapia Psicodinámica Integradora (Watchel) el sistema de trabajo de Fernández 
Liria y Rodríguez Vega.
 Aproximación integradora a la psicoterapia : se refiere a una síntesis sistémica y 
completa que establece como una nueva escuela de psicoterapia (Ej.: la línea cognitivo 
conductual)
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
Para comprender cualquier propuesta integradora específica, es necesario tener en 
cuenta que, la integración puede afectar a uno, dos o incluso tres de los niveles de análisis 
comprometidos en la actividad psicoterapéutica.
Cuadro 15.2 Niveles de análisis en los que es posible formular una propuesta integradora. 
Mas alto Nivel de análisis Ejemplo de contenidos a integrar
Marco teórico Psicodinámico, experiencial, cognitivo conductual, etc.
Principios de cambio Incrementar la conciencia del paciente, dotar al paciente de 
nuevas habilidades, etc.
Más bajo Técnicas de intervención Interpretación, reflejo, stop de pensamiento, etc.
4.Modalidades de Integración psicoterapéutica 
En el panorama global de la integración psicoterapéutica, se descubren cuatro grandes 
modalidades de integración (Gold):
a) Eclecticismo técnico : Se basa en la aceptación de que el terapeuta es libre para utilizar 
cualquier técnica éticamente aceptable que pueda ser útil a un paciente concreto en un 
momento dado, sin atender a la teoría y/o concepción del proceso de la modalidad 
terapéutica en la que dicha técnica se originó. Esta modalidad de integración constituye la 
vía más frecuente y menos compleja, pues permite la utilización de técnicas de diverso 
origen con grados muy distintos de sistematicidad. La mayor parte de sus promotores se 
basan en una evaluación exhaustiva del paciente, como sucede en la terapia multimodal 
propuesta por Lazarus o en la psicoterapia prescriptiva de Beutler y col.
La terapia multimodal de Lazarus recoge un amplio espectro de técnicas procedentes de la 
terapia de conducta y terapia cognitivo conductual, mientras que la propuesta de Beutler 
y col., constituye un sistema flexible en el que el terapeuta busca abordar el foco del 
problema del paciente con las técnicas que en el momento de la intervención hayan 
probado ser empíricamente más eficaces
Existe el llamado eclecticismo técnico sincrético, o eclecticismo ad hoc, esto es, el uso 
asistemático de distintas técnicas, basado exclusivamente en la buena intención del 
terapeuta respecto del paciente. Tiene el grave inconveniente de no poder ser replicable 
por otros clínicos, ni evaluada empíricamente.
b) Integración asimilitativa : consiste en que el terapeuta mantiene un marco teórico central 
al tiempo que incorpora técnicas de otras orientaciones, de forma que el impacto, 
significado y alcance de dicha técnica varía sustancialmente al ser utilizada en un 
contexto teórico muy distinto a aquel del que surgió. Es el caso de la dramatización 
psicodramática cuando se emplea como el rol-playing en terapia de conducta, el de la silla 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
vacía empleado en terapia psicodinámica o en terapia cognitivo conductual, o el de la 
desensibilización cuando se usa en las terapias cognitivas postracionalistas frente a su 
empleo en la terapia de conducta.
c) Integración teórica : constituye la vía más sofisticada y difícil integración, pues los 
sistemas de integración teórica constituyen formas completamente nuevas de 
psicoterapia. Estas aportaciones constituyen amalgamas conceptuales que fusionan 
elementos clave de distintas escuelas psicoterapéuticas, tanto a la psicopatología, como al 
cambio terapéutico. Por tanto, la integración teórica conlleva una explicación novedosa, es 
decir, significativamente diferente de las defendidas por las líneas psicoterapéuticas de 
que parte, respecto a la conducta, la experiencia individual y las relaciones 
interpersonales teniendo en cuenta variables como el entorno, la motivación, la cognición y 
los afectos.
Destacan las aportaciones referidas al psicoanálisis y la terapia de conducta, como las 
desarrolladas por Watchel, Ryele y Fernsterheim, o la propuesta de Allen para integrar la 
terapia individual y la sistémica.
A primera vista puede resultar difícil distinguir las terapias integradoras eclécticas, las 
asimiladoras y las basadas en la integración teórica, pues todas ellas pueden coincidir en 
asumir el uso de determinadas técnicas. El nuevo marco teórico puede propiciar que el 
terapeuta intervenga en el ámbito afectivo del paciente con el objetivo de incidir 
fundamentalmente en el plano motivacional, o enla rigidez cognitiva que mantiene sus 
sentimientos inconscientes más perturbadores, y que lo haga mediante técnicas que otros 
terapeutas utilizan sólo para incidir en el plano afectivo.
d) Factores comunes : se centra en la identificación de los ingredientes activos de todas y 
cada una de las líneas de investigación, pues parte de una doble observación. Por una 
parte, todas las psicoterapias comparten ciertos procesos de cambio como los rituales 
sancionados socialmente, el fomento de la fe y la promoción de una vida mejor para el 
paciente. Por otra, el hecho de que muchas psicoterapias hayan resultado tener una 
eficacia empíricamente controlada similar se debería a que todas ellas comparten 
básicamente los mismos componentes activos. 
5.La terapia multimodal de Beutler y colaboradodes como ejemplo de 
eclecticismo técnico
Durante la década final del pasado S. Beutler y col., desarrollaron la llamada Psicoterapia 
Sistemática Ecléctiva (SEP) que a partir del año 2000, paso a denominarse Psicoterapia 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
Prescriptiva y Selección Sistemática del Tratamiento (PPSST). Este cambio de denominación 
obedeció a dos razones:
 La necesidad experimentada por sus promotores de marcar diferencias con el ya por 
entonces cada vez más conocido eclecticismo sincrético.
 En el afianzamiento y refinamiento de esta modalidad de intervención tras una década de 
empleo sistemático por un significativo número de profesionales.
La propuesta multimodal de Beulter se basa en tres asunciones clave:
 No todas las intervenciones psicoterapéuticas son igualmente efectivas para todos los 
individuos
 Los procedimientos técnicos pueden ser aplicados independientemente de las teorías de 
que derivan. 
 La prescripción de los tratamientos psicológicos debe hacerse a la medida exacta del 
paciente respondiendo a la famosa frase de Paul (1969) “qué tratamiento, ejecutado por 
quién es más efectivo para este individuo con éste problema concreto, teniendo en cuenta 
el conjunto de circunstancias y la manera en que lo afectan?”
La PPSST aborda cada tratamiento psicológico desde cuatro niveles de análisis distintos: 
las características del paciente, el contexto de tratamiento, la cualidad de la relación 
terapéutica y la selección de estrategias y técnicas. Respecto a esto último, se enfatiza la 
importancia de identificar procedimientos y técnicas lo más específicos posibles, siempre 
que cuenten con la validación empírica. Por eso esta modalidad psicoterapéutica, aunque no 
niega el interés que puedan tener las teorías en psicoterapia – y su consiguiente teorización 
sobre la psicopatología y el cambio- constituye ante todo un procedimiento para tomar 
decisiones en el día a día del hacer del psicoterapeuta: (Ver Fig. 15.1 Pág. 662)
 Características del paciente relevantes para el tratamiento : agrupa las siguientes 
variables: 1) complejidad del problema, 2) Resistencia potencial, 3) diagnóstico, 4) soporte 
social, 5) Malestar Motivador/Severidad del problema, 6) Estilo de afrontamiento, 7) 
Características demográficas y 8) Necesidades Interpersonales.
o Las características demográficas y las necesidades interpersonales afectan 
directamente a la selección del terapeuta y a las características que deberá tener la 
relación terapéutica.
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
o La complejidad del tratamiento, la motivación por malestar y/o severidad del problema, 
la resistencia potencial y el estilo de afrontamiento, inciden directamente sobre la 
selección de estrategias y técnicas.
 Características del contexto de tratamiento : agrupa las variables 1) Ubicación o 
escenario (lugar o marco), 2) Modalidad, 3) Intensidad (frecuencia y amplitud) y 4) 
formato.
o La elección del contexto de tratamiento (si la terapia será grupal o individual, internado 
o no, etc.) se realiza en función de dos características del paciente: el diagnóstico y el 
soporte social. Con frecuencia, este último juega un papel más importante que aquel.
 Relación paciente - terapeuta : Agrupa las variables 1) congruencia entre paciente y 
terapeuta, 2) manejo del entorno intrasesión que tiene lugar durante el tratmiento, y 3) 
inducción del rol.
o La relación terapéutica es considerada por la PPSST como un elemento clave del 
tratamiento psicológico, ya que no duda en autocalificarse como un modelo persuasivo a 
través de la influencia social. Así, la congruencia entre paciente y terapeuta vendrá dada 
por el hecho de que el terapeuta sea alguien suficientemente similar al paciente como 
para comprender la experiencia de éste, pero al mismo tiempo suficientemente distinto 
como para aportarle una visión alternativa y significativa de su situación. Puesto que la 
similaridad demográfica entre paciente y terapeuta no siempre es posible, la PPSST 
enfatiza la importancia de la escucha empática, mientras que en lo que concierne a las 
necesidades del paciente apuesta por que los terapeutas se muestren más formales, 
menos autorreveladores y más autónomos con los pacientes dependientes, y más 
informales, cálidos y autorreveladores con los pacientes más asertivos e independientes.
o En cuento a la inducción del rol de paciente, esto es, a la estimulación en el paciente de 
expectativas realistas en todo lo que concierne a la psicoterapia antes de que se inicie el 
tratamiento, se aboga por el establecimiento de un contrato terapéutico, que será 
implícito o explícito en función de lo familiarizado que el paciente esté con la situación 
de tratamiento. Dicho contrato específica los límites temporales y objetivos del 
tratamiento, así como las consecuencias de incumplimiento. Con todo, se entiende que 
este contrato siempre será renegociable en función de las particularidades de una sesión 
concreta o de las distintas fases del tratamiento.
o En lo referente al manejo del entorno intrasesión, esto es, respecto a los 
comportamientos del terapeuta destinados a fomentar la productividad del tratamiento 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
una vez que éste ya se ha iniciado, cabe destacar que variables tales como la disposición 
de la sala de consulta, la actitud y la apariencia del personal de apoyo, (ej.: personal 
adminsitrativo), procedimientos empleados (al realizar las evaluaciones psicológicas) 
pueden afectar directamente a la continuidad en el tratamiento de algunos pacientes, al 
igual que variables tales como el estilo verbal del terapeuta, su tono de voz, vocabulario, 
expresividad emocional, etc. son significativas por su influencia sobre la relación 
terapéutica.
 Estrategias y procedimientos de psicoterapia : Esta categoría agrupa las variables 
relacionadas con los objetivos específicos (focales) del trabajo intrasesión.
o El terapeuta PPSST selecciona las estrategias y técnicas de intervención teniendo en 
cuenta la información que ha recabado sobre distintas variables (Fig. 15.2 Pág. 665 Hoja de 
registro), tanto a través de sus impresiones clínicas, como a través de la aplicación de los 
test pertinentes. Si bien algunas decisiones deben ser tomadas al inicio del tratamiento, 
otras pueden tomarse durante el curso de las sesiones o después de transcurrido un 
determinado bloque de sesiones. En cualquier caso, la PPSST pone su énfasis más en la 
selección de estrategias que en la selección de técnicas concretas, de forma que el plan 
terapéutico en conjunto se basa en la articulación de estas cuatro decisiones 
estratégicas:
a) Selección de los objetivos de tratamiento en función del nivel de complejidad del 
problema del paciente. Los problemas complejos conllevan como objetivo el cambioen 
los patrones de relación interpersonal y los conflictos subsiguientes, mientras que los 
problemas no complejos conllevan como objetivo la desaparición de los síntomas.
Se consideran problemas complejos aquellos que no están relacionados con la 
situación o acontecimientos actuales, sino que reflejan simbólicamente temas vitales 
recurrentes. En cambio, se consideran problemas no complejos aquellos que están 
ligados a situaciones actuales concretas (fobias simples, o dificultades puntuales de 
la pareja, etc.) o que carecen de un alto grado de significación simbólica. La 
discriminación entre problemas complejos y no complejos se realiza, tanto con la 
ayuda de pruebas psicométricas, como de la apreciación clínica.
La resolución de problemas complejos es particularmente relevante las decisiones que 
el terapeuta toma con respecto a las categorías b), c) y d) recogidas a continuación.
b) Adaptar en cada momento los objetivos de tratamiento al nivel de malestar del 
paciente. El nivel de malestar del paciente constituye una fuerza motivacional que 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
contribuye a mejorar los efectos de la psicoterapia, pero este nivel tiende a 
modificarse de una a otra sesión. Por eso Beutler y col., recomiendan evaluarlo antes 
de cada sesión, si fuera preciso a través de una prueba psicométrica. En términos 
generales, el objetivo con los pacientes que tienen un alto nivel de malestar es 
disminuirlo, mientras que el objetivo con los pacientes que tienen un nivel bajo de 
malestar es aumentarlo. Los pacientes con alto nivel de malestar son candidatos para 
técnicas estructuradas, que ofrezcan soporte y relajación. Los pacientes con bajo 
nivel de malestar, por su parte, son candidatos para técnicas confrontativas o que 
incrementen la activación, como el rol playing o la desensibilización. (Ver Fig. 15.4 Pág. 
667)
c) Centrar el nivel de intervención en función del estilo de afrontamiento: a los 
pacientes con un estilo de afrontamiento claramente externo – aquellos que 
externalizan la culpa, actúan impulsivamente, y evitan activamente los problemas- 
conviene orientarles hacia el cambio de pensamientos y conductas. Sin embargo, a los 
pacientes que tienen un nivel de externalidad bajo – aquellos que internalizan la 
responsabilidad, se autoculpabilizan, y son muy autoconscientes-conviene orientarlos 
hacia incremento del insight y la conciencia emocional. (Ver Fig. 15. 5 Pág. 669)
d) Ajustar el nivel de directividad del terapeuta en función de la resistencia potencial o 
reactancia del paciente: a los pacientes con una reactancia alta se les asignan 
preferentemente tareas para casa poco estructuradas, y en las sesiones se 
emplearán preferentemente las sugestiones indirectas y las modalidades verbales no 
directivas, porque no obtienen buenos resultados cuando el terapeuta impone una 
estructura, sugiere conductas, guía experiencias o hace interpretaciones. En 
contraposición, a los pacientes con potencialmente poco reactantes se les asignan 
tareas específicas, directivas y activas tanto dentro como fuera de las sesiones, ya 
que se benefician claramente de las instrucciones y directrices terapéuticas, así 
como de las interpretaciones y las sesiones bien estructuras. (Ver Fig. 15.6 Pág. 670)
Un plan de tratamiento PPSST se aplica durante un periodo de 15-20 sesiones, al ritmo de 
una por semana, tras las cuales se espera haya mejoría clara o completa solución del 
problema. Sin embargo, también se hace constar en el contrato terapéutico que, en función 
de la complejidad del problema y la severidad de los síntomas, el paciente podría requerir 
más tratamiento. Por otra parte, el hecho de que las decisiones del terapeuta PPSST estén 
ampliamente basadas en evaluaciones psicológicas estandarizadas y los datos empíricos 
sobre la eficacia de los distintos tipos de intervención, hace que esta propuesta multimodal 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
se adapte igualmente bien a los requisitos de coste-beneficio impuestos por las compañías 
aseguradoras y a los recursos de los servicios públicos de salud mental, siendo el alto nivel 
de especialización y experiencia profesional que requieren los terapeutas su gran 
contrapartida.
6.Las propuestas de Watchel como ejemplo de integración teórica 
La primera aportación de Watchel a la integración teórica tuvo lugar en 1977 con el 
nombre de Terapia Psicodinámica Cíclica y estuvo centrada en integrar el modelo 
psicodinámico y la teoría del aprendizaje. El autor partió de la obra de Freud, de los 
culturalistas Erikson, Horney y Sullvian, de los esfuerzos de Dollar y Miller y del concepto 
experiencia emocional correctiva enunciado por Alexander y French. La segunda aportación, 
denominada Psicoterapia psicodinámica cíclica, Integradora y Relacional, presentada 20 años 
después. Finalmente la propuesta de Watchell recibe el nombre de Psicoterapia 
Psicodinámica Integradora, y se caracteriza por:
 Los impulsos básicos del ser humano no son de naturaleza negativa, antisocial o regresiva.
 Las estructuras intrapsíquicas están contextualizadas por la experiencia y el aprendizaje. 
Ni tales estructuras, ni las características psicológicas de los individuos constituyen 
propiedades inmutables y estáticas, sino que varían con las experiencias relacionales y las 
oportunidades ofrecidas por el entorno. Las experiencias tempranas generan sesgos en el 
desarrollo y condicionan las experiencias posteriores; por tanto, no son causa directa de 
las relaciones actuales, sino que incrementan la probabilidad de ocurrencia de ciertos 
eventos relacionales. Así, elegimos relacionarnos con ciertas personas en función de la 
visión del mundo que adquirimos en la infancia, mientras que las experiencias habidas con 
esas personas tienden a perpetuar las ideas, deseos y conflictos infantiles no resueltos, 
configurando con ello un círculo vicioso.
 La forma de actuar del paciente en diferentes contextos se origina en lo aprendido de las 
reacciones que tuvieron las personas importantes para él. Es la base de esas reacciones 
que el niño aprende formas de comportamiento que son valoradas por esos otros 
significativos.
 Las pautas de comportamiento adquiridas durante el desarrollo se convierten en la tarjeta 
de presentación del individuo cuando se acerca a un nuevo grupo. A su vez, el grupo le 
devuelve una imagen de cómo es valorado, las expectativas con que ese grupo espera que 
se comporte, contribuyendo con ello a perpetuar, tanto su imagen como su ciclo 
comportamental. Dicho coste será vivido por el paciente como un castigo.
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
 Así, el contexto social juega un papel clave en la conformación de las relaciones 
interpersonales del paciente, facilitando el establecimiento de un círculo vicioso de 
ciclicidad, dado que pasado, presente y futuro, estructura intrapsíquica y relaciones 
interpersonales generan conjuntamente el mapa psíquico y relacional del individuo.
 El mantenimiento de las circunstancias actuales del individuo y sus relaciones 
interpersonales actuales perpetúan el problema, porque las circunstancias y relaciones 
actuales influyen en el aparato psicológico y este, a su vez, influye en la delimitación de 
las circunstancias y repertorio de relaciones interpersonales actuales.
Por su parte, la propuesta técnica del terapeuta psicodinámico integrador se caracteriza 
por:
 Extremar el cuidado en la comunicación con el paciente. Dada la capacidad del vínculo 
transferencial para promover la experiencia emocional correctiva,el terapeuta debe 
ser muy cuidadoso con los mensajes que transmite al paciente. Porque si se muestra 
acusador o humillante o si elabora interpretaciones que connotan negativamente los 
deseos, sentimientos o conductas del paciente estará contribuyendo a la perpetuación 
del círculo vicioso. (Watchel crítica a Freud por sus connotaciones peyorativas).
 Promover durante las sesiones que el paciente hable tan libremente como le sea 
posible, y aunque no interviene mucho, sí responde a las preguntas de éste. También 
hace comentarios, y llegado el caso, alguna interpretación.
 Watchel aboga por las interpretaciones atribucionales, que consiste en comentarios 
del terapeuta favorecedores del proceso terapéutico, en cuanto que presenta el 
problema como un vestigio del pasado. Es decir, atribuye al paciente capacidades de 
cambio o de comprensión que éste todavía no tiene bien integradas, pero que ya 
resultan alcanzables para él, con lo que la interpretación atribucional funciona de 
manera similar a la profecía autocumplida.
 Poco a poco el terapeuta llegará a la formulación de la historia de desarrollo del 
paciente y de sus conflictos inconscientes. Setas formulaciones se emplean como 
hipótesis de trabajo, a partir de las que el terapeuta elabora un plan consensuado con 
el paciente para proporcionar a éste nuevas experiencias, tanto dentro de la sesión 
como fuera de ella. El objetivo es romper el círculo vicioso en que está atrapado el 
paciente, porque, puesto que el cambio se explica de forma similar a la continuidad de 
la conducta, las probabilidades de que aparezca el cambio terapéutico pasan por la 
promoción de la exposición a experiencias nuevas. Se trata de que el paciente tenga la 
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
oportunidad de asumir nuevos roles y conocer personas con las que establecer pautas 
no disfuncionales. Es por eso que la experiencia emocional correctiva es clave para el 
paciente.
 El terapeuta planifica cómo y cuándo romper los círculos viciosos disfuncionales del 
paciente mediante el recurso a técnicas activas. El repertorio de tales técnicas 
proviene, sobre todo, de la terapia de conducta. Pero esta integración técnica es de 
naturaleza asimilativa, pues no duda en introducir algunas variaciones en recursos 
como la desensibilización sistemática o moldeamiento. Cuando las técnicas activas 
proceden de la terapia familiar o sexual, busca el apoyo de personas que se muestran 
tolerantes respecto a los cambios del paciente, esto es, a aquellos otros significativos 
para el paciente que no le castigarán por intentar cambiar su conducta habitual.
 También es importante el insight, ya que cuando el paciente comprende y sume en qué 
consiste el círculo vicioso, le resulta mucho más fácil identificar qué tiene que hacer 
para cambiar. Watchel insiste en que es el paciente quien tiene que percibir el insight 
como un producto suyo, fruto de su reflexión y de su elaboración, no como resultado 
de las interpretaciones del terapeuta. El insight no es el único ni el primer 
instrumento de cambio que promueve, por eso aplica técnicas de modificación de 
conducta, como la exposición o la adquisición de nuevas competencias interactivas 
mediante el rol – playing, frecuentemente antes de que cada paciente acceda al 
insight.
 Una de las consecuencias posibles del cambio del paciente es que éste se enfrente a 
dilemas adicionales o conflictos nuevos para él, así como a la confrontación con 
experiencias evitadas hasta ese momento.
Watchel fue uno de los primeros autores en rechazar la consideración jerárquica y lineal 
de las variables de personalidad implicadas en las explicaciones del trastorno y la curación, a 
favor de una mutua determinación de las variables intervinientes. Más concretamente, el 
autor, en lugar de considerar que los trastornos actuales del paciente estaban causados por 
motivaciones inconscientes, que as su vez serían remantes de las experiencias y deseos 
infantiles, propuso que la conducta, las experiencias interpersonales, las motivaciones 
inconscientes y los conflictos, son variables igualmente importantes que, al interactuar entre 
sí, dan lugar al trastorno. Así, los patrones de pensamiento, percepción e interacción con los 
otros del paciente estarían reforzando las motivaciones, fantasías y conflictos originados 
por experiencias dolorosas habidas en la infancia y viceversa.
14
Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
Según Watchel, en la forma en que los individuos se adaptan a su entorno y sus 
interacciones con los otros, no sólo expresan sus conflictos intrapsíquicos, sino que también 
mantienen esos conflictos, pues los patrones del pasado y del presente estarían 
permanentemente interconectados gracias al reforzamiento mutuo. Por otra parte, hay que 
señalar que de esta manera estaba introduciendo una noción muy próxima al feedback, que 
justo se había incorporado al corpus teórico de las terapias sistémicas.
GLOSARIO LO INSERTO AQUÍ PORQUE NO ME GUSTA TENER QUE RECURRIR MUCHO AL LIBRO AL ESTUDIAR A FONDO
 Experiencia emocional correctiva: La re-experimentación de situaciones deficitarias y/o experiencias 
traumáticas en el seno de la relación terapéutica, de forma que dicha re-experimentación resulta positiva o 
resolutiva gracias a la transferencia.
 Insight: Captación de algo como certeza. Puede ser meramente intelectual (comprensión de una verdad) o 
implicar una vía emocional de manera profunda la experiencia de uno mismo. Con frecuencia se presenta 
de forma súbita.
 Tratamientos psicológicos eficaces: Aquellos cuyos resultados resultan ser estadísticamente positivos tras 
ser evaluados bajo condiciones controladas de investigación empírica.
 Tratamientos psicológicos efectivos: Aquellos que resultan útiles en la práctica clínica habitual.
 Tratamientos psicológicos eficientes: Aquellos que arrojan una mejor relación coste-beneficio, tras ser 
comparados de forma controlada con otros tratamientos similares.
	GLOSARIO lo inserto aquí porque no me gusta tener que recurrir mucho al libro al estudiar a fondo