Neutropenia febril

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NEUTROPENIA FEBRIL
DRA. MARIBEL MOLINA
MÉDICO HEMATÓLOGA
INTRODUCCIÓN
• La aparición de fiebre es una complicación frecuente en pacientes con
neutropenia.
• El riesgo de infecciones graves es mayor cuanto menor sea este recuento y más
si se prolonga en el tiempo.
• Además, otros factores como la gravedad de la enfermedad de base, la
mucositis y la administración de inmunosupresores pueden incrementar este
riesgo.
• Tanto la evaluación clínica como la prescripción antibiótica deben llevarse a cabo
de manera rápida para mejorar el pronóstico.
Neutropenia febril. Sheena Punnapuzha, Paul K. Edemobi, Amr Elmoheen. 2020
DEFINICIÓN
Infectious Disease Society of America (IDSA)
Cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) < 500
neutrófilos/mcl o una CAN < 1,000 neutrófilos/mcl y
una predicción de que disminuirán a ≤ 500
neutrófilos/mcl en las siguientes 48 h.
Temperatura ≥ 38.3 °C tomada de manera oral, o a
una temperatura ≥ 38.0 °C que dure por un período
de 1 h.
NEUTROPENIA 
FEBRIL
EPIDEMIOLOGÍA
• Se estima agranulocitosis en 1.0 a 3.4 casos por millón de habitantes por año. La
neutropenia se asoció particularmente con infección por VIH, leucemias agudas y
síndromes mielodisplásicos.
• La neutropenia inducida por fármacos tiene una incidencia de un caso por millón de
personas por año. Aproximadamente el 50% de los pacientes con neutropenia febril
desarrollarán una infección, de los cuales el 20% con neutropenia profunda
observará bacteremia.
Karimi F, Ashrafi F, Moghaddas A, Derakhshandeh A. Manejo de la neutropenia febril: una descripción de los 
hallazgos clínicos y microbiológicos al centrarse en los factores de riesgo y las dificultades. J Res Pharm
Pract. 2018 julio-septiembre; 7 (3): 147-156
CLÍNICA
• Historia clínica detallada: antec. patológicos, tratamiento QT, el uso de 
medicamentos, el historial previo de infecciones, especialmente con organismos 
resistentes a bacterias, y la presencia de alergias.
• Los signos de infección: El dolor y la sensibilidad pueden ser los únicos indicadores 
de infección.
• Los factores de riesgo: Para el desarrollo de neutropenia febril incluyen la edad 
avanzada, las comorbilidades, el tipo específico de cáncer y el tipo y número de 
agentes de QT mielosupresores en uso.
Karimi F, Ashrafi F, Moghaddas A, Derakhshandeh A. Manejo de la neutropenia febril: una descripción de los 
hallazgos clínicos y microbiológicos al centrarse en los factores de riesgo y las dificultades. J Res Pharm
Pract. 2018 julio-septiembre; 7 (3): 147-156
EVALUACIÓN
• Hemograma completo, bioquímica completa.
• Pancultivos. Hemocultivos X 2: vena periférica y de cualquier catéter venoso, así
como muestras para analizar en cualquier sitio de infección.
• Estudios de imagen
• Dos herramientas de evaluación, la Asociación Multinacional de Atención de
Apoyo en el Cáncer (MASCC) y el Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable
(CISNE). Estas ayudan a estratificar en alto riesgo y bajo riesgo.
• El MASCC fue creado para evaluar el riesgo de complicaciones graves en
pacientes con Neutropenia Febril.
Karimi F, Ashrafi F, Moghaddas A, Derakhshandeh A. Manejo de la neutropenia febril: una descripción de los hallazgos 
clínicos y microbiológicos al centrarse en los factores de riesgo y las dificultades. J Res Pharm Pract. 2018 julio-
septiembre; 7 (3): 147-156
Pacientes con 
neutropenia febril 
con riesgo elevado 
de complicaciones 
graves
Medicine. 2018;12(55):3272-6
PACIENTES DE BAJO RIESGO PACIENTES DE ALTO RIESGO
• Pacientes gravemente 
neutropénicos, por un 
periodo menor o igual a 7 
días.
• Puntuación MASCC mayor 
igual a 21, puntuación 
CISNE igual a cero.
• Sin comorbilidades. 
• Pacientes con tumores 
solidos. 
• Pacientes gravemente
neutropénicos, por un
periodo mayor a 7 días.
• Puntuación MASCC <21,
puntuación CISNE mayor
igual a 3.
• Con evidencia de disfunción
renal o hepática significativa,
o presencia de
cormobilidades.
Sistema de puntuación de la escala MASCC
<21: ALTO RIESGO (B-II):
Pcte hospitalizado y
recibir tratamiento ATB
empírico.
≥21: BAJO RIESGO. ATB
VO, pueden tratarse
como ambulatorios.
siempre que no estén
recibiendo QT de
inducción para la LMA o
en la fase previa al
injerto de trasplante
alogénico de células
madre hematopoyéticas.
Puntuación para la escala CISNE
La escala clasifica en 3 
grupos:
• Riesgo bajo (0 
puntos)
• Riesgo intermedio 
(1-2 puntos), manejo 
ambulatorio ATB VO
• Alto riesgo (>3 
puntos), manejo 
hospitalario
TRATAMIENTO Y MANEJO
• En pacientes de bajo riesgo: se recomienda la terapia empírica oral con:
• fluoroquinolona + amoxicilina / clavulánico en el ámbito ambulatorio.
• La clindamicina se puede usar para personas con alergia a la penicilina.
• Si el paciente permanece febril durante 48 a 72 horas, requerirá ingreso.
• Para los pacientes de alto riesgo que presentan fiebre neutropénica, se debe administrar
una terapia con ATB intravenosos dentro de la hora posterior al triaje y se debe
monitorear más de 4 horas antes del alta.
Neutropenia febril. Sheena Punnapuzha, Paul K. Edemobi, Amr Elmoheen. 2020
IDSA recomienda:
• Monoterapia: betalactámicos antipseudomonas: cefepima,
carbapenémicos o piperacilina y tazobactam.
• La vancomicina no se recomienda para el tto inicial, pero debe
considerarse si se sospecha una infección relacionada con el catéter,
neumonía, por infecciones de la piel o tejidos blandos o inestabilidad
hemodinámica.
TRATAMIENTO Y MANEJO
Neutropenia febril. Sheena Punnapuzha, Paul K. Edemobi, Amr Elmoheen. 2020
TRATAMIENTO Y MANEJO
• Si no responden, deberá ampliarse la cobertura para incluir
especies resistentes :
• Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA):
vancomicina, linezolid y daptomicina
• Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE): linezolid y
daptomicina
• Organismos productores de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE): carbapenémicos
• Klebsiella pneumoniae: carbapenémicos, polimixina, colistina
o tigeciclina
Neutropenia febril. Sheena Punnapuzha, Paul K. Edemobi, Amr Elmoheen. 2020
TRATAMIENTO
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la
neutropenia febril A. Ramos Martíneza y col.
Medicine. 2018;12(55):3272-6
Neutropenia 
febril 
prolongada en 
pacientes de 
alto riesgo. 
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la
neutropenia febril A. Ramos Martíneza y col.
Medicine. 2018;12(55):3272-6
Diagnosis and empirical treatment of fever of unknown origin (FUO) in adult
neutropenic patients: guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) 
of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO) W. J. Heinz 
& col. Ann Hematol. DOI 10.1007/s00277-017-3098-3
Agentes antimicrobianos para terapias de 
primera y segunda línea
A
N
T
IF
U
N
G
IC
O
S
Las infecciones fúngicas son una posibilidad en el paciente neutropénico. El uso de 
antimicóticos no está descrito en el tratamiento inicial, se debe considerar su uso en ellos y que 
en el 4° día de tto ATB y persisten febriles, aunque su uso se inicia entre los 7 y 10 días tras haber 
iniciado el tratamiento antibiótico inicial.
Criterios en paciente de alto riesgo para presentar una infección
fúngica: neutropenia que dure > 10 días, tratados con trasplante de
médula ósea alogénico y uso de esteroides a dosis altas.
Tratamiento empírico debe tener actividad contra los hongos con mayor 
posibilidad de infectar al paciente neutropénico, como Candida sp. 
y Aspergillus sp.
El tratamiento debe mantenerse hasta la recuperación de las cifras de 
neutrófilos, así como acorde con la respuesta del paciente. En algunos casos 
puede prolongarse hasta por 14 días.
NCCN Guidelines prevention and treatment of cancer-related infections.
Fármaco Dosificación Espectro Comentario
Fluconazol
Adultos con fx renal normal:
400 mg/día (IV/VO)
Actividad: Candida spp.
Hongos dimórficos (H. capsulatum; C. 
immitis, C. posadasii) y C. neoformans
Resistencia intrínseca de C. krusei
Resistencia variable de C. glabrata
No activo frente a Aspergillus spp. 
y mucoralesItraconazol 200-400 mg/día (VO)
Actividad: Candida spp., Aspergillus spp. 
y hongos mohos poco frecuentes
Hongos dimórficos (H. capsulatum); C. 
immitis (C. posadasii) y C. neoformans
Múltiples interacciones 
medicamentosas y contraindicado 
en pacientes con disfunción 
cardiaca sistólica
Voriconazol
Inicial: 6 mg/kg/ cada 12 h y 
sostenimiento: 4 mg/kg/ cada 
12 h (IV)
200 mg/ cada 12 h (VO)
Principal actividad: Candida spp.; 
Aspergillus spp.
Menor actividad: hongos dimórficos
Primera elección en AI
Pobre actividad frente a 
mucorales
Activo con C. krusei y C. glabrata
Posaconazol
400 mg/cada 12 h
Profilaxis: 200 mg/día
Actividad: Candida spp.
Actividad frente a varios mucorales
Hongos dimórficos (H. capsulatum); C. 
immitis (C. posadasii) y C. neoformans
No datos disponibles como 
tratamiento en CI y AI
Tratamiento solo o asociado a 
mucormicosis
Mayor indicación: profilaxis
NCCN Guidelines prevention and treatment of cancer-related infections.
Fármaco Dosificación Espectro Comentario
Anfotericina B 
desoxicolato
AnfB-D
0.5-1.5 mg/kg/día
Administrar con 
antipiréticos, 
antihistamínicos
Amplio/espectro: Candida spp; Aspe
rgillus spp. y mucorales Hongos 
dimórficos
Hongos mohos excepcionales
C-neoformans
Resistencia intrínseca de: A. 
terreus y C. lusitaneae
Toxicidad renal e infusional
Anfotericina B 
liposomal
3-5 mg/kg/día
Disminuye la toxicidad renal 
comparada con
AnfB-D
Caspofungina
Inicial: 70 mg/día (IV)
Sostenimiento: 50 mg/día 
(IV)
Actividad: Candida spp., 
Aspergillus spp.
No efectivo frente a otros mohos y 
hongos dimórficos
Anidulafungina
100 mg/día (IV)
Para AI: hasta 150 mg/día
Micafungina
Inicial: 200 mg/día
Sostenimiento 100 mg/día
NCCN Guidelines prevention and treatment of cancer-related infections.
•Objetivo: describir las características demográficas, clínicas, terapéuticas y microbiológicas de los pacientes
con neoplasias hematológicas sometidos a QT que desarrollan neutropenia febril durante el tratamiento, así
como la mortalidad al alta.
•Métodos: estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con neoplasias hematológicas que desarrollaron
neutropenia febril y fueron atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín.
•Resultados: se obtuvieron registros de 110 episodios de neutropenia febril. La edad media fue de 45 años. En
el 55,4% se obtuvo un diagnóstico microbiológico; se documentó bacteriemia en el 83,8% de estos. Los
microorganismos más comunes fueron K. pneumoniae (30%) y E. coli (18%). La resistencia a los antibióticos
por BLEE o carbapenemasas en bacilos gramnegativos fue del 33%. La muerte ocurrió en el 17% de los
pacientes. La leucemia linfocítica aguda (LLA) y la leucemia mieloide aguda (LMA) fueron los diagnósticos
subyacentes más prevalentes; el foco clínico más prevalente fue la bacteriemia (24,5%).
•Conclusión: en nuestra serie de casos existen diferencias significativas en el porcentaje de pacientes con
bacteriemia, así como en la mortalidad global, en comparación con el resto de las cohortes de la región. Es
necesario realizar un nuevo estudio de investigación para aclarar el origen de estas diferencias.
January 2007 to December 2017 in the Department of Hematology, Shanghai Jiao Tong University School of 
Medicine
Antecedentes: la epidemiología de las bacterias gramnegativas en pacientes con neutropenia febril (FN) y
su susceptibilidad a la antibioticoterapia empírica inicial es clave para el éxito del tratamiento durante el
tratamiento de neoplasias hematológicas.
• Métodos: estudio retrospectivo. Se incluyeron pacientes con FN y resultados de
laboratorio confirmados de infecciones por bacterias gramnegativas. Si no se confirmó la
sensibilidad directa del patógeno identificado al régimen ATB prescrito inicialmente, se
definió como tratamiento antibiótico inicial inadecuado (IIAT).
• Resultados: Se demostró que un total de 247 pacientes con FN estaban infectados con
bacterias gramnegativas y 200 fueron diagnosticados con leucemia aguda. Las bacterias
más comúnmente detectadas fueron Escherichia coli (40%), Klebsiella pneumoniae (20%)
y Pseudomonas aeruginosa (11%). En resumen, 176 pacientes fueron clasificados como
IIAT. La tasa de mortalidad en el grupo IIAT fue significativamente mayor (37,7% vs
23,9%, P= 0,038).
CONCLUSIONES
• La neutropenia febril (NF) es una de las principales complicaciones en estos 
pacientes tratados con quimioterapia (QT), ya que constituye un factor de alto 
riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas, asociadas a una elevada 
morbimortalidad. 
• Emergencia médica.
• Primer enfoque médico de urgencias.
• Terapia temprana disminuye la mortalidad.
	Diapositiva 1: NEUTROPENIA FEBRIL
	Diapositiva 2: INTRODUCCIÓN
	Diapositiva 3: DEFINICIÓN 
	Diapositiva 4: EPIDEMIOLOGÍA
	Diapositiva 5: CLÍNICA
	Diapositiva 6: EVALUACIÓN
	Diapositiva 7
	Diapositiva 8: Pacientes con neutropenia febril con riesgo elevado de complicaciones graves
	Diapositiva 9
	Diapositiva 10: Sistema de puntuación de la escala MASCC 
	Diapositiva 11: Puntuación para la escala CISNE
	Diapositiva 12: TRATAMIENTO Y MANEJO
	Diapositiva 13
	Diapositiva 14: TRATAMIENTO Y MANEJO 
	Diapositiva 15: TRATAMIENTO
	Diapositiva 16
	Diapositiva 17: Agentes antimicrobianos para terapias de primera y segunda línea 
	Diapositiva 18: ANTIFUNGICOS
	Diapositiva 19
	Diapositiva 20
	Diapositiva 21
	Diapositiva 22
	Diapositiva 23
	Diapositiva 24
	Diapositiva 25
	Diapositiva 26: CONCLUSIONES