Efectividad_de_la_rehabilitacion_neurops

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REVISIÓN
Introducción
El término ‘daño cerebral adquirido’ (DCA) se re-
iere a una lesión de un cerebro que hasta el mo-
mento había tenido un desarrollo normal. Inde-
pendientemente de su causa –traumatismo craneo-
encefálico, accidentes cerebrovasculares isquémi-
cos o hemorrágicos, tumores cerebrales, anoxia e 
hipoxia, encefalitis de diversa etiología, etc.–, el 
DCA tiene como consecuencia fundamental la pér-
dida de funciones cerebrales previamente desarro-
lladas que implican al sistema motor y sensorial, el 
funcionamiento cognitivo, las habilidades comuni-
cativas y la capacidad para regular la conducta y las 
emociones [1,2]. Así, una característica frecuente 
en los pacientes con DCA es la pérdida de la inde-
pendencia funcional en relación con el estado pre-
mórbido, derivando en una situación de discapaci-
dad, con la consiguiente sobrecarga de su entorno 
más próximo, habitualmente, el sistema familiar 
[3]. En el caso del DCA infantil, la discapacidad re-
sultante puede manifestarse años después de la le-
sión [4]. La riqueza de esta fenomenología puede 
describirse de acuerdo con los modelos actuales de 
salud y bienestar, como el de funcionamiento, dis-
capacidad y salud de la Organización Mundial de la 
Salud [5], que no sólo hace referencia a la presencia 
o ausencia de una patología, sino a las consecuen-
cias de ésta sobre el nivel de funcionamiento del 
paciente, en relación consigo mismo, su entorno y 
su posición en la sociedad. Así, el impacto del DCA 
debe analizarse de acuerdo con cuatro niveles: pa-
tología, déicit, actividad (antes denominado disca-
pacidad) y participación (antes minusvalía) [6]. La 
eicacia de la intervención en estos niveles está aún 
por determinar, especialmente en el caso de la re-
habilitación de los déicit cognitivos generados por 
el DCA. 
La diicultad para alcanzar conclusiones iables 
basadas en la evidencia se debe en gran medida a 
una serie de limitaciones conceptuales y metodoló-
gicas inherentes a la práctica de la rehabilitación 
neuropsicológica (RN). La primera de estas grandes 
limitaciones es la propia concepción de qué es RN 
y, por ende, la metodología de trabajo. Ya a media-
dos del siglo xx, Butield y Zangwill [7] señalaron 
las tres estrategias básicas empleadas en la RN:
– Restitución o restauración: se basa en la estimu-
lación y ejercicio reiterado de la función deicita-
ria (perdida o disminuida).
– Compensación: se reiere al apoyo o empleo de 
otras funciones cognitivas preservadas para la 
Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica 
en el daño cerebral adquirido (I): atención, velocidad 
de procesamiento, memoria y lenguaje
David de Noreña, Marcos Ríos-Lago, Igor Bombín-González, Ignacio Sánchez-Cubillo, 
Alberto García-Molina, Javier Tirapu-Ustárroz
Introducción. Las consecuencias del daño cerebral adquirido incluyen alteraciones en el funcionamiento cognitivo, emo-
cional y conductual de las personas afectadas. La neuropsicología proporciona técnicas que permiten tratar dichas altera-
ciones; de ahí la importancia de establecer cuáles, de entre todas las herramientas disponibles, son las más eficaces para 
este objetivo. 
Desarrollo. El presente artículo revisa los estudios existentes sobre efectividad de la rehabilitación neuropsicológica, cen-
trándose en aquellas áreas y procesos cognitivos alterados con más frecuencia. El fin último del artículo es servir de guía y 
orientar la rehabilitación neuropsicológica de estos pacientes a partir de las evidencias más sólidas existentes en la litera-
tura, especialmente en procesos como la atención y la heminegligencia, la memoria y el lenguaje. 
Conclusión. Existen evidencias suficientes para recomendar la rehabilitación neuropsicológica de los procesos antes seña-
lados en población con daño cerebral adquirido.
Palabras clave. Atención. Daño cerebral adquirido. Efectividad. Heminegligencia. Lenguaje. Memoria. Rehabilitación neu-
ropsicológica. Velocidad de procesamiento. 
Red Menni de Servicios de 
Atención al Daño Cerebral; 
Hospital Beata María Ana; Madrid 
(D. de Noreña, M. Ríos-Lago). 
Departamento de Psicología 
Básica II; UNED; Madrid 
(M. Ríos-Lago). Unidad de 
Investigación Proyecto Alzheimer; 
Fundación CIEN-Fundación Reina 
Sofía; Madrid (M. Ríos-Lago). 
Reintegra: Centro de 
Rehabilitación Neurológica; 
Oviedo (I. Bombín-González). 
Fundación Reintegra; Oviedo 
(I. Bombín-González). Universidad 
de Oviedo; Centro de Investigación 
Biomédica en Red de Salud Mental, 
CIBERSAM (I. Bombín-González). 
Red Menni de Servicios de Atención 
al Daño Cerebral; Hospital Aita 
Menni; Bilbao (I. Sánchez-Cubillo). 
Institut Universitari de Neuroreha - 
bilitació Guttmann-UAB; Badalona, 
Barcelona (A. García-Molina). 
Clínica Ubarmin; Pamplona, 
Navarra (J. Tirapu-Ustárroz).
Correspondencia: 
Dr. David de Noreña Martínez. 
Unidad de Daño Cerebral. 
Hospital Beata María Ana. 
Vaquerías, 7. E-28007 Madrid.
Fax: 
+34 915 743 575.
E-mail: 
danomart78@gmail.com
Aceptado tras revisión externa: 
03.09.10.
Cómo citar este artículo:
De Noreña D, Ríos-Lago M, 
Bombín-González I, Sánchez-
Cubillo I, García-Molina A, 
Tirapu-Ustárroz J. Efectividad de 
la rehabilitación neuropsicológica 
en el daño cerebral adquirido (I): 
atención, velocidad de 
procesamiento, memoria y lenguaje. 
Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
© 2010 Revista de Neurología
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D. de Noreña, et al
ejecución de la tarea que principalmente se rea-
lizaba con la función alterada.
– Sustitución: se reiere al empleo de ayudas o me-
canismos externos para el desarrollo eicaz de la 
tarea.
A día de hoy, todas las deiniciones de RN [8-11] 
coinciden en señalar la utilización conjunta de estas 
tres estrategias clásicas, orientadas no sólo a la me-
jora del funcionamiento cognitivo, sino también al 
objetivo más global y complejo de conseguir que el 
sujeto retome sus actividades cotidianas de la for-
ma más productiva y satisfactoria posible. 
Al revisar diferentes estudios sobre eicacia de la 
rehabilitación, no todos los trabajos muestran el 
mismo grado de evidencia. Así, los diferentes estu-
dios se pueden clasiicar según tres grados de análi-
sis basado en la evidencia [12]: estudios de clase I, 
que son aquéllos con una mayor iabilidad, ya que 
siguen un diseño a modo de ensayo clínico, de tipo 
prospectivo, e incluyen un grupo control aleatori-
zado; estudios de clase II, que estudian de forma 
normalmente retrospectiva los cambios experi-
mentados en un grupo que ha recibido tratamiento, 
frente a otro que no, o frente a sí mismo en un pe-
ríodo sin tratamiento; y de clase III, cuya evidencia 
es menos reproducible, al tratarse de estudios de 
caso único, o estudios sin grupo control. La canti-
dad y calidad de la evidencia presente en estos estu-
dios determinan el tipo de recomendación que se 
establece para cada procedimiento de intervención. 
Cappa et al [13] proponen tres niveles: la recomen-
dación tipo A establece que la técnica revisada es 
efectiva y se fundamenta en un estudio convincente 
de clase I o en al menos dos estudios bien diseñados 
de clase II; la recomendación tipo B indica que es 
probablemente efectiva y requiere al menos un es-
tudio clase II y evidencia sólida de clase III; por úl-
timo, la tipo C (posiblemente efectiva) se basa al 
menos en dos estudios convincentes de clase III. 
En el presente artículo, se revisa la eicacia de la 
RN en adultos, centrándonos en tres de los proce-
sos más frecuentemente afectados tras el DCA [14]: 
la atención, la memoria y el lenguaje.
Efectividad de la rehabilitación de la atención
La atención es un prerrequisito para el estableci-
miento de nuevos aprendizajes tras la lesión y pare-
ce ser un buen predictor de retorno al trabajo e in-
corporación en actividades de la vida cotidiana [15-
17]. En general, los abordajes para la restauración 
de la atención se han basado en la práctica repetida 
de ejerciciosy actividades que supuestamente po-
nen en marcha componentes atencionales. Su obje-
tivo es restaurar los mecanismos afectados por la 
lesión u optimizar su rendimiento. Este enfoque 
exige una evaluación precisa de la atención de 
acuerdo con un modelo teórico de referencia [18-
20]. Buenos ejemplos de este tipo de programas son 
los propuestos por Sohlberg y Mateer [19] y por 
Ben Yishay et al [21]. Por otro lado, los abordajes 
que persiguen la compensación de las diicultades 
atencionales van dirigidos a que el paciente apren-
da o reaprenda a realizar actividades funcionales 
signiicativas para su vida cotidiana, aunque la aten-
ción no mejore de forma especíica [22-25]. 
Entrenamiento directo de la atención 
(restauración de la función)
Este enfoque está basado en el déicit [22] y, si-
guiendo un modelo teórico de referencia, se entre-
nan componentes como la atención sostenida, divi-
dida, el cambio atencional, la velocidad de procesa-
miento y la búsqueda de estímulos frente a distrac-
tores. Habitualmente no se evalúa su efectividad 
con medidas de rendimiento en la vida cotidiana, 
sino mediante tests neuropsicológicos con validez 
ecológica cuestionable [26,27]. 
En general, se propone que se empleen distintos 
tipos de estímulos organizados de manera jerárqui-
ca, en diferentes actividades, y que se considere la 
frecuencia de sesiones. En la actualidad existe un 
claro acuerdo en que todo ello ha de acompañarse de 
aspectos no relacionados directamente con la aten-
ción, como la supervisión y el feedback permanentes 
por parte del terapeuta, así como del uso del refuer-
zo contingente y del entrenamiento en estrategias [8]. 
En el caso de la atención, es importante distin-
guir entre las fases aguda y postaguda del daño cere-
bral [12,13]. En la fase aguda, diversos estudios con-
vergen al señalar la ausencia de un impacto de la re-
habilitación atencional especíica en la mejoría del 
paciente [28]. En el estudio de Sturm y Willmes [29] 
se pone de evidencia una leve mejoría en atención 
selectiva, pero únicamente en pacientes con lesión 
hemisférica izquierda. En cuanto a la fase postagu-
da, la mayoría de los trabajos muestran un efecto 
que, aunque pequeño, es beneicioso para el pacien-
te. Los abordajes son diversos y abarcan desde el en-
trenamiento directo con programas como el Atten-
tion Process Training [19] hasta los que plantean el 
uso del ordenador para trabajar componentes espe-
cíicos [30]. La restauración de la función puede ser 
efectiva sólo en pacientes moderados y leves [31], si 
bien algunos trabajos muestran la presencia de 
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
avances en pacientes moderados y graves [32]. La 
generalización de los aprendizajes suele ser muy pe-
queña, aunque algunos autores encuentran una me-
joría extensible a otros procesos, como la memoria 
operativa [30], otros sistemas de memoria y la inteli-
gencia [33]. En cualquier caso, los programas reha-
bilitadores que abordan desde diferentes enfoques 
el tratamiento del paciente (enfoque multidimensio-
nal) han mostrado una mayor efectividad [34]. 
La mayoría de las comparaciones realizadas en-
tre medidas pre y postratamiento muestra con cla-
ridad los cambios producidos como consecuencia 
de la intervención. Sin embargo, estos cambios pue-
den deberse en algunos casos a la práctica en una 
serie de tareas y no a la recuperación de la atención 
especíicamente [22,23]. 
En cualquier caso, el entrenamiento de la aten-
ción (restauración) es superior a la estimulación 
inespecíica tras el DCA durante la fase postaguda. 
Estas intervenciones deben incluir un entrenamien-
to de complejidad creciente, con diferentes estímu-
los, y modalidades sensoriales [12,35]. Todo ello ha 
de ir acompañado de una supervisión cercana por 
parte del terapeuta del rendimiento del paciente, 
aportando feedback y mostrando posibles estrategias 
para la mejora. 
Compensación de la función 
De entre el abanico de técnicas compensatorias dis-
ponibles, algunas de ellas comunes a la rehabilita-
ción de otros procesos, destacan el entrenamiento 
en habilidades especíicas y el entrenamiento en es-
trategias metacognitivas para manejar las diiculta-
des atencionales.
Entrenamiento en habilidades específicas
El entrenamiento de la atención parece ser más 
efectivo cuando implica entrenamiento en diferen-
tes tareas funcionales [22,23]. Diversos trabajos mues-
tran evidencias sobre la capacidad de los pacientes 
con diicultades atencionales para aprender destre-
zas como conducir [24], habilidades académicas [36] 
y actividades vocacionales [37]. No obstante, estos 
efectos son especíicos para las tareas entrenadas.
Entrenamiento en estrategias metacognitivas 
para manejar las dificultades atencionales
Aquí se incluye un conjunto de herramientas cog-
nitivas y conductuales cuyo objetivo es que el pa-
ciente interiorice una serie de estrategias útiles para 
controlar y supervisar su atención [10,38]. Un buen 
ejemplo de ello es el entrenamiento en autoinstruc-
ciones verbales [39] empleado frecuentemente en 
diicultades de tipo ejecutivo [25,40-42]. Otro ejem-
plo de ello es el estudio de Wilson y Robertson [42], 
en el que se reducía el número de errores durante la 
lectura mediante procedimientos personalizados 
dirigidos a potenciar el control voluntario de la aten-
ción; o el estudio de Butler y Copeland [40], donde 
se usaron estrategias metacognitivas en combina-
ción con entrenamiento directo en atención. La 
efectividad de estos tratamientos está probada, si 
bien no existe generalización de los aprendizajes. 
Hay que señalar, en cualquier caso, que los pacien-
tes más graves, con problemas de atención dividida, 
no se beneician del control verbal de la conducta, 
siendo necesario en esos casos emplear un modela-
do sin instrucciones verbales [43]. 
Recomendaciones para la rehabilitación 
neuropsicológica de la atención
No existe evidencia suiciente para realizar una re-
comendación única sobre las estrategias que se de-
ben utilizar. Existen evidencias de que diferentes 
formas de intervención pueden ser útiles para mi-
nimizar el impacto de la lesión, observándose me-
jorías tanto con los enfoques restauradores (tama-
ños del efecto pequeños) como con las aproxima-
ciones compensatorias (tamaños del efecto medios 
y grandes) [23].
Durante la fase aguda, la evidencia es insuicien-
te para distinguir los efectos de la intervención cog-
nitiva de los propios de la recuperación espontánea 
en pacientes con traumatismo craneoencefálico y 
accidentes cerebrovasculares moderados y graves 
[35]. Por el contrario, durante la fase postaguda, 
existen evidencias de clase I que avalan la efectivi-
dad de las intervenciones, lo que lleva a hacer una 
recomendación de tipo A [35]. 
En cuanto a los componentes cognitivos objeto de 
tratamiento, parece que la rehabilitación es más 
efectiva en los componentes más complejos de la 
atención y en actividades funcionales. Además, cabe 
destacar la siguiente distinción [22]: las actividades 
funcionales que pueden controlarse voluntariamente 
y con implicación de atención por parte del sujeto 
han de ser trabajadas mediante el entrenamiento es-
pecíico en esa actividad funcional. Por el contrario, 
los componentes involuntarios de la atención son 
tratados con mayor efectividad mediante interven-
ciones dirigidas a reducir el déicit (restauración). 
Aún no se dispone de evidencias suicientes que 
avalen la presencia de una generalización de la me-
joría atencional a otras áreas cognitivas. Ahora 
bien, algunos trabajos bien diseñados sugieren que 
el entrenamiento de la atención puede relacionarse 
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D. de Noreña, et al
con la mejoría que muestran los pacientes en el 
funcionamiento cotidiano, sirviendo, además, como 
un buen marcador del pronóstico del paciente [12]. 
Otro punto de vista es el de Lincoln etal [44].
Heminegligencia 
La heminegligencia (o negligencia unilateral izquier-
da) suele cursar con falta de conciencia del déicit 
(anosognosia), y su presencia más allá de la fase 
aguda se asocia a un mal pronóstico a largo plazo 
[35,45,46]. Para su rehabilitación se ha propuesto 
un amplio abanico de abordajes, que se recogen en 
una tabla [35].
Recomendaciones para rehabilitación 
neuropsicológica de la heminegligencia
La rehabilitación de la inatención espacial parece 
posible, y se ha mostrado incluso una cierta generali-
zación a situaciones de la vida cotidiana, destacando 
el rastreo visual, el entrenamiento en activación de 
miembros y el entrenamiento en atención sostenida 
[75]. Los enfoques combinados parecen mostrar re-
sultados signiicativos [76-79]. Así, las diferentes re-
visiones señalan la importancia de trabajar estas dii-
cultades mediante entrenamiento en rastreo visual, 
integrando aspectos visuoespaciomotores en el tra-
tamiento (recomendación tipo A) [35]. Para activi-
dades como la lectura, la copia de dibujos y descrip-
ción de iguras se sugiere una recomendación tipo B. 
En este mismo nivel se encuentra la estimulación 
multisensorial, así como el videofeedback. Por últi-
mo, el uso de prismas en las gafas y el entrenamiento 
en otros mecanismos atencionales (atención sosteni-
da y alerta) obtienen una recomendación tipo C. 
Velocidad de procesamiento 
El término ‘velocidad en el procesamiento de infor-
mación’ puede deinirse como la suma de los tiem-
pos en los que se percibe una información, se pro-
cesa, y se prepara y ejecuta una respuesta [80]. En 
cuanto a su posible recuperación tras el DCA, se ha 
observado una mejoría en la velocidad de procesa-
miento y la atención selectiva en pacientes con le-
sión vascular tratados con tareas de ordenador du-
rante tres semanas [29], si bien con escasa generali-
zación. Cabe señalar un mayor beneicio de la tera-
pia en aquellos pacientes con lesiones en el hemis-
ferio izquierdo. De igual modo, Wilson y Robertson 
[42] mostraron que la intervención individualizada 
con el objetivo de mejorar el control voluntario de 
la atención aceleraba, además, los tiempos de lectu-
ra de textos. 
Por otra parte, algunos autores señalan que el au-
mento de la velocidad de procesamiento tras una le-
sión no es muy robusto y su recuperación es limitada 
[8,30,35]. Por ejemplo, el estudio de Ponsford et al 
[8] se centró en la recuperación de este mecanismo 
durante la fase aguda tras la lesión, no hallándose 
mejoría por encima de la recuperación espontánea. 
Con un punto de vista compensatorio, el progra-
ma de presión del tiempo de Fassoti et al [25] se di-
rigía a minimizar el impacto de la presión del tiem-
po sobre el rendimiento en la tarea mediante el uso 
de autoinstrucciones destinadas a reducir la ‘sobre-
carga’ de información. Se trata de un entrenamiento 
con un cierto impacto en la vida cotidiana, pero que 
no mejora los mecanismos cognitivos subyacentes. 
Efectividad de la rehabilitación de la memoria
Los problemas de memoria y aprendizaje de nueva 
información son una de las secuelas más frecuentes 
tras DCA, constituyendo una de las principales 
fuentes de malestar entre familiares y cuidadores y 
un indicador de mal pronóstico para el proceso re-
habilitador en general [81]. La RN de la memoria 
comprende un amplio abanico de objetivos: mini-
mizar el impacto que tienen los problemas de me-
moria sobre la vida cotidiana, facilitar el aprendiza-
je especíico de habilidades e información útiles 
para el paciente y aprender el uso de ayudas exter-
nas, como agendas u ordenadores, son algunos de 
los objetivos posibles [12]. Como se expone más 
adelante, los distintos estudios se han centrado prin-
cipalmente en el uso de estrategias compensatorias. 
Entre el conjunto de técnicas disponibles para la re-
habilitación de la memoria se distinguen tres tipos 
de abordajes [82]: las técnicas sin ayudas externas, 
el uso de ayudas externas no electrónicas y el uso 
de la tecnología electrónica.
Técnicas sin ayudas externas 
Éstas comprenden un amplio abanico de procedi-
mientos dirigidos a que el paciente con problemas 
de memoria adquiera habilidades especíicas o in-
formación útil para su vida cotidiana, o que aplique 
estrategias internas, previamente entrenadas con el 
terapeuta, en diferentes situaciones. Entre estas últi-
mas se encuentran, por ejemplo, el uso de imágenes 
mentales, la organización semántica del material que 
debe aprenderse o el repaso de la información. Nu-
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
merosos estudios de clase I, II y III [83-86] han ava-
lado su utilidad para la optimización del aprendizaje 
y posterior recuerdo, encontrando especialmente 
efectivas las que incorporan el uso de imaginería vi-
sual. No obstante, su utilidad suele limitarse a pa-
cientes con diicultades leves y moderadas. En estos 
casos, los efectos sobre la vida cotidiana son positi-
vos, pero poco generalizables a los aprendizajes que 
no hayan sido entrenados por el terapeuta [35].
En cuanto al aprendizaje de nuevas habilidades o 
información relevante, uno de los procedimientos 
más estudiados ha sido el aprendizaje sin errores 
[87]. Dicha técnica se fundamenta en el empleo de 
un sistema de aprendizaje preservado (memoria 
implícita) para compensar la afectación de la me-
moria explícita (semántica y episódica). Varios es-
tudios de clase III [88-90] avalan su efectividad in-
cluso con los pacientes más graves [90]. No obstan-
te, su utilidad se limita al aprendizaje de informa-
ción concreta o habilidades altamente especíicas, 
como asociaciones cara-nombre o recorridos fre-
cuentes, no existiendo indicios de que mejoren los 
problemas de memoria subyacentes.
Técnicas con ayudas externas no electrónicas 
Las técnicas con ayudas externas no electrónicas 
consisten en el uso de agendas, cuadernos de notas, 
listas, etiquetas o señalizaciones, diarios, calenda-
rios y otras herramientas para reducir el impacto de 
los déicit de memoria sobre la vida cotidiana del 
paciente (sustitución). La utilidad de estas técnicas 
ha sido investigada en varios estudios de clase III 
[91-93]. En éstos se demuestra que los pacientes en-
trenados en el uso de una agenda, incluso los más 
crónicos, presentan menos fallos de memoria en su 
vida diaria. Cuando, además de la agenda, se utili-
zan autoinstrucciones durante el entrenamiento, los 
pacientes emplean con mayor eicacia esta técnica, 
la mantienen durante más tiempo y reieren una ma-
Tabla. Intervenciones en la rehabilitación de la heminegligencia.
Intervención Refs. Observaciones
Rastreo visual [31,47-49,77]
Efectivo por sí solo. No está claro si se generaliza 
a otras tareas no trabajadas
Uso de claves espaciales y visuomotoras [50-52]
Movimiento de los miembros superiores 
en el hemicampo inatento
[53,79]
Mejora el rendimiento tanto en pruebas 
de evaluación como en la vida cotidiana
Guías/claves visuales junto con estímulos móviles [54-56]
Utilidad significativa, pero limitada en el tiempo
Trabajos recientes muestran ausencia de efectividad [57]
Uso de videofeedback [58]
Feedback visuomotor [59]
Entrenamiento en componentes atencionales específicos [60,71]
Estimulación multisensorial: estimulación vestibular 
con agua fría, estimulación eléctrica transcutánea, 
uso de vibradores en músculos del cuello
[61-63]
Muestra efectos transitorios 
mientras dura la estimulación
Cambios posturales y orientación del tronco [64]
Uso de prismas ópticos, desviados varios grados hacia la derecha [65,66]
Utilidad significativa, pero transitoria. 
Un estudio mostró mantenimiento a largo plazo [67]
Uso forzado del ojo o hemicampo visual izquierdo [68,69]
Uso de programas de ordenador [70,71] Salvo excepciones [72], se ha mostrado inefectivo
Aparato vibrador en el lado izquierdo que el paciente 
ha de pulsar cuando emita ruido (neglect alert device)
[73,74]Permite incorporar un control voluntario 
de la atención y el uso de estrategias metacognitivas
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yor satisfacción y un menor número de fallos de me-
moria en su vida diaria [93]. La efectividad de estas 
técnicas ha sido puesta en duda por algunos autores 
[94], al no mejorar las alteraciones subyacentes y 
depender su utilidad de factores como la gravedad, 
la presencia de problemas ejecutivos, las preferen-
cias o el apoyo del entorno familiar. 
Ayudas electrónicas 
Las ayudas electrónicas comprenden el uso de dis-
positivos como ordenadores, buscas, agendas elec-
trónicas, teléfonos móviles o grabadoras de voz 
(sustitución). El progresivo aumento de la disponi-
bilidad y variedad de estos dispositivos, así como 
su bajo coste, contrasta con el reducido número de 
estudios que valoran su efectividad [35]. En uno de 
los estudios más citados, se valoró la utilidad de un 
busca programado externamente (‘Neuropage’) en 
una amplia población de pacientes con problemas 
de memoria y funciones ejecutivas [95]. Mediante 
el aparato, los pacientes recibían frecuentes men-
sajes de texto que les instaban a realizar diferentes 
actividades cotidianas. Tras el entrenamiento, los 
pacientes fueron capaces de iniciar y completar 
muchas más actividades, y estos beneicios se man-
tuvieron incluso semanas después de abandonar el 
busca. Posteriores estudios en esta misma línea 
han demostrado la efectividad de una agenda elec-
trónica interactiva tipo PDA, con conexión conti-
nua con el ordenador del terapeuta [96]. En deini-
tiva, estas ayudas han mostrado su utilidad en pa-
cientes con alteraciones ejecutivas y de memoria 
moderadas y graves, si bien requieren la supervi-
sión constante de una tercera persona (cuidador o 
terapeuta).
Otras tecnologías utilizadas en la rehabilitación 
de la memoria son los ordenadores (restauración). 
Varios estudios [82,97,98] han valorado la utilidad 
de programas de entrenamiento en memoria asisti-
dos por ordenador con el objetivo de restaurar as-
pectos especíicos de la función. Los resultados in-
dican que su efectividad se limita a pacientes leves y 
a las actividades trabajadas, sin generalizarse a otros 
aspectos de la memoria. El uso de entornos de reali-
dad virtual ha sido también investigado por algunos 
estudios de clase III, que demostraron mejorías li-
mitadas a componentes especíicos de memoria 
(por ejemplo, memoria espacial), así como a proce-
sos no directamente relacionados, como la atención 
o la velocidad de procesamiento [99,100]. Otras de 
las tecnologías evaluadas, con resultados positivos, 
si bien hasta la fecha provisionales, son las grabado-
ras de voz [101] y los teléfonos móviles [102]. 
Recomendaciones para la rehabilitación 
neuropsicológica de la memoria 
Las evidencias halladas hasta la fecha sugieren que 
el entrenamiento en estrategias compensatorias in-
ternas es efectivo en pacientes con problemas leves 
de memoria (grado A). No obstante, se trata de un 
abordaje con grandes limitaciones, ya que los pa-
cientes que pueden beneiciarse son aquéllos con 
un grado elevado de independencia funcional, bue-
na conciencia de los déicit y una adecuada motiva-
ción hacia el tratamiento; en deinitiva, sólo una pe-
queña proporción de los pacientes con DCA [11,35]. 
En segundo lugar, el uso de ayudas externas no elec-
trónicas, además de ampliamente extendidas en la 
RN, son posiblemente efectivas (grado C), especial-
mente si se acompañan de entrenamiento en auto-
instrucciones. Un aspecto que queda todavía por 
esclarecer es si los pacientes más graves pueden be-
neiciarse de estas últimas técnicas, ya que, por un 
lado, la mayoría de estos estudios se ha desarrolla-
do con pacientes leves y moderados, y, por otro, re-
quiere cierto grado de de preservación de la memo-
ria y las funciones ejecutivas para garantizar el 
aprendizaje de su manejo y su uso mínimamente 
autónomo. En tercer lugar, el uso de dispositivos 
electrónicos ha mostrado ser efectivo (grado B) a la 
hora de reducir el impacto de las alteraciones de 
memoria sobre la vida cotidiana. Por último, las in-
tervenciones especíicas, como el aprendizaje sin 
errores, dirigidas más a facilitar la adquisición de 
habilidades o conocimientos concretos que a mejo-
rar el funcionamiento general de la memoria, pare-
cen ser útiles (grado B) en pacientes moderados y 
graves, en los cuales la aplicación de otras estrate-
gias se encuentra muy limitada. 
Uno de los aspectos más discutidos en la rehabili-
tación de la memoria es si es posible la recuperación 
de la función tras el daño cerebral o si el esfuerzo te-
rapéutico debe centrarse en la adquisición de estra-
tegias compensatorias. Un estudio reciente sugiere 
que variables como la cronicidad, la conciencia de 
los déicit y la capacidad intelectual previa condicio-
nan el grado de recuperación [103]. Por otra parte, la 
ausencia de mejorías observables en el nivel de déi-
cit no signiica necesariamente que no exista una 
mejoría en los aspectos funcionales de la memoria, y 
viceversa [104]. Sin haberse cerrado deinitivamente 
el debate, la bibliograf ía parece indicar que la restau-
ración de la memoria, mediante la práctica repetida 
de ejercicios o por otros procedimientos, no es efec-
tiva [83, 105,106]. No obstante, algunos estudios re-
ieren cierta recuperación de las funciones mnésicas, 
aunque de un alcance muy limitado [95,107,108]. 
693www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 687-698
Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
Efectividad de la rehabilitación del lenguaje
La intervención en las alteraciones del lenguaje y 
del habla resultantes del DCA es el área con mayor 
tradición dentro de la RN y ha generado una gran 
cantidad de investigaciones desde la Segunda Gue-
rra Mundial [108]. Las primeras aproximaciones a 
la valoración de la eicacia de la rehabilitación de la 
afasia comparaban el rendimiento lingüístico de 
una misma muestra pre y postratamiento. Los re-
sultados pusieron de relieve mejoras en las habili-
dades comunicativas al menos en una proporción 
variable (entre el 50-80%) de la muestra tratada 
[7,109-111]. Sin embargo, estos estudios tempranos 
adolecen de la limitación metodológica de no con-
trolar el efecto de la recuperación espontánea. Para 
resolver esta cuestión, estudios posteriores evalua-
ron la eicacia de la RN en pacientes crónicos que 
ya habían agotado el período de recuperación es-
pontánea. Los resultados siguen poniendo de relie-
ve mejoras en sus habilidades comunicativas, si bien 
de menor intensidad y en menor proporción que la 
muestra de pacientes subagudos [112,113]. 
Diseños experimentales posteriores han ido in-
troduciendo un grupo control (clase II) y han encon-
trado en su mayoría un claro beneicio en el grupo 
de pacientes tratados frente a aquéllos no tratados, 
aunque con matices. Mientras algunos estudios in-
forman de la ausencia de diferencias entre las mues-
tras que recibieron y no recibieron tratamiento [114-
116], otros informan de que las diferencias entre 
ambos grupos se observaron tras seis meses de tra-
tamiento, pero no a los tres meses [117], si bien la 
mayoría informa de un efecto beneicioso del trata-
miento frente a su ausencia [118-122]. Estos hallaz-
gos se han replicado en estudios de clase I [123-125], 
así como en un diseño cruzado de tratamiento/no 
tratamiento con la misma muestra de pacientes [126]. 
Una de las limitaciones metodológicas más im-
portantes en la rehabilitación del lenguaje es la he-
terogeneidad de los tratamientos administrados en 
los diferentes estudios, dado que la práctica clínica 
habitual se basa en adaptar el tratamiento a cada 
sujeto. Para tratar de dilucidar las variaciones en la 
eicacia derivadas de la aplicación de diferentes 
programas de intervención, algunos autores han 
evaluado especíicamente el papel de diferentes fac-
tores de las intervenciones. Los estudios a este res-
pectode clase I avalan que el tratamiento individual 
resulta más eicaz que un abordaje grupal [127]. Por 
otro lado, las diferencias en la eicacia de la rehabi-
litación realizada por especialistas (logopedas) frente 
a la realizada por voluntarios entrenados no llega-
ron a ser estadísticamente signiicativas [122,125,128]. 
De forma similar, el tratamiento dispensado por es-
pecialistas tampoco ha demostrado mayor eicacia 
que cuando se ha comparado con counselling o con-
sejo psicológico [129], o que cuando dicho trata-
miento ha sido realizado por familiares entrenados 
[130]. Asimismo, otro estudio aleatorizado demos-
tró que un programa de ordenador diseñado para la 
rehabilitación de las habilidades lectoras fue más 
eicaz que una estimulación inespecíica mediante 
ordenador o que la ausencia de tratamiento [131]. 
Finalmente, una reciente revisión de exquisito cui-
dado metodológico puso de relieve que, con la in-
formación disponible, no se podía determinar si la 
terapia formal del habla y lenguaje en personas con 
afasia después de accidentes cerebrovasculares es 
más efectiva que el apoyo informal [132].
En vista de que el grado de especialización del te-
rapeuta no parece inluir en la eicacia de la rehabili-
tación, cabría plantearse la cuestión de qué hace que 
el tratamiento sea efectivo. Se han identiicado dos 
aspectos de especial relevancia: la duración y la in-
tensidad de la rehabilitación. Así, se ha visto que el 
mejor predictor de la eicacia del tratamiento es el 
número de sesiones recibidas [133], que la prolon-
gación del tratamiento produce mayores ganancias 
[134,135], y que una mayor intensidad (número de 
sesiones por mes) produce mejores resultados [136-
139]. Basso ha llegado a sugerir que la falta de dife-
rencia en algunos de los estudios referidos previa-
mente, que comparan tratamiento frente a no trata-
miento, se debe a la baja intensidad o duración de la 
intervención en el grupo de tratamiento [140]. 
La gran mayoría de los estudios revisados centra 
su intervención a nivel del déicit, esto es, en la ca-
pacidad del paciente de producir y comprender pa-
labras/frases. Así, la mayor parte de las técnicas 
empleadas, cuando se han especiicado, han seguido 
una estrategia de restauración, para lo cual se em-
plean técnicas tradicionales, como la facilitación fo-
nética, estimulación lingüística o entrenamiento es-
pecíico de los procesos lingüísticos afectados [11,141]. 
Una soisticación de esta metodología de restitu-
ción es la denominada Constraint-Induced Aphasia 
herapy. Ésta propone la contención o restricción 
de cualquier vía de comunicación no verbal (gestos, 
dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha 
de los mecanismos lingüísticos afectados, obser-
vándose una mejoría signiicativa en pacientes tra-
tados con este método de forma intensiva (tres ho-
ras diarias durante diez días) [142]. 
Probablemente supongan una mayor innovación 
sobre las terapias convencionales aquellas estrate-
gias que no centran su esfuerzo en el déicit, sino en 
la funcionalidad (compensación). Éste es el caso de 
694 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 687-698
D. de Noreña, et al
la denominada Reduced Syntax herapy [143], una 
técnica compensatoria para el agramatismo grave 
que consiste en reducir la demanda de produccio-
nes gramaticalmente complejas a fragmentos o es-
tructuras gramaticales sencillas que contengan la 
información principal. Del mismo modo, la intro-
ducción de medidas alternativas/aumentativas de 
comunicación puede, asimismo, incrementar el gra-
do de independencia funcional de estos pacientes. 
En este sentido, algunos estudios han señalado las 
limitaciones de este método para la intervención en 
afasias graves, siendo la principal limitación de este 
método la poca generalización que se produce del 
aprendizaje a los ambientes naturales en los que el 
paciente se desenvuelve [144].
Íntimamente relacionada con esta última cues-
tión está la consideración de las variables de resul-
tado estudiadas. En la mayoría de estudios referi-
dos, al centrar la intervención sobre el déicit (res-
tauración), la variable resultado se basa en la ejecu-
ción en test de lenguaje. Sin embargo, no son mu-
chos los estudios que han recogido información 
sobre la eicacia de la rehabilitación en la afasia a 
nivel de actividad y participación. Cuando se han 
considerado variables de actividad, las conclusiones 
halladas son similares. Por ejemplo, en este nivel 
también se observa que la terapia intensiva resulta 
más eicaz [135]. No se han encontrado diferencias 
cuando el tratamiento ha sido dispensado por un 
profesional frente a voluntarios/familiares entrena-
dos [128,130]. Sin embargo, algunos resultados so-
bre eicacia parecen ser contradictorios a nivel de 
actividad, ya que algunos autores avalan la eicacia 
del tratamiento [145], mientras que otros estudios 
no han podido demostrar tal eicacia [124,146]. En 
este sentido, la superior eicacia a nivel de déicit de 
la terapia individual frente a la grupal no se ha de-
mostrado a nivel de actividad [127]. Conviene seña-
lar que los dos estudios que no encontraron una di-
ferencia signiicativa entre los grupos con o sin tra-
tamiento respecto a actividad tampoco encontraron 
diferencias en cuanto a déicit [124,146]. Este hecho 
hace pensar que puede haber un estrecho paralelis-
mo entre los resultados sobre déicit y actividad. 
Prueba de ello son los estudios que informan de la 
extrapolación de logros terapéuticos a nivel de déi-
cit en la vida diaria [147,148], si bien con diiculta-
des y sin una generalización completa. 
Recomendaciones para la rehabilitación 
neuropsicológica del lenguaje 
Además de los estudios de clase I, posiblemente los 
metaanálisis sean la fuente de evidencia más iable. 
Los metaanálisis revisados avalan las conclusiones 
señaladas hasta el momento: la rehabilitación de la 
afasia resulta signiicativamente eicaz, con un ta-
maño del efecto signiicativo a favor de los pacientes 
tratados frente a los no tratados (recomendación de 
grado A). La intervención resulta más eicaz en pa-
cientes subagudos que crónicos, por lo que se reco-
mienda la temprana instauración del tratamiento. 
Por último, se ha hallado que a mayor intensidad te-
rapéutica, mayores beneicios [149-151]. Las con-
clusiones y recomendaciones realizadas por el Brain 
Injury-Interdisciplinary Special Interest Group son 
igualmente muy similares, de tal forma que reco-
miendan la temprana instauración de terapias in-
tensivas orientadas a remediar los déicit lingüísti-
cos y comunicativos secundarios al DCA [11,141]. 
Conclusión 
El objeto de la RN ha ido evolucionando con los años. 
Así, desde los postulados iniciales que limitaban el 
concepto de RN a la mera recuperación de las fun-
ciones afectadas, se han integrado paulatinamente 
aspectos más complejos y de mayor relevancia para 
el paciente y su entorno, poniendo el énfasis en la 
reincorporación del paciente a diferentes activida-
des cotidianas de la forma más productiva y satis-
factoria posible. Sin embargo, a pesar del creciente 
desarrollo de la neuropsicología y su metodología, 
las nuevas técnicas o estrategias de RN desarrolla-
das recientemente se siguen englobando en estas 
tres estrategias básicas: restauración, compensación 
y sustitución de la función. 
El estudio de la eicacia de la RN es una cuestión 
compleja, si bien el número y calidad de los estudios 
sobre la efectividad de estos tratamientos va en au-
mento. En el presente trabajo se han revisado algu-
nos de los hallazgos más importantes en relación con 
la atención y su patología, la velocidad en el procesa-
miento de información, la memoria y el lenguaje. La 
literatura disponible aporta evidencias suicientes 
para recomendar determinados tipos de interven-
ciones para cada una de estas diicultades, si bien es 
necesario profundizar en el conocimiento sobre es-
tas técnicas y su impacto sobre el nivel de actividad 
del paciente, con el objetivo de seleccionar las másapropiadas en cada uno de los pacientes afectados.
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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (I): attention, processing speed, 
memory and language
Introduction. The consequences of acquired brain injury include impairments in cognition, emotion, and behaviour. Neuro-
psychology provides techniques for treating these disorders, but it is still important to establish which of all the available 
tools are most effective for this purpose. 
Development. This article reviews existing studies on the effectiveness of neuropsychological rehabilitation, focusing on 
those areas more often impaired due to acquired brain injury. The purpose of the article is to guide and orient neuro-
psychological rehabilitation of these patients based on the strongest evidence available in the literature. This paper focuses 
on cognitive domains such as attention and neglect, memory and language. 
Conclusion. There is enough evidence to recommend the neuropsychological rehabilitation of the above processes in 
patients with acquired brain injury.
Key words. Acquired brain injury. Attention. Effectiveness. Language. Memory. Neglect. Neuropsychological rehabilitation. 
Speed of processing.