CIRUGIA II

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Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación 
Universidad Gran Mariscal de Ayacucho
Barcelona Edo. Anzoátegui
Infecciones bucales
Dr. Oscar Puente. 
Celulitis
Inflamación del tejido conjuntivo que ocupa los espacios celulares de la cara y del cuello.
Etiología: 
Son procesos generalmente secundarios a una infección 
primordialmente de origen dentario. 
Clasificación
Superficiales o profundas ateniendo a las razones anatómicas descritas.
 Difusas o circunscritas
Agudas o crónicas dependiendo de la evolución 
Celulitis Aguda
Se presenta casi siempre en forma de flemón que afecta a un espacio concreto (celulitis circunscrita) relacionado con la infección primaria (diente, ganglio, glándula, etc.) y después tiende a extenderse (celulitis difusa) afectando a otros espacios limítrofes.
Esta difusión del proceso dependerá fundamentalmente de cuatro factores
1. El germen o gérmenes causales. 
2. la virulencias de estos . 
3 .las defensas del huésped. 
4. El espacio invadido.
Celulitis Aguda
Bacteriología:
Estafilo cocos 
 Estreptococos aerobios y
anaerobios.
Celulitis Aguda
Clínica:
Comienza con un antecedente claro de infección primaria como tal es el caso de las periodontitis aguda. 
El dolor en un principio es localizado y puede ser agudo pulsátil y lancinante
luego se hace profundo, continuo y sordo a la par que se extiende a otras zonas, remite cuando el absceso se abre y evacua su contenido.
Celulitis Aguda
Clínica:
En su primera etapa de desarrollo (celulitis serosa o exudativa), existe una tumefacción que modifica la sinonimia de la cara, borra los surcos y pliegues la piel en este caso se forma rosada lisa y tensa
Al evolucionar el flemón la piel se torna roja y tensa, aumentando la temperatura local, hasta que se aprecia un aclaramiento y un abultamiento en una área de la misma. Lugar por donde se producirá la fistulización del proceso
Celulitis Aguda
Clínica:
El trismo es otro síntoma local.
La palpación es dolorosa desde un principio, si bien es mayor en periodos avanzados. Al comienzo los tejidos se ponen duros y sensibles. Pero al cabo de varios días puede percibirse, en las formas abscesadas la fluctuación de su contenido. Cuando se trata de celulitis profundas. No se obtiene mediante palpación. Ningún dato seguro para averiguar si hay pus y en tales casos solo sirve de guía el cuadro sintomático general.
Celulitis Aguda
Clínica:
Estas infecciones pueden ser
A) Infecciones superficiales
A.1) Flemones del labio superior: obedecen a infecciones cutáneas unas veces, a las mas a infecciones del grupo dentario incisivo superior, o más en concreto están relacionadas con infecciones del incisivo central superior, ya que las del lateral suelen evolucionar hacia el paladar.
A.2) Flemones de la fosa canina: son de naturaleza odontógena y el diente implicado casi siempre es el canino superior. No obstante, puede ser el grupo premolar el encausado. 
 
Celulitis Aguda
Clínica:
 A.3) Flemones del espacio mentoniano: los incisivos y los caninos inferiores se pueden comportar, con relación al musculo borla de la barba y cuadrado del mentón, de la misma manera que hemos comentado que ocurre con el canino superior y sus músculos adyacentes
A. Flemones del espacio geniano: dada la topografía de este espacio, se relaciona con las raíce vestibulares de los premolares y de los molares superiores y con los ganglios linfáticos y las glándulas salivales regionales. 
Celulitis Aguda
Clínica:
 B) Infecciones Profundas
B.1) Flemones del espacio del cuerpo de la mandíbula: Se deben a la contaminación de este espacio en las infecciones sobre todo de premolares y molares. 
B.2) Flemones del espacio masticatorio: Es posible su infección consecutiva a la del cuerpo de la mandíbula, de los espacios parotídeo o parafaríngeo. 
B.3) 
a) Flemones del suelo de la boca: Flemón de los espacios sublinguales. Por lo regular, se originan de infecciones de los dientes premolares y molares inferiores y de las glándulas sublingual y submaxilar. 
Celulitis Aguda
Clínica:
. b) Flemón del espacio submental. Casi siempre son adenoflemones por afectación de los ganglios submentales. 
c) Flemón del espacio submaxilar. Pueden ser consecuencia de patología odontogena primaria, como es el caso de los dientes inferiores del grupo premolar y molar que efracionan la cortical interna mandibular produciéndose la siembra del tejido celular de la región;
B.4) Flemones periviscerales. Dentro de estos, los que quizá tengan más relación con la estomatología y la cirugía oral y maxilofacial sean los periamigdalinos y los parafaríngeos. 
Celulitis Aguda
Tratamiento
se basara en erradicar la causa primaria de la afección, como primera medida, y como segunda instaurar el tratamiento general que se precise.
El tratamiento etiológico en la inmensa mayor parte de las ocasiones, cuando la causa es de origen dentario, consistirá en la preservación del diente afectado, no obstante no siempre se puede hacer esta terapéutica, teniendo que recurrir a la exodoncia.
Celulitis Aguda
Tratamiento
Drenaje quirúrgico según la topografía de los abscesos.
*Abscesos vestibulares. Se evacuará por vía intrabucal, mediante una incisión transversal 
*Abscesos del espacio mentoniano y del cuerpo de la mandíbula: se abordara a través del vestíbulo inferior penetrando a través de la musculatura regional hasta dar salida al pus deslizando la pinza hemostática sobre la cara externa de la mandíbula
*Abscesos del espacio masticador. El abordaje de este espacio, siempre que sea posible, deberá realizarse por vía intrabucal.
Celulitis Aguda
Tratamiento
*Abscesos del espacio pterigoideos mandibular: la incisión se hará en la vertiente interna de la rama ascendente, teniendo mucho cuidado con la disección roma del espacio con las estructuras vasculares y nerviosas para no lesionarlas.
*Abscesos del suelo de la boca: La incisión en abscesos localizados en el comportamiento suprahioideo se efectúa en el surco gingival 
*Los abscesos de la celda submaxilar se evacúan por vía externa mediante la incisión de Dingmann. Los abscesos del espacio submentoniano se drenan a través de una incisión transversal que se traza siguiendo los pliegues de la piel.
Celulitis Crónica
Esta forma evolutiva de la infecciones del tejido celular obedece en la mayoría de las ocasiones a celulitis agudas inadecuadamente tratadas, si bien, en otras, debutan como tales siendo debidas en este caso a gérmenes de escasa virulencia.
En los antecedentes del paciente se debe investigar patología dentaria previa, acompañada o no de celulitis agudas, asi como cualquier otro tipo de patología infecciosa.
Definición 
Celulitis Crónica
Partirá de la erradicación del foco primario como hemos comentado a propósito de las celulitis agudas- Posteriormente, el proceso puede regresar lentamente aunque existen casos en los que su encapsulación no permite una resolución fácil porque existe una barrera impenetrable de los antibióticos. Otras veces son factores cosméticos los que motivan este tipo de intervención, tal es el caso de las fistulas cutáneas. 
Tratamiento: 
Técnica de fistulectomía: bajo anestesia local o general, adecuadamente con soluciones antisépticas procediéndose al sondaje de la fistula o a la inyección de colorante, tal como el azul de metileno.
La incisión debe hacerse de manera que se pueda extirpar toda la piel afectada, generalmente basta con una incisión elíptica. Después, se diseca el trayecto fistuloso y se extirpa junto con la piel.
Anatomía patológica: se trata de una tumoración más o menos esclerosa en cuyo interior se aprecian cavidades supurantes y trayectos fistulosos que afectan solo al tejido celular, y eventualmente al hueso. 
Clínica: generalmente se presenta como una tumoración dura, mamelonada, adherida a planos profundos y superficiales
Diagnóstico: Muchas veces es difícil pues el cultivo de las actinobacterias es de régimen anaerobioes complicado, de ahí que haya que ocurrir en ocasiones a la biopsia,
Tratamiento: Como el resto de las celulitis crónicas, son difíciles de erradicar con tratamiento médico a expensas de antibioterapia especifica y de las clásicas soluciones yodo-yoduradas; por ello hay que recurrir en ocasiones a la extirpación quirúrgica de la tumoración.
Angina de Ludwig
La angina de Ludwig es una celulitis grave que por lo regular empieza en el espacio submaxilar y secundariamente afecta también a los espacios sublinguales y submental. 
La principal fuente de la infección es un molar mandibular afectado, ya sea en la región periapical o periodontal
osteomielitis en una fractura mandibular compuesta
Aspecto Clínico de la 
Angina de ludwing
EL PACIENTE CON ANGINA DE LUDWIG MANIFIESTA:
Hinchazón amplia del piso de la boca que se desarrolla rápidamente, con la consecuente elevación de la lengua.
 La hinchazón es firme, dolorosa y difusa, sin datos de localización. 
 Existe dificultad para deglutir y respirar. 
 Los pacientes presentan fiebre alta, pulso y respiración rápida. 
 También hay leucocitosis moderada cuando la enfermedad continua.
La hinchazón afecta al cuello, y puede ocurrir edema de la glotis. Esto lleva un serio riesgo de muerte por sofocación. 
Antes de los advenimiento de los antibióticos, esta enfermedad tenía una tasa de mortalidad sumamente alta debido sobre todo a la asfixia y a la sepsis grave. Los antibióticos han reducido mucho la frecuencia de casos y la gravedad de los que surgen o se atenúan mediante la terapéutica antibiótica. El edema de la glotis, que se puede desarrollar con rapidez, con frecuencia necesita de traqueotomía de emergencia para impedir la sofocación.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO de la 
Angina de ludwing
 
TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO Y TROMBOFLEBITIS
La tromboflebitis del seno cavernoso es un trastorno grave que consiste en la formación de un trombo en el seno cavernoso o sus ramas comunicantes. Las infecciones de la cabeza, cara y de las estructuras intrabucales que se encuentran por encima del maxilar superior, son particularmente susceptibles de producir esta enfermedad
La infección de la cara y el labio es llevada por las venas faciales y angulares, mientras que la infección dental es llevada por medio del plexo pterigoideo. 
ASPECTOS CLÍNICOS de la Trombosis del Seno Cavernoso y Tromboflebitis
Exoftalmos con edema de los parpados.
 Se presenta parálisis de los músculos oculares externos junto con deterioro de la visión y algunas veces fotofobia y lagrimeo
Dolor de cabeza, nauseas, escalofrío y fiebre
Presenta síntomas muy característicos como: 
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
DE LA TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO Y TROMBOFLEBITIS
Invariablemente fatal y presento la muerte como resultado del absceso cerebral o meningitis. El uso de antibióticos a disminuido esta mortalidad, pero la enfermedad aun es grave.
Sinusitis Maxilar
Inflamación aguda o crónica del seno maxilar, se debe a la extensión directa de la infección dental, pero también se origina de los padecimientos infecciosos como el resfriado común, las enfermedades exantemáticas y la influenza; de la diseminación local de los senos frontales o paranasales vecinos de la lesión traumática de los senos con una infección superpuesta. 
SINUSITIS MAXILAR AGUDA
ASPECTOS CLÍNICOS
	La sinusitis maxilar aguda puede resultar de un absceso agudo o de una exacerbación aguda de una afección periapical inflamatoria crónica, que afecta el seno por extensión directa.
 Sufren de dolor moderadamente intenso con hinchazón que cubre el seno, al presionar con el maxilar superior aumenta el dolor.
 La sensación dolorosa es tipo opresivo. El dolor se puede irradiar a los dientes y al oído, descarga de pus dentro de la nariz con olor fétido, fiebre y malestar. 
 Es difícil el diagnostico a partir de las manifestaciones clínicas solas.
SINUSITIS MAXILAR AGUDA
 
Aspecto Histológico:
El revestimiento del seno maxilar puede mostar un infiltrado inflamatorio agudo característico. Con edema del tejido conectivo y hemorragia. 
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA SINUSITIS MAXILAR AGUDA
 
El objetivo principal es la remoción de la infección, se deben administrar antibióticos y por lo regular la curación ocurre sin problemas
SINUSITIS MAXILAR 
CRÓNICA
La lesión crónica se puede manifestar como una lesión aguda en reposo o representar una lesión crónica desde el principio.
ASPECTOS CLÍNICOS: algunas veces hay dolor vago o existe sensación de obstrucción sobre el lado afectado de la cara, descarga moderada de pus dentro de la nariz y aliento fétido.
ASPECTOS HISTOLÓGICOS: la mucosa que reviste el seno maxilar puede mostrar un engrosamiento notable y el desarrollo de numerosos pólipos del seno.
SINUSITIS MAXILAR 
CRÓNICA
Aspectos radiográficos: opacidad en el seno debido al tejido hiperplastico o al líquido presente
. 
Tratamiento y pronóstico: remoción de la causa de la enfermedad y extirpación dela membrana de revestimiento que se encuentra afectada, el pronóstico es bueno.
SINUSITIS MAXILAR 
CRÓNICA
El tratamiento de la sinusitis maxilar odontogenas debe dirigirse a eliminar las lesiones dentarias y a solucionar el problema sinusal.
A)	Tratamiento de las lesiones dentarias: tiene por objeto eliminar los focos sépticos oseodentarios, asi como las causas de los mismos. Siempre que sea posible practicaremos un tratamiento conservador, dentario ( endodoncia, cirugía periapical) o periodontal; en aquellos casos en los que este no sea factible, recurriremos a la exeresis del órgano dentario encausado.
. 
SINUSITIS MAXILAR 
CRÓNICA
Los tiempos en que podemos descomponer la intervención de la sinusitis maxilar crónica son los siguientes:
1)Incisión situada en el vestíbulo oral, tallada horizontalmente en la mucosa libre y extendida desde el primer molar hasta el incisivo lateral.
2) Despegamiento mucoperiostico cuidadoso: evitando lesionar el nervio infraorbitario en su emergencia 
3) Trepanación: mediante escoplos y gubias, o bien empleando fresas de acero, se debe hacer una osteotomía
. 
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SINUSITIS MAXILAR 
CRÓNICA
4) Limpieza endosinusal: utilizando para ello periostotomos, curetas y pinzas de Luc.
5) Contracubertura: Para permitir el drenaje del contenido del seno maxilar de forma progravitatoria, se debe perforar el tabique sinusonasal a nivel del meato inferior,empleando para ello una pinza hemostática. 
6) Sutura intrabucal con seda negra de 2 o 3/0.
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Sinusitis Odontogena
Las infecciones odontogenas que afectan los diente del maxilar superior pueden provocarse por proximidad y, sobre todo, si el ápice del diente es adyacente o se proyecta en el seno maxilar, procesos inflamatorios agudos o crónicos de dicho seno. Estas lesiones son con frecuencia lesiones periapicales agudas o crónicas, enfermedad periodontal, extracciones dentarias o cualquier procedimiento quirúrgico
Apecto Radiografico
opacidad en el seno al líquido presente. 
Tratamiento y pronóstico:
remoción de la causa de la enfermedad y extirpación dela membrana de revestimiento que se encuentra afectada, el pronóstico es bueno.
Diagnostico
 Clínica:
Dolor o presión facial localizado en el seno y secreción nasal purulenta. El proceso puede progresar y acompañarse de inflamación facial, eritema y fiebre.
Radiología: expuesto previamente.
Tratamiento
Medico: 
analgésicos, vasoconstrictores (antihistamínicos) y antibióticos ( los mas utilizados son: penicilina, amoxicilina)
Tratamiento
Quirúrgico: 
consiste en la eliminación de la mucosa inflamada al establecimiento de drenaje adecuado y la eliminación del factor causal. La operación de caldwell luc es la intervención generalmente aceptada por el tratamiento de la sinusitis crónica. 
Tratamiento. Proceder a la hemostasia
Si se ha finalizado la exodoncia, taponear el alveolo con material hemostático reabsorbible o cera de hueso y sutura de laencía
Si no se ha finalizado la exodoncia, taponear con gasas durante 5 a 10 minutos y proseguir con la exodoncia cuando la hemostasia sea suficiente
Complicaciones sinusales odontogena
Sus dos posibles secuelas son la sinusitis maxilar y la fistula oroantral crónica. El diente que con mayor frecuencia es desplazado hacia el antro es el tercer molar, seguido por el segundo premolar superior.
Predisposición: 
raíces largas y divergentes 
 b) seno maxilar grande y neumatizado
Prevención
estudio radiográfico de la relación entre el seno maxilar y las raíces del molar. Si se sospecha una estrecha relación se practicara una exodoncia quirúrgica con odontoseccion evitando excesiva fuerza y el uso intempestivos de elevadores 
Síntomas
salida de líquidos de la boca hasta la nariz, 
epistaxis unilateral, 
 alteración de la resonancia vocal,
 incapacidad de soplar.
Diagnostico debe incluir
Examen de las raíces del molar comprobando su integridad y la existencia de fragmentos óseos o tejido blando adherido 
Test de la expiración nasal forzada (nose-blowing test) la compresión de las narinas seguida de la aplicación de presión con la boca abierta causa la salida por la fistula
radiografía periapical y oclusal, ortopamtomografia, radiografía de senos 
MUCHAS Gracias