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Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia
Curso 2013-2014 UNED
Cap. 16 Factores Comunes
1.Introducción 
Saul Rosenzwing (1936) estableció la diferencia entre los factores considerados activos
en una determinada terapia y los factores que de hecho son activos en esa forma de
tratamiento. tras plantearse si los factores que de hecho operan en diferentes formas de
terapia no tendrían más en común que los que se consideran activos, propuso la existencia de
tres elementos comunes:
La personalidad del terapeuta como elemento catalizador del cambio terapéutico en base a
su valor estimulante e inspirador.
El papel jugado por las interpretaciones, pues estas, aun cuando no sean verdaderas en
sentido estricto, ofrecen al paciente explicaciones plausibles y puntos de vista alternativos
a sus problemas.
La personalidad del paciente, ya que la personalidad es una entidad que un cambio en alguno
de sus aspectos podría generar cambios en el funcionamiento de otras de sus facetas.
2.La aportación antropológico cultural de Jerome Frank 
Con el libro de Jerome Frank, Persuasión y Psicoterapia, 1961, apareció la primera
explicación de los mecanismos implicados en el cambio terapéutico, esta explicación se ubica
dentro del marco sociocultural en que tienen lugar los tratamientos.
Frank, influenciado por las concepciones del psicólogo social Lewin, analizó las
peculiaridades de los tratamientos psicológicos en las sociedades primitivas, las
características del efecto placebo en los tratamientos médicos y psicológicos, los fenómenos
de conversión religiosa y de lavado de cerebro y los datos experimentales disponibles en la
época sobre conducta verbal y cambio de actitudes. Esta propuesta tras ser ampliamente
debatida, se acaba integrando en las teorías actuales, en las teorías de los factores
comunes.
Desde esta concepción sociocultural los tratamientos psicológicos fueron afrontados
macromolecularmente, considerando que los métodos de psicoterapia son elaboraciones y
variaciones de antiguos procedimientos de asistencia psicológica. Entre tales procedimientos
destacan la confesión, la expiación y la absolución, la oferta de aliento y de refuerzos
positivos y negativos, el modelado y la promulgación de un conjunto particular de valores.
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Asimismo, todos los métodos terapéuticos conllevarían el desarrollo de teorías sobre las
causas de los trastornos y la curación.
Frank definió la psicoterapia como una relación planificada, cargada emocionalmente y
confidencial que se establece entre alguien que sufre y alguien entrenado y socialmente
cualificado; Quien ayuda lo hace primariamente a través de comunicaciones simbólicas, es
decir, palabras, aunque también es muy frecuente que se recurra al empleo de actividades
que comprometen la actividad corporal. El paciente que acude a terapia, además de estar
aquejado por unos síntomas y una problemática concreta, lo estaría igualmente por un estado
mental, que él denomino desmoralización. Este estado mental estaría agravado por la
confusión cognitiva en relación con el significado y gravedad de los síntomas y/o por
sensación de pérdida de control o incluso miedo a volverse loco.
Frank distinguió cuatro factores comunes de la naturaleza estructural que incidirían
conjuntamente en el estado de desmoralización del paciente:
 La relación interpersonal entre paciente y terapeuta : se trata de una relación
asimétrica, marcada por el hecho de que el paciente es una persona con una fuerte
necesidad de ayuda y el terapeuta alguien en condición de ayudarle. Para que el paciente
confíe sus dificultades es necesario que perciba al interlocutor como alguien competente
que desea ayudarle. La competencia del terapeuta queda justificada por su formación
como profesional y por sus comportamientos como experto cuando atiende al paciente,
mientras que su interés por ayudar se manifiesta en la actitud de aceptación y respeto
hacia el paciente con independencia de cuáles sean sus dificultades. La confianza del
terapeuta como fuente de ayuda tiene su base en el crédito que él mismo concede a los
conocimientos adquiridos con esfuerzo a lo largo de su formación profesional.
 El escenario donde tiene lugar el tratamiento : el hombre siempre ha especificado los
límites y las características del ámbito físico en el que se realiza la terapia. El hecho de
que la cultura reserve un espacio para el desarrollo de los tratamientos psicológicos
constituye un factor importante en la generación de expectativas de curación del
paciente. Además, ofrece a este la posibilidad de ensayar en él nuevas conductas, sin
necesidad de verse inmediatamente responsabilizado por las consecuencias de sus
ensayos.
 El mito o la explicación de las dificultades que aquejan al paciente : dicha explicación,
para que pueda ser aceptada por el paciente, ha de ser congruente con su visión del
mundo, pues una de las formas en que el terapeuta va a probar su pericia profesional
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consiste en ofrecer al paciente una explicación de las dificultades que le aquejan y de la
forma en que puede liberarse de ellas. Dicha explicación sólo será aceptada por el cliente
si es congruente con su visión del mundo. Por tanto, paciente y terapeuta tienen que
compartir una visión del mundo que actúe como punto de referencia común. Debido a que
la función de la explicación ofrecida al paciente tiene como función satisfacer sus
necesidades atributivas, lo significativo de tal explicación es su verosimilitud, no su
veracidad. 
Para el terapeuta se trata de recurrir a un marco explicativo no refutable por el paciente
y, en este sentido, a un marco explicativo mítico. De acuerdo con Frank, este factor
común de los tratamientos psicológicos estaría en la base de las rigideces y los
dogmatismos que, con tanta frecuencia, han jalonado la historia de la psicoterapia. Porque
las teorías explicativas de la enfermedad y la curación, al tiempo que tranquilizan a los
pacientes ofreciéndoles una visión coherente de sí mismos, constituyen un importante
nexo de cohesión grupal entre los terapeutas, ya que permite que éstos puedan atribuir
buena parte de su competencia profesional a la bondad y exactitud de sus explicaciones.
 El ritual o conjunto de acciones prescritas por la teoría como vía para conseguir la 
curación, corresponde a la ejecución de las mismas. Es característico de estos cursos de
acción prescritos que exijan el esfuerzo del paciente y conlleven la participación activa de
éste en el proceso de cambio. Tales procedimientos son presentados por el terapeuta
como la serie adecuada de pasos a seguir para que el paciente se libere de sus síntomas,
mediante acciones de naturaleza manipulativa, verbal y/o emocional.
La hipótesis de desmoralización nunca descartó el hecho de que muchos pacientes busquen
tratamiento por causa de síntomas específicos, ni que en estos casos tanto el paciente como
el terapeuta asuman que el objetivo de la terapia es obtener la desaparición de los síntomas.
Lo que la propuesta de Frank afirmó es que buena parte de los éxitos logrados por distintos
métodos de tratamiento psicológico descansa en el hecho de que restauran la moral del
paciente previamente desmoralizado ante sus dificultades, lo cual a su vez facilitaría la
capacidad del paciente para afrontarlas. Es decir, la restauración de la moral del paciente se
produciría por los efectos de las explicaciones teóricas o mito y la ejecución de unas
conductas prescritas o ritual, los cuales a su vez requieren de una relación interpersonal que
tiene lugar en el marco espacial delimitado.
Por ello, losefectos terapéuticos de factores comunes sobre la desmoralización, estarían
de acuerdo con la siguiente propuesta antropológico-cultural:
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 Combatir la sensación de alienación del paciente , mediante el fortalecimiento de la
relación terapéutica, pues el soporte emocional que un individuo brinda a otro, gracias al
ritual, mantiene la relación terapéutica especialmente cuando parece que no sucede nada
nuevo.
 Inspirar y mantener las expectativas de ayuda del paciente , pues la anticipación de
que va a ser ayudado promueve la asistencia a las sesiones y le ayuda a reconsiderar la
magnitud de sus problemas y, en consecuencia, a incrementar su moral.
 Proporcionar nuevas experiencias de aprendizaje . Los nuevos aprendizajes fortalecen la
moral del paciente al ayudarle a considerar las formas alternativas de considerarse a sí
mismo y a sus problemas mediante el desarrollo de valores alternativos. Frank destacó,
con frecuencia, el incremento de la moral del paciente conlleva una cierta convergencia
entre los nuevos valores del paciente y los del terapeuta.
 Activar las emociones . La activación emocional tiende a tener efectos desorganizativos
en el paciente, lo que facilita su dependencia del tratamiento y su responsividad ante las
demandas de cambio. Más concretamente, la activación emocional actuaría en tres
sentidos:
o Proporcionando la motivación necesaria para realizar los esfuerzos que conlleva todo
cambio de actitudes y conducta;
o Favoreciendo el cambio de actitudes del paciente al dejarle en una posición más
vulnerable a la persuasión;
o Intensificando la sensibilidad del paciente ante las influencias ambientales.
 Fortalecer la sensación de autoeficacia del paciente . La incapacidad para controlar los
propios sentimientos, pensamientos o impulsos afecta negativamente a la autoestima y,
por ello, constituye un importante factor de desmoralización. Además, el sentimiento de
pérdida de control favorece la aparición y el incremento de emociones que, como la
ansiedad, agravan y son agravadas por los síntomas y dificultades concretas por las que el
paciente busca el tratamiento. De acuerdo con Frank todas las psicoterapias refuerzan la
sensación de autoeficacia al menos de dos maneras:
o Proporcionándole un esquema conceptual que etiqueta y explica sus síntomas y aporta
racionalidad al programa de tratamiento
o Dando al paciente oportunidades de éxito.
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Por todo ello, las interpretaciones y las conductas exitosas que el paciente puede atribuir
a factores que están bajo su control constituyen una vía fundamental para restaurar la
autoestima del paciente, y en consecuencia, su moral.
En cuanto a los mecanismos que dan lugar a estos seis tipos de efectos mediante la
interacción de los cuatro factores comunes a todas las terapias, Frank distinguió entre:
Terapias directivas: suelen hacer uso de las técnicas de persuasión explícitas como la
exhortación o la argumentación, a menudo acompañadas por técnicas específicas como la
hipnosis o los ejercicios de relajación.
Terapias evocativas: aportación más significativa respecto a los mecanismos persuasivos
de éstas, puso de manifiesto la notable distancia que existe entre ellos y los mecanismos
que las teorías subyacentes a esas líneas de terapia definen como activos. Tales
mecanismos son:
 Modelado e identificación : la desigualdad que caracteriza la relación terapéutica
genera en el paciente la aparición de conductas de imitación e identificación respecto
a las nuevas conductas propuestas por el terapeuta. Este proceso se ve reforzado por
el hecho de que la conducta del terapeuta constituye un modelo de flexibilidad y
tolerancia al mismo tiempo que una invitación para que el paciente aborde su situación
de acuerdo con dicho modelo.
 La neutralidad aparente : en las terapias evocativas el terapeuta se presenta a sí
mismo como una persona neutral; como alguien que no adopta estrategias de persuasión
explícitas, sino que por el contrario manifiesta sus opiniones y presenta sus
sugerencias amparándose en la objetividad de la ciencia y en niveles relativamente
altos de ambigüedad. Esta forma de autopresentación confiere al terapeuta mayor
credibilidad y poder social, lo que para el paciente significa una mayor vulnerabilidad a
la persuasión frente a las sugerencias de su interlocutor.
 La exploración del pasado : la revisión más o menos sistemática del pasado de un
individuo constituye una tarea necesariamente subjetiva y parcial, y en cuanto a los
efectos que produce ha de considerarse tanto cognitiva como emocionalmente. En lo
cognitivo, la exploración del pasado permite la justificación de las situaciones actuales
y favorece el cambio de la autoimagen, ya que esta depende de la interpretación de las
experiencias pasadas. En lo emocional, la revisión del pasado favorece la liberación de
sentimientos de culpa y la mayor integración del paciente en el grupo social. Este
último fenómeno se asienta en el hecho de que el terapeuta es un representante de la
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sociedad, cuyas actitudes de respeto e imparcialidad tienden a ser interpretadas por
el paciente como un indicio de perdón.
 Las interpretaciones : su papel fundamental consiste en modificar las cogniciones del
paciente al ofrecerle alternativas plausibles de considerar sus problemas. Frank
consideraba las verbalizaciones interpretativas, tanto las que contienden explicaciones
causales sofisticadas, así como todas aquellas que, como la paráfrasis o el reflejo,
implican la referencia solapada a un marco hermenéutico general. El valor persuasivo
de esta clase de intervenciones estaría basado en que:
o Explican y dan sentido a experiencias confusas y amenazantes, lo que trae consigo
la disminución de la sensación de pérdida de control y de ansiedad del paciente.
o Incrementa la percepción que tiene el paciente del terapeuta como experto, ya que
al ofrecer una interpretación el terapeuta está demostrando su conocimiento de la
técnica y de la problemática del paciente, favoreciendo de esta forma las
expectativas del mismo
o Por elementales que sean las interpretaciones constituyen una forma de refuerzo
diferencial ante las verbalizaciones del paciente, con lo que el contenido de éstas
queda sujeto de una manera sutil a las metas que gobiernan la actividad verbal del
terapeuta.
o Afectan diferencialmente la activación del paciente, ya que cuando transmiten la fe
del terapeuta en sus capacidades le refuerzan la autoconfianza, mientras que
cuando se refieren a maniobras defensivas incrementan su tensión y la ansiedad.
o Las interpretaciones constituyen el vínculo de transmisión de la filosofía de vida
del terapeuta y es característico de esa filosofía, cualquiera que sea su contenido
concreto, que dispone de explicaciones que dan sentido a los sufrimientos del
paciente, dejando a su vez la puerta abierta a la esperanza.
Las aportaciones de Frank fueron masivamente ignoradas por los psicoterapeutas durante
una década, en los 80 fueron ampliamente cuestionadas y hoy en día forman parte de los
cimientos de cualquier modelo transteórico y son tenidas en cuenta por los terapeutas de
todas las tendencias. Esos tres factores fueron: las investigaciones de resultados y en
particular las basadas en metaanálisis entre diversas líneas de intervención, las
investigaciones de todo proceso basadas mayoritariamente en metodologías cualitativas y el
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giro lingüístico, con la subsiguiente consideración posmoderna de las teorías como narrativas
vinculadas a un contexto socioculturaldeterminado.
3.La investigación sobre los factores de cambio 
Las décadas de los 70 y 80 estuvieron marcadas por la acumulación de datos empíricos
relativos a la eficacia comparativa de las psicoterapias. Tales evidencias empíricas
contribuyeron de forma decisiva, por una parte, a que los factores comunes de Frank y su
efecto sobre la desmoralización del paciente fueran inicialmente conceptualizados como
efecto placebo, además de ampliamente comparados en su eficacia con los efectos de la
medicación y el tratamiento psicológico, y por otra, a medida que el interés por el
funcionamiento real de las psicoterapias, con el subsiguiente interés por la identificación de
los factores comunes, fuera en aumento.
Lambert (1992) publicó un capítulo en el libro compilado por Norcross y Goldfried titulado
Handbook of Psychotherapy Integration, cuya influencia se extiende hasta hoy. En él, tras
realizar una estimación (no metaanálitica) de los resultados empíricos acumulados hasta
aquella fecha, propuso la siguiente contribución por factores a la varianza del cambio
terapéutico:
Cambio extraterapéutico (40%): entendiendo por tal el generado por factores
relacionados con el paciente (personalidad) o el entorno (acontecimientos vitales, …)
Factores comunes (30%): variables presentes en todas las psicoterapias con
independencia de sus bases teóricas (empatía, aceptación, animar al paciente, etc.)
Expectativas (efecto placebo) (15%): definidas como el hecho de que el paciente sabe que
recibirá ayuda a través de unas técnicas y en base a unas explicaciones que para él tienen
credibilidad.
Técnicas (15%): o procedimientos específicos de una línea terapéutica concreta
(interpretación, desensibilización sistemática, etc.)
Posteriormente, la acumulación de aportaciones empíricas relacionas con el impacto de la
relación terapéutica sobre los resultados de tratamiento, aportaciones entre las que cabe
destacar las realizadas por Miller y col. Hubbe y col. Wampold, llevaron a la división 29 de la
APA (Ackerman y col.) a sumir las siguientes pautas:
Independientemente del tipo específico de tratamiento, la relación terapéutica
contribuye de forma sustancial al resultado de la psicoterapia.
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La efectividad del tratamiento está determinada por la interacción de la relación
terapéutica, las intervenciones del terapeuta, las características del paciente y las
cualidades profesionales del terapeuta.
La efectividad del tratamiento mejora cuando la relación terapéutica se adapta o corta a
medida de las necesidades y características del paciente, además de las del diagnóstico.
Los manuales y guías prácticas de tratamiento deben dirigir explícitamente las conductas
del terapeuta y las cualidades que promueven una relación terapéutica facilitadora.
En la última década del S.XX, la evidencia empírica aporta otra consecuencia de enorme
interés práctico. A saber, la emergencia de modelos de intervención transteóricos.
4.El modelo transteórico de Prochaska y cols. 
En 1979 J. Prochascka publicó una revisión compartida de 18 teorías psicoterapéuticas
sobre el cambio comportamental. Su conclusión: se podían identificar algunos procesos
aplicables a cualquier paciente y que precisamente esos principios son los que ponen en
marcha las personas que cambian sin recurrir a psicoterapia. Posteriormente, en 1992 y 1994
sistematizaron esos elementos en un metamodelo de integración que considera el cambio,
tanto en sus procesos, como en sus estados o fases y en sus niveles.
Cuadro 16.1 Procesos de cambio recogidos en el modelo transteórico de Prochaska y col. Y sus 
orígenes teóricos.
 Incremento de autoconciencia
 Activación emocional
 Autoliberación
 Liberación social
 Auto-reevaluación
 Reevaluación del entorno
 Contracondicionamiento
 Control de estímulos
 Recompensas
 Relaciones de ayuda
 Terapias psicodinámicas; Terapias feministas
 Gestalt
 Terapia Existencial
 Terapia feminista, existencial y constructivismo
 Terapia cognitiva, constructivismo, psicoterapia Adleriana
 Terapia cognitiva y constructivismo
 Terapia de conducta
 Terapia de conducta
 Terapia de conducta
 Terapia centrada en el cliente.
Los procesos, cuyos orígenes teóricos quedan recogidos en el cuadro 16.1 son:
El incremento de la conciencia : respecto a la naturaleza y riesgos de ciertas conductas
puede producir insights relacionados con el cuestionamiento de esas conductas. Una vez
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que esa información entra a formar parte de la conciencia puede ser tenida en cuenta a la
hora de tomar decisiones, evaluando positiva o negativamente los efectos de la conducta
problema. También a la hora de buscar alternativas más seguras, productivas y
satisfactorias.
La activación emocional : significativa relacionada con la conducta problema puede inducir
un cambio que antes se veía problemático. Ej.: anuncios de seguridad vial, anuncios
basados en el miedo…
Autoliberación : se produce una experiencia interna (y frecuentemente externa) de
incremento de la libertad personal.
Liberacion social : se produce cuando el entorno comienza a apoyar o continúa el apoyo a
un esfuerzo de cambio. Por ejemplo, la desestigmatización progresiva de los trastornos
mentales en relación a la psicoterapia o las normaltivas que prohíben fumar en público.
Auto-reevaluación : parte de una mirada introspectiva hacia uno mismo y hacia el problema
para evaluar los pros y los contras de ésta última. Tras un período de auto-reevaluación y
de plantearse la clase de persona que se podría ser si solucionara el problema, es
frecuente que se perciba el cambio como posible e incluso preferible, ya que permitiría
vivir una vida mejor.
Reevaluación del entorno : conlleva reprocesar la información relativa al entorno en los
aspectos en que éste es significativo para la conducta problema.
Contracondicionamiento : Implica sustituir las conductas indeseables por otras más
saludables. Cuando encontrar la conducta saludable adecuada conlleva un proceso creativo
resulta especialmente enriquecedor. Ej: dar un paseo en vez de fumar.
Control de estímulos : la reestructuración del entorno permite controlar los estímulos
desencadenantes de la conducta problema, bien evitando ciertos estímulos (Ej.: no tener
tabaco a mano) bien introduciendo elementos que refuercen el cambio (Ej.: pegar en el
frigo mensajes positivos).,
Recompensas : pueden ser internas (sentimiento de satisfacción u orgullo) o externas (un
autoregalo). Pero lo importante es que resulte significativa e impactante para cada
protagonista concreto de un cambio concreto.
Relaciones de ayuda : proceden normalmente de la familia y los amigos y ofrecen
feedback positivo y ánimo para continuar. También entran en esta categoría las figuras de
mentor, tutor y patrocinador (Ej.: alcohólicos anónimos)
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Además Prochaska y col., mostraron que las personas cambian siguiendo ciertas fases que
tienen un orden predecible, lo cual ha llegado a convertirse en una guía práctica para los
psicoterapeutas:
 Fase 1: Precontemplación : en esta etapa el paciente no considera que tenga un problema
y por ello no está interesado en el tratamiento. Su actitud suele ser muy defensiva si se le
presiona para cambiar y si acude a tratamiento suele ser a causa de la insistencia de otra
u otras personas (Ej.: sentencia judicial). Su experiencia previa en el cambio autoinducido
suele ser muy pobre y suele sentirse desesperanzado. También es frecuente que desee
que sean los demás quienes cambien, pues tiende a ver sus problemas como un defecto del
carácter. Esteplanteamiento bloquea su capacidad para cambiar. No sienten culpa y sus
mecanismos de defensa habituales son la negación, la minimización, la racionalización, la
proyección y el desplazamiento.
Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente
No tengo ningún problema
Estoy aquí porque me han dicho
que tenía que venir
 Lo intenté antes pero no
funcionó, así que ¿para qué
sirve?
 Implicar al cliente en una
discusión abierta y no
amenazante
 Animarle a pensar, examinar y
mirar la situación desde otros
puntos de vista
 El incremento de la
ambivalencia puede ayudar al
paciente a dar el paso siguiente,
si se incrementa la sensación de
que hay un problema.
 Qué tendría que suceder para
que usted lo considerara como
un problema
 Qué señales de alarma le
permitirían identificar que esto
es un problema
 Ha intentado cambiar con
anterioridad.
Fase 2: Contemplación : el paciente es consciente de que el problema ha tenido algunas
consecuencias negativas y está considerando cambiar el futuro, pero siente ambivalencia
ante esa posibilidad. Es decir, se siente inseguro sobre si realmente quiere hacer el
esfuerzo que implicaría cambiar, pues el coste podría ser muy alto y no tiene claro que las
recompensas a largo plazo compensen las consecuencias a corto plazo. Esta fase puede
durar desde varias semanas a toda una vida. En ciertos casos el paciente quiere entender
mejor el problema y cuando lo logra suele estar listo para el cambio. Pero también existe
una contemplación crónica. Suelen ser pacientes que consideran las cosa hasta en los
detalles minúsculos, o bien pueden vivir años en ese estado disfrutando de la posibilidad,
pues para ellos pensar equivale a actuar.
Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente
Me gustaría cambiar pero…
No estoy seguro de sí debería
implicarme en esto justo ahora
 Ser empático, validar las
dificultades del paciente y
animarle a ver que el cambio es
 ¿Por qué quieres cambiar
ahora?
 ¿cuáles son las razones para no
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He estado pensando en cambiar
cuando…
Me siento como si estuviera
pegado a ese comportamiento
posible.
 Pedirle que piense en un
cambio y en lo que eso
implicaría en su vida
 Reforzar su confianza en que
es capaz de cambiar.
cambiar?
 ¿Qué impide tu cambio ahora?
 ¿cuáles son los impedimentos
que te impiden cambiar?
 ¿Qué personas, cosas o
programas te han ayudado a
superarlos en el pasado?
 ¿Qué crees que deberías
aprender sobre el cambio?
Fase 3. Preparación : En esta etapa el paciente está haciendo planes específicos para
pasar a la acción. Se prepara emocionalmente para el cambio, pero todavía está inseguro al
respecto, aunque ha establecido un compromiso. Con cierta frecuencia, en esta fase
encontramos individuos que hacen pequeños cambios para verificar hasta qué punto están
listos.
Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente
Está fuera de control:
Necesito hacer algo.
Está bien. ¿Qué puedo hacer
para empezar?
Tal vez si hubiera hecho eso,
no habría sucedido.
Ayudarle a recoger toda la
información que necesita para
modificar su conducta.
Ayudarle a abandonar esta
fase.
Animarle a dedicar tiempo
evaluando su cambio y a buscar
apoyo de otros que han
realizado ya ese cambio.
Ayudarle a confeccionar un plan
de acción viable.
 ¿Qué estrategias usarás
para cambiar?
 ¿Qué recursos están a tu
disposición para realizar el
cambio?
 ¿Qué persona o sistema
de apoyo te puede ayudar a lo
largo de ese cambio?
Fase 4. Acción : esta etapa parte de un compromiso, pues la decisión del cambio parte de
la aceptación de la responsabilidad de llevarlo a cabo. El proceso de compromiso tiene dos
aspectos: el reconocimiento de que solo uno mismo puede realizarlo y una declaración
pública de la decisión tomada. Un compromiso público es más fuerte que un privado, pues
genera presión social. Ahora el paciente está dando pasos concretos y realistas para
lograr el objetivo u objetivos que se haya propuesto. Se está enfrentando ya a las
dificultades iniciales, las cuales pueden resultarle duras y sobrepasarle.
Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente
Estoy preparado para hacerlo.
Estoy mentalmente preparado.
Sé que puedo hacerlo.
 ¿Cuándo empezamos?
Ayudarle a establecer metas
realistas y a desarrollar
procedimientos que le permitan
alcanzarlas.
Reexaminar su compromiso con
el proceso y ayudarle a
desarrollar un sentido claro de
 ¿Cuándo has logrado el
cambio que querías, qué has
hecho de forma diferente?
 ¿Cómo podrías evitar un
patinazo?
 Si recayeras, ¿Cómo
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lo que quiere conseguir. podrías centrarte otra vez?
 ¿A quién debes evitar
justo ahora?
Fase 5. Mantenimiento : El paciente ya ha logrado incorporar una nueva conducta o un
repertorio de conductas y habilidades alternativas a la conducta problema. Ahora su
objetivo es perseverar en el cambio y como es consciente del riesgo de recaídas, tiene
que esforzarse para evitar recaer en la antigua conducta. Frecuentemente encontramos
en esta fase individuos que asimilan recaer con fracasar.
Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente
No puedo creer lo lejos que he
llegado.
 ¿Por qué tarde tanto en
hacerlo?
Todavía me quedan cosas por
hacer, pero me gusta estar
donde estoy.
Recordarle lo mucho que ha
mejorado. 
Animarle a aprender nuevas
habilidades para mantener sus
ganancias.
Si recae, reconocer el
contratiempo, ver que eso
también forma parte del
proceso.
 ¿Qué te impediría
continuar en esta misma línea?
 ¿Cómo podrías evitarlo?
 Si no pudieras evitar
recaer ¿Cómo volverías a
instaurar el cambio?
Fase 6. Terminación : Un paciente está en esta fase cuando ha superado el problema y
mantiene la conducta alternativa durante un largo período de tiempo. Con frecuencia los
pacientes en esta fase vivencian su proceso como un punto de corte biográfico que
delimita la vida antigua en la que les afectaba el problema, de la nueva vida que llevan
ahora y en la que están libres del problema en cuestión. Pero además, estos pacientes
afrontan los resultados de su cambio, lo que puede implicar desprenderse de las viejas
amistades y que todavía mantienen las conductas indeseables, o bien tratar a los otros de
forma diferente y/o ser tratados de manera diferente por otros.
Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente
 ¿Cómo pude hacer eso? No lo
quiero en mi vida nunca más en
mi vida.
No me puedo imaginar a mí
mismo haciendo aquello nunca
más
No puedo creer que lo hiciera.
Esto me parece tan
interesante
Felicitar al paciente por sus
logros.
Ayudarle a continuar su
autodesarrollo y darle la
oportunidad de volver a terapia
si vuelve a tener dificultades.

Prochaska y col., identificaron cinco niveles de cambio: síntomas o problemas
situacionales, cogniciones inadecuadas, conflictos interpersonales actuales, conflictos
familiares o sistémicos y conflictos interpersonales.
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Las aportaciones de estos trabajos surgieron a partir del trabajo con pacientes afectados
por el consumo de sustancias, en particular, alcohólicos. Es en este campo donde pronto
alcanzaron un gran impacto, potenciado por el hecho de que Miller y Rollinik, desarrollaran un
modelo específico de entrevista, la entrevista motivacional, dirigido especialmente a la
intervención en adicciones primero, y hacia el cambio en general, más adelante. A partir de
ahí, los buenos resultados clínicos obtenidos en eseámbito particular, así como el atractivo
de una sistematización clara y exenta de polémicas, pronto facilitaron su aplicación a otras
poblaciones clínicas, lo que a su vez ha convertido este modelo de cambio en un heurístico de
enorme popularidad.
5.La propuesta de Beitman y cols. 
La obra de B. Beitman está marcada por su condición de psiquiatra y de docente
universitario y por su interés en la integración de todas las modalidades de intervención,
sean éstas psicológicas o farmacológicas. A su vez, en relación a la psicoterapia, su rasgo más
sobresaliente consiste en que los factores comunes constituyen los elementos cardinales de
su plan de trabajo y es función de ellos que integrar, de forma operativa, las aportaciones
estratégicas y técnicas, de las distintas líneas de intervención. Y todo ello, siempre al hilo de
las necesidades del paciente. Propone una aproximación netamente pragmática,
profundamente ecléctica en lo relativo a la integración de estrategias y técnicas, en la que
los criterios de selección son los factores comunes y donde los datos aportados por la
investigación de resultado y proceso siempre tenidos en cuenta, pero sin dejar de primer por
ello la experiencia y necesidades clínicas.
Para Beitman y Manring (2009), el hecho de que la psicoterapia sea una práctica
sociocultural presente en todas las culturas desde los orígenes de la humanidad conlleva la
existencia de un arquetipo respecto a en qué consiste. Por ello, estos autores afirman que
cada escuela de psicoterapia no es sino una variable de dicho arquetipo, de la misma forma
que cada individuo constituye una variante de lo que entendemos por ser humano.
Paralelamente, respecto al cambio psicológico, y teniendo en cuenta las aportaciones de
otros autores, parten de las siguientes asunciones:
Las personas a menudo realizan un profundo cambio psicológioc sin necesidad de una 
psicoterapia (Prochaska y Norcross, 2007) Las personas usan tanto sus recursos
personales internos, como sus vínculos sociales para mejorar su estado de ánimo y
modificar sus ideas y conductas no adaptativas. De hecho, la colaboración activa entre
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paciente y terapeuta tiene como consecuencia que éste oriente a aquel para que haga uso
de sus recursos internos y externos que le facilitan el cambio.
Las variables vinculadas al paciente están más directamente vinculadas a los 
resultados predecibles, de lo que están la teoría o la técnica. Los pacientes se
benefician más o menos de una modalidad terapéutica concreta en función de sus recursos
personales, por lo que aquellos con notorias habilidades sociales obtienen mayores
beneficios de la terapia interpersonal, mientras que aquellos con buenos resultados
cognitivos se benefician más de la terapia cognitiva. Además, las expectativas del paciente
juegan igualmente un papel crucial. Por ello, cabe preguntarse de cada paciente concreto
¿Qué quiere? ¿cuánto espera que funcione la terapia? ¿Qué tipo de resultados busca?
¿cuánto esfuerzo está dispuesto a hacer para conseguir los objetivos?
De cara a los resultados el terapeuta es más importante que la teoría o técnica .
Con independencia de cuál sea su línea terapéutica, la forma en que realmente 
practican la psicoterapia los terapeutas experimentados se parece mucho. Las
diferencias máximas se observan entre terapeutas nobeles. Esta circunstancia ha sido
avalada por tres estudios a lo largo de los últimos de los 60 años (Blander y Grinder, Blagys
y Hilsenroth). Además, Beitman y col., subrayan que éste fenómeno de convergencia parece
ser universal en los seres humanos cuando se enfrentan a tensiones entre teoría y práctica.
La alianza terapéutica está vinculada con los resultados en todas las líneas de 
psicoterapia. A este respecto existe una fuerte evidencia empírica (Wampold, 2001, 2006),
que estaca la relevancia de los siguientes aspectos de ese vínculo:
o Proporciona un espacio en el que explorar libremente pensamientos y emociones
o El terapeuta atiende al paciente sin juzgarle lo que proporciona al paciente el coraje
necesario para identificar sus problemas y cambiar.
o Proporciona experiencias emocionales correctivas de aceptación y comprensión que el
paciente difícilmente ha experimentado antes
o La resonancia cálida del terapeuta es incorporada gradualmente por los circuitos
neuronales; es decir, el terapeuta se constituye en coprocesador de información
mientras la memoria procedimental del paciente se va modificando para crear nuevas
respuestas adaptativas.
La terapia eficaz es aquella que se personalice a la medida del paciente . El propio
Norcross (2005) ha propuesto personalizar cada tratamiento teniendo en cuenta:
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o Preguntar al paciente: "¿qué haría el terapeuta ideal por ti?” “¿cuál es el mayor error
que podría cometer contigo tu terapeuta?”. Se trataría de que el paciente eligiera las
características personales del terapeuta entre un repertorio del tipo cálido versus frio,
activo vs. pasivo, informal vs. formal, género y etnia. Ajustar las características del
terapeuta a las preferencias del paciente mejora los resultados hasta un 10%, e incluso
hasta un 30% en los casos de los pacientes gays, lesbianas y transexuales (Lambert). Sin
embargo, esta opción no es válida en el caso de un trastorno sociopático o en niños muy
pequeños.
o Tener en cuenta el feedback directo del paciente cada tres o cinco sesiones, sobre
el proceso de la mejoría, comprensión y aprobación de los métodos utilizados y
percepción de la relación terapéutica, mediante preguntas simples del tipo: “¿cómo te
parece que va?, “¿cómo crees que lo estoy haciendo?” “¿cómo crees que lo estás haciendo
tú?”. Este procedimiento permite disminuir el abandono del tratamiento hasta en un
20%, porque de acuerdo con la revisión realizada por Lambert en 2005 son muchos los
estudios que muestran que los terapeutas no tienen una percepción precisa de la empatía
y los progresos de tratamiento.
o Interpelar directamente al paciente sobre su estado de cambio: mediante cuestiones
del tipo “¿tienes algún tipo de problema con algo?”. Si el paciente responde “no” la
terapeuta pregunta “¿Qué te ha llevado a decir eso?”. Mediante estas sencillas
preguntas el terapeuta puede determinar si el paciente se halla en estado
precontemplativo, contemplativo, preparación, acción o mantenimiento. De esta manera el
terapeuta puede adecuar el proceso terapéutico al estado real del paciente, evitando con
ello todos los inconvenientes de iniciar una terapia en un estado precontemplativo.
o Tener en cuenta la reactancia del paciente como recoge el modelo de Beutler.
o Tener en cuenta el estilo interactivo del paciente en términos de dependencia
emocional versus autonomía.
Límites diagnósticos : La utilización masiva del DSM como recurso diagnóstico dificulta la
percepción de lo que muchos problemas etiquetados como distintos tienen en común y de la
forma en que sus respectivos síntomas responden a intervenciones similares.
El psicoterapeuta ayuda a crear nuevos futuros : desde la seguridad y fuerza que ofrece
la alianza terapéutica el paciente coimagina con el terapeuta nuevas respuestas más
eficaces a sus problemas. Se sabe que estos cambios tienen lugar, tanto en el cerebro del
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paciente, como en su memoria procedimental, pero por ahora la neurobiología de la relación
psicoterapéutica sigue siendo un terreno no explorado.
Queda mucho por hacer en materia de investigación : Especialmente en lo relativo a
criterios que se han de emplear para seleccionar buenoscandidatos para ser entrenados
como terapeutas y sobre cómo enseñar cuál es el momento adecuado (timing) para realizar
intervenciones eficaces.
Beitman y col. consideran que todas las líneas terapéuticas vinculan los procesos de
cambio de una psicoterapia a objetivos y submetas, siendo la secuencia de grandes objetivos
de cualquier psicoterapia contemporánea: 
Implicación y compromiso : el terapeuta primero establece una fuerte alianza terapéutica,
pero hay diversos subprocesos que afectan, tanto a su consecución, como a su continuidad:
a) definir con el paciente cuáles son las expectativas en relación a los resultados y al papel
que el paciente y el terapeuta deben jugar en la búsqueda de esos resultados, b)
seguimiento preciso del estado emocional del paciente a través de todo el proceso
terapéutico, c) proporcionar información relevante al paciente, d) ofrecer al paciente
sugerencias eficaces, e) manejar de forma eficaz los límites de la terapia y de la relación
terapéutica.
Activación del yo observador : activar y luego motivar al paciente para que prosiga su
autoconciencia apoyado por la relación segura y confidencial que mantiene con el terapeuta.
Cuando se tiene éxito en este proceso, los pacientes se vuelven menos ansiosos y más
capaces de explicar su mundo interno e interpersonal. Como en cualquier otra habilidad hay
diferencias significativas entre pacientes en lo relativo a lo fácil o difícil que les resulta
incrementar la autoconciencia. La meditación contribuye a facilitar la consecución de este
objetivo (tanto para los pacientes como para los terapeutas). Las distintas escuelas han
propuesto diversas etiquetas para este proceso, mentalización, insight, mindfulness,
esquemas y autodiferenciación…
Búsqueda de patrones : consiste en examinar las respuestas indeseadas (sentimientos,
pensamientos…) definir los sucesos que desencadenan estas respuestas e identificar los
factores que conectan los acontecimientos desencadenantes con las respuestas indeseadas.
Cuando los patrones persisten en situaciones diferentes, se consideran esos patrones
desde niveles de análisis distintos: rasgos de personalidad, escuelas psicoterapéuticas y
nivel personal. Los rasgos de personalidad proporcionan un relato general del paciente en
términos de sumisión, perfeccionismo, irresponsable, agresivo, paranoide, obsesivo,
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borderline, etc. Relacionados con esas etiquetas se encuentran las pautas familiares
disfuncionales y la inadaptación comunicativa. Cuando los patrones se vinculan con escuelas
psicoterapéuticas entre en juego algún tipo de teoría, siembre con su propio vocabulario.
(Cuadro 16.3 Pág. 715). Cuando los patrones disfuncionales se consideran a nivel personal su
definición se realiza en términos de observaciones clínicas en la vida cotidiana.
Cambio : los psicoterapeutas ayudan a cambiar a los pacientes (no a curarlos) a través de la
disminución de síntomas como la depresión, ansiedad, abuso de sustancias, incremento de su
funcionamiento social rendimiento laboral o académico, mejora de su bienestar, etc. pero es
el paciente quien asume la responsabilidad del cambio, porque los terapeutas no cambian a
los pacientes. Los objetivos terapéuticos pueden alcanzarse a través de diferentes
procesos que frecuentemente se solapan. (Ver Fig. 16.2 Pág. 716)
Dichos objetivos terapéuticos incluyen pero no se limitan a las técnicas promocionadas por
las diferentes escuelas. Algunas de estas estrategias generales son:
Definir las pautas disfuncionales. Mediante la confrontación y clarificación el paciente
define la pauta bien establecida. Las pautas recientemente definidas sugieren lo que se
debe hacer para que se produzca el cambio. Al definir la pauta y ver lo que se necesita
cambiar, el terapeuta comienza a abandonar la pauta anterior.
Separar las relaciones pasadas de las presentes. Las personas a menudo reaccionan ante
circunstancias actuales con pausas de respuesta del pasado. Cuando la respuesta antigua no
se ajusta a la las circunstancias actuales, la pauta del pasado se puede distinguir del
repertorio de respuestas actual.
Cuestionar creencias, comportamientos y emociones disfuncionales: las pautas
disfuncionales se componen en general de creencias, comportamientos y/o emociones
disfuncionales. Al definir estas pautas a menudo hay que resaltar uno o varios de estos
elementos para que el paciente las tenga en cuenta.
Generar alternativas: el paciente y el terapeuta desarrollan una lista de posibles
respuestas (aumento de la conciencia de pensamientos, comportamientos y sentimientos)
que pueden llevar hacia un cambio deseado.
Decidir qué cambiar. Según se generan alternativas de cambio, se selecciona una para la
acción.
Responsabilizarse. Una vez seleccionada una alternativa, el paciente llega a aceptar que
llevar a cabo esta alternativa depende de él y de nadie más. No tiene que asumir
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necesariamente que la responsabilidad de la creación de la pauta disfuncional. Sí tiene que
asumir, en cambio, la responsabilidad de mantener la pauta antigua cuando existen
alternativas disponibles y factibles.
Sugerir cómo cambiar. Los terapeutas ofrecen una respuesta alternativa y animan al
paciente a que lo intente. 
Convertir los obstáculos en peldaños. Supone convertir los obstáculos, problemas y
dificultades en oportunidades cuando la situación parece difícil.
Cambiar de expectativas de futuro. Con la ayuda del terapeuta el paciente puede llegar a
cambiar las expectativas del futuro y de los demás, si es así, existen más posibilidades de
que tenga un futuro mejor.
 Practicar en la sesión. 
Afrontar el miedo. Un alto porcentaje de problemas en psicoterapia están en relación con
los temores excesivos que hacen que los pacientes eviten el estímulo temido. Estos temores
pueden ser, externos, cognitivos, emocionales, conductuales o relacionarse con los
recuerdos (problema traumático).
Reformulación. Tomar una alternativa, una visión más constructiva de las circunstancias
actuales.
Resolución de conflictos. Definir dos polaridades clarificando las perspectivas de cada lado
y comenzando el trabajo de mediar sus diferencias y similitudes.
Elaboración. Una vez definida la pauta desadaptativa y generada una mejor alternativa, el
paciente debe desaprender y reaprender repetidamente las nuevas y mejores pautas hasta
que queden fijadas. Un solo insight aunque sea importante, rara vez provoca un cambio
duradero, sin embargo si se produce cuando los pacientes experimentan situaciones
sucesivas en las que puedan aplicar sus nuevas respuestas.
Refuerzo positivo. Si la respuesta conductual se sigue de un hecho gratificante se tiende a
reforzar el comportamiento y éste ocurrirá con más frecuencia. La alabanza, la
gratificación interpersonal y varias formas de éxito pueden actuar en este sentido. Muchas
fuerzas diferentes pueden actuar como reforzadores, por ejemplo, el terapeuta, el
autodiscurso, las autogratificaciones y las respuestas en las relaciones sociales.
Explorar las ventajas o razones del cambio. Ayudando a verlo como beneficioso.
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Reflejo empático. Considerada una técnica esencial para el establecimiento de la alianza
terapéutica, también puede aumentar la conciencia del paciente sobre sus estados y
motivaciones internas ya que el terapeuta actúa como un observador externo de los
procesos internos del paciente.
Autorrevelación del terapeuta. El terapeuta revela algún elemento de su historia o sus
respuestas actuales para ayudar al pacienteen el proceso de cambio. Como todas las
intervenciones terapéuticas, son las necesidades del paciente, no el deseo del terapeuta, la
razón principal de realizar autorrevelaciones.
Role playing. Se realizan habitualmente dos tipos de role playing: a) el paciente interactúa
con una silla vacía o con el terapeuta para practicar nuevas conductas. b) el paciente
interactúa con una silla vacía, hablando con una parte de sí mismo u otra persona
importante para resolver los conflictos intrapsíquicos. 
Desde la escuela terapéutica los recursos que promociona el cambio se pueden organizar
de acuerdo con categorías básicas: emoción, pensamiento, conducta, interpersonal o sistemas
(EPCIS)
Aunque estas áreas se pueden considerar separadamente, con frecuencia se influencian
mutuamente, de forma que el cambio en una de ellas suele precipitar un cambio en las otras.
Beitman y col. proponen la relación de estrategias específicas para dirigirse a los EPCIS
(Ver Cuadro. 16.4 Pág.721-723) siempre teniendo en cuenta que:
Hay estrategias que implican el uso de algunas técnicas específicas (afrontar los miedos
implica una confrontación conductual directa) mientras que hay técnicas que implican la
activación de ciertas estrategias (cambiar el autodiscurso pude conllevar la activación de la
búsqueda de aquellos esquemas que generan el discurso desadaptativo concreto).
Las estrategias basadas en la evidencia deben tenerse en cuenta a la hora de efectuar tal
elección, pero sin olvidar que esas investigaciones se realizan con grupos de pacientes muy
homogéneos que responden a anuncios y aceptan seguir protocolos de investigación. Por ello,
a la hora de la verdad, ante un paciente concreto que no se ajusta al perfil de la muestra
sobre la que se construyó el protocolo, el psicoterapeuta se enfrenta al dilema de seguir las
prescripciones con fundamentación estadística o la voz de su experiencia, esto es lo que ha
aprendido de otros pacientes.
El terapeuta siempre debe ser capaz de elegir la técnica que mejor se adapte a su intención
en un momento dado.
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El criterio para elegir una determinada estrategia de cambio es considerar, primero, cuál
llevaría de forma más directa a conseguir los objetivos del paciente y, después, considerar
cual sería la que el paciente aceptaría mejor.
A medida que el cambio se perfila, se va perfilando igualmente una visión del futuro. A
veces paciente y terapeuta desarrollan relatos (narrativas) para explicar y comprender qué
sucedió, o tal vez prefieran profundizar en la experiencia del ahora. Ahora bien, cualquier
modificación de la concepción de la línea pasado-presente del paciente afecta
necesariamente a la proyección que éste tendrá de su futuro. 
GLOSARIO LO INSERTO AQUÍ PORQUE NO ME GUSTA TENER QUE RECURRIR MUCHO AL LIBRO AL ESTUDIAR A FONDO
 Estrategias: Plan o guía para cumplir un objetivo.
 División 29 de la APA: Tiene como objetivo avanzar en la ciencia, la enseñanza y la práctica de la
psicoterapia. Se ha comprometido a preservar y expandir la psicoterapia, en el avance de la psicoterapia y
las relaciones terapéuticas basadas en la evidencia.
 Heurístico: procedimiento para solucionar un problema mediante métodos no rigurosos, como por tanteo,
reglas empíricas, etc.
 Kurt Lewin: Considerado el fundador de la psicología social, su aportación más significativa fue la llamada
teoría del campo, donde este último fue definido como la “totalidad de los hechos coexistentes que son
concebidos como mutuamente independientes” y donde la conducta se considera determinada por una
constelación de variables independientes. Así, las variaciones individuales del comportamiento humano con
relación a la norma estarían condicionadas por la tensión que se establece entre las percepciones que el
individuo tiene de sí mismo y las procedentes de su espacio vital; esto es, el ambiente psicológico en el que
se ubica dicho individuo.
 Técnica: Conducta específica o conjunto de conductas que permiten llevar a cabo una estrategia.
	GLOSARIO lo inserto aquí porque no me gusta tener que recurrir mucho al libro al estudiar a fondo