3 2- Destete-Final

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DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 
 
 
AUTORES: Alejandro Siaba Serrate- Analía Fernández 
 
 
INDICE 
1. Introducción. 
2. Definiciones 
3. Protocolo de destete de la ventilación mecánica. 
4. Destete Dificultoso: fallo en el test de ventilación espontánea y fracaso en la extubación. 
5. Retirada gradual de la ventilación mecánica. 
6. Puntos clave. 
7. Referencias 
 
 
 
1- INTRODUCCIÓN 
El soporte respiratorio con ventilación mecánica invasiva (VMI) no se encuentra exento de 
complicaciones. Tanto la prolongación innecesaria de la VMI como la extubación fallida se asocian 
a mayor morbimortalidad, y a prolongación de la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos 
Pediátricos (UCIP) y hospitalaria. Por ello cuando las condiciones clínicas se estabilizan y 
comienzan a resolverse, la atención debe centrarse en retirar la VMI lo más rápido posible, 
intentando diariamente promover la remoción del paciente del respirador, tratando y previniendo 
todos los factores que prolongan innecesariamente su estadía, utilizando para ello protocolos de 
sedación (evitando la sedación excesiva y los relajantes neuromusculares indicados 
inapropiadamente), y asegurando la apropiada nutrición y control metabólico y el control de 
infecciones. 
Se define al destete de la ventilación mecánica como un proceso abrupto o gradual durante el cual 
se evalúa la capacidad del paciente de ventilar espontáneamente. Los protocolos de destete mejoran 
la evaluación de la capacidad del paciente de respirar espontáneamente y se ha demostrado que su 
uso se asocia a una disminución de la permanencia en VMI. La utilización de estos protocolos 
permite liberar exitosamente aproximadamente al 75% de los pacientes, no siendo posible aún 
identificar a aquellos pacientes que pasan la prueba de evaluación de la capacidad de ventilar 
espontáneamente y que fracasarán a la extubación (1,2). 
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
 y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
 Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”
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2- DEFINICIONES 
- Destete simple: extubación exitosa luego de una prueba de evaluación de la capacidad de 
ventilar espontáneamente (PVE). 
- Destete dificultoso: aquellos pacientes que requieren repetir el PVE para lograr ser extubados 
exitosamente dentro de la semana del primer PVE. 
- Destete prolongado: que incluye todos aquellos pacientes con fracaso del destete más allá de la 
primera semana. 
- Éxito en el destete: Capacidad de ventilar espontáneamente sin ningún soporte respiratorio 
luego de 48 hs de retirada la vía aérea artificial. 
- Fallo del destete: Incapacidad de mantener una respiración espontánea a través de una vía aérea 
artificial. 
- Fallo de extubación: Incapacidad de respirar en forma espontánea dentro de las 48hs de 
retirada la vía aérea artificial 
 
 
3- PROTOCOLO DE DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNCIA 
Los protocolos de destete deben ser diseñados por cada servicio ajustándose a las características 
institucionales, al recurso humano y características de los pacientes. Deben contemplar el trabajo 
de todo el equipo al cuidado del paciente (enfermería, kinesiología y médicos) y deben estar 
integrados los protocolos de sedación y manejo hemodinámico. 
Todo protocolo de destete debe contar con: 
- Criterios de evaluación diaria de la capacidad de ventilar espontáneamente 
- Prueba estandarizada de la capacidad de ventilar espontáneamente con criterios definidos de 
fallo 
- Protocolo de destete de la sedo analgesia 
A continuación, desarrollaremos los dos primeros, ya que por su importancia el protocolo de 
sedoanalgesia será tratado en este mismo manual en un capitulo aparte. 
 
3.1 Criterios de evaluación diaria de la capacidad de ventilar espontáneamente 
Se debe realizar una evaluación diaria de la condición clínica del paciente con el objetivo de 
determinar si este se encuentra en condiciones de ser retirado de la VMI. 
Se han publicado estudios realizados en población pediátrica que han utilizado similares criterios 
de evaluación, aunque se observan algunas diferencias entre ellos. En el momento de definir los 
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criterios a adoptar por cada UCIP se deben incluir criterios de intercambio gaseoso, de condiciones 
que incrementen el consumo o disminuyan la disponibilidad de oxígeno, de control metabólico y de 
la capacidad de proteger la vía aérea. No debe buscarse que el intercambio gaseoso se haya 
normalizado completamente, sino que esté lo suficientemente mejorado, permaneciendo estables 
por 24 hs los parámetros evaluados. Índices más estrictos de oxigenación y ventilación no mejoran 
la capacidad predictora de fallo. 
A continuación, se detallan aquellos criterios que más consenso tienen entre los expertos (3): 
1) Criterios Clínicos: 
 Resolución del cuadro que motivo el ingreso a VMI o en vías de resolución 
 Estabilidad clínica por 24 hs 
2) Intercambio gaseoso 
 PaO2/ FiO2 ≥ 200 con PEEP ≤ 5 cm H20 y FiO2≤ 0,5 
 pH ≥ 7,25 
3) Consumo disponibilidad / disponibilidad de oxigeno: 
 Estabilidad cardiovascular: sin requerimiento de drogas vasopresoras o con 
requerimiento por otra causa (ej: sedación) 
 Temperatura <38° C 
 Hb > 7 gr/ dl 
4) Protección de la vía aérea 
 SCG >7 
 Tos efectiva 
5) Equilibrio metabólico: EAB, electrolitos, fósforo, calcio. 
 
 
3.2 Prueba estandarizada de la capacidad de ventilar espontáneamente 
Cuando el paciente se encuentra en condiciones de ser destetado de la VMI según los 
criterios de evaluación diaria, se debe proceder a evaluar la capacidad del paciente para reiniciar y 
sostener la ventilación. Se ha demostrado que cuando se evalúa la capacidad del paciente de ventilar 
espontáneamente realizando una prueba de ventilación espontánea, el destete de la VMI se logra 
más tempranamente que cuando se utiliza reducción gradual del soporte ventilatorio (4). 
Los métodos que se describen a continuación han demostrado ser igualmente efectivos, y 
pueden ser utilizados de acuerdo con la preferencia del operador y/o confort del paciente en 
particular (5,7). 
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3.2.1 Pruebas de ventilación espontánea 
 Tubo en T 
Se conecta el tubo endotraqueal a una tubuladura por donde circula una mezcla de oxígeno 
y aire humidificado y calentado. 
Ventajas: Este método permite evaluar al paciente sin ningún tipo de soporte del respirador. 
Desventaja: Su instalación es un poco más costosa y aumenta el trabajo del personal. 
Precaución: no utilizar flujos demasiado bajos de esta mezcla ya que pueden propiciar a la 
reinhalación del aire espirado. 
 
 CPAP + Presión soporte (PS) 
Se programa un nivel de PEEP de 5 cmH2O con un nivel Presión de Soporte (PS) de 5 
cmH2O sobre la PEEP (10 cmH2O totales) y el back-up de apnea. El nivel de soporte 
programado está destinado a compensar la resistencia representada por el circuito y la 
apertura y cierre de válvulas requerido para respirar y no debe ser mayor a 5 cmH2O ya que 
se sobreestimará la capacidad del paciente de ventilarespontáneamente. 
Ventajas: Este método no requiere de preparación de material auxiliar, ya que sólo implica 
pasar de una a otra modalidad ventilatoria. 
Desventajas: variabilidad del volumen circulante y podría sobreestimar la capacidad 
de ventilar espontáneamente en algunas situaciones clínicas como en la debilidad 
muscular y en la insuficiencia cardíaca izquierda 
 
 CPAP 
En este método se aplica una presión positiva durante todo el ciclo respiratorio: PEEP de 5 
cmH2O 
Ventajas: Este método no requiere de preparación de material auxiliar 
Desventajas: Podría sobreestimar la capacidad de ventilar espontáneamente en algunas 
situaciones clínicas como en la insuficiencia cardíaca izquierda 
 
3.3 Implementación del método 
La Prueba de ventilación espontánea puede tener una duración de entre 30 o 120 minutos. Durante 
la misma se evaluarán parámetros respiratorios, de gasometría y hemodinámicos que permitirán 
considerar al paciente en condiciones o no de ser extubado. 
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A continuación, se describen los criterios de fracaso a la Prueba de ventilación espontánea: 
- Frecuencia respiratoria > pc 90 para la edad. 
- Aumento del trabajo respiratorio (músculos accesorios, tiraje, respiración paradojal) 
- Diaforesis, ansiedad 
- FC > pc 90 para la edad 
- Cambio en el status mental (agitación o somnolencia). 
- TA < pc 3 para la edad 
- SaO2 < 90% por oximetría de pulso. 
- PCO2 > 50 mmHg o incremento de 10 mmHg sobre el basal 
- pH arterial < 7,30 
 
 
3.3.1 Procedimiento por seguir al realizar un test de ventilación espontánea 
-Evaluar diariamente la posibilidad de que el paciente sea destetado de la VMI utilizando los 
criterios establecidos en el servicio. 
-En base a la evaluación diaria ajustar sedación ajustando a para destete según protocolo 
-Cumplidos los criterios de destete y con la sedo analgesia ajustada indicar el test de ventilación 
espontanea. 
-Comprometer en el procedimiento a todo el personal a cargo: enfermeros, kinesiólogos, médicos. 
-Semisentar al paciente en forma confortable 
-Realizar una toilette bronquial previa 
-Cumplir con la medicación broncodilatadora (si está indicada) 
-Suspender alimentación y mantener la sonda nasogástrica abierta 
-Monitorizar FC, TA y saturación de oxígeno. 
- Seleccionar el test de ventilación espontánea a realizar y su duración. 
- Registrar las variables a monitorear durante la prueba a intervalos regulares (15 min.), evaluando 
la presencia de criterios de fracaso. 
-De presentar criterios de fracaso suspender la prueba y reconectar a VM. 
-De no presentar criterios de fracaso, cumplido el tiempo de prueba, se procederá a la extubación 
sin demora. 
 
Se estima que dos tercios de los pacientes ventilados pasarán exitosamente esta prueba y podrán ser 
extubados. Los pacientes que no pasen esta prueba deberán ser reevaluados en busca de la causa del 
fracaso y tratados acorde a los hallazgos. Se debe tener en cuenta que si los factores que 
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precipitaron el fracaso se corrigen el test podrá ser repetido nuevamente al día siguiente. La prueba 
se deberá repetir hasta su extubación. 
La realización de varios intentos diarios no ofrece ventajas sobre una única prueba, e impide el 
reposo muscular, incrementando el riesgo de desarrollo de fatiga muscular respiratoria. Este método 
de test intermitentes podría servir como modo de entrenamiento de los músculos ventilatorios 
debilitados. Aunque no hay prueba de esta hipótesis, el reposo de los músculos respiratorios entre 
los test, cuando se reconecta al soporte ventilatorio completo, sería beneficioso para la recuperación 
de estos. 
 
4- DESTETE DIFICULTOSO: FALLO AL TEST DE VENTILACIÓN 
ESPONTÁNEA Y DE FRACASO EN LA EXTUBACION. 
La evaluación de las causas de fallo al test de ventilación espontánea debe ser realizada en 
forma sistemática, siguiendo una guía escrita que permita detectar aquellas causas que pasaron 
desapercibidas al momento de la evaluación diaria. Varios factores pueden ser los desencadenantes 
del fallo en el test. La identificación de estos permitirá muchas veces tomar acciones destinadas a 
corregirlos para poder proceder con el destete de la VMI. En esta evaluación se deberán considerar 
todas aquellas causas que propicien un disbalance en la relación capacidad / demanda de la bomba 
muscular, ya sea por aumento de la carga o por una menor capacidad de la bomba, inestabilidad 
hemodinámica y /o factores psicológicos. Estos factores también pueden causar el fracaso en la 
extubación y el comienzo de un nuevo ciclo ventilatorio. Un listado de causas y acciones sugeridas 
se muestran en la tabla 1. 
Los mismos se detectan más frecuentemente en pacientes que han padecido patologías que pueden 
condicionar períodos prolongados de VM como es el caso del SDRA, las infecciones prolongadas, 
las infecciones reiteradas o las intervenciones quirúrgicas complicadas. La presencia de 
enfermedades crónicas complejas tales como las enfermedades pulmonares crónicas, las 
cardiopatías congénitas, las lesiones del SNC con deterioro del estado de conciencia, la desnutrición 
y la obesidad también pueden condicionar el destete de la VMI. Esto no contraindica la realización 
de una evaluación diaria y la prueba de ventilación espontanea en estos pacientes, método que hasta 
el momento ha mostrado ser el más efectivo para su destete. 
A continuación, se detallan las causas que más frecuentemente se asocian a fracaso en el destete: 
Destete simple: 
- Retraso en el despertar debida a acumulación de drogas sedantes 
- Falta de evaluación diaria 
- Soporte ventilatorio excesivo que hace imposible una adecuada evaluación 
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- Falta de personal 
- Falta de discusión sistematizada en las recorridas 
 
 
Destete dificultoso: 
- Acumulación de drogas sedantes 
- Sobrecarga de fluidos 
- Falla ventricular izquierda 
- Debilidad músculos respiratorios 
- Carga excesiva debida a infecciones, secreciones, sepsis no resuelta 
 
 
Destete prolongado 
- Fallo crónico cardiaco severo 
- Insuficiencia respiratoria crónica severa 
- Debilidad músculos respiratorios prolongada 
- Depresión 
- Pobre calidad del sueño 
- Constipación severa 
- Sepsis persistente 
 
 
Los pacientes que presentan fracaso en la extubación también requieren de una evaluación 
metódica. A los factores antes mencionados como causa de fallo en el destete, se agregan factores 
relacionados con la vía aérea (presencia de estridor por edema o lesión). Excepto en estos 
pacientes, de mejor pronóstico, todo paciente que debe ser reintubado enfrenta no solo los riesgos 
del procedimiento de intubación sino también el aumento de la morbimortalidad que conlleva el 
inicia un nuevo ciclo de VMI. Aun así, ante la presencia de signos y síntomas de fracaso de 
extubación es importante no retrasar la reintubación, ya que esto también podría aumentarla 
mortalidad (8-10). 
El uso de la ventilación no invasiva para evitar la reintubación debe ser cauteloso, evitando retrasar 
innecesariamente la misma, con el aumento del riesgo consiguiente para el paciente. 
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Tabla 1- Causas de fallo al test de ventilación espontánea y acciones tendientes a su corrección 
 
 
CAUSAS 
 
ACCIÓN SUGERIDA 
Compromiso de la capacidad de la bomba muscular 
1- Neuromusculares: neuropatías, distrofias, miastenia 
gravis, tétanos, botulismo 
Prueba de esfuerzo máximo diario con reposo muscular entre 
pruebas hasta lograr destete. Considerar traqueostomía para 
facilitar el proceso de desconexión de VMI 
2-Alteraciones metabólicas adquiridas: desnutrición y 
malnutrición. Alteración en los niveles de P, K, Mg, Ca. 
Prevenir desnutrición del paciente crítico, detección y 
corrección de las alteraciones electrolíticas. 
3 -Depresión cardiorrespiratoria: sedación, alcalosis, 
hipoxemia, hipercapnia y acidosis. 
Ajustar protocolo de sedación. Ajustar estrategias ventilatorias 
entre test. Detectar y corregir causas de disturbios metabólicos 
(ej. diuréticos, hipocloremia, hipovolemia, etc) 
4 -Atrofia muscular: por uso de bloqueantes 
neuromusculares (BNM), benzodiacepinas, el shock, los 
corticoides, las alteraciones de medio interno y tiempos 
prolongados de ventilación mecánica controlada 
Ajustar los protocolos de sedoanalgesia, evitando cuanto sea 
posible el uso de BNM. Evitar de ser posible el uso de 
corticoides. Control metabólico sistematizado. Usar modos 
asistidos en cuanto sea posible. 
Aumento de la carga respiratoria 
1- Aumento de las cargas resistivas: broncoespasmo y 
secreciones. 
Ajustar tratamiento broncodilatador. Tratar causas infecciosas 
de aumento de secreciones, evitar aspiración de lago faríngeo, 
controlar manguito del TET. Controlar humidificación. Aspirar 
antes de comenzar test. 
2- Aumento de las cargas elásticas: disminución de las 
compliance pulmonar y torácica (incluyendo deformidades 
torácicas y obesidad), presencia de PEEP intrínseca. 
Tratar atelectasias, descartar neumotorax, evitar estrategias 
ventilatorias que lleven a la hiperinsuflación pulmonar 
dinámica. Controlar causas de aumento de la presión 
abdominal (distención gastrica, ascitis, etc). Semisentar. 
3- Considerar la Resistencia del circuito y del respirador y 
la apertura y cierre de las válvulas. 
Ajustar sensibilidad de disparo observando el esfuerzo 
inspiratorio. Controlar la presencia de agua en las mangueras. 
Retirar filtros de humidificación pasiva. Controlar nivel de 
agua de cascadas de humidificación activa. 
4- Aumento de la demanda ventilatoria: acidosis, sepsis, 
ansiedad y dolor 
Tratar la causa desencadenante. Ajustar protocolos de 
sedoanalgesia. 
Factores no ventilatorios 
Inestabilidad cardiovascular Tratar apropiadamente las cardipatías congénitas, sobretodo 
aquellas con hiperflujo pulmonar, ajustar el soporte inotrópico, 
considerar si es posible extubar sin corrección quirúrgica. 
Problemas psicológicos Detectar y tratar delirio, ajustar protocolo de sedoanalgesia. 
Permitir la presencia de los padres de niños mayores durante el 
test . No realizar otros procedimientos durante el test (baño, 
extracciones de sangre, colocación de accesos venosos) 
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5- RETIRADA GRADUAL DE LA VMI EN DESTETE PROLONGADO 
En los pacientes con más de tres intentos fracasados de destete, se debe implementar una estrategia 
de destete prolongado. No existe evidencia suficiente sobre el protocolo a utilizar en estos 
pacientes, sin embargo, se recomienda la retirada gradual de la ventilación mecánica, y no la 
utilización de la reducción gradual de la misma. 
Dado que la retirada de la ventilación mecánica es el proceso que permite el paso de la 
ventilación mecánica a la ventilación espontánea, y que el trabajo respiratorio se desplace desde el 
respirador hacia el paciente, la implementación de un protocolo que contemple el aumento gradual 
del tiempo del TVE alternado con períodos de soporte ventilatorio confortable, reduce el riesgo de 
sobrecarga de los músculos respiratorios. 
En contraste la reducción gradual de la VMI (SIMV) solo agrega complejidad al manejo 
ventilatorio, ya que no produce descanso de los músculos respiratorios durante los ciclos 
mandatorios, el centro respiratorio no puede anticiparse al tipo de respiración entregada por el 
respirador y esto resulta en un trabajo fatigante para los músculos respiratorios más que en un 
entrenamiento. 
En todos los casos se deberá establecer un protocolo de destete de estos pacientes, que permita una 
retirada programada de la VM, con criterios claros de progreso, suspensión y reevaluación, que 
deberán ser seleccionados por el equipo tratante, y que cuando son coordinados por el equipo de 
kinesiología han mostrado mayor efectividad. 
No existe consenso si en estos pacientes debe indicarse la realización de una traqueostomía. Su 
indicación está fundamentada en que es más confortable para el paciente que el tubo orotraqueal, 
por lo que se requieren menos sedantes, permite una reducción de la resistencia en la vía aérea 
comparada con el tubo endotraqueal y es más segura al movilizar al paciente por lo que hay mayor 
posibilidad de ejercicio muscular 
Se debe evaluar la posibilidad trasladar a estos pacientes a un centro de weaning, ya que, en 
contraste con una UCIP, estos centros son más tranquilos, se respeta el ciclo día /noche, hay 
visibilidad al exterior, hay mas oportunidad de acompañamiento, más tiempo y espacio para 
rehabilitar y para cuidados paliativos, hay más énfasis en aspectos como el nutricional con manejo 
de la deglución y transición a la vía oral. Hay actividades diarias programadas y supervisadas, y 
psicoterapia. Los pacientes pueden tener sus objetos personales, más privacidad, más 
independencia, visitas mas prolongadas, descanso y sueño respetado. Todas estas condiciones 
favorecen la retirada de la asistencia ventilatoria. 
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Los pacientes con destete prolongado representan un desafío para el equipo tratante y requieren de 
un intenso trabajo multidisciplinario para lograr su desconexión de la asistencia ventilatoria 
mecánica. 
 
6- PUNTOS CLAVE 
 
 
 Una vez estabilizado el paciente, los esfuerzos deben concentrarse en retirarlo del 
respirador. 
 Los protocolos de destete deben ser ajustados para cada unidad tratante. Deben contar con 
criterios de evaluación diaria, un test de ventilación espontánea y un protocolo de se 
analgesia 
 Todo el equipo tratante debe estar comprometido con el protocolo de destete 
 Ante un fracaso en el destete se debe realizar una reevaluación sistematizada de las causas 
de fallo. Es conveniente tener criterios escritos de reevaluación para evitar omitir 
situaciones que ya pasaron desapercibidas previamente. 
 Es conveniente contar con protocolosde destete dificultoso y prolongados ajustados a cada 
unidad tratante. 
 Si es posible, trasladar a los pacientes en destete prolongado a un centro de weaning. 
 
 
 
7- REFERENCIAS 
 
 
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