Manual practico sobre incontinencia severa

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Diseño y maquetación:
Carlos Aragón
Sección de Comunicación e Imagen de LABORATORIOS INDAS, S.A.
Ilustraciones:
Francisco Martínez y Juan Mazorriaga
Edita:
LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento Científico-
Cº de las Huertas, 2
28223 POZUELO (madrid)
Tel 91 509 60 00
www.indas.es • E-mail: incontinencia@indas.es
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Depósito Legal: M- -1999
Manual práctico
sobre
Incontinencia Urinaria
Coordinado por:
Eduardo Martínez Agulló
Manual práctico
sobre
Incontinencia Urinaria
Coordinado por:
Eduardo Martínez Agulló
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
Fascículo - 1
Micción, epidemiología,
incontinencia urinaria
Eduardo Martínez Agulló
Juan Pablo Busqués Gassio
Salvador Arlandis Guzmán
Angel Martínez Brotons
Fascículo - 1
Micción, epidemiología,
incontinencia urinaria
Eduardo Martínez Agulló
Juan Pablo Busqués Gassio
Salvador Arlandis Guzmán
Angel Martínez Brotons
LA MICCIÓN
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
FÁSCICULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
1
La incontinencia urinaria (I.U.) es la pérdida involuntaria de orina objetiva-
mente demostrable, producida en un momento y lugar no adecuados. Este hecho supone para
la persona que lo sufre un problema higiénico, social y psíquico y una importante limitación
de su actividad laboral, educacional, familiar e individual.
La I.U. es un síntoma común que se presenta en diferentes enfermedades, afec-
tando a todos los grupos de población, edades y a ambos sexos, aunque es más frecuente en
la mujer que en el hombre. En España, el número de personas incontinentes se aproxima a los
dos millones. La frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas de los distin-
tos tipos de incontinencia les individualizan como grupos claramente diferenciados. Estos
colectivos, en muchos casos, corresponden a sectores sociales que por sí mismos y por las con-
secuencias de su afección, tienden al aislamiento. Así, mujeres, ancianos, niños y pacientes
neurológicos presentan ante la incontinencia no sólo un problema médico y social objetivo,
sino también un daño importante subjetivo a nivel psicológico.
La I.U. tiene una incidencia similar entre niños y niñas, pasando en la madurez
a ser mucho más frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los sesenta y cinco años la
incidencia y prevalencia de la I.U. en la población se incrementa de forma paralela y acelera-
da con los años, tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos.
La incontinencia en sí no es una enfermedad sino una consecuencia de la alte-
ración de la fase de llenado vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en las que el
paciente refiere como síntoma la pérdida de la orina que, a su vez, el médico o enfermera pue-
den verificar y objetivarla como signo. La nueva concepción de la salud implica una mayor
atención a los aspectos psicosociales y la información, pilar fundamental para la prevención de
enfermedades y promoción de estilos de vida más sanos. Dentro de esta concepción, la I.U. ha
de dejar de ser considerada como un trastorno del estado de salud y para ser considerada
como enfermedad, en la que su causa puede deberse a etiologías diferentes.
Actualmente, ¿podemos ofrecer solución a la I.U.?. Indudablemente la res-
puesta es afirmativa: podemos dar soluciones definitivas en muchas ocasiones, bien por los
excelentes resultados de los nuevos fármacos o bien a través de soluciones quirúrgicas, o
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FASCÍCULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
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tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afectos del aislamiento social que sufren. La
consecución de este objetivo pasará por la información/formación respecto a la I.U. del propio
afectado, y de todos los responsables de su estado de salud, partiendo de su inclusión en los
programas de las licenciaturas universitarias de asistentes sociales, psicólogos, auxiliares,
enfermería, farmacéuticos, médicos y todos los que estén involucrados en los cuidados del
incontinente.
LA MICCIÓN
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3
CÁPITULO - 1CÁPITULO - 1
La micciónLa micción
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LA MICCIÓN
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5
La micción es una función del tracto urinario inferior mediante la cual se con-
sigue el vaciado de la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y los con-
dicionamientos sociales y el lugar son adecuados. En la micción hay dos fases claramente dife-
renciadas: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical. La incontinencia urinaria es conse-
cuencia del fallo de la fase de llenado vesical, bien por causa uretral, bien por causa vesical. 
Para comprender las causas de la incontinencia es preciso esbozar cómo se rea-
liza la micción. La perfecta coordinación del detrusor (músculo de la vejiga) y la uretra y de sus
respectivas "fuerzas" serán los responsables de la continencia (figura 1).
Riñón
Pelvis renal
Cálices
Uréter
Vejiga
Detrusor
Orina
Meato
Esfínter interno
Esfínter externo
Uretra
Trígono
figura 1
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En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y
paulatino de orina que le está llegando a través de los uréteres, actuando como una esfera
hueca, de calidad elástica, de conducta pasiva y no consciente. La uretra mantendrá cerrados
sus mecanismos de cierre: cuello vesical (esfínter interno), esfínter estriado de la uretra (esfín-
ter externo) y músculo liso de la uretra funcional (figura 2).
En la fase de llenado vesical, el individuo se libera de verter su orina durante
un tiempo, que es dependiente del ritmo de la formación y evacuación de orina (diuresis) y de
circunstancias sociales. La diuresis depende de factores individuales, como son los hábitos de
ingesta de líquido, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y los ejercicios físicos. Igualmente,
la capacidad vesical varía según los individuos, considerándose normal entre 350 y 500 ml. Esta
capacidad es menor en los niños y va a estar en relación con su edad.
El cuello vesical y el esfínter externo de la uretra permanecen cerrados duran-
te la fase de llenado vesical, mientras que el detrusor se acomoda a su contenido sin que haya
un incremento de presión significativo dentro de la vejiga por el llenado.
350/500 ml.
Detrusor
Relajación muscular
Contracción
muscular
Esfínteres
interno
externo
FASE DE LLENADO
figura 2
Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica y el sujeto no tiene ningún
impedimento social, el momento es adecuado para producirse la fase de vaciado vesical, en la
cual el esfínter externo se relaja voluntariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al
tiempo que se relaja el cuello vesical (figura 3).
La micción es un acto voluntario, fisiológico, en el que se necesita la coordina-
ción entre sus protagonistas: detrusor, cuello vesical y esfínter externo. La uretra relajada per-
mite/conduce el paso de la orina a través de ella hasta su meato, orificio situado en el extre-
mo del pene, vertiéndola al exterior gracias a la presión que le imprime la contracción del
detrusor.
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Detrusor
Relajación muscular
Relajación
muscular
Esfínteres
interno
externo
FASE DE VACIADO
Meato uretral
figura 3
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CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN
El sistema nervioso es el encargado del control de la micción. Al igual que en
el resto de los otros sistemas delorganismo, el sistema nervioso regulará la dinámica funcio-
nal, en este caso, del tracto urinario inferior.
CONCEPTOS A DESTACAR:
• La continencia es la resultante de la perfecta coordinación entre vejiga y
uretra.
• La continencia es la resultante del juego de dos fuerzas, vejiga-uretra.
Lógicamente la presión de la uretra es superior a la de la vejiga durante la
continencia.
• En la fase de llenado vesical se activan los mecanismos de continencia y el
detrusor no presenta actividad contráctil (está relajado).
• El vaciado vesical resulta de la contracción del detrusor y de la relajación
coordinada de la uretra.
• Vejiga y uretra están coordinadas por el sistema nervioso.
• Todos estos mecanismos son lógicos, ya que no tendría sentido que el detru-
sor se contrayese, estando la uretra cerrada para vaciar o que ésta se abriese
durante el llenado de la vejiga.
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FÁSCICULO - I
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Dentro de la dinámica funcional del tracto urinario inferior, la fase de llenado
involuntaria e inconsciente se produce gracias a la regulación del sistema nervioso parasimpá-
tico y del sistema nervioso simpático. Sólo ante la eventualidad de un escape de orina se pon-
drá en acción el sistema nervioso somático y voluntario, para contraer el esfínter externo y así
evitar la incontinencia. El sistema nervioso voluntario y somático es el que utilizamos cuando
cortamos el chorro de la orina.
El sistema nervioso parasimpático tiene su núcleo medular situado en las metá-
meras sacras. Su nervio es el nervio erector o pélvico y es el responsable de la inervación del
detrusor y, por tanto, de su capacidad contráctil. A nivel medular, núcleo y nervio parasimpá-
tico constituyen un arco reflejo (esta es la dinámica miccional de los niños, hasta que consi-
guen el control voluntario de la micción, cuando se les llena la vejiga, se dispara y vacía).
Podríamos entender el arco reflejo como un doble arco unido por un interruptor a donde lle-
gan los estímulos y de donde salen las respuestas, el interruptor seria el núcleo medular y el
doble arco, el nervio.
El sistema nervioso simpático tiene su núcleo medular situado en las últimas
metámeras torácicas y primeras lumbares. Su nervio es el nervio hipogástrico y su acción, invo-
luntaria, consiste en controlar la actividad del cuello vesical, que se abre y cierra sin que sea-
mos conscientes de ello.
El sistema nervioso somático tiene su núcleo medular situado en la médula
sacra, su nervio es el pudendo y es el responsable del control voluntario del esfínter externo
de la uretra y del esfínter anal.
Estos tres núcleos y nervios deben actuar coordinados entre sí, tanto en la fase
de llenado como en la fase de vaciado vesical, para llevar a cabo en conjunto una función
correcta, pero sobre ésta ha de incidir el control voluntario que ejerce el córtex cerebral a tra-
vés de su poder de control sobre el núcleo pontino.
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1. Núcleos medulares de la micción
La base de toda la dinámica orgánica se apoya en el mecanismo reflejo de estí-
mulo-respuesta transportado por los nervios y controlado por los núcleos nerviosos, localiza-
dos a diferente nivel medular (metámeras). Los núcleos que controlan la micción son
(figura 4):
Núcleo Simpático: Metámeras D10-L1 Nervio Hipogástrico
Núcleo Parasimpático: Metámeras S2-S3-S4 Nervio Erector o Pélvico
Núcleo Somático: Metámeras S3-S4 Nervio Pudendo
CENTROS, NÚCLEOS Y NERVIOS:
• El córtex ejerce el control voluntario de la micción.
• El núcleo pontino coordina los núcleos medulares.
• Núcleo simpático ➡ nervio hipogástrico ➡ cuello vesical.
• Núcleo parasimpático ➡ nervio pélvico ➡ detrusor.
• Núcleo somático ➡ nervio pudendo ➡ esfínter estriado.
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Hipogástrico
Erector o pélvico
Pu
de
nd
o Detrusor
Tr
Íg
on
o
Esf. interno
Esf. externo
Ano
PARASIMPÁTICO
SOMÁTICO
th 10
th 11
th 12
L 1
L 2
S 2
S 3
S 4S 3
S 4
figura 4
SIMPÁTICO
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El detrusor, gracias a sus fibras elásticas, se acomoda durante la fase de llena-
do al incremento progresivo de orina en la vejiga, sin que exista un aumento significativo de
la presión, motivo por el cual el sujeto no nota ninguna sensación, hasta alcanzar su capaci-
dad fisiológica de distensión, momento en que la sensación de repleción vesical (deseo de ori-
nar) viaja por las vías sensitivas del Nervio Erector o Pélvico hasta las metámeras S2-S3-S4 de la
médula, penetra por las astas posteriores y se dirige al núcleo parasimpático (situado en el asta
intermedio lateral) donde el estímulo produce una respuesta motora, que sale por las astas
anteriores, y por el Nervio Pélvico se dirige a la vejiga para contraer al detrusor durante la fase
de vaciado (Figura 5). El cuello vesical por la disposición anatómica de sus fibras y su inerva-
ción simpática (nervio hipogástrico) hacen que se abra simultáneamente a la contracción del
detrusor.
Fibras tisulares figura 5Fibras elásticas Fibras colágenas
Volumen
Presión
m./ml.
FASE DE
LLENADO
FASE DE
VACIADO
T 1
T 2
T 3
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El esfínter externo de la uretra posee fibras de músculo estriado, estando con-
trolado por el sistema nervioso central a través del núcleo y nervio pudendo. La actividad del
esfínter externo es voluntaria. Cuando se introduce una pequeña cantidad de orina en la ure-
tra posterior, las fibras sensitivas del nervio pudendo informan a su núcleo situado en el asta
anterior, de la que saldrán las órdenes de contracción del esfínter, para evitar el escape no
desea-do de orina.
Estos tres núcleos y nervios medulares han de actuar con sincronía y coordina-
ción, a fin de que sean capaces de mantener una correcta actividad en la que cada uno de ellos
tenga un orden preciso de actuación. Durante la continencia, el simpático será activado, con-
siguiendo así el cierre del cuello vesical; el parasimpático estará inactivo, permitiendo la aco-
modación del detrusor al llenado. El pudendo sólo se activará en el momento en que la conti-
nencia esté amenazada. Se puede decir que el responsable de la continencia pasiva es el sim-
pático, por su acción no consciente a nivel del cuello vesical; el responsable de la continencia
activa es el pudendo, por acción voluntaria y consciente sobre el esfínter externo, cuando se
tiene la sensación de micción inminente.
Durante el vaciado se produce, en primer lugar, la relajación del esfínter estria-
do, disminuyendo la actividad del nervio y el núcleo pudendos, seguido de la activación para-
simpática, simultánea a la relajación simpática; lógicamente, antes de contraerse la vejiga, la
uretra ha de estar abierta.
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2. Coordinación de la micción
Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesical y el esfínter externo
permanecerán cerrados para evitar la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga ha alcan-
zado su capacidad antes de que se contraiga el detrusor, se relaja el esfínter externo y el cue-
llo se abre simultáneamente a la contracción del detrusor. La coordinación de los núcleos
medulares la realiza un centro superior, denominado Núcleo Pontino, auténtico núcleo de la
micción (figura 6).
Esta coordinación va a impedir que los núcleos medulares de la micción
actúen como centros independientes. Si esto ocurriera, se produciría la contracción del detru-
sor estando los esfínteres cerrados impidiendo la micción durante la fase de vaciado o, por el
contrario, se podrían relajar los esfínteresdurante la fase de llenado sin que hubiera contrac-
ción del detrusor, produciendo la incontinencia. Para que exista esta coordinación es preciso
que todas las estructuras nerviosas responsables de la dinámica miccional estén integradas.
Se evidencia un claro predominio del sistema nervioso simpático durante
el llenado vesical y del parasimpático en el vaciado. La sincronía se consigue gracias a la regu-
lación que sobre los núcleos simpático, parasimpático y pudendo ejerce el núcleo Pontino
situado en el mesencéfalo, protagonista de la modulación y coordinación de la dinámica mic-
cional. Es necesaria, para una dinámica funcional correcta, no sólo la integridad de nervios y
núcleos, sino también la de las vías medulares que conectan entre sí estos núcleos.
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Núcleo
simpático
Núcleo
somático
Núcleo
parasimpático
Núcleo
pontino
Área motora del detrusor
acción voluntariaCerebro
Cerebelo
Coordinador
Médula
Nerv
io hi
pog
ástri
co
Nerv
io p
élvic
o
Nerv
io p
ude
ndo
Trígono
Esf. externo
Esf. interno
Ano
Detrusor
figura 6
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El núcleo Pontino informa a la corteza cerebral del llenado vesical y la necesi-
dad de micción se controla por inhibición del reflejo miccional hasta que el acto miccional se
pueda realizar socialmente. Así, cuando las circunstancias sociales lo impiden, ante el deseo de
orinar, nosotros podemos voluntariamente, por control cerebral consciente, impedir que el
detrusor se contraiga, no permitiendo que se produzca el reflejo de la micción. Esto se consi-
gue por órdenes cerebrales que llegan al núcleo Pontino, el cual neutraliza los núcleos medu-
lares (tabla 1).
La continencia es, por lo dicho, la capacidad de un sujeto para retener la mic-
ción hasta el momento en el que pueda vaciar su vejiga en el lugar adecuado.
COORDINACIÓN DE LA MICCIÓN (CONTROL VOLUNTARIO)
Corteza cerebral
Control
voluntario
Núcleo pontino
Coordina
Cuerpos
vertebrales Metámeras Nervios
Dorsal 7 Dorsal 10
a Lumbar 1
Hipogástrico
Dorsal 12
Lumbar 1
S3-S-4 Pudendo
Núcleo simpático
Núcleo somático
Órganos
Cuello vesical
Uretra proximal
Esfínter externo
Dorsal 12
Lumbar 1
S2-S3-S4 Eréctor
pélvicoNúcleo parasimpático
Detrusor
Tabla 1
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3. Neurorreceptores y neurotransmisores
del tracto urinario
La transmisión sináptica del sistema nervioso central, periférico y autóno-
mo está mediada por los neurotransmisores. Tiene especial relevancia el conocer cuáles son los
neurorreceptores y neurotransmisores de toda la actividad del tracto urinario inferior con el
fin de poder actuar a través de fármacos sobre sus disfunciones.
La transmisión sináptica entre las fibras preganglionares y postgangliona-
res, tanto en el simpático como en el parasimpático, se realiza por medio de la acetilcolina
(efecto nicotínico). La neurotransmisión entre los axones terminales y el músculo liso se vehi-
culiza por la acetilcolina sólo en el parasimpático (efecto muscarínico) y por la noradrenalina
en el simpático.
Para distinguir entre la acción de la acetilcolina a nivel ganglionar y a nivel
muscular, se han creado los términos de efecto nicotínico (ganglionar) y efecto muscarínico
(muscular). A su vez, la respuesta motivada por la noradrenalina no es siempre la misma,
variando en distintos territorios, siendo en unos casos estimuladora y constrictiva y en otros
inhibidora y relajante, achacándose esta diferencia a la existencia de receptores de distinto
signo (tabla 2, figura 7).
NEUROTRANSMISORES
Simpático Parasimpático
Noradrenalina
Acetilcolina
(efecto muscarínico)Nivel muscular
Acetilcolina
(efecto nicotínico)
Acetilcolina
(efecto nicotínico)Nivel ganglionar
Tabla 2
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18
Los receptores, situados en vejiga, cuello y esfínter externo (estriado), son unas
estructuras celulares específicas que se unen a los neurotransmisores e interactúan con ellos
produciendo la respuesta. En la vejiga urinaria se han descrito multitud de receptores farma-
cológicos, no obstante, los que nos van a interesar desde el punto de vista de la micción y la
incontinencia urinaria van a ser los receptores adrenérgicos y los colinérgicos.
Los receptores parasimpáticos colinérgicos y los beta-adrenérgicos predominan
en el cuerpo vesical donde los alfa-receptores tienen escasa o nula presencia. Los alfa-recep-
tores predominan en la base, cuello vesical y uretra funcional donde también existen, en
menor proporción, receptores beta-adrenérgicos y colinérgicos. Los receptores colinérgicos
están presentes en toda la vejiga y la uretra, pero son especialmente numerosos en el cuerpo
vesical (figura 8, tabla 3)
Parasimpático
Esf. externo
Vejiga
figura 7
ACHACH
ACH
Simpático
Somático N. Pudendo
N. Pélvico
Esf. interno
Noradrenalina
Ganglio
N. Hipogástrico
Receptores colinérgicos
Receptores beta
Receptores alfa
figura 8
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La inervación y vías de transmisión de los estímulos y receptores implicados en
el mecanismo de la micción a nivel de aparato urinario inferior, quedan resumidos en la
figura 9.
DISTRIBUCIÓN DE LOS RECEPTORES EN LA PARTE
INFERIOR DEL APARATO URINARIO Y EFECTOS DE LA
ESTIMULACIÓN SOBRE EL “LUGAR DE ACCIÓN”
Colinérgicos
beta - adrenérgicos
Contracción del detrusor
Relajación del detrusor
Colinérgicos Contracción del
esfínter interno
Cuerpo vesical
Esfínter estriado
Alfa - receptores Contracción del
esfínter interno
Trígono y cuello vesical
Tabla 3
RECEPTORES
SU ESTIMULACIÓN
PRODUCELUGAR
Esf. externo
Vejiga
figura 9
Esf. interno
D 10
L 2
S 2
S 4
Plexo
Simpático
Parasimpático
Somático
Recep. nicotina
Recep. M 1
N. Pélvico
N. Pudendo
Beta
Alfa
Recep. específico de acetilcolina
M3
β
α
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CÁPITULO - 2CÁPITULO - 2
Epidemiología de
la incontinencia
urinaria
Epidemiología de
la incontinencia
urinaria
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EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA
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En España carecíamos de datos epidemiológicos propios respecto a la preva-
lencia de la I.U. Las cifras que se venían utilizando eran orientativas y estaban basadas en cifras
extrapoladas de estudios internacionales. Los estudios epidemiológicos realizados en los últi-
mos años nos aproximan a la realidad respecto a la prevalencia y la incidencia de la I.U. en
nuestro país en el colectivo de mujeres comprendido entre los 35 y 65 años y en el de la pobla-
ción de más de 65 años no institucionalizada.
La incontinencia urinaria es un síntoma común que afecta a todos los grupos
de población, a todas las edades y a ambos sexos. Hay que tener en cuenta que no se trata de
una enfermedad sino de un síntoma común a muchas patologías, urológicas o no, y que puede
presentarse como un síntoma más, ser el de inicio o el más significativo de la enfermedad. Esto
hace que su cuantificación en términos de prevalencia no sea una tarea fácil.
La I.U. no está reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de
la Salud y consecuentemente no está codificada como tal, por ello y a pesar de su importan-
cia, no tenemos datos institucionales y sanitarios que nos faciliten aproximarnos a su epide-
miología.Además, la tendencia a su ocultación puede conducir a subestimar su prevalencia, y
de ahí las grandes diferencias que existen en las publicaciones sobre este tema.
Muchos de los estudios hechos hasta ahora carecen de rigor por haber sido rea-
lizados a través de cuestionarios en áreas comerciales, remitidos por correo, en la calle... y sin
haber definido claramente el tipo de incontinencia, su causa, los grupos de edades, etc. Hay
que tener en cuenta además, en el caso de las personas mayores, que no pueden ser introdu-
cidas como un grupo uniforme en un cuestionario sin diferenciar si están o no institucionali-
zadas, si a su vez la institución es de asistidos o no, y otros muchos factores necesarios para
establecer con rigor la realidad.
La I.U. es una afección cuyas causas son de muy diversa naturaleza. En muchos
casos es un síntoma de otra enfermedad con entidad propia. Este carácter de “síntoma” de la
I.U. nos obligaría a considerar una muestra potencial de pacientes de difícil categorización
metodológica. El problema es equivalente al que surgiría si quisiéramos calcular la prevalen-
cia de cualquier otro síntoma tal como, por ejemplo, la fiebre.
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
24
En España se han realizado dos estudios sobre la prevalencia de la I.U. que
aportan sobre el punto de vista epidemiológico datos de extraordinario valor. El estudio INDAS
y el de MADAUS CERAFARM, que a continuación resumimos.
ESTUDIO INDAS
En Abril de 1995, INDAS decidió encargar un estudio epidemiológico a una
empresa especializada para obtener datos fidedignos sobre la población incontinente, que
pudieran ser extrapolados a la población total española con un alto grado de veracidad. El
estudio fue realizado sobre una muestra representativa de 600 mujeres de edades compren-
didas entre 35 y 65 años, y tuvo una fiabilidad del 95%, lo que nos permite asegurar que los
datos que se indican a continuación pueden ser extrapolados a la población general. 
Este estudio se realizó a través de una encuesta cuyo universo era el de las
mujeres de 15 años y más, residentes en la Península e Islas Baleares, de donde se extrajo una
muestra de 1000 personas de las cuales 590 eran mujeres de más de 45 años. La muestra final
permite analizar información, a nivel de datos generales, con un margen de error de 4,1% en
proporciones del 50% (p=q=50, caso más desfavorable) y para un nivel de confianza del 95,5%.
El procedimiento de muestreo fue aleatorio polietático, seleccionándose comu-
nidades poblacionales partiendo de una estratificación previa del conjunto de las comunida-
des implicadas, según los criterios de Región y Hábitat. Se asignó a cada entidad poblacional
el número de entrevistas, distribuyendo el total de entrevistas previstas para la encuesta entre
los diferentes estratos en proporción diferente de la población de cada estrato. El objeto fue
hacer menos entrevistas en la zona rural, de población más homogénea. Antes de tabular, se
incluyeron en el ordenador los coeficientes de ponderación que devolvieron a la muestra el
mismo equilibrio de relaciones existentes en la población. Posteriormente se seleccionaron los
hogares dentro de cada comunidad poblacional por el método de itinerarios aleatorios y, por
último, se eligió un individuo dentro de cada hogar seleccionado. La selección se hizo de forma
diferente según el tipo de sujeto a entrevistar y, para ello, la muestra total fue dividida en dos
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FÁSCICULO - I
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25
submuestras denominadas amas de casa y otras mujeres respectivamente. El trabajo de campo
de recogida de la información se realizó entre Febrero y Marzo de 1995.
Los resultados del estudio indican que en España existen más de 600.000 per-
sonas, con edades comprendidas entre 35 y 65 años, que han padecido algún episodio de
incontinencia en su vida. Podemos diferenciar tres grupos de población entre las mujeres afec-
tadas por incontinencia: un primer grupo constituido por las que tienen entre 35 y 44 años, un
segundo grupo entre 45 y 54 años y un tercer grupo de mujeres de más de 55 años. La preva-
lencia de la I.U. en las mujeres de hasta 44 años en la población estudiada es del 1%, en las de
menos de 55 años es del 8% y en las de más de 55 años es del 12% (figura 10).
Basándonos en estos datos podríamos afirmar que hasta la edad de 44 años la
prevalencia de la I.U. en mujeres está próxima a la de los hombres comprendidos en la misma
banda etaria. Es a partir de los 44 años cuando la prevalencia de la I.U. en las mujeres diverge
significativamente de la de los varones, jugando aquí la menopausia y el climaterio un papel
indiscutible respecto a la continencia urinaria. Con seguridad los cambios hormonales afectan
a las estructuras del suelo pélvico en cuanto al tono, elasticidad y respuesta contráctil, y con
ello también de forma muy directa al tracto urinario inferior sostenido por estas estructuras.
ESCAPES INVOLUNTARIOS DE ORINA
figura 10
45 - 54 Años 55 y más Años35 - 44 Años
8% 12%1%
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Incontinencia Urinaria
FASCÍCULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
26
En el grupo de mujeres de más de 55 años se produce un incremento del 4% respecto al grupo
anterior.
Cuando hablamos de I.U., englobamos por definición a todas las personas que
sufren escapes involuntarios de orina, y ello sitúa obligadamente dentro del mismo grupo a
individuos en los que por la frecuencia de los escapes y el volumen de la orina emitida, viven
situaciones no equiparables. Sería como conceptuar en el mismo grupo de “pérdida de visión”
al ciego y al miope. Esta no discriminación en cuanto al análisis y la evaluación de la I.U. hace
inverosímiles los datos que se pueden derivar de su prevalencia. Por ello, categorizando según
la frecuencia de los escapes, obtenemos los datos de prevalencia que aparecen en la figura 11.
La respuesta afirmativa a los escapes de orina con frecuencia esporádica es del
79% en las mujeres de 45 a 54 años y del 33% en las mujeres de 55 años y más (figura 11).
Dentro de este grupo de I.U. esporádica tendríamos que plantearnos cuántos son realmente
incontinentes y en cuántos lo que ha ocurrido es un episodio/s de I.U. aislado. La Sociedad
Internacional de Continencia considera I.U. cuando constituye un problema para el sujeto que
lo sufre y cuando la I.U. sea demostrable.
LUGAR
FRECUENCIA DE LOS ESCAPES
INVOLUNTARIOS DE ORINA
Una vez al mes
Diariamente
Una vez a la semana
figura 11
Esporádicamente
55 y más Años
E D A D
37,9%
16,7%
12,3%
33%
10%
5,4%
5,4%
79,3%
45 - 54 AñosFRECUENCIA
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
FÁSCICULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
27
El cuestionario incluía preguntas respecto a cuál era la calidad de vida de estas
pacientes y cómo trataban de solucionar el problema para conseguir una vida normal. Los
resultados indicaron que la mayoría de los incontinentes utilizan compresas higiénicas, siendo
ésta una protección que no satisface sus necesidades por no ser un producto específico para
absorber orina, con lo que se ven expuestas permanentemente a sufrir escapes. Esta situación
les produce sensación de inseguridad y les obliga a permanecer en sus casas aislándose de su
entorno social.
La severidad y gravedad de la I.U. va a estar determinada por la frecuencia, el
tipo de protección requerido y, sobre todo, por la cantidad perdida, que a su vez también va
a determinar el tipo de protección. Sin embargo, las consecuencias personales al “cómo lo vive
el sujeto” no están ligadas a la intensidad del síntoma sólamente, sino también a otros muchos
factores relacionados con la personalidad y las circunstancias del sujeto.
Los resultados de este estudio-encuesta nos aproximan a la realidad de la inci-
dencia de la I.U. en las mujeres españolas de másde 35 años, son coincidentes con los de otros
países referidos a la misma población diana, y difieren muy poco de los esperados.
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO INDAS
• Un 1% de la población con edades comprendidas entre 35 y 45 años padece
escapes involuntarios de orina, pero estos escapes son casi siempre ocasio-
nales.
• Un 8% de la población con edades comprendidas entre 45 y 55 años padece
escapes involuntarios de orina con mayor frecuencia. Dentro de este grupo de
edad, los escapes son ocasionales en un 79% de los casos y diarios en un 10%.
• Un 12% de la población con edades comprendidas entre 55 y 65 años pade-
ce escapes involuntarios de orina muy frecuentemente. De este grupo, el 33%
los sufre esporádicamente pero los escapes diarios ya ascienden al 38% de
los casos.
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
FASCÍCULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
28
ESTUDIO DE MADAUS CERAFARM
Madaus Cerafarm patrocinó, a través de la Universidad Carlos III de Madrid un
estudio dirigido por el Dr. D. José Mª Martín Moreno, director de la Escuela Nacional de
Sanidad, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de la I.U. en la población no institucionali-
zada de ambos sexos, mayores de 65 años. Para ello se diseñó un cuestionario que fue cum-
plimentado, a través de entrevistas, por encuestadores profesionales correctamente entrena-
dos.
El hecho de que la prevalencia de la I.U. sea especialmente alta en personas
mayores, permitía estudiar el fenómeno sin tener que llevar a cabo un número excesivo de
entrevistas, sin embargo, tal selección enfrentaba otras dificultades. Por lo general, los estu-
dios en una población de mayor edad son más problemáticos que en grupos más jóvenes,
entre otras cosas porque las tasas de respuesta son más bajas y la fiabilidad de las respuestas
es menor. Si a ello añadimos el carácter “escondido” del síntoma, hemos de concluir que la
población seleccionada requería de una cuidadosa aproximación, mediante un correcto adies-
tramiento de los entrevistadores y un diseño riguroso del cuestionario. En particular, todos los
sujetos seleccionados para participar en el estudio fueron informados con detalle acerca de las
características del mismo, solicitando su consentimiento y asegurando máxima confidenciali-
dad en cuanto a información personal.
En cualquier caso, restringida la muestra a un sólo grupo de población (las per-
sonas mayores de 65 años), y dado el carácter oculto de la afección en muchos pacientes, la
prevalencia que posteriormente apuntaremos, ha de ser entendida en un sentido muy conser-
vador. Es decir, no se han incluido otros segmentos de población que también pueden pade-
cer I.U. (hombres y mujeres menores de 65 años), y dentro del grupo considerado es posible
que no se hayan recogido todos los casos.
La población diana fue la de aquellos individuos no institucionalizados de
ambos sexos, de grupos etarios correspondientes a 65 años y más, residentes y empadronados
en el municipio de Madrid. La selección de los sujetos se realizó mediante muestreo aleatorio
estratificado (por edad, sexo y distrito municipal), siendo la unidad de muestreo el individuo
y tomando como marco muestral el Padrón municipal de habitantes de Madrid.
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
FÁSCICULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
29
A estos efectos, y tomando como referencia los estudios internacionales sobre
este tema, se consideró “a priori” una prevalencia media de incontinencia urinaria en pobla-
ción mayor de 65 años no institucionalizados del 20%. Buscando para esa población una pre-
cisión absoluta de * 3% (prevalencia entre 17 y 23%), y un nivel de confianza del 95%, el tama-
ño estimativo resultó de 683 entrevistas. Ajustando según una tasa de respuesta del 70%, el
tamaño muestral de partida era de 975 (finalmente redondeado a 1000).
Asimismo, y con objeto de garantizar la estabilidad de la muestra con variables
importantes, era preciso obtener en cada grupo de edad y sexo tres muestras con igual distri-
bución por edad y sexo. De esta manera, cada individuo de la muestra podría ser sustituido por
otro de su mismo grupo, género y distrito municipal.
La recogida de información se realizó mediante entrevista personal con cues-
tionario estructurado. Las entrevistas fueron realizadas por entrevistadores profesionales,
correctamente entrenados bajo la supervisión del equipo investigador del proyecto, realizán-
dose un estudio piloto en treinta y tres personas para corregir posibles imprecisiones y otros
detalles de relevancia práctica.
OBJETIVOS:
• Estimar la prevalencia de la I.U. en sus diferentes formas, con especial inte-
rés en la I.U. funcional, en población general anciana.
• Identificar los factores asociados con los diferentes tipos de I.U.
• Examinar las consecuencias de la I.U. en cuanto a parámentros relacionados
con la salud física, psíquica, laboral y social, incluyendo ciertos aspectos de la
calidad de vida de los afectados por este problema.
• Evaluar aquellos factores relacionados con la I.U. con potencial repercusión
económica como la asistencia sanitaria y los tratamientos farmacológicos o
paliativos.
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
FASCÍCULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
30
El método utilizado fue la elaboración de un estudio epidemiológico transver-
sal que nos aproxima a la población diana a través de un marco muestral preestablecido y un
tipo de muestreo estratificado, no proporcional y por grupos de edad y sexo.
El trabajo de campo fue desarrollado desde el 20 de Marzo al 30 de Mayo
de 1996 por la empresa “CUANTER, S.A. Estudios Sociológicos y de Mercado”, bajo la supervi-
sión de José Mª Martín Moreno y Javier Damián Moreno.
CUESTIONARIO:
• Datos generales y sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, estudios y
ocupación (actual y pasada).
• Información sobre el estado de salud: salud general autopercibida, condi-
ciones crónicas relacionadas con la IU, Escala Internacional de Síntomas
Prostáticos – IPSS – (versión validada para España), peso y talla (declarados),
movilidad general y capacidad funcional en algunas actividades diarias.
• Cuestionario referido específicamente a la I.U.:
- Características de la IU: frecuencia de las pérdidas, deseo previo de ori-
nar, relación con los movimientos (ponerse de pie, toser, caminar, correr,
deporte, reírse), relación con situaciones desencadenantes (sonido del
chorro del agua o contacto de la misma, frío, subir en el ascensor o abrir
la puerta del domicilio, falta de tiempo por barreras físicas).
- Métodos de control: consumo de fármacos específicos, utilización de
métodos mecánicos y absorbentes (y frecuencia de uso).
- Uso de servicios sanitarios: consultas médicas específicas (y frencuencia
de las mismas), intervención quirúrgica específica, servicios de rehabilita-
ción, tipo de asistencia sanitaria (Seguridad Social, seguros médicos pri-
vados, consultas privadas).
- Otros: ayuda personal específica por parte de otra persona (y horas de
dedicación), impacto del problema en la vida del sujeto incluyendo las
actividades sociales y la vida sexual, autovaloración económica del pro-
blema y autovaloración sobre horas potenciales de trabajo perdidas.
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
31
La prevalencia por sexo queda reflejada en la figura 12.
RESULTADOS:
PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA
EN LA POBLACIÓN DE REFERENCIA
TOTAL HOMBRES MUJERES
Incontinencia actualmente 15,3% 35,8% 64,2%
Varias veces en la vida adulta 1,2% 85,4% 14,6%
Sólo una vez en la vida adulta 8,2% 27,6% 72,4%
Nunca en la vida adulta 74,2% 39’3% 60,7%
NS/NC 1,1% 41’7% 58,3%
INCONTINENCIA URINARIA POR SEXO
Hombres 14,5%
Mujeres 16,1%
Total 15,5%
Personas mayores de 65 Años
14,7% de la población: 5.762.826 personas
Mujeres
3.387.235 Hombres
2.365.57141,1%58,9%
figura 12
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IncontinenciaUrinaria
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
32
La población de mayores de 65 años estudiada supone el 14,7% de la totalidad
de la población (5.762.826 personas en 1995). El Instituto de Demografía prevee que antes de
una década esta población supondrá el 17% aproximadamente, es decir, siete millones de per-
sonas aproximadamente, con lo que la I.U. en mayores de 65 años no institucionalizados en
España superaría el millón de afectados.
La incidencia de la I.U. por grupos de edad evidencia el paralelismo existente
entre el incremento de la I.U. con el incremento de edad. Así, en el sector comprendido entre
65 y 74 años sería de 13,3%, en el de 75 a 84 años del 16% y en el de mayores de 84 años del
26% (figura 13). Debemos señalar que estos porcentajes serían mucho mayores en la pobla-
ción institucionalizada en la que alcanza hasta el 50%.
Los resultados obtenidos, con una prevalencia del 15,5% en mayores de 65
años no institucionalizados, son similares a los de MacGrother y Vetter (14-18%), siendo las
diferencias porcentuales entre hombres y mujeres mínimas (14,5% y 16,1% respectivamente),
lo cual contrasta con los estudios de Thomas, Yarnell y Vetter en los que los hombres presen-
tan de un 7 a un 11% y las mujeres de un 11 a un 18%.
INCONTINENCIA URINARIA
EN MAYORES DE 65 AÑOS
figura 13
13,30% 16%
26%
65 a 74
años 75 a 84
años + 84
años
Manual práctico sobre
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
33
Es evidente el incremento de la I.U. directamente proporcional al incremento
de edad, con diferencias muy significativas: así, se duplica en nuestro estudio (26%) en los
mayores de 84 años. Kivela en Finlandia encuentra en esta población, que vive sola o acom-
pañada en casa, un porcentaje de incontinentes similar al nuestro (23-25%), mientras que en
los que utilizan el hospital la I.U. alcanza el 47% y hasta el 63% en los que permanecen en
residencias geriátricas.
Mangourd-Bizien señalan en sus trabajos la importancia del deterioro intelec-
tual, la pérdida de autonomía y la depresión respecto a la prevalencia de la I.U. En nuestra
muestra, el 87% de los encuestados refieren tener una salud mala o muy mala, quedando
reducida su movilidad a paseos por el dormitorio en un 67%. También es evidente en esta
población, en la que la multipatología es lo común, el incremento de la I.U. en relación a la
presencia de ciertas enfermedades, bien de forma primaria o como consecuencia de las mis-
mas: infección urinaria, HBP, accidentes cerebrovasculares, hipertensión y Parkinson, sobre
todo si están dañados los niveles cognitivos.
Las preguntas orientadas respecto a las características y tipos de incontinencia
(tabla 4) nos muestran que el 54,6% tiene deseo miccional previo al escape de orina, que el
40,1% se le escapa con la tos, y que al 45% se le desencadena el escape con el sonido o el con-
tacto con el agua. El 50,1% culpan el problema a una falta de tiempo entre el inicio del deseo
y su llegada al baño, contribuyendo a esto los movimientos limitados y dificultosos y unas
manos poco ágiles, en muchos casos temblorosas. De todos estos datos se desprende que la
causa fisiopatológica dominante en la I.U. de la tercera edad es la hiperactividad del detrusor
facilitada por la pérdida de agilidad. Hunskaer señala en un estudio comparativo en el que
evalúa la repercusión psíquica y orgánica de la I.U. (diferenciando la de esfuerzo y la de urgen-
cia) que la repercusión de la de urgencia es mucho mayor que la de esfuerzo para las perso-
nas mayores. Frazer llega a la misma conclusión y demuestra que ante una IU de esfuerzo y
una de urgencia de la misma intensidad, el impacto respecto a la calidad de vida (psicosocial)
es mayor en la de urgencia.
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Incontinencia Urinaria
FASCÍCULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
34
Características de la incontinencia urinaria
Tabla 4
Frecuencias de las pérdidas (veces al mes):
2,6%
25,1%
17,5%
47,5%
7,4%
Menos de 1 vez
1 a 16 veces
17 a 30 veces
31 a 45 veces
Constantemente
Deseo previo de orinar
54,6%
45,4%
Si
No
Esfuerzos desencadenantes
28,4%
40,1%
24,9%
6,9%
3,0%
19,4%
Ponerse de pie
Toser
Andar
Correr
Hacer deporte
Reir
Situaciones desencadenantes
45,0%
37,0%
31,7%
50,1%
Agua (sonido o contacto)
Frío
Aproximarse a casa
Tiempo insuficiente
(barreras físicas o distancia excesiva)
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Incontinencia Urinaria
FÁSCICULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
35
Ante las preguntas referidas a la calidad de vida de los incontinentes en nues-
tro estudio (tabla 5), obtenemos unas respuestas que en parte nos distancian de otras publi-
caciones, aunque nosotros analizamos únicamente personas que viven en su propio domicilio.
Así, MacGrother afirma que el 40% de los incontinentes tiene problemas en sus actividades
sociales, mientras que nosotros obtenemos un 2% de sujetos que consideran afectada muchí-
simo su actividad social y un 6,8% mucho. Algo similar ocurre en cuanto a la afectación de la
vida sexual, contestando mucho el 7,8% y muchísimo el 0,4%, debido probablemente al ele-
vado número de viudas mayores de este grupo poco motivadas por el sexo. 
DESTACAMOS QUE:
• La I.U. en mayores de 65 años no institucionalizados afecta en España a más
de 800.000 personas.
• La I.U. se incrementa aceleradamente a partir de los 65 años (13,3%), siendo
a los 75 años del 16% y a los 85 años del 26%.
• La incontinencia por hiperactividad del detrusor supera a la I.U. por incom-
petencia esfinteriana.
• En la población senil las alteraciones cognitivas y del aparato locomotor, así
como otras enfermedades sistémicas (enfermedades neurológicas, cardio-
vasculares, diabetes, etc.), son factores facilitadores y, en múltiples ocasiones,
corresponsables de la I.U. en la vejez.
Manual práctico sobre
Incontinencia Urinaria
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
36
El 8,9% reconoce que la IU afecta mucho su vida en los aspectos cotidianos, a
pesar de que el 21,4% necesita ayuda personal específica para los cuidados higiénicos (tabla
5). Esta contradicción evidencia que en el envejecimiento se produce un proceso de acepta-
ción-normalización de todos los deterioros personales consecuencia de la involución senil.
Incontinencia urinaria y calidad de vida (I)
Tabla 5
¿Afecta este problema a sus
actividades sociales?
59,9%
20,0%
11,5%
6,8%
2,0%
Muy poco
Poco
Regular
Mucho
Muchísimo
¿Afecta este problema a su actividad sexual?
71,5%
18,0%
2,4%
7,8%
0,4%
Muy poco
Poco
Regular
Mucho
Muchísimo
¿Afecta este problema a su
vida actual en general?
49,6%
18,5%
22,4%
8,9%
0,6%
Muy poco
Poco
Regular
Mucho
Muchísimo
Ayuda personal específica
para cuidados higiénicos
21,4%
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Incontinencia Urinaria
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
37
Los pocos estudios que se han hecho en relación a los efectos de la IU sobre la
personalidad del paciente coinciden en señalar la ansiedad, pérdida del apetito, trastornos del
sueño y depresión como las alteraciones más frecuentes. En nuestro medio, Crespo Ruiz evi-
dencia como nota predominante la presencia de niveles altos de ansiedad no manifestados
exteriormente y controlados a costa de una fuerte rigidez conductual y cognitiva, que pueden
conllevar problemas de relación y aislamiento social. Sin embargo, afirma que consideran las
molestias producidas por la I.U. como causantes de limitaciones pero, en general, las puntúan
muy bajas en relación a otras causas de limitación. Esto se ve reflejado también en nuestro
estudio si nos fijamos en lo poco que se valora la repercusión económica, las horas de trabajo
perdidas o la frencuencia de mudas (tabla 6).
Incontinencia urinaria y calidad de vida (II)
Tabla 6
Frecuencia de mudas debidas
en la Incontinencia Urinaria
23,7%
1,3%
0,6%
24,9%
21,6%
27,9%
Ninguna
1 por semana
3 por semana
1 por día2 por día
3 a 8 por día
Evaluación económica subjetiva
(sueldo hipotético: 100.000 pts/mes):
21,5%
12,3%
10,1%
3,9%
0,6%
0,0%
51,7%
Nada
Menos de 1 mes
1 a 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
Más de 12 meses
NS/NC
Horas de trabajo perdidas debido
a la Incontinencia Urinaria
39,1%
3,8%
3,8%
10,4%
42,8%
Ninguna
Hasta 1 hora
1 a 2 horas
Más de 2 horas
NS/NC
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38
El 65,7% de los incontinentes ha consultado alguna vez por este problema al
médico, en la mayoría de los casos en la Seguridad Social. El 8,9% ha sido tratado quirúrgica-
mente, siendo prácticamente todas incontinencia de esfuerzo (tabla 7). El 10,5% tomaron fár-
macos específicos (oxibutinina 5,6%, flavoxato 3,6%, imipramina 1,3%), pero llama la aten-
ción que el 31,7% toma “otros fármacos”, con seguridad de dudosa indicación (tabla 8). Hay
que aclarar que en el momento del estudio todavía no se había comercializado el cloruro de
trospio. Podemos deducir que aproximadamente el 20% de los incontinentes han sido o están
siendo tratados con soluciones quirúrgicas o farmacológicas, mientras que el resto recibe tra-
tamientos paliativos: 33,2% compresas, 11,3% salvaslips y 20,2% pañales. En el caso de los
varones incontinentes llama la atención el hecho de que el 1,6% utiliza pinza de pene ante un
0,7% que usa colector, lo cual se debe probablemente a la dificultad en la colocación del colec-
tor en estas personas con discapacidades asociadas.
Incontinencia urinaria y uso
de servicios sanitarios
Tabla 7
Vísitas médicas:
65,7%
30,8%
45,4%
23,9%
Alguna vísita médica por la Incontinencia
Urinaria como motivo principal
Frecuencia:
1 única vez
1 a 6 veces al año
1 a 6 veces al mes
Cirugía específica. Tipo de asistencia
51,0%
6,1%
4,4%
38,5%
Seguridad Social
Seguros médicos
Consultas privadas
No recibe asistencia por IU
8,9%
Recetas de la Seguridad Social
39,8%
13,4%
Para medicamentos
Para absorbentes
Manual práctico sobre
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
39
En síntesis pues, la situación en nuestro medio en cuanto a prevalencia es simi-
lar a la de países de nuestro entorno, con una clara repercusión social y económica, ya que no
menos de 500.000 personas en España entre la población mayor de 65 años no institucionali-
zada están sufriendo el problema de la incontinencia. Sin embargo, por el momento, y a pesar
del alto porcentaje de consulta médica (65,7%), sólo una minoría (20%) recibe tratamiento
con pretensión de corregirla. El resto acepta medidas meramente higiénico-paliativas que, sin
lugar a dudas, condicionan un notable aumento del coste sanitario.
Consideramos que es necesario modificar pautas asistenciales, lo que llevaría
consigo un programa de formación continuada en este campo concreto, que facilite la adop-
ción de medidas etiológicamente correctoras, de las que se beneficiarían un número impor-
tante de ancianos que ven mermada su calidad de vida por la esclavitud diaria de los escapes
de orina. Es por ello que demandamos junto a otras voces que ya se oyen dentro de la
Organización Mundial de la Salud, que la I.U. sea incluida como enfermedad que puede tener
diversas causas dentro de la I.C.D. (International Classification of Diseases).
Incontinencia urinaria y consumo
de fármacos específicos
Tabla 8
Fármacos específicos:
5,6%
3,6%
1,3%
31,7%
Oxibutinina
Flavoxato
Clomipramina
Otros
Nº de fármacos consumidos
(excluyendo “otros”):
91,5%
6,6%
1,9%
Ninguno
Uno
Dos
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41
CÁPITULO - 3CÁPITULO - 3
Incontinencia
urinaria
Incontinencia
urinaria
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INCONTINENCIA URINARIA
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
43
La incontinencia es la pérdida involuntaria de orina producida en un momen-
to y lugar no adecuados. Este hecho supone para la persona que lo sufre un problema higié-
nico, social y psíquico y una importante limitación de su actividad laboral, educacional, fami-
liar e individual.
Este problema, presente en todas las edades y en ambos sexos, tiene una inci-
dencia similar entre niños y niñas, pasando en la madurez a ser mucho más frecuente en muje-
res que en hombres. A partir de los sesenta y cinco años la incidencia y pre-valencia de la I.U.
en la población se incrementa de forma paralela y acelerada con los años, tendiendo a igua-
larse las diferencias existentes entre ambos sexos.
La incontinencia en sí no es una enfermedad sino una consecuencia de la alte-
ración de la fase de llenado vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en la que el
paciente refiere - como síntoma - la pérdida de orina, que a su vez, el médico o la enfermera
pueden verificar y objetivarla como signo.
La incontinencia urinaria puede ser:
- Un síntoma: el síntoma implica, como refiere el paciente, la pérdida de orina.
- Un signo: es la demostración objetiva de la pérdida de orina.
- Una condición: es la demostración urodinámica de la causa.
LA INCONTINENCIA URINARIA ES:
la pérdida involuntaria de orina,
objetivamente demostrable,
que constituye, para la persona que la sufre,
un problema social e higiénico.
Manual práctico sobre
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Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
44
LA INCONTINENCIA COMO SÍNTOMA
• Incontinencia de urgencia: es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte
deseo de orinar (urgencia).
• Incontinencia de esfuerzo: el síntoma indica que el paciente experimenta pérdidas
involuntarias de orina durante el ejercicio fisico, movimientos, etc.
• Incontinencia inconsciente: la incontinencia puede ocurrir en ausencia de urgencia
y sin reconocimiento consciente de la pérdida de orina.
• Enuresis: significa cualquier pérdida involuntaria de orina, pero se usa para denominarla
incontinencia durante el sueño; debería ser siempre cualificada con el adjetivo “nocturna”.
• Goteo postmiccional e incontinencia continua: denotan otras formas sintomáticas
de incontinencia ligadas a la pérdida de orina tras la micción, o al goteo continuo.
LA INCONTINENCIA COMO SIGNO
La pérdida de orina se objetiva simultánea a un ejercicio fisico o movimiento en la
incontinencia de esfuerzo. El goteo postmiccional y la incontinencia continua son
también signos objetivables.
LA INCONTINENCIA COMO CONDICIÓN
Nos debe señalar dónde está la causa responsable de la incontinencia en el tracto urinario
inferior.
• Incontinencia de esfuerzo: es la pérdida de orina que ocurre cuando, en ausencia de
contracción del detrusor, la presión intravesical excede a la presión uretral máxima. El
responsable es una uretra incompetente.
• Incontinencia refleja: es la pérdida de orina debida a la contracción involuntaria de la
vejiga por hiperactividad del detrusor.
• Incontinencia por rebosamiento: es la pérdida de orina asociada a hiperdistensión de
la vejiga.
Manual práctico sobre
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FÁSCICULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
45
La Incontinencia es la consecuencia de una enfermedad y no una enfermedad
en ella misma, este hecho resulta directa e indirectamente negativo para su conocimiento y
solución, ya que la I.U. no es constatada en ningún registro y, por lo tanto, imposible de indi-
vidualizar como proceso patógeno. En la actualidad se está trabajando para que la
Organización Mundial de la Salud reconozca a la incontinencia como enfermedad y no como
una alteración del estado de salud que es la circunstancia actual. Ello conllevaría un mejor
conocimiento por su difusión, inclusión en programas de docencia universitaria, campañas deinformación, etc.
La mujer incontinente, el niño que se orina en la cama y el anciano que no
puede retener su orina tienen mucho en común a pesar de pertenecer a grupos muy diferen-
ciados, todos ellos viven con vergüenza esta afección que "esconden" y tratan de ocultar y por
ello alteran su mundo de relación y de actividad; es por lo que nosotros también defendemos,
desde esta publicación, que la I.U. sea considerada como una enfermedad que tiene diferen-
tes causas.
1. Mecanismos de continencia
Para mantener la continencia, la musculatura lisa del detrusor tiene la facultad
de adaptarse a un gran volumen de orina. El esfínter interno evita que salga la orina. Si se ejer-
ce una presión adicional sobre la vejiga, el esfínter externo y la musculatura estriada del suelo
pélvico ayudan a mantener la continencia.
Durante la fase de llenado, la presión en uretra es muy superior a la de la veji-
ga, por lo que la orina permanece dentro de ella. La Presión de Cierre Uretral (presión uretral
menos presión vesical) positiva permite la continencia durante la fase de llenado (figura 14).
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FASCÍCULO - I
Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria
46
Durante la fase de vaciado la presión en la uretra disminuye por relajación de
los mecanismos esfinterianos. Se contrae el detrusor y se inicia la micción, ya que la presión de
cierre negativa (presión uretral menos presión vesical) está a favor de la presión vesical
(figura 15).
350/500 ml.
Detrusor
Relajación muscular
Contracción
muscular
Esfínteres
interno
externo
FASE DE LLENADO
figura 14
Presión uretral (P.U.) > Presión intravesical (P.Ves)
Detrusor
Relajación muscular
Relajación
muscular
Esfínteres
interno
externo
FASE DE VACIADO
Meato uretral
figura 15
Presión intravesical (P.Ves) > Presión uretral (P.U.)
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47
2. Causas de la incontinencia urinaria
• Fallo del detrusor (detrusor hiperactivo) (figura 16):
- Causas: Hiperactividad del detrusor (contracción involuntaria del detrusor)
- Terminología:
- hablamos de INESTABILIDAD DEL DETRUSOR si no hay causa neurológica
demostrable
- hablamos de HIPERREFLEXIA si la causa es neurológica.
mayor
PRESIÓN INTRAVESICAL
figura 16
menor
PRESIÓN URETRAL
PRESIÓN DE CIERRE URETRAL (P.C.U.)
P.C.U. = presión uretral (P.U.) – presión intravesical (P.Ves.)
Se produce incontinencia siempre que la presión dentro de la vejiga es supe-
rior a la presión en la uretra, es decir, cuando la P.C.U. es negativa.
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48
• Fallo de la uretra (figura 17):
- Por alteración del esfínter externo y de los músculos del suelo pélvico (pér-
dida de tono y elasticidad).
- Por daño neurológico
- Por fallo del esfínter interno por relajación inapropiada o lesión orgánica.
• Combinación de los mecanismos anteriores (figura 18):
figura 17
LESIÓN
figura 18
PRESIÓN URETRAL
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49
Desde un punto de vista fisiopatológico, y en dependencia del estado en que
se encuentren el detrusor y la uretra, podemos establecer una serie de combinaciones. En defi-
nitiva se producirá incontinencia siempre que la presión vesical sea superior a la presión ure-
tral y, por tanto, la presión de cierre sea negativa (tabla 9).
HIPERACTIVO
ARREFLÉXICO
HIPOACTIVO
Tabla 9
NORMAL
Incontinencia (*)
Incontinencia por
rebosamiento
Incontinencia por
rebosamiento
Normal
Incontinencia
Incontinencia
Incontinencia
Incontinencia
Obstrucción/
Inc. con residuo
Incontinencia
por goteo
Incontinencia
por goteo
Obstrucción
NORMAL INCOMPETENTE HIPERACTIVA
D
E
T
R
U
S
O
R
URETRA
(*) Puede existir o no incontinencia en dependencia de las fuerzas originadas y de la presión uretral
Diseño y maquetación:
Carlos Aragón
Sección de Comunicación e Imagen de LABORATORIOS INDAS, S.A.
Ilustraciones:
Francisco Martínez y Juan Mazorriaga
Edita:
LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento Científico-
Cº de las Huertas, 2
28223 POZUELO (madrid)
Tel 91 509 60 00
www.indas.es • E-mail: incontinencia@indas.es
Imprime:
NUMANCIA
Carolina Coronado,44
28017 MADRID
Depósito Legal: M- -1999
Manual práctico
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Incontinencia Urinaria
Coordinado por:
Eduardo Martínez Agulló
Manual práctico
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Incontinencia Urinaria
Fascículo - 2
Enuresis.
Incontinencia urinaria
en la tercera edad
Eduardo Martínez Agulló
Juan Pablo Burgués Gasión
Angel Martínez Brotons
Salvador Arlandis Guzmán
Trinidad Crespo Ruiz
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Incontinencia Urinaria
FASCÍCULO - II
Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
1
CAPÍTULO - 1CAPÍTULO - 1
EnuresisEnuresis
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FASCÍCULO - II
Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
ENURESIS
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
3
Una de las causas más frecuentes de pérdida involuntaria de orina es la
Enuresis, palabra que significa incontinencia de orina, sin embargo, su uso se ha generalizado
para definir la incontinencia nocturna durante el sueño.
La enuresis es muy frecuente en los niños y menos en los adultos, dándose más
en niñas que en niños, en una proporción de tres a dos hasta los siete años; después de esta
edad, la frecuencia se iguala en ambos sexos. Sin embargo, no es fácil delimitar la edad a par-
tir de la cual debemos considerar a un niño enurético, ya que el control de la micción será el
resultado de su maduración funcional neurológica y social. La mayoría son capaces de estar
secos entre los dos y los cinco años. Es frecuente que, tras un período de continencia, el niño
vuelva a orinarse. Si ha sido inferior a seis meses, consideramos la enuresis como primaria, y
secundaria si ha superado este tiempo.
Distintas causas pueden producirla, pero aún no están bien definidas: heredi-
tarias o influencias familiares, inmadurez cerebral, rasgos neuróticos, profundidad del sueño,
o alteraciones funcionales sensitivo-motoras que implicarían a centros y vías de la micción.
Rara vez se demuestra patología orgánica.
El control de la micción es un acto voluntario y complejo que se establece en el
niño cuando está adquiriendo todos los mecanismos de aprendizaje y, por lo tanto, en pleno
proceso de maduración cerebral. Este control se ha de ejercer, además, durante el sueño. Todo
ello, implica que los factores causantes de la enuresis van a ser múltiples. Entre ellos podemos
citar:
• Hereditario: Se ha demostrado que la enuresis es más frecuente en niños
cuyos padres también eran enuréticos, sin embargo, no existe base científica
que apoye una herencia genética de la enuresis. La mayoría de las teorías se
inclinan hacia una influencia educativa y familiar, transmitida de padres a hijos,
dentro de un mismo tronco familiar.
• Inmadurez cerebral: Podría ser un soporte válido para los niños menores de 5
años, aunque es difícil de demostrar.
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
4
• Ansiedad: La mayoría de los estudios coinciden en darle importancia a este
factor consecuencia del estrés físico o psíquico que padecen algunos enuréti-
cos, bien por las circunstancias familiares o por hechos desencadenantes como
puede ser el nacimiento de un hermano, separaciónde los padres, etc. Sin
embargo, puede ser la propia enuresis la que genere, a su vez, ansiedad.
• Profundidad del sueño: Es la teoría más difundida aunque no hay estudios
que la apoyen, ya que los realizados hasta hoy son contradictorios.
• Alteraciones psicológicas: Es evidente que están presentes, en alguno de los
niños enuréticos, rasgos que se pueden considerar neuróticos. En otros muchos
casos estos rasgos neuróticos no existen. A pesar de la evidencia de la altera-
ción psicológica en algunos de estos niños, nos podemos plantear si:
- La enuresis es consecuencia de la personalidad del niño.
- La tensión y la ansiedad son consecuencia de la enuresis.
- Son los rasgos neuróticos y la enuresis signos y síntomas comunes a una
misma problemática del niño.
• Patología funcional: Un defecto sensorial que diese un estímulo pobre, un
defecto de inhibición cortical o simplemente que el córtex no imponga su con-
trol al automatismo vesical podrían ser causa de enuresis. Otra causa funcional
demostrada es la alteración de los mecanismos de cierre uretral tanto por rela-
jación del esfínter externo como por disinergia (falta de coordinación) del
mismo. El 50 % de los enuréticos presentan alteraciones funcionales.
• Patología orgánica: Se ha tratado de relacionar la enuresis con múltiples
enfermedades del aparato urinario, sin que en ningún estudio se haya podido
constatar una relación directa. De hecho, menos de un 10 % de los niños enu-
réticos presentan causa de origen orgánico.
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
5
El término enuresis se refiere a la micción no controlada voluntariamente, pero
que en los demás aspectos es normal, ya que se trata de una micción completa y coordinada.
Estas puntualizaciones definitorias carecen de importancia práctica en la enuresis nocturna
habitual del niño, pero es necesario tenerlas presentes a la hora de evaluar la enuresis diurna
o del adulto (situaciones, por otra parte, mucho más raras).
Se clasifica la enuresis desde distintos puntos de vista:
- Enuresis nocturna o diurna, según el horario de presentación.
- Enuresis primaria o secundaria, según el paciente haya sido siempre enuréti-
co o haya gozado de un período "seco" mayor de 6-12 meses.
- Y algunos autores hablan de no complicada y complicada, intentando englo-
bar en este último grupo todos aquellos casos con mayor riesgo de hallazgos
orgánicos o funcionales susceptibles de estudio y tratamiento.
Sin embargo, y a pesar de estas clasificaciones, lo que más nos importa es tener
claro cuándo esta enuresis es una enfermedad y debe ser estudiada y tratada, y cuándo no y
por qué. Estas son las preguntas que muchos padres se hacen y nos hacen a diario.
El "mojar la cama" o “llevar pañal por la noche” es una situación normal, fisio-
lógica y habitual del niño pequeño. El control miccional no existe al nacimiento y se va
desarrollando poco a poco con un calendario muy individual y variable para cada niño. Esta
variabilidad se explica porque el control miccional no es un instinto simple sino muy complejo
y en su aprendizaje intervienen muchos factores condicionantes.
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
6
FACTORES CONDICIONANTES DEL CONTROL MICCIONAL
• Sustratos no estructurales: momento o edad de conjunción de factores
propicios. Factores propicios:
- Disminución de la frecuencia miccional.
- Ambiente sin estímulos adversos: Educación adecuada y mundo afectivo
equilibrado.
• Zona de intersección (muy ampliada en los instintos elaborados como el
miccional):
- La carencia en uno o varios sustratos hereditarios estructurales puede ser
suplida por unos sustratos no estructurales reforzados.
- La carencia de unos sustratos no estructurales puede ser suplida por
unos sustratos estructurales más potentes.
• Sustratos hereditarios estructurales:
- Edad predeterminada para la consecución del instinto.
- Maduración del sistema nervioso central.
- Establecimiento del arco reflejo miccional sinérgico.
- Capacidad de control voluntaria del arco reflejo miccional (detrusor
uretra).
- Maduración del entorno hormonal.
sustratos
estructurales
zona de
intersección
sustratos
no estructurales
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
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Podemos observar que intervienen factores anatómico-funcionales, pero que
también es necesaria la actuación de un sistema hormonal equilibrado y un cierto bienestar
psicológico, aunque con la particularidad de que la carencia en algunos de ellos puede ser
suplida por un refuerzo en los demás. Así se explica la gran variación en el momento de alcan-
zar este control miccional voluntario (nocturno).
A pesar de esta individualidad, hoy se acepta que a la edad de 5-6 años un niño
ya debe ser totalmente continente y cuando esto no es así debe ser estudiado. Sin embargo,
para llegar a esta afirmación se ha tenido que pasar por una situación de consenso, ya que la
normalidad fisiológica (maduración de estructuras y mecanismos corporales), la normalidad
estadística (edad media a la que los niños alcanzan el control miccional y valores de dispersión)
y la normalidad social no son coincidentes. En general, el peso de lo social es el más impor-
tante y es el que marca la edad de 5-6 años como la adecuada para iniciar estudios.
Socialmente está establecido que el niño en edad escolar ya es completamen-
te continente. El hecho simple de que un niño presente enuresis diurna o nocturna a dicha
edad (cuando la mayoría o todos sus compañeros ya son continentes) le va a limitar en su esfe-
ra de relaciones. El niño siente vergüenza y evita, en general, las situaciones molestas que pue-
dan manifestar públicamente este hecho. Aunque las actitudes de los propios niños y de los
padres ante la enuresis son diversas, ésta constituye siempre un motivo de preocupación en
ambas partes. Quizá la aparición de los pañales de un solo uso ha ayudado a demorar la edad
de consulta.
Los padres pueden hacerse partícipes de los problemas que le causa al niño la
enuresis y ser este el motivo de la consulta. Usualmente, la idea de que el niño ya debería ser
continente a dicha edad y los inconvenientes que la incontinencia conlleva (exposición de
sábanas y colchones para secar, olor de la orina, necesidad de llevar ropa de repuesto) produ-
cen un sentimiento de cierta vergüenza social en los padres. El fracaso de sus intentos educa-
cionales (ponerse el despertador para hacer orinar al niño varias veces cada noche, restricción
vespertina de líquidos, ofrecimiento de premios por la continencia) les hace surgir la duda de
la existencia de una enfermedad orgánica. Otras veces la búsqueda de métodos más eficaces
y/o menos pesados para ellos les lleva a consultar a su médico.
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
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Sin embargo, aunque existe entre un 1 y un 10% de patología orgánica detec-
table y los hallazgos funcionales ascienden a un 50-75% de los niños, la mayoría de los casos
de enuresis se resolverán espontáneamente con el pasar del tiempo y los estudios más o menos
completos no revelarán ninguna patología identificable. Así, la enuresis toma cuerpo de enfer-
medad a una edad tan temprana como los 5-6 años por su gran carga social.
El punto de vista del médico en general es distinto del familiar y esta discre-
pancia debe ser conocida y estrictamente evaluada. Un 87% de los médicos no considera nece-
saria una terapéutica médica, en cambio un alto porcentaje de familiares desea un tratamien-
to, pero cuando éste se instaura farmacológicamente la mayoría de los familiares lo considera
inadecuado, siendo motivo de abandono de la consulta en muchas ocasiones.
¿Por qué se produce la enuresis? ¿Por qué un niño de 5-6 años aún no ha alcan-zado la continencia?
En la actualidad se sabe que no existe ninguna relación entre la profundidad o
fases del sueño y la enuresis. Tampoco se puede considerar como un síntoma dentro de un
retraso evolutivo general, ya que nunca el control miccional es uno de los objetivos madurati-
vos del niño; los enuréticos no presentan alteraciones en la psicomotricidad o inteligencia, liga-
dos a la enuresis.
Los factores más importantes conocidos son los genéticos y hereditarios: es más
frecuente en varones; existe un 68-70% de concordancia en gemelos univitelinos, en un 25-36%
en hermanos de gemelos enuréticos o entre gemelos bivitelinos, mientras que tan sólo en un
9% de hermanos de gemelos no enuréticos. Se observa, por tanto, una gran carga genética,
hereditaria, pero también una gran carga familiar no genética, transmitida educacionalmente.
Por otra parte, los estudios neurourológicos han arrojado cierta luz en la etio-
logía y fisiopatología de la enuresis. Se sabe que más del 75% de los enuréticos tienen una
capacidad vesical funcional disminuida (y, por tanto, una mayor frecuencia miccional). El
hallazgo de contracciones involuntarias del detrusor que clásicamente se considera 2-3 veces
más frecuente que en la población general, se encuentra hoy en controversia, ya que la fre-
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FASCÍCULO - II
Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
9
cuencia de esta anomalía urodinámica depende de las técnicas y aparataje utilizados (princi-
palmente en niños).
Los estudios más sofisticados y recientes realizados durante el sueño han real-
zado la importancia del agotamiento de la respuesta de cierre uretral al llenado (inestabilidad
del tracto de salida) como causa o explicación de la enuresis.
El hallazgo de una disinergia vésico-esfinteriana (incoordinación entre la con-
tracción de la vejiga y la apertura de su uretra en el momento de la micción) no es muy fre-
cuente, pero sí muy importante. Aunque a principios de 1970 este hallazgo se consideró fun-
cional, en realidad se trata de un cajón de sastre y el número de casos sin patología orgánica
asociada disminuye día a día con la aparición y el uso de nuevos y más sensibles métodos diag-
nósticos.
¿Cuál debe ser la actitud del médico ante la enuresis?
• Realizar una buena historia clínica en la que los pasos más importantes son:
- Confirmar que se trata de una enuresis y no de otra alteración.
- Valorar si se trata de una enuresis primaria o secundaria y registrar su línea
basal (número medio de episodios enuréticos por noche).
- Evaluar la existencia de síntomas acompañantes que sugieran contraccio-
nes involuntarias (frecuencia, urgencia, escapes intermiccionales, posición
de retención en cuclillas), disinergia vésico-esfinteriana (chorro flojo,
stops, incontinencia gota a gota, dolores en bajo vientre o lumbares) o
infección urinaria (los anteriores acompañados de escozor-dolor-ardor
uretral, situaciones febriles frecuentes, retraso del crecimiento del niño).
Cualquiera de estos síntomas hablaría de una situación “complicada" que
exigiría ulteriores investigaciones.
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• Realizar una exploración clínica minuciosa de: abdomen, genitales externos,
raquis, chorro miccional, marcha.
• Solicitar una batería de exploraciones complementarias que se dirigirán a
descartar infección urinaria, potomanía, diabetes insípida. Se añadirá una Rx
simple de abdomen y ecografía, tras cumplir los 6 años, y un estudio urodiná-
mico si ya ha cumplido los 7 años, ha fracasado un tratamiento psicológico, y
tiene sintomatología irritativa u obstructiva asociada.
• Tras la evaluación médica, puede ser aconsejable ponerse en contacto con el
psicólogo para que intente un tratamiento conociendo que no existen enfer-
medades previas predisponentes y no tratadas. A la vez, la existencia de alte-
raciones urodinámicas aconseja cooperar con el psicólogo con un tratamiento
farmacológico asociado (aumento de efectividad) y obliga en muchas ocasiones
a buscar alguna causa neurológica como etiológica (espina bífida oculta, lipo-
ma medular, médula anclada...).
TRATAMIENTO
La tendencia social a un mayor nivel cultural debe conducir a una educación
infantil más equilibrada, que produzca menos conflictos en la mente del niño y, por tanto, una
disminución de la enuresis debida a factores psicosociales.
La posibilidad de la realización de una prevención con la educación o trata-
miento de los padres de familias de enuréticos (población de alto riesgo) es difícil de llevar a
cabo. Quizá el psicólogo escolar, el médico general y el pediatra podrían desarrollar este
campo.
La historia está repleta de tratamientos obsoletos que incluyen medidas muy
incómodas para el niño y de eficacia dudosa:
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Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad
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• Restricción vespertina absoluta de líquidos, a lo que se podía añadir la admi-
nistración de sal al acostarse o un tratamiento con diuréticos diurnos con el
objeto de deshidratar levemente al niño.
• Despertar horariamente al niño para intentar que orine aun sin ganas.
• La utilización de múltiples fármacos como ansiolíticos, neurolépticos, estimu-
lantes adrenérgicos, etc., que nunca probaron su eficacia y sí sus efectos secun-
darios.
De todas estas medidas la única que se usa como consejo general en la actua-
lidad es la disminución vespertina en la ingesta líquida.
Cuando no existe patología orgánica, el tratamiento psicológico es el de elec-
ción. Cuando existe patología tratable, es un tratamiento aconsejado, ya que, combinado con
el médico, crea una buena disposición psicológica que mejora los resultados y además la pro-
pia enuresis conlleva alteraciones psicológicas que deben ser tratadas. Existen dos modalida-
des de tratamiento: 
• La terapéutica conductual, que es la más usada y conocida, sobre todo su
modalidad de terapéutica condicionante (alarmas nocturnas), y 
• La terapia psicoanalítica (hipnoterapia y psicoterapia, individual o de grupo).
Antes de entrar en el tratamiento farmacológico y dentro de las medidas
higiénico-dietéticas a tomar en el paciente enurético es preciso hacer hincapié en la impor-
tancia que tienen las comidas, la ingesta de líquidos y la distribución horaria.
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Los líquidos y las comidas
La cantidad de líquidos que toma un individuo depende de factores ambienta-
les, de las actividades que realiza y de las apetencias propias:
• Factores ambientales que aumentan la pérdida de líquidos (facilitan el sudor
y la transpiración):
- Calor
- Ambiente seco
• Factores ambientales que disminuyen la pérdida de líquidos:
- Frío
- Ambiente húmedo
• Actividades que aumentan la pérdida de líquidos por sudor y transpiración:
- Deportes
- Trabajos que exigen esfuerzo físico
- La actividad física en general
• Apetencias propias: las personas, con independencia de su actividad y de los
factores ambientales tienen hábitos diferentes respecto a la necesidad de
tomar líquidos, unas son más bebedoras que otras.
El agua es el líquido por excelencia ya que ella misma constituye la mayor parte
de los seres vivos animales y vegetales, esto se ve claramente en los productos desecados que
pierden una parte importante de su volumen al exponerlos al sol. Así, tomamos agua no sólo
en forma líquida sino también cuando comemos alimentos sólidos: frutas, verduras, carnes,
pescados, etc. Hoy es habitual en muchas familias sustituir el agua natural por otras bebidas
que podríamos agruparlas en colas, zumos, refrescos, etc. Mención aparte merecen la leche
como alimento básico y eI alcohol como hábito social fuertemente arraigado en nuestro medio
(el vino, la cerveza y otros).
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