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ENDODONCIA • Volumen 27 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2009Caso Clínico
Endodoncia 2009; 27 (Nº 4):195-200 195
Incisivo central superior con necrosis y 
cese del desarrollo, a 65 años vista
C. Fuentes Candelas
Médico Odontólogo. Barcelona
Correspondencia: .Clínica Dental Drs. Fuentes, C/ Minetes 25, 08402 Granollers (Barcelona). E-mail: drsfuentes@hotmail.com
cesarfuentesc@yahoo.es
RESUMEN
Presentamos el caso de un incisivo central superior derecho con necrosis y cese del desarrollo. La paciente de 77 años desconocía el estado del
diente, que se mantenía funcional y asintomático, requiriendo nuestros servicios para rehabilitar el incisivo lateral vecino.
Un traumatismo durante la niñez precisó tratamientos conservadores hasta coronarse.
La pulpotomía cervical practicada (plombaje en su tiempo), no evitó la necrosis y cese del desarrollo, dejando un sistema amplio con ápice abierto.
Quizás el intento de apexogénesis contribuyó de alguna forma a llegar hasta nuestros días. 
Año y medio después de su tratamiento, sigue una evolución favorable, asintomático, funcional y con mejora de su extensa lisis.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo; Necrosis; Cese crecimiento.
ABSTRACT
We introduce the case of an incisive central upper right tooth with necrosis and cessation of the development. The 77 years old patient was unaware the state of
the tooth, which remained functional and asymptomatic, requiring our services for rehabilitate the incisive neighbouring side. 
A traumatism during the childhood required conservative treatments until reaching the top. The cervical pulpotomy practised (plombage at the time), did not avoid
the necrosis and the cassation of the development, leaving a wide system with an open apex. Perhaps the attempt of apexogénesis contributed in some way to arrive
until nowadays. 
A year and half later to his treatment, he follows a favourable, improvement asymptomatic, functional and with an improvement of his extensive lisis. 
KEY WORDS
Traumatism; Necrosis; Cessation development.
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C. Fuentes Candelas
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INTRODUCCIÓN 
La posibilidad de observar una patología años después de
sufrir un traumatismo dentario, es una realidad desconcer-
tante para el paciente y a veces también para el clínico. Las
lesiones traumáticas agresivas sobre la dentición permanen-
te, pueden producir una pérdida de la vitalidad pulpar. Aun-
que es posible que se de con gran rapidez, suele producirse
de forma lenta y silente clínicamente, pudiendo requerir años. 
Cuando este fenómeno suele ocurrir a temprana edad, de
8 a 12 años(1).
Si se da una necrosis, se detendrá el crecimiento, dejan-
do un sistema de conductos amplio con cierre apical incom-
pleto por inmaduro. No obstante, puede ocurrir un fenó-
meno inverso, quedando calcificado el sistema o atrofiado
con una mínima luz, donde persisten restos pulpares necró-
ticos(2).
Sabemos que la necrosis pulpar deriva fácilmente en un
proceso infeccioso que termina extendiéndose por los tejidos
periapicales, eclosionando tarde o temprano de forma viru-
lenta y visible. Existen formas tardías, que son procesos de
evolución larvada, asintomática o cronificadas a expensas de
fístulas que actúan como drenajes.
Pese a lo anterior, no habíamos visto ninguna forma con
más de sesenta y cinco años de antigüedad desde su presun-
ta etiología.
El tratamiento de estos casos es simple y rutinario si apli-
camos una fórmula fija o la tendencia del momento. No obs-
tante, puede que otra alternativa mejore la perspectiva para
curar a ese paciente.
CASO CLÍNICO
Mujer de raza blanca y 77 años, que acude para rehabilitar
el 1.2. Es viuda, vive sola en un pueblo del parque natural del
Montseny. Tiene limitaciones locomotoras y orgánicas pro-
pias de la edad, así como numerosas ausencias dentarias sin
reponer.
La exploración maxilar muestra cuatro incisivos con gran-
des restauraciones y un 2.8. El 1.2 tiene fractura horizontal cer-
vical incompleta y el 1.1 una antigua corona. Todos son asin-
tomáticos y funcionales, no presentando dolor, movilidad, son-
daje patológico, ni lesiones apreciables en tejidos blandos. No
obstante, la dentina cervical del 1.2 y 1.1 estaba oscurecida.
La periapical preoperatoria reveló un tratamiento de con-
ductos en el 1.2 y un área lítica periapical extensa desde el inci-
sivo central. Este, con un ápice aparentemente completo, mos-
traba un sistema amplio por necrosis pulpar y detención del
crecimiento (Fig. 1).
Sobre sus antecedentes traumáticos, refirió uno en bici-
cleta de niña que le rompió el central y casi provoca su pér-
dida. Precisó distintos tratamientos conservadores a lo largo
del tiempo, terminando con una funda.
Tratamos el lateral, pero no aceptó tratar un central indo-
loro y funcional. 
La periapical de perno del lateral (elongada), muestra una
radiopacidad centrada en el conducto del central, correspon-
diente a una pulpotomía cervical o profunda. También se
observa un ápice abierto que no se ve en la anterior exposi-
ción (Fig. 2), debido al acortamiento de una y elongación de
otra (Fig. 3). 
Figura 1. Preoperatoria: detención del crecimiento en el central, gran ampli-
tud del conducto, ápice aparentemente cerrado y ligamento periodontal forma-
do. Lisis periapical que llega hasta el lateral.
Figura 2. Imagen para perno: elongación que deja ver el ápice abierto y una radio-
pacidad centrada en conducto, correspondiente a una pulpotomía cervical (plom-
baje). 
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Durante la preparación del perno-muñón, detectamos por
distal del lateral y en el límite mucogingival, la salida de una
supuración grisácea casi transparente (Fig. 4). La reproducción
del goteo a la vista de la paciente, con maniobras de presión y
tensión, determinó su autorización para intervenir el central.
Levantada la corona, retiramos el cemento que cerraba la
cámara pulpar (tipo oxifato) y apoyados en las paredes del
conducto tanteamos circunferencialmente el núcleo, con el
explorador y una lima K#10. Conseguida su inserción y conec-
tados a un Justy II, avanzamos hasta detectar la salida a perio-
donto (Fig. 5) pese a desplazar el “núcleo”.
Este núcleo era un material blancuzco, sin olor y fácil de
desmenuzar. Una lima mayor, precurvada en el extremo, nos
delimitó una “ventana” de salida a periodonto, en la cara fron-
tal y mayor por la cara mesial. Tomamos una conductometría
de trabajo a -1 mm y llegamos fácilmente a una lima K# 130.
Después del secado dejamos hidróxido de calcio puro y cerra-
mos con cavit.
En la siguiente cita, con una fístula inactiva y el conducto
seco, decidimos obturarlo. Trabajando a -1mm del foramen en
un diente con paredes casi paralelas, sabiendo que es en el plano
frontal del ápice donde está la comunicación abierta al perio-
donto, decidimos generar un stop apical con una lima #130 modi-
ficada. Seccionamos perpendicularmente los dos últimos milí-
metros y con un suave movimiento de corte, formamos un claro
escalón apical en los 360º del conducto. Aquí impactamos una
punta de gutapercha termoplastificada en su extremo, termi-
nando la obturación con una condensación lateral (Figs. 6 a 10).
Año y medio después, la paciente se encontraba asinto-
mática y los dientes tratados plenamente funcionales. No se
había presentado ninguna otra fístula y la exploración clínica
fue completamente normal. Radiológicamente todavía pre-
sentaba una carencia en la densidad ósea, que invita a seguir
controlando la paciente a pesar de su avanzada edad.
DISCUSIÓN 
En un caso curioso y tan poco frecuente como este, vale la
pena hacer algunas consideraciones. 
Alrededor de los años 40, la Escuela Odontológica Alema-
na ejercía una gran influencia en Europa. No existían térmi-
nos como apexogénesis, pero sabían que ante traumatismos lesi-
vos para la pulpa en dientes inmaduros con ápice abierto, se
podíaconseguir su cierre si se conservaba la vitalidad. Lo inten-
taron con el plombaje (pulpotomía cervical, coronaria o pro-
funda), amputación que dejaba la pulpa vital con una protec-
ción, pero esta no dio los resultados esperados: “El manteni-
miento de la pulpa viva nos está limitado porque no poseemos
un material absolutamente inocuo para cubrirla…”(3). Se llegó
Figura 3. Resumen de las imágenes anteriores. El ángulo del haz permite que el
término de la corona permita o impida ver el relleno de la pulpotomía. Igualmente
permite ver mejor la cara palatina del ápice o la frontal.
Figura 3. Resumen de las imágenes anteriores. El ángulo del haz permite que el
término de la corona permita o impida ver el relleno de la pulpotomía. Igualmente
permite ver mejor la cara palatina del ápice o la frontal.
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a considerar un error de técnica por estar la pulpa condenada
a perderse: “…no es lícito ni siquiera intentar su conservación”.
A su pesar estaban “…convencidísimos de que llegará a ser un
método corriente en el procedimiento de la amputación”. 
Ello ocurría pese a presentarse el hidróxido de calcio por
Hermann en 1920 y obtener los primeros éxitos del 34 al 41.
Después de la 2ª guerra mundial se generalizó su empleo, tanto
en recubrimientos pulpares como en pulpotomías(4). Concre-
tamente, su empleo para apicoformaciones se popularizó por
Al Frank en el 66(5). 
Ciertamente existió un error en la técnica, pero era una gran
verdad su convencimiento; autores de nuestra década apun-
tan que”…si el ápice no se ha cerrado y la raíz no se ha for-
mado completamente, deberán realizarse todos los esfuer-
zos posibles por conservar la vitalidad del tejido pulpar….
Existen pruebas de que aún “una pulpa no sana” es mas favo-
rable para la formación radicular continua que un diente depul-
pado obturado con distintos medicamentos…”(1).
De hecho, no hubo un cambio radical y se siguió reco-
mendando, pero en gran medida se substituyó por la parcial(5).
Figura 4. Fístula activa con salida del contenido a la expresión de tejidos blandos.
Figura 5. Lima en periodonto, antes del aparente término radicular. Explora-
ción de la ventana frontal. Arrastre del material del plombaje.
Figura 6. Lima K file # 130 modificada para crear un stop apical. 
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A la vista del amplio conducto de nuestra paciente, con el
grado de desarrollo apical y madurez del ligamento perio-
dontal (último tejido que recupera su arquitectura normal), el
plombaje pudo ser lo suficientemente efectivo para que las
células periféricas del muñón pulpar (cementoblastos)(7) cre-
aran una barrera osteocementaria casi completa.
Del diagnóstico es de resaltar la diversa importancia de loca-
lizar una fístula activa; es anecdótico del caso, que de no haber-
la visto, la paciente no hubiera aceptado tratar el central. Como
vemos, su situación tan distante del foco, el enmascaramiento
por los tejidos circundantes y la falta de formación del típico
tejido hiperplásico en su desembocadura, la hizo pasar desa-
percibida y generar problemas de diagnóstico diferencial. 
Desde el punto de vista terapéutico, este caso podría haber-
se resuelto de distinta forma, admitiendo variantes: 
• Una quirúrgica radical: con la exodoncia del diente y legra-
do de la lesión. 
• Una quirúrgica conservadora: con un tratamiento de con-
ductos, legrado de la lesión, apicectomía y obturación retró-
grada. 
• Una conservadora en varias citas: para apicoformación tra-
tando los conductos con hidróxido de calcio (duración de
6 a 24 meses(5)).
• Una conservadora en una sesión: obturando después de tra-
tar los conductos. Existe una amplia referencia histórica de
Figura 7. Impactación del cono principal, reblandecido en la punta con calor.
Figura 8. Control del cono principal a la longitud de trabajo (aparentemente
corto).
Figura 9. Condensación lateral y sellado.
Figura 10. Periapical al año y medio.
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este tipo de tratamiento, sea o no a cono invertido. Remar-
camos el trabajo exitoso de Alventosa J.A.(8) en un caso simi-
lar al que presentamos, con la salvedad de la edad (15 años),
y donde también existió un proceso fistuloso durante varios
años. El autor señala que el tratamiento en una sola sesión,
debe tenerse en cuenta con un diente prematuro abocado a
una apicoformación. Su estudio a 15 años, describe la posi-
bilidad de crear un “stop” apical contra el que condensar
la gutapercha, empleando nuestra experiencia(5). 
• Una variante mas actual, es la MTAobturación apical: para
conseguir el cierre inmediato. Introducida la cantidad nece-
saria y obturado el ápice en la suficiente longitud para evi-
tar filtraciones, tras el endurecimiento del MTA (4-6 horas),
se practica la obturación. El método perece dar buenos resul-
tados y cuando rebasa el foramen estimula el crecimiento
de tejidos periapicales, conociéndose como lo que es, el
“tapón apical”(9,10).
Conocida tal variedad terapéutica para un caso, su trata-
miento es rutinario si aplicamos una fórmula fija o la tenden-
cia del momento. A nuestro entender, el operador debe selec-
cionar lo mas acorde con su capacidad y la historia “comple-
ta” del paciente, lo que incluye aspectos no siempre suscepti-
bles a la escritura. La inmediatez permite estimar valores inhe-
rentes al paciente como el miedo en sus distintas vertientes,
la desconfianza, la disponibilidad para múltiples citas en largo
tiempo, sus limitaciones, etc. 
Todo ello, genera un valor que toma cuerpo y nos permite
humanizar lo matemático. Poder reconsiderar si son conve-
nientes o no las últimas tendencias en el caso que te ocupa (que
con frecuencia nos arrastran aún desconociendo su resulta-
do a largo plazo) o poder analizar otras opciones, permiten
alcanzar el arte de la curación.
En el caso presentado, después de un año y medio, el dien-
te seguía asintomático y funcional, pero mostrando todavía
una menor densidad ósea radiológica. La paciente no repitió
ningún proceso fistuloso y la exploración fue normal, orien-
tando un buen pronóstico del tratamiento. La excepcional dura-
ción del proceso infeccioso y los 77 años de la paciente, reque-
rirán un seguimiento a más largo plazo para conseguir una
curación completa, estando de acuerdo con las directrices de
la Sociedad Europea de Endodoncia(11). Aunque la orientación
sea de buen pronóstico, este largo plazo de cicatrización no
deja de arrastrar incertidumbre por el tiempo que puede pre-
cisar y/o la posibilidad de no poder controlar al paciente. 
La revisión de Zabalegui B. y Garro J.(12) sobre las causas
de fracaso, apunta que la cicatrización periapical de las lesio-
nes líticas, está condicionada entre otras cosas por el tamaño
de la lesión, que puede precisar de 5 a 9 años. Sobre las lesio-
nes líticas, se señala un éxito del 86% de casos cuando no se
trataron los conductos previamente, existiendo otros condi-
cionantes como: la capacidad del operador, el tratamiento, etc. 
En este sentido, Blanco-Moreno F. al encarar el pronósti-
co de los tratamientos, recuerda a Wein al referirse a las dos
auténticas contraindicaciones del tratamiento endodóncico,
que causan la extracción del diente: la económica, para pagar
el tratamiento de endodoncia, y la capacidad del dentista para
realizar un trabajo correcto(13).
Finalizar señalando que la toma de decisiones de este caso
por su lesión lítica, con un claro origen dentario sin tratamiento
de conductos, no nos hizo pensar en un mal pronóstico. Un
86% de éxitos es una cifra elevada y nada despreciable fren-
te al 94% que se obtiene con los que no tienen lisis. 
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