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DEFINICIÓN Y CONCEPTOS GENERALES
Se puede definir el destete o liberación de la ventilación mecánica (VM) como el 
proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual del trabajo respiratorio 
realizado por el ventilador mecánico hacia el paciente. La liberación de la VM es 
un proceso gradual que puede tomar un período de tiempo importante, pudiendo 
incluso representar al 40% de todo el período de apoyo ventilatorio.
La equivocación en seleccionar el momento correcto para proceder al des-
tete se asocia a mayor morbimortalidad. Aproximadamente el 10% al 15% de 
los pacientes en la mayoría de las series internacionales debe ser reintubado. A 
estos pacientes se les considera falla de extubación por extubación precoz, es 
decir, aquel paciente que aún no estaba preparado para asumir el trabajo respi-
ratorio total. La extubación tardía, por otro lado, es la mantención innecesaria 
del paciente en ventilación, lo cual aumenta el riesgo de infección nosocomial, 
lesiones de la vía aérea y aparición de factores psicológicos negativos, como 
ansiedad y otros.
El proceso de liberación de la VM comienza desde el momento de la intubación, 
esto significa que el clínico debe ser consciente que las medidas terapéuticas que 
emplee durante el proceso de reanimación y tratamiento tendrán consecuencias 
sobre el tiempo en VM. Así, por ejemplo, el exceso de fluidos de reanimación, 
el exceso de sedantes particularmente en pacientes con insuficiencia renal y/o 
hepática, el manejo inadecuado del delirio, entre otros, dificultará la extubación 
precoz de los pacientes (Figura 48-1).
El proceso de destete debe ser realizado en forma activa por el equipo clínico. 
El manejo adecuado de los volúmenes de reanimación, la sedación ajustada y pro-
tocolizada, el uso de ventilación protectora, entre otros, junto con la identificación 
precoz de aquellos pacientes que son capaces de reasumir su trabajo respiratorio, 
resulta en menores tiempos de VM y en una menor tasa de complicaciones.
Fallas en el proceso de destete
Varios estudios han intentado reconocer qué características son más frecuentes 
en aquellos pacientes que fallan en su proceso de destete y deben ser reintubados. 
Entre estas, las que presentan mayor impacto son la edad avanzada y la presencia 
de comorbilidad cardíaca o respiratoria.
Prueba de ventilación espontánea
La prueba de ventilación espontánea (PVE) es el paso del paciente desde una VM 
asistida a una modalidad en que el paciente debe asumir el trabajo respiratorio 
sin retirar aún el tubo endotraqueal. La PVE se puede realizar empleando un 
tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presión ambiental, o mantenien-
do al paciente conectado al respirador con niveles bajos de presión de soporte 
inspiratorio y/o espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se 
puede utilizar la información que este despliega, lo que disminuiría el trabajo de 
CAPÍTULO 48
LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Tomás Regueira
Puntos clave
• El proceso de liberación de la VM comienza 
desde el momento de la intubación.
• La liberación de la VM es un proceso 
gradual que puede tomar hasta el 40% 
de todo el período de apoyo ventilatorio.
• El proceso de destete debe ser realizado 
en forma activa por el equipo clínico.
• La prueba de ventilación espontánea (PVE) 
se puede realizar empleando un tubo T, o 
con niveles bajos de soporte inspiratorio 
y/o espiratorio.
• La PVE disminuye los fracasos de 
extubación.
• Aquellos pacientes con destete prolongado, 
debe considerarse precozmente el uso de 
traqueostomía para facilitar el proceso de 
rehabilitación.
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Capítulo 48 · Liberación de ventilación mecánica
enfermería y la manipulación sobre la vía aérea. La posibilidad 
de extubación es evaluada entre 30 y 120 minutos después 
de iniciada la PVE.
La PVE debe realizarse siempre ante la posibilidad de 
que un paciente pueda o vaya a ser extubado. Esto es para 
evitar sacar del VM a pacientes que, aunque aparecen clínica-
mente como susceptibles de ser extubados, una vez que son 
puestos en ventilación espontánea, fallan. Normalmente se 
acepta que entre el 10% y el 15% de los pacientes extubados 
deban ser reintubados a pesar de tener una PVE satisfactoria. 
Considerando que aproximadamente el 20% de los pacientes 
fallará su primera PVE, si esta no se realizara, entre el 30% y 
el 35% de los pacientes extubados debiesen ser reintubados.
Riesgos de la reintubación
Tradicionalmente se asume que la reintubación se asocia a 
mayor morbimortalidad de los pacientes. Sin embargo, esta 
solo aumenta en aquellos pacientes que deben ser reintubados 
por falla respiratoria o insuficiencia cardíaca descompensa-
da. Los pacientes reintubados por obstrucción de vía aérea 
superior o exceso de secreciones no cambian su pronóstico. 
Por otro lado, el tiempo entre la extubación y la reintubación 
también es relevante, aquellos pacientes que se reintuban más 
tardíamente tienen una mortalidad más elevada.
PASOS PARA EL MOMENTO DEL DESTETE
El primer paso para el destete es decidir clínicamente si el 
paciente está apto para ir a una PVE (Tabla 48-1). Aun cuando 
existen diferentes criterios para establecer la oportunidad de 
iniciar una PVE, nuestro grupo recomienda los siguientes:
Intubación
Soporte ventilatorio
total
Reanimación
Destete
(25-30 %) Extubación
Prueba de
ventilación
espontánea
(70-75 %)
Éxito
Fracaso:
Reintubación
(10-15 %)
Alta
Potencial de
desconexión
Insuficiencia
respiratoria
aguda
Exceso de sedación
Hipervolemia
Delirio
Asincronía
Ventilación asistida o
Soporte ventilatorio parcial
Figura 48-1 · Proceso de liberación de VM
Esquema de las diferentes etapas que atraviesa un paciente en el proceso de la ventilación mecánica. No más allá del 20% o el 30% de los 
pacientes requiere un proceso formal de destete.
Tabla 48-1 · Requisitos para iniciar la desconexión
Criterio Requisito
Clínico
Condición que motivó la VM Resuelta o controlada
Objetivo
Estado cardiovascular FC < 110 latidos/min
 PAS > 90 y < 160 mmHg
 Drogas vasoactivas en dosis bajas
Estado de conciencia Vigil y capaz de obedecer órdenes
Oxigenación en VM PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90% con 
FiO2 ) 0,5
 PaO2/FiO2 * 150 mmHg
 PEEP ) 8 cmH2O
 Índice de oxigenación < 5
Ventilación espontánea V̇E < 12 L/min
 f > 10 y < 35 respiraciones/min
 P0,1 < 4 cmH2O
 PImáx > 20 cmH2O
 VT* > 5 mL/kg
 f/VT* < 105
FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica; V̇E: volumen minuto; 
f: frecuencia respiratoria; VT: volumen corriente; P0,1: presión de oclusión; PImáx: 
presión inspiratoria máxima; VM: ventilación mecánica.
* Nota: VT es un parámetro derivado, obtenido con un espirómetro de Wright 
donde las señales originales son V̇E y f. Por lo tanto, VT = V̇E / f.
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Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
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1. Control de la patología que motivó VM
Criterio práctico:
 • Relación Pa:FiO2 > 200 (con PEEP 5 cmH2O), o
 • FiO2 < 0,5 con SatO2 > 90% y volumen minuto < 200 
mL/kg/min.
Básicamente, un paciente falla en su destete cuando no 
es capaz de reasumir su trabajo respiratorio, esto porque existe 
un desbalance entre la demanda de trabajo respiratorio (con-
sumo de oxígeno) y la capacidad de realizar dicho esfuerzo.
El trabajo respiratorio puede aumentar principalmente 
por tres mecanismos que no son excluyentes: por pérdida 
de compliance (patología restrictiva), por aumento de resis-
tencia de las vías aéreas (patología obstructiva) y/o por una 
inadecuada programación en la VM que generen asincronías 
que aumenten el trabajo respiratorio del paciente, ya sea 
por programación de una rampa y/o flujo lentos, tiempos 
inspiratorios prolongados, gatillo por presión muy negativo, 
o PEEP intrínseco, entre otros.
Diferentes patologías restrictivas, ya sea por persis-
tencia del insulto inicial o nuevos insultos en el períodode 
destete explican un trabajo ventilatorio aumentado. Entre 
las más relevantes a tener en cuenta por el clínico están una 
resolución incompleta de un cuadro de ocupación alveolar 
por neumonía, SDRA, edema o hemorragia alveolar, la pre-
sencia de atelectasias o su formación progresiva por escaso 
esfuerzo muscular y/o distensión abdominal significativa 
(ascitis, hipertensión intraabdominal, etc.) y/o la existencia 
derrames pleurales significativos no resueltos. El aumento en 
la resistencia de la vía aérea durante el proceso de destete se 
debe por lo general a persistencia de secreciones o aparición 
de nuevos cuadros bronquiales, a edema glótico y subglótico 
y/u obstrucción aguda.
Además de tener requerimientos altos de oxígeno y/o 
PEEP y un volumen minuto elevado, existen otros indi-
cadores de aumento de trabajo respiratorio, como tener 
una frecuencia respiratoria alta (FR > 35 x minuto), tener 
una presión de oclusión (P 0,1) > 3,5 cmH2O, presentar 
actividad muscular accesoria inspiratoria y/o espiratoria, 
y presentar signos clínicos de insuficiencia cardiorrespi-
ratoria (taquicardia, sudoración, mala perfusión distal y/o 
disfunción órganos).
5 segundos
10
0
80
-80
0
Flujo
(L/min)
 seg
10
0
p0.1
80
0
-80
5
0 1
Inicio
espiración
Inicio esfuerzo
inspiratorio
Presión
(cmH2O)
Flujo
(L/min)
Inicio flujo
inspiratorio
Presión
(cmH2O)
Figura 48-2 · Presión de oclusión (P0,1)
Gráfico que muestra las curvas de presión y el flujo en la 
vía aérea durante ventilación con presión de soporte de 
5 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O. El paciente es observado 
por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto y frecuencia 
respiratoria (FR) promedios y, derivado de estos, volumen 
corriente (VT).
En el recuadro interior se muestra la presión de oclusión 
(P0,1), que corresponde a la presión negativa generada 
durante los primeros 100 ms de un esfuerzo inspiratorio 
contra una válvula cerrada. Mientras más negativo es el 
valor alcanzado, es decir, mayor pendiente tiene la curva, 
mayor es el “hambre de aire” del paciente y mayor sus 
probabilidades de fracasar en su destete.
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Capítulo 48 · Liberación de ventilación mecánica
La P 0,1 es un indicador sensible, pero poco específico, de 
la intensidad del estímulo neurológico hacia la musculatura 
periférica (Figura 48-2). Refleja el “hambre de aire” que aún 
tiene el paciente. Se mide en la pendiente de presión negativa 
que se genera durante los primeros 100 milisegundos (0,1 
seg) de inspiración voluntaria contra una válvula inspiratoria 
cerrada. En estos primeros milisegundos no existe conciencia 
voluntaria de estar inspirando contra un sistema cerrado, de tal 
manera que mientras mayor sea la pendiente, más negativos 
serán los valores de presión negativa durante los 100 ms y 
más “hambre de aire” tendrá ese paciente. Algunos estudios 
con bajo número de pacientes sugieren que valores mayores 
a -6 cnH2O se asocian a fracaso de weaning. La presencia de 
auto-PEEP o fatiga muscular significativa invalidan la inter-
pretación de la P 0,1.
Sumado a la persistencia parcial de condiciones que 
motivaron la conexión a VM, probablemente las principales 
causas de falla de destete son la descompensación de una 
insuficiencia cardíaca conocida o subclínica gatillada por el 
destete, y la falta de fuerza muscular diafragmática e intercostal.
Efectivamente, el paso de una ventilación a presión po-
sitiva a una a presión negativa supone un esfuerzo adicional 
para la fisiología cardíaca. La VM a presión positiva aumenta 
las presiones intratorácicas y disminuye secundariamente el 
retorno venoso, descongestionando de esta manera tanto al 
ventrículo derecho como al ventrículo izquierdo, facilitando 
su contractibilidad. El cese abrupto de la presión positiva 
determina un aumento progresivo del retorno venoso, que en 
condiciones normales debiese compensarse con un aumento 
en gasto cardíaco. Sin embargo, un corazón insuficiente (aun 
en forma subclínica) o rígido (disfunción diastólica) puede 
no ser capaz de responder adecuadamente a este aumento de 
precarga y no aumentar suficientemente su gasto cardíaco, 
lo que determina un aumento progresivo de las presiones 
intracavitarias y edema pulmonar secundario (Figura 48-3). El 
aumento en la demanda de trabajo cardíaco (aumento en el 
consumo de oxígeno miocárdico), asociado a un aumento en 
las presiones intracavitarias, puede desenmascarar isquemia 
miocárdica como mecanismo de falla cardíaca en destete. Es 
necesario insistir que el proceso de destete se inicia desde el 
momento de la intubación, de tal forma, que el aporte juicioso 
y racional de fluidos durante el período de VM, evitando los 
balances hídricos positivos sostenidos, evitarán la prolonga-
ción del tiempo de VM por exceso de sobrecarga de retorno 
en el período de destete.
2. Estabilidad hemodinámica
Criterio práctico:
 • Perfusión adecuada (lactato normalizado y piel tibia), 
el paciente puede aún requerir dosis bajas de drogas 
vasoactivas.
3. Fuerza suficiente
Criterio práctico:
 • Tos efectiva y/o presión inspiratoria máxima (PIM) 
< -20 cmH2O.
PAOP
mmHg
Ventilación mecánica 5 min SB
PAOP
PAOP
PAOP
Pes
Pes
Pes
9 min SB
Pes
mmHg
40
30
20
10
0
10
0
-10
-20
El gran aumento en la PAOP (de < 20 a > 40 mmHg) es reflejo de una disfunción ventricular izquierda, con edema pulmonar y aumento del trabajo 
ventilatorio (aumento en las deflexiones negativas en la Pes).
Modificado de: Lemaire y cols., Anesthesiology 1988; 69: 171-179.
Figura 48-3 · Registros de presión esofágica (Pes) y presión de arteria pulmonar enclavado (PAOP) durante ventilación mecánica, y a 
los 5 y 9 minutos de iniciada la prueba de ventilación espontánea en “T”
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Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
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El proceso de destete no pocas veces se ve enlentecido 
por la falta de fuerza del paciente para reasumir su trabajo 
ventilatorio. Las causas de falta de fuerza en los pacientes 
en cuidados intensivos son la depresión de la estimulación 
(drive) central, la obstrucción la vía aérea alta o, mucho más 
frecuentemente, la disfunción muscular periférica, ya sea por 
enfermedades primarias (Guillain Barré, miastenia gravis u 
otra enfermedad de motoneurona) o más frecuentemente 
por enfermedades adquiridas en la UCI (neuromiopatía de 
paciente crítico), desnutrición, hipocalemia, hipomagnesemia, 
hipofosfatemia, hipotiroidismo y/o hipocortisolismo.
La evaluación de la presión inspiratoria máxima (PIM) 
es el parámetro más utilizado para evaluar la fuerza muscular 
en el proceso de destete. Corresponde a la máxima presión 
negativa generada durante una inspiración contra válvula 
cerrada. Valores menores a -20 cmH2O se han demostrado 
como un buen predictor de éxito de weaning. Otros marcadores 
de fuerza suficiente son el tener una capacidad vital mayor a 
15 mL/kg, un flujo máximo mayor a 150 lpm y/o tener una tos 
efectiva capaz de movilizar las secreciones traqueales fuera 
del tubo endotraqueal.
4. Conciencia adecuada (sedación suspendida o 
ajustada)
Criterio práctico:
 • Despierta a la voz, aprieta la mano, saca la lengua y/o 
sigue con la mirada.
Para que un paciente pueda sostener en forma adecuada 
su ventilación espontanea sin tubo endotraqueal debe tener 
un nivel de conciencia suficiente, de tal manera que sea capaz 
de evitar la acumulación de secreciones y mantener un tono 
laríngeo suficiente.
El exceso de sedación constituye la principal causa 
de prolongación del tiempo en VM. Diversos estudios han 
sugerido que la interrupción diaria de la sedación, o bien el 
uso de protocolos de sedación, disminuyen el tiempo en VM 
respecto al uso aleatorio de sedantes en los pacientes críticos. 
Especial consideración debe tenerse en aquellos pacientes con 
insuficiencia renal o hepática, en quienes la disminución en 
el aclaramiento de drogas, sumado a las múltiplesinterac-
ciones medicamentosas del paciente crítico, prolongarán la 
vida media de las drogas de sedación utilizadas.
El delirio es también una causa frecuente de dificultad 
en el destete, tiene una alta prevalencia en pacientes en VM, 
entre el 22% y el 50% de estos. Los pacientes agitados y des-
orientados dificultan interpretar los parámetros respiratorios 
observados; de este modo, un volumen minuto espontáneo 
mayor a 200 mL/kg/min puede deberse a patología pulmo-
nar aún no resuelta o sobreimpuesta, o bien puede deberse 
a un paciente agitado y delirioso. La correcta identificación 
del delirio mediante escalas diseñadas y validadas (ejemplo, 
CAM-ICU) parece necesaria para reconocer la presencia de 
delirio, tratarlo y observar su evolución. Entre las causas mo-
dificables de delirio están el uso excesivo de sedantes, el dolor, 
la inmovilización y/o contención prolongadas, la hipoxemia, 
la anemia y la privación de sueño, especialmente la inversión 
del ciclo sueño/vigilia.
El tratamiento del delirio se basa en la modificación de 
las causas reversibles y en el uso de antipsicóticos, probable-
mente el más validado en la actualidad es la quetiapina en 
dosis entre 25 y 200 mg al día. En pacientes en condiciones 
de iniciar una PVE, pero limitados por delirio, se recomienda 
que aparte del tratamiento antes mencionado, se asegure el 
sueño nocturno mediante el uso de sedantes de vida media 
corta que permitan el rápido despertar al día siguiente.
5. Ausencia de exceso de secreciones
Criterio práctico:
 • Necesidad de aspirar secreciones abundantes con espacios 
de tiempo superiores a dos horas o menos de 5 veces 
cada 12 horas.
MÉTODOS PARA LA PVE
Existen básicamente tres métodos para realizar una PVE:
 • El tubo T es el primero y consiste en sacar el circuito del 
VM y dejar solo el tubo endotraqueal con la FiO2 sufi-
ciente. Este método, al menos teóricamente, genera un 
aumento en el trabajo respiratorio mayor al que tendrá 
que realizar el paciente sin tubo endotraqueal, ya que 
supone el uso de una vía aérea más estrecha y, a diferencia 
de los otros métodos, elimina completamente la presión 
positiva, pasando abruptamente a una ventilación en 
presión negativa.
 • El uso de presión soporte es el segundo método que 
consiste en mantener al paciente conectado al VM, pero 
con presiones suficientemente bajas que solo venzan la 
resistencia impuesta por la presencia del tubo endotra-
queal. Ambos métodos, el tubo T y la presión soporte 
han sido descritos como equivalentes en cuanto a su 
capacidad de predecir el éxito del proceso de destete. El 
tiempo para ambos métodos es de 30 a 120 minutos y 
solo debe intentarse una vez al día, de tal forma que si 
el paciente fracasa en su PVE, se recomienda dejar que 
el paciente “descanse” hasta el día siguiente en una 
modalidad suficientemente presurizada.
Tabla 48-2 · Criterios de fracaso de la prueba de ventilación 
espontánea
Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/min.
SatO2 < 90% con FiO2 * 50%.
Frecuencia cardíaca > 125 latidos/min.
Aumento/disminución sostenida de FC > 20% respecto a valores 
basales.
Presión sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg.
Agitación; diaforesis y ansiedad, o signos clínicos de aumento 
del trabajo respiratorio (uso de músculos inspiratorios accesorios; 
movimientos toracoabdominales paradójicos o asincrónicos; 
retracción supraclavicular y/o intercostal; aleteo nasal).
Modificado de: Esteban y cols., 1999.
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Capítulo 48 · Liberación de ventilación mecánica
 • El uso de ventilación mandatoria intermitente (SIMV) 
es el tercer método posible para una PVE; este método se 
ha descrito como equivalente en cuanto a su capacidad 
de predecir éxito de weaning, pero prolonga innecesaria-
mente los tiempos de VM.
Son criterios de éxito de la PVE el tener al final del 
tiempo programado una frecuencia respiratoria < 35 x min 
con un volumen minuto menor a 200 mL/kg/min, tener una 
oxigenación y hemodinámia adecuadas, no usar musculatura 
accesoria, ni tener signos de hiperadrenergia (Tabla 48-2).
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES “A PRIORI”
Si aceptamos que existen diferentes tipos de pacientes al 
momento de aproximarse al destete, es posible establecer o 
diseñar protocolos que permitan una aproximación racional 
y diferente para pacientes de menor y mayor complejidad 
(Tabla 48-3). Nuestro grupo clasifica sus pacientes en di-
ferentes grupos de acuerdo a su riesgo de falla de destete 
(Figura 48-4).
 • Existe un primer grupo de pacientes, la mayoría de es-
tos (60%-70%), que son aquellos que tienen menos de 
48 horas de VM, sin EPOC ni cardiopatía significativa, 
Figura 48-4 · Clasificación y protocolo de manejo de pacientes en proceso de destete de acuerdo a su riesgo de base
Grupo 1 (60%-70%)
- VM < 48 horas
- Sin EPOC / Cardiopatía
- Postoperatorios estables
- Pacientes sin evidencia hipoperfusión
- Evaluación diaria posibilidad weaning
- Suspensión diaria de sedación
- Evaluación objetiva y manejo DOLOR
¿Cumple criterios para PVE?
SÍ
- Considerar PVE en PS
- Abreviada (30 min)
¿Cumple criterios para extubación?
¿Criterios falla extubación?
Weaning consolidado
24 hs en vent espontánea
EXTUBAR
- KTR pre y postextubación
- NBZ berodual postextubación
NO
SÍ
Grupo 2 (20%-25%)
- VM > 48 horas
- Sepsis severa / Shock
- Cardiópatas
- PVE / extubación previas fallidas 
• Evaluar control de patología base o intercurrencia
• Cuantificar compromiso cardiopulmonar de base
- Exceso precarga, falla bomba, compromiso respiratorio,
patología neuro-muscular, otros (medio interno, etc.)
- Considerar: ECOcardiograma / SG / BH / TAC tórax
Adecuado Alterado
Ajuste tratamiento 24 horas
(ΔATB, drenaje focos, cultivos,
diuréticos para BH negativos,
NTG, dobutamina, etc.) 
¿Cumple criterios para PVE?
SÍ NO
¿Delirio?
(CAM-ICU)
PVE 2 h en Tubo T
• Considere uso de filtro
humidificación
¿Cumple criterios para extubación?
(+ ΔSvO2 / SmO2 basal – 2 h ≤ 5%)
EXTUBAR
Manejo ambiental + farmacológico
- Iniciar Quetiapina / Haldol
- Considerar Propofol
- Considerar Dexmedetomidina
si Vmin <200-250 mL/kg/min
Grupo 3 (5%-10%)
- VM prolongada (>14 días) o VM > 7 días +
- Falla extubación Grupo 2 (x 1 vez)
- PVE fallidas a repetición (≥ 3 o 7 días desde 1ra PVE)
- Cardiópatas severos
- Desnutridos
- Disfunción diafragmática
Objetivo principal
Manejo global del
paciente crítico crónico
Objetivo principal
Detectar causas de base que
impiden o complican extubación
Objetivo principal
Detectar posibilidad
de extubar lo antes posible
NO 
(Por 3 veces)
¿Criterios falla extubación?
Weaning consolidado
48 hs en vent espontánea
NO
Considere Traqueostomia
Considerar:
- Limitar uso esteroides y neurobloqueo
- Uso cascada humidificadora
- Adecuado manejo secreciones
- Depleción
- Movilización precoz
- Terapia kinésica intensiva
- Nutrición adecuada
- Balance nitrogenado semanal
- Manejo ambiental/farmacológico del delirio
- Respeto de los tiempos de sueño
- Terapia ocupacional
- Apoyo psicológico
Retirada progresiva de la VM
- Descenso progresivo de la PS
- Periodos de Tubo T (AM – PM)
- Oclusión progresiva TQT
- Desinflar cuff TQT
SÍ
SÍ
SÍ
- Considerar uso VNI profiláctica 
postextubación (NO rescate)
- KTR pre y postextubación
- NBZ berodual postextubación
SÍ
NO
• Evaluar control de patología base o intercurrencia
• Cuantificar compromiso cardiopulmonar de base
DESTETE FÁCIL DESTETE PROLONGADODESTETE DIFÍCIL
Tabla 48-3 · Clasificación de los pacientes que enfrentan el proceso de desconexión
Grupo Definición Frecuencia aproximada
Desconexión simple Pacientes que logran extubarse en el primer intento 69%
Destete difícil Pacientes que fracasan la desconexión inicial, requieren hasta 3 pruebas de 16% 
 ventilación espontánea o al menos 7 días desde la primera prueba para extubarse
Destete prolongado Pacientes que fracasan al menos 3 intentos de desconexión o requieren > 7 días 15% 
 de destete después de la primera prueba de ventilación espontáneaModificado de: Boles y cols., 2007.
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Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
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típicamente postoperados y que no presentan evidencia 
de hipoperfusión. En este grupo de pacientes el objetivo 
del proceso de weaning debe ser liberarlos de la VM lo 
antes posible. Se sugiere para este grupo de pacientes 
suspensión precoz de sedación, PVE en presión soporte 
abreviada 30-60 minutos y extubar.
 • Un segundo grupo de pacientes es aquel que tiene más 
de 48 horas en VM, ha tenido sepsis severa o shock, son 
cardiópatas significativos o han tenido al menos una 
PVE/extubación previa fallida. El objetivo principal en 
este grupo es detectar causas de base que impidan o 
compliquen potencialmente la extubación. En este grupo 
es fundamental cuantificar compromiso cardiopulmonar 
de base, esto se hace mediante la evaluación rigurosa de 
la precarga, la cuantificación del grado de falla bomba 
del paciente, el análisis del compromiso respiratorio 
remanente, de eventual debilidad neuromuscular, entre 
otros (medio interno, delirio, etc.). En estos pacientes 
debe considerarse el estudio mediante ecocardiograma, 
balance hídrico acumulado, imágenes pulmonares, etc. 
La PVE para estos pacientes sugerimos que sea en tubo 
T para desenmascarar insuficiencia cardíaca subyacente, 
por períodos más prologados (60 a 120 minutos) e ideal-
mente comparando saturaciones venosas de inicio del 
proceso con las de término; diferencias entre estas dos 
mediciones mayores al 5% sugieren fracaso en el proceso 
de destete.
 • Un tercer grupo son aquellos pacientes con VM prolon-
gada (> 14 días) o VM > 7 días con falla de extubación 
previa, aquellos con PVE fallidas a repetición (* 3 o 7 días 
desde la 1ra PVE), cardiópatas y/o desnutridos severos 
o aquellos con disfunción diafragmática. El objetivo 
principal en estos pacientes es el manejo integral del 
paciente crítico crónico. En este grupo debe considerar-
se el uso de traqueostomía para facilitar el proceso de 
rehabilitación, limitar uso esteroides y neurobloqueo, 
adecuado manejo secreciones, movilización precoz y 
kinesioterapia intensiva, nutrición adecuada, respeto 
de los tiempos de sueño, terapia ocupacional, apoyo 
psicológico y, de ser necesario, manejo farmacológico 
del delirio. Para la retirada progresiva del VM en estos 
pacientes sugerimos el descenso progresivo de la presión 
soporte, el uso de períodos de tubo T progresivos y el uso 
juicioso de válvulas de resistencia.
Bibliografía
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