457745500018

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Revista Médica del Instituto Mexicano del
Seguro Social
ISSN: 0443-5117
revista.medica@imss.gob.mx
Instituto Mexicano del Seguro Social
México
Huízar-Hernández, Víctor; Rodríguez-Parga, Daniel; Sánchez-Mécatl, Miguel Ángel;
Nájera-Cruz, Marcela Patricia; Alvarado-Fuentes, Joel; Torres-Arreola, Laura del Pilar
Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, vol. 49, núm. 1, 2011, pp. 89-
100
Instituto Mexicano del Seguro Social
Distrito Federal, México
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-100 89
INSTRUMENTOS CLÍNICOS
Guía de práctica clínica.
Diagnóstico y
tratamiento de la
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
1,2Víctor Huízar-Hernández, 2Daniel Rodríguez-Parga,
1,2Miguel Ángel Sánchez-Mécatl, 2Marcela Patricia Nájera-Cruz,
3Joel Alvarado-Fuentes,3 Laura del Pilar Torres-Arreola
1Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza
2Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
3Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Autores 1 y 3, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Distrito Federal, México
Comunicación con: Laura del Pilar Torres-Arreola.
Tel. (55) 5553 3589.
Correo electrónico: laura.torres@imss.gob.mx
Resumen
Para el año 2000, la Organización Mundial de la Salud estimó
que 274 millones de personas mueren en el mundo a causa de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La mortali-
dad global por EPOC depende de la gravedad de la enfermedad
y se estima que oscila entre 30 y 48 % a los cuatro y siete años
después de establecido el diagnóstico. Para el 2020 se estima
que mundialmente la EPOC será la décima causa de años de
vida perdidos por muerte prematura; en relación con los años de
vida ajustados por discapacidad ocupará el cuarto sitio en el sexo
masculino y el tercero en el femenino. La gran variabilidad en la
atención de los pacientes con EPOC, así como el aumento en el
número de pacientes con exacerbaciones agudas hace necesa-
rio el desarrollo de una guía de práctica clínica con el propósito
de estandarizar el tratamiento y las intervenciones de rehabilita-
ción, nutrición y cuidado en los tres niveles de atención a la sa-
lud, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención y promover
el uso eficiente de los recursos.
Palabras clave
guía de práctica clínica
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Summary
The World Health Organization (WHO) in 2000 considered that
274 million people died in the world because of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). Global mortality by COPD depends
on the stage of the disease and 30 to 48 % die during the next four
to seven years after the diagnosis. The global burden of disease
for the 2020 measurement through the years of potential life lost
(YPLL) estimates that COPD is in the 10th place at world-wide
level. The great variability in the care of the patients with COPD, as
well as the increase in the number of patients with acute exacerba-
tions makes necessary the development of a clinical practice guide-
line to standardize the treatment and the interventions of
rehabilitation, nutrition in the three levels of health care with the
objective to improve the quality of care and to promote the efficient
use of the resources.
Key words
practice guidelines
pulmonary disease, chronic obstructive
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la
quinta causa de muerte en el mundo y constituye uno de los
problemas de más relevancia en salud pública por su impacto
en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. En los últi-
mos años se ha observado un aumento en la incidencia de la
enfermedad relacionada con el consumo de tabaco.1
La prevalencia global de EPOC es de alrededor de
10 %.2 De acuerdo con el estudio PLATINO, en cinco ciu-
dades de América Latina es de 12.7 % (6.9 a 18.2);3 sin
embargo, la prevalencia de obstrucción al flujo aéreo en
población general de algunos países como Reino Unido,
es de alrededor de 10 % en hombres y 11 % en mujeres de
18 a 65 años.4
Para 2000, la Organización Mundial de la Salud estimó
que 274 millones de personas murieron en el mundo a cau-
sa de la EPOC. La mortalidad global por EPOC depende de
la gravedad de la enfermedad y se ha calculado que oscila
entre 30 y 48 % entre los cuatro y siete años de establecido
el diagnóstico.5 La carga de la enfermedad para 2020 medi-
da a través de los años de vida perdidos por muerte prema-
tura colocará a la EPOC en el lugar 10 en el mundo. En
relación con los años de vida ajustados por discapacidad
ocupará el cuarto sitio en el sexo masculino y el tercero en
el femenino.6
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-10090
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Es necesario el desarrollo de una guía de práctica clínica
con el propósito de estandarizar el tratamiento y las interven-
ciones de rehabilitación, nutrición y cuidado en los tres nive-
les de atención con el objetivo de mejorar la calidad de la
atención y promover el uso eficiente de los recursos (Guía de
Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Enferme-
dad Pulmonar Obstructiva Crónica. IMSS-037-08).
Objetivo: unificar el diagnóstico y manejo integral del
paciente con EPOC con base en la mejor evidencia cien-
tífica disponible para la toma de decisiones clínicas.
Población blanco: hombres y mujeres > 40 años de edad.
Usuarios: médicos de primer, segundo y tercer nivel que
atiendan al paciente con EPOC (médico familiar, inter-
nista, neumólogo, médico de urgencias, intensivista, fi-
siólogo pulmonar, nutriólogo, médico de rehabilitación).
Definición: la EPOC está caracterizada por obstrucción
del flujo de aire. La obstrucción del flujo de aire es usual-
mente progresiva, no reversible. La enfermedad es cau-
sada predominantemente por el tabaquismo.
Metodología para el desarrollo de la guías
de práctica clínica
Fue desarrollada utilizando una metodología mixta de adapta-
ción-adopción. La presentación de la evidencia y recomenda-
ciones corresponde a la información obtenida de guías de práctica
clínica internacionales. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con le-
tras, ambas en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza.
Se elaboraron preguntas clínicas considerando la detec-
ción, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y vigilancia del
paciente con EPOC. Se encontraron 14 guías de práctica clí-
nica, evaluadas con el instrumento AGREE (Appraisal of
Guidelines Research and Evaluation)7,8 y se seleccionaron
las de práctica clínica con mayor puntuación (cuadro I):
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de
la EPOC, SEPAR-ALAT.9
NICE 2004,10 ATS 2004,11 GOLD 2006,12 Canadian
Thoracic Society 2007,13 AACPR 2007.14
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las
guías de práctica clínica utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo con la escala original utilizada por cada
una de las guías de práctica clínica.
Factores de riesgo y prevención
El humo del tabaco es el principal desencadenante para el
proceso inflamatorio en la EPOC (III, C);10,12 muchas ocu-
paciones han mostrado tener asociacióncon el incremento
del riesgo de la EPOC, sobre todo las relacionadas con ex-
posición a humos industriales y polvos minerales. En paí-
ses en desarrollo, el empleo de carburantes de origen
orgánico para cocinar (leña, carbón) constituye un riesgo
individual para EPOC.
La educación de pacientes con EPOC es esencial para un
buen control de la enfermedad (IA).13
Cuadro I Matriz de evaluación de las guías de práctica clínica con AGREE
Guías de Alcance Participación Rigor Claridad Independencia
práctica clínica y objetivos de implicados en la elaboración en la presentación Aplicabilidad editorial
MBE Galicia 0.30 0.17 0.30 0.75 0.26 0.89
Separ 0.78 0.50 0.59 0.83 0.30 0.94
Alberta 0.59 0.28 0.30 0.58 0.11 0.17
Canadiense 0.67 0.47 0.67 0.75 0.30 0.61
Columbia Británica 0.74 0.28 0.17 0.69 0.22 0.50
GOLD 2006 0.96 0.56 0.81 0.83 0.63 0.67
IPCRG 0.70 0.44 0.46 0.72 0.22 0.56
NGC 0.96 0.89 0.87 0.83 0.63 0.50
NICE, Thorax 1.00 0.94 0.97 1.00 0.93 0.94
N. Zelanda y Australia 0.81 0.56 0.71 0.81 0.26 0.72
NICE 0.93 0.61 0.65 0.86 0.48 0.78
ATS/ERS 0.96 0.75 0.84 0.97 0.56 0.78
Finish Medical 0.93 0.50 0.68 0.78 0.30 0.72
SAMFyC 0.85 0.11 0.70 0.97 0.26 0.72
Singapur 0.48 0.42 0.89 0.89 0.56 0.78
Fuente: Formato evaluación AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)
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Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Recomendaciones
El profesional de la salud deberá realizar una historia clínica
completa que le permita identificar los factores de riesgo para
EPOC como el tabaquismo y la exposición y el manejo de
contaminantes ocupacionales (A).12
En países en desarrollo, el empleo de carburantes de ori-
gen orgánico para cocinar constituye el riesgo individual para
EPOC. El empleo de equipos para eliminar los contaminantes
y mejor ventilación de las áreas de cocina disminuyen el riesgo
de desarrollar EPOC (A).12
La educación de pacientes con EPOC es esencial para un
buen control de la enfermedad. Los tópicos que debe incluir
un programa educativo son la disminución de la exposición a
factores de riesgo, la dieta, el ejercicio, el uso adecuado de los
medicamentos, el tratamiento de las exacerbaciones y recono-
cer las comorbilidades (A).12
Diagnóstico y tratamiento de la EPOC
estable (algoritmo 1)
Los síntomas clínicos, aunque útiles, no son suficientes para
establecer el diagnóstico de EPOC. Se podrá considerar el
diagnóstico en sujetos de más de 35 años con tos crónica y
con factores de riesgo para EPOC (tabaquismo) y los siguien-
tes síntomas; disnea al ejercicio, producción regular de esputo,
bronquitis frecuente en invierno, sibilancias; la disnea es el sín-
toma primario más importante en la EPOC (cuadro II) (IA).10
Pruebas específicas
La confirmación de EPOC se realiza a través de la espirometría.
El diagnóstico se establece cuando el volumen espiratorio for-
zado en el primer segundo (VEF1) está por abajo de 80 % del
predicho o si la relación entre VEF1 y la capacidad vital forza-
da es menor a 0.7 (III).10 La radiografía de tórax es útil para
excluir complicaciones u otras patologías. La ecocardiografía
es útil para diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar.13
La clasificación de la gravedad se basa en la medición
del VEF1 posbroncodilatador, cuadro clínico, presencia de
insuficiencia respiratoria medida a través de gasometría arte-
rial y oximetría de pulso, que son parámetros útiles para eva-
luar la progresión (A).9
Recomendaciones
La espirometría deberá realizarse tanto para establecer el diag-
nóstico como para determinar y estatificar la gravedad de la
enfermedad (cuadro III) y hacer el seguimiento (D).10
La gasometría deberá realizarse en los portadores de EPOC
en quienes la oximetría de pulso detecte SaO2 < 94 % (D).
10
La tomografía computarizada no se considera un estudio
de rutina, sin embargo, debe ser practicada cuando los sínto-
mas no concuerden con los hallazgos en la espirometría, ante
anormalidades en la radiografía de tórax y en pacientes en
protocolo de cirugía pulmonar.
La ecocadiografía debe ser realizada en casos específicos
de EPOC, para determinar el grado de hipertensión arterial
pulmonar cuando no hay correlación con el grado de avance
de la enfermedad y para estudio de comorbilidad cardiaca (D).13
La determinación de α1- antitripsina, el gammagrama ven-
tilatorio perfusorio y la citología de esputo deben ser consi-
derados solo en situaciones especiales (D).13
Tratamiento farmacológico (algoritmo 2)
El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos con
EPOC reduce los síntomas, mejora la tolerancia al ejercicio (B)9
y favorece el incremento de la capacidad al ejercicio sin que
necesariamente haya modificación de las cifras del VEF1 (A);12
los β2-agonistas de larga duración tienen efecto por 12 horas o
más (A).12 Los anticolinérgicos inhalados de larga duración blo-
quean los receptores M3 y los de corta duración a los receptores
M2, en los enfermos con EPOC este último efecto es menos
importante (A).12 El tiotropium, anticolinérgico de larga dura-
ción, permanece unido a receptores muscarínicos por espacio de
36 horas, produciendo brocodilatación efectiva (A, B).12,15 Las
metilxantinas ejercen su actividad broncodilatadora a dosis ele-
vadas, por lo que tienen alto riesgo de toxicidad y se considera
un tratamiento de segunda línea.15 El uso de glucocorticoides
Cuadro II Grado de disnea relacionada con la actividad física
Grado
1 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
2 Disnea al caminar de prisa o al subir una pendiente poco pronunciada
3 Incapacidad para mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la disnea, o tener
que descansar al caminar en llano al propio paso
4 Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar aproximadamente 100 m o a los pocos minutos de caminar en llano
5 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
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Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
inhalados en el tratamiento de la EPOC es controvertido por el
mínimo beneficio sobre la disminución de la declinación del
VEF1 y por la posibilidad de causar miopatía y debilidad mus-
cular (A).10,12
La combinación de broncodilatadores con diferentes me-
canismos de acción y duración incrementa su actividad bron-
codilatadora y disminuye los efectos colaterales (A).12 Como
la asociación de β2-agonistas con glucocorticoides (A).12 La
combinación de salmeterol/fluticasona o formoterol/budesonida
es efectiva en la mejoría del VEF1 en pacientes con EPOC
grave (1B).10 La vacuna antiinfluenza puede reducir la morbi-
lidad y mortalidad de los enfermos con EPOC hasta en 50 %
de los casos. La vacuna antineumococo reduce 43 % el número
de hospitalizaciones (1A).10 La combinación de vacuna anti-
influenza con la antineumococo disminuye 63 % el riesgo de
hospitalización por neumonía y 81 % el riesgo de muerte (2B).10
El empleo de antibióticos profilácticos en la EPOC no ha de-
mostrado que disminuya la frecuencia de las exacerbaciones
infecciosas (A).12 La terapia con mucolíticos en la EPOC es
controvertida (B),12 no se ha demostrado que los resultados de
las pruebas de función pulmonar mejoren con su uso (1A).10
Recomendaciones
La vía de elección es la inhalada por el tiempo de acción más
rápido, menor dosis y menos efectos colaterales (A).12
El tratamiento de elección inicial en todas las etapas de la
EPOC son los broncodilatadores de acción corta (A).10
En pacientes con EPOC moderado a grave con exacerbacio-
nes frecuentes (más de dos por año) al tratamiento con bronco-
dilatadores de acción corta se debe agregar broncotiladores de
acción prolongada (A).10
En pacientes que permanecen sintomáticos aun con el uso
de β2-agonista de acción corta, se debe intensificar el trata-
miento con un anticolinérgico o un broncodilatador de acción
prolongadapara disminuir la frecuencia de exacerbaciones,
mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la disnea y mejorar la
calidad de vida (A).10,13
Con una sola dosis diaria de tiotropium se mantienen ade-
cuados niveles del medicamento y se favorece la reducción
de las exacerbaciones graves de la EPOC (B).15
Las metilxantinas de acción prolongada pueden ser usadas
bajo estricta vigilancia de niveles séricos (5 a 15 μg/dL) en los
enfermos en quienes se haya agotado la terapia convencional o
en quienes no pueda emplearse la terapia inhalatoria (A).10
Los glucocorticoides inhalados están indicados en pacien-
tes en los que se documente buena respuesta en EPOC grave
y con más de dos recaídas al año (A, B).10,12 Los orales a
largo plazo no se recomiendan en el tratamiento de la EPOC
estable; su única indicación es como mantenimiento poste-
rior a una exacerbación (A, B).10,12
El empleo de β2-agonista y anticolinérgico inhalados tienen
mejor efecto sobre el VEF1 que cuando se utiliza cada uno de
forma aislada (A).12
La vacuna antiinfluenza está indicada en todos los enfer-
mos con EPOC (A).12 La antineumocóccica deberá aplicarse
por lo menos una vez en la vida del paciente.
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en la
EPOC (A).12
La terapia con mucolíticos deberá ser evaluada de mane-
ra individual en pacientes con tos crónica productora de es-
puto viscoso, adherente, de difícil expectoración y que muestre
evidencia de mejoría sintomática con su empleo (B).10
Se requieren más estudios a largo plazo para conocer los
efectos del tratamiento con inmunomoduladores por lo que no
se recomienda su uso (D).10
Tratamiento no farmacológico
El empleo del oxígeno suplementario aumenta la supervivencia,
mejora la tolerancia al ejercicio, el sueño y la capacidad intelec-
tual en enfermos con EPOC estadio GOLD IV (1++).15 La ven-
tilación mecánica no invasiva disminuye la retención de bióxido
de carbono (A).12 La cirugía de reducción de volumen disminu-
ye la hiperinflación y mejora el flujo espiratorio, al hacer efi-
ciente la función de los músculos respiratorios. La descompresión
pulmonar por medio de resección de una bula gigante mejora la
función respiratoria y disminuye la disnea (1++).15 El trasplan-
te pulmonar aporta mejoría de la función pulmonar, capacidad
al ejercicio, calidad de vida, sin embargo, no todos los pacientes
son candidatos a este proceso (1++).15
Recomendaciones
El empleo de oxígeno a largo plazo se debe indicar por más
de 15 horas al día para prevenir la hipertensión arterial pul-
monar (B).12
El oxígeno a largo plazo en el domicilio se indica ante
PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 < 88 % (A, B).
9,10,12
Se puede utilizar oxígeno ambulatorio en caso de PaO2 > 60
mm Hg o SaO2 > 90 % o más con desaturación durante el ejer-
cicio o durante el sueño cuando el paciente permanezca con
SaO2 < 90 % (A).
9,10
Cuadro III Gravedad de la EPOC
Nivel de gravedad VEF1 posbroncodilatador (%)
Leve > 80
Moderada > 50 y < 80
Grave > 30 y < 50
Muy grave < 30 o con datos de insuficiencia
respiratoria crónica*
VEF1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo
*Hipoxemia con o sin hipercapnia
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Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La ventilación mecánica no invasiva debe emplearse en
casos seleccionados de enfermos con EPOC estadio GOLD IV
(B).12
La ventilación mecánica no invasiva, combinada con oxí-
geno a largo plazo está indicada en casos seleccionados de
enfermos con hipercapnia importante.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar está indica-
da en enfermos con enfisema predominante de lóbulos supe-
riores, bilateral y baja capacidad al ejercicio.
Tratamiento de las exacerbaciones
(algoritmo 3)
Una exacerbación es definida como agravamiento de los sín-
tomas a partir del estado de estabilidad de los enfermos, de
inicio agudo, cuyas características son el agravamiento de la
disnea, tos, incremento en la producción y cambios en el color del
esputo (1 b).10 La causa más común de las exacerbaciones es la
infección y contaminación ambiental; sin embargo, en una tercera
parte de las exacerbaciones graves, ésta no se identifica (B).12
El hospital en casa y esquemas de alta asistida son seguros
y efectivos como alternativa para el tratamiento de la exacerba-
ción (1A);10 el criterio para hospitalizar es que sea grave. Los
criterios para exacerbación grave son disnea marcada, taquipnea,
uso de músculos accesorios en reposo, confusión aguda, cia-
nosis de nuevo inicio, edema periférico de nuevo inicio y re-
ducción marcada de las actividades de la vida diaria (IV).10
Los β2-agonistas inhalados (con o sin anticolinérgicos) y
los glucocorticoides sistémicos son efectivos en el tratamiento;
estos últimos disminuyen el tiempo de recuperación, mejoran la
función pulmonar e hipoxemia y disminuyen el riesgo de recaí-
da temprana, falla del tratamiento y la estancia hospitalaria (A),12
los pacientes con signos de infección pueden beneficiarse con
antibióticos (B).12
El pronóstico de los enfermos con exacerbación de la
EPOC es el siguiente: a los tres meses reingresa 34 % y falle-
ce 14 %; a un año el porcentaje es mayor: 63 y 43 %, respecti-
vamente (III).10
Recomendaciones
El manejo en domicilio de las exacerbaciones incluye incremento
de dosis o de la frecuencia del broncodilatador de corta acción,
específicamente β2-agonistas (A).10
El uso de corticosteroides en el paciente ambulatorio debe
considerarse cuando la disnea interfiera con las actividades de
la vida diaria. En el manejo de pacientes ingresados al hospital
por exacerbación, en ausencia de contraindicaciones signifi-
cativas, debe considerarse el uso de glucocorticoides además
de otras terapias (A).10,12 Se recomienda 30 a 40 mg diarios de
prednisolona por siete a 10 días (C),12 aunque hay quien sugie-
re utilizarlos hasta por 14 días; tratamientos más prolongados
no tienen mayor beneficio (A).10
Deben indicarse los antibióticos cuando la exacerbación
presenta los tres síntomas cardinales: incremento de la dis-
nea, del volumen del esputo y purulencia (B).12
También se debe considerar el uso de antibióticos si uno
de los síntomas es aumento de la purulencia del esputo o si se
requiere ventilación mecánica (A, B).10,12
Los pacientes con exacerbaciones sin esputo purulento
no necesitan antibiótico a menos que haya evidencia de ocu-
pación alveolar en la radiografía de tórax o signos de neumo-
nía (B).10
Cuadro IV Tratamiento antibiótico para las exacerbaciones de la EPOC
Condición Antibiótico Dosis
No ha recibido antibióticos en la últimas 6 semanas Amoxicilina 500 mg x 3 dosis, durante 7 a 10 días
Menos de 4 exacerbaciones al año Doxiciclina 200 mg el primer día, posteriormente
100 mg cada 24 horas durante 7 a 10 días
TMP/SMX 160/800 mg cada 12 horas durante 7 a 10 días
Uso de antibióticos en las últimas 6 semanas Cefuroxima 250 a 500 mg cada 12 horas durante 7 a 10 días
Más de 4 exacerbaciones al año. Amoxicilina/clavulanato 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 días
Falla al tratamiento 1* Claritromicina** 500 mg cada 12 horas durante 7 a 10 días
Azitromicina** 500 mg el primer día posteriormente 250 mg cada
24 horas durante 4 días
Exacerbación grave Levofloxacina 500mg al día durante 7 a 10 días
EPOC grave o muy grave Moxifloxacina 400 mg al día durante 7 a 10 días
Falla al tratamiento 2* Gatifloxacina 400 mg al día durante 7 a 10 días
* Falla al tratamiento. Deterioro clínico después de 72 horas de iniciado el antibiótico o no mejoría después de 7 a 10 días
** En caso de alergia a betalactámicos
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Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Debe proporcionarse tratamiento con antibióticos por tres a
siete días (D),13 aunque puede ser continuado hasta completar
10 (cuadro IV).
Debe suministrarse oxígeno para mantener saturación por
arriba de 88 %, en caso necesario (C).10
La ventilación mecánica estáindicada cuando a pesar del
tratamiento farmacológico y de oxigenoterapia el paciente si-
gue presentando un pH < 7.35 (A).9
Manejo en la Unidad de Cuidados Intensi-
vos (algoritmo 4)
Los pacientes con exacerbación grave que presentan insufi-
ciencia respiratoria aguda y que no mejoran con tratamiento
médico y oxígeno suplementario, pueden requerir asistencia
mecánica a la ventilación. En estos casos es de elección la
ventilación mecánica no invasiva.
La ventilación mecánica no invasiva comparada con el tra-
tamiento médico habitual disminuye la necesidad de intubación
traqueal, ventilación mecánica invasiva y la mortalidad (1A);10
además, mejora la disnea en la primera hora, el equilibrio áci-
do base, pH, la PaCO2 y la frecuencia respiratoria (1A, A)
10,12
disminuye la probabilidad de complicaciones, principalmente
neumonía asociada con ventilador (1A),10 por lo que debe es-
tar disponible en los hospitales las 24 horas.
Los beneficios de la ventilación mecánica no invasiva son
iguales independientemente de la edad del enfermo (IV).10 La
ventilación mecánica no invasiva debe manejarse por personal
bien adiestrado ya que requiere una adecuada vigilancia del
enfermo, por lo que preferentemente debe realizarse en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos (III).13 Sin embargo, no es exclu-
sivo este sitio para su manejo ya que algunos casos de acidosis
respiratoria no grave (pH 7.30 a 7.35) se han podido manejar
con éxito en salas generales de hospitalización.15
La combinación de presión de soporte (10 a 15 cm de
H2O) y presión espiratoria positiva (PEEP; 4 a 6 cm de H2O)
ha demostrado ser la forma más efectiva de ventilación, pre-
feriblemente con mascarilla facial (A)9 u oronasal.
El objetivo de la ventilación mecánica no invasiva debe ser
disminuir la sobrecarga del trabajo respiratorio, para lo que se
debe titular la presión espiratoria (EPAP) hasta que cada esfuer-
zo inspiratorio del paciente desencadene flujo por parte de la
máquina y la presión inspiratoria (IPAP) se debe ajustar para
que alcance un volumen corriente de 7 u 8 mL/kg peso ideal del
paciente, efectuando los ajustes en los primeros 15 minutos de
colocado. Debido a que es un modo espontáneo, no tiene utili-
dad programar ciclos inspiratorios por parte del ventilador.
Aunque la ventilación mecánica no invasiva es el tratamien-
to inicial de elección para la falla respiratoria en exacerbaciones
graves, algunos pacientes no responden adecuadamente a ésta y
requieren intubación y ventilación. Anteriormente había resis-
tencia para intubar a estos pacientes y, sobre todo, para ingresar-
los a la unidad de cuidados intensivos por el temor a la estancia
prolongada, al difícil retiro de la ventilación y a la percepción
de mayor mortalidad.
La evidencia actual muestra que el tiempo promedio de
estancia en la unidad de cuidados intensivos para pacientes
con EPOC es de 1.2 días comparado con 24.5 días para pa-
cientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La
duración de la asistencia mecánica a la ventilación varía en-
tre cinco y nueve días, y la duración del retiro es similar para
EPOC y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (III);10
además, el promedio de estancia hospitalaria para pacientes
con EPOC es de 22 días (III).10
La decisión para intubar a un paciente con EPOC es difícil
y no existen criterios definitivos, pero debe considerarse el es-
tado funcional previo, su índice de masa corporal, requeri-
mientos de oxígeno en condiciones estables, sus comorbilidades
e ingresos previos a unidad de cuidados intensivos (IV).10
La ventilación mecánica no invasiva puede utilizarse
exitosamente para disminuir el tiempo de ventilación mecánica
y facilitar la extubación.
Recomendaciones
La ventilación mecánica no invasiva es el tratamiento de elec-
ción cuando persiste la insuficiencia respiratoria hipercápnica
durante las exacerbaciones y un pH < 7.35, a pesar de trata-
miento médico y de oxigenoterapia óptimos (A).9,10 Debe ser
aplicada por personal entrenado, con experiencia en su uso y
consciente de sus limitaciones.
Puede considerarse el uso de la ventilación mecánica no
invasiva en pacientes en quienes es difícil el retiro de la venti-
lación mecánica (A).10
Rehabilitación pulmonar (algoritmo 5)
Según la American Thoracic Society (ATS), la rehabilitación
pulmonar en la EPOC consiste en un programa multidiscipli-
nario para el cuidado de los pacientes con discapacidad res-
piratoria crónica, individualizado y diseñado para optimar la
capacidad física, social y autonomía del paciente.15
La rehabilitación pulmonar mejora la capacidad de ejercicio
y reduce la sensación de disnea (A, 1A),9,11,12,14,15 disminuye el
número y los días de hospitalización (A, B, 2B),9,12,14 mejora la
calidad de vida relacionada con la salud (A, 1A),9,12,14,15 dismi-
nuye la ansiedad y la depresión asociados y mejora la supervi-
vencia (B).12 Debe incorporar programas de entrenamiento,
sesiones de educación, intervención por parte de nutrición y
apoyo psicosocial (A, 1B).10,14
Los programas de ejercicio de baja y alta intensidad produ-
cen beneficios clínicos (1A);14 los entrenamientos de las extre-
midades (principalmente las de inferiores) son los más efectivos
(A, 1A).9,14 Los programas que emplean fuerza y resistencia para
95Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-100
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
los miembros superiores mejoran la función (B).12 La modali-
dad de entrenamiento con peso incrementa la fuerza y masa
muscular (1A);14 estos programas pueden sustituir o comple-
mentarse con los habituales (aérobico o de resistencia), aportan-
do resultados similares en términos de síntomas y calidad de
vida (A).9 El entrenamiento de los músculos respiratorios es be-
néfico cuando se combina con ejercicio para extremidades (C).12
Un programa de rehabilitación pulmonar de seis a 12 semanas
produce beneficios (1A),14 que se preservan al continuar la re-
habilitación en domicilio (B).9 Los beneficios del ejercicio per-
sisten después de finalizado el programa de acondicionamiento
hasta un promedio de seis meses (B);12 además, en los pacien-
tes con EPOC existen beneficios psicosociales (2B).14
No hay sustento suficiente que avale el uso de agentes
anabólicos de forma rutinaria en pacientes con EPOC (2C).14
Referencias
 1. Halpin D, Miravitlles M. Chronic obstructive pulmonary di-
sease, the disease and its burden to society. Proc Am Thorac
Soc 2006;3(7):619-623.
 2. Hill K, Goldstein RS, Guyatt GH, Blouin M, Tan WC, Davis
LL, et al. Prevalenced underdiagnosis of chronic obstructi-
ve pulmonary disease among patients at risk in primary
care. CMAJ 2010;182(7):673-678. Disponible en http://
www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2855915/pdf/
1820673.pdf
 3. Menezes AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, Lopez
MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disea-
se in five Latin American cities (the PLATINO study): a preva-
lence study. Lancet 2005;366(9500):1875-1881.
 4. Cox BD. Blood pressure and respiratory function. En: The
health and lifestyle survey. Preliminary report of a nationwide
survey of the physical and mental health, attitudes and
lifestyle of a random sample of 9003 British adults. London:
Health Promotion Research; 1987. p. 17-33.
 5. Solanes I, Pere C. Causas de muerte y predicción de
mortalidad en la EPOC. Arch Bronconeumol 2010;46:343-
346.
 6. Murray CJ, Lopez AD: The global burden of disease in
1990: final results and their sensitivity to alternative
epidemiological perspectives, discount rates, age-weig-
hts and disability weights. En: Murray CJ, Lopez AD,
editors. The global burden of disease: a comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, in-
juries and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Boston: Harvard School of Public; 1996. p. 247-293.
 7. AGREE Collaborative Group. Guideline development in
Europe: an international comparison. Int J Technol Assess
Health Care 2000;16(4):1039-1049.
 8.AGREE Collaboration. Development and validation of an
international appraisal instrument for assessing the qua-
Recomendaciones
La rehabilitación pulmonar debe ser aplicada a todo paciente
con EPOC, quien tras un tratamiento optimado sigue con li-
mitaciones en sus actividades por la disnea (A).9,10
Los programas domiciliarios de mantenimiento es una al-
ternativa válida a la rehabilitación pulmonar en el hospital
desde las fases iniciales de la enfermedad (B).9 Un programa
de acondicionamiento debe abarcar por lo menos seis sema-
nas; los de mayor duración dan mejores resultados (B).12
La intervención psicosocial integrada al programa de re-
habilitación pulmonar mejora el apego (C).12 La educación y
ejercicio dan mayor beneficio cuando se realizan en grupo (D).12
En los programas de rehabilitación pulmonar se deben incluir
sesiones de educación (1B).14
lity of clinical practice guidelines: the AGREEE project.
Qual Saf Health Care 2003;12(1):18-23. Disponible en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743672/
pdf/v012p00018.pdf
 9. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. [Monografía en
internet]. SEPAR-ALAT; 2007. Disponible en www. separ.es
10. Chronic obstructive pulmonary disease: management of
chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary
and secondary care. [Monografia en internet]. London:
National Clinical Guideline Centre; 2004. Disponible en
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13029/49425/
49425.pdf
11. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards
for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J
2004;23(6):932-946. Disponible en http://erj.ersjournals.
com/content/23/6/932.full.pdf+html
12. Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2006.
Oregon,USA: GOLD; 2006.
13. O´Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernández P, Marci-
niuk DD, Balter M, et al. Canadian Thoracic Society re-
commendations for management of chronic obstructive
pulmonary disease. Can Resp J 2007;14(Supl B):5B-32B.
Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC2806792/pdf/crj14005b.pdf
14. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF,
Mahler DA, Make B, et al. Pulmonary rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guide-
lines. Chest 2007;131(Supl 5):4S-42S.
15. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N,
Bourbeau J; American Thoracic Society/European Respira-
tory Society. Statement on pulmonary rehabilitation. Am J
Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-1413. Disponible
en http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/173/12/1390
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-10096
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Algoritmo 1. Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Factores de riesgo
Tabaquismo
Exposición humo
de leña/carbón
Exposición
laboral (carburos)
Edad 40 años�
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¿Tiene
factores
de riesgo?
Educación para
la salud.
Programa
de prevención
de tabaquismo
Buscar:
Disnea
ianosis
Insuflación torácica
Auscultación: sibilancias,
roncus en la inspiración
forzada y disminución
del murmullo vesicular
En pacientes avanzados:
érdida de peso
y de masa muscular
ianosis central
dema periférico
ignos de sobrecarga
ventricular derecha
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Buscar síntomas de:
Tos crónica de más
de tres meses por
dos años consecutivos
(cuadro I)
Producción regular
de esputo
Disnea (cuadro II)
�
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�
Sí No
Realizar
detección
oportuna
en un año
Radiografía
posteroanterior
de tórax
EKG
Biometría hemática
Exámenes para
envío a segundo
nivel
�
�
�
Evalúa:
Insuflación torácica
Presencia de
eritrocitosis
Sobrecarga
ventricular derecha
�
�
�
Pletismografía o
espirometría con
prueba de
broncodilatador
Gasometría
en sangre arterial
Pulsoximetría
Pruebas de función
respiratoria
�
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�
Pasa a
Algoritmo 2
No
Sí
Refiere a
interconsulta a
segundo nivel
medicina interna
o neumología
con exámenes
Segundo nivel verifica
factores de riesgo
y evalúa exámenes
Solicita pruebas
específicas
¿Variación
en el FEVI
> 400 mL (más
de 20 %)
Descartar asma.
¿Evaluar en la
marcha-Pac que
no se normaliza?
Identificación
de factores
de riesgo
con la historia
clínica
Anamnesis
y exploración
física del
padecimiento
Factores
de riesgo
más síntomas
y/o signos
Paciente acude a atención inicial
Evalúa
para
diagnóstico
diferencial
al
paciente
EPOC
97Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-100
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-10098
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Algoritmo 3. Manejo hospitalario de las exacerbaciones
de la enfermedad
Sí No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Alta a domicilio y
seguir tratamiento en
nivel de atención previo
Exacerbación grave,
paciente que no mejora
en domicilio, EPOC
estadio IV
Esteroides, broncodilatadores,
oxígeno suplementario,
prevención de embolismo
Toma de cultivos
para reajuste de
antibióticos
en 48 horas
Continuar
tratamiento
de la
exacerbación
Reesquematizar
antibióticos según
posibles agentes
Solicita IC a UCI
Iniciar VM
invasiva
Iniciar VM
¿Criterios
para
intubación?
¿Mejoría?
Buscar causa
y tratar
Revalorar causa
de exacerbación
y continuar
tratamiento
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Mal apego
a tratamiento
Neumotórax
TEP
Cor pulmonale
descompensado
SAOS
Datos clínicos
y de gasometría
¿Causa
infecciosa?
Valoración por
rehabilitación
pulmonar
¿Mejoría?
VMNI
Manejo hospitalario
Manejo en UCI
Pasa a
Algoritmo 4
¿Insuficiencia
respiratoria
grave?
¿Contraindicación
para VMNI?
Ver
Algoritmo 5
VM = ventilación mecánica
VMNI = ventilación mecánica no invasiva
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
¿Estable?
¿Insuficiencia
respiratoria
grave?
¿Insuficiencia
respiratoria
grave?
¿Mejoría?
99Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-100
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (1): 89-100100
Huízar-Hernández V et al. Guía de práctica clínica en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Algoritmo 5. Rehabilitación ambulatoria en Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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Prueba de caminata
de seis minutos
Prueba de caminata Shuttle
PECP (para GOLD III y IV)
Cuestionario de calidad de vida
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Fisioterapia
pulmonar
O suplementario2
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de músculos
Miembros
O suplementario
Fisioterapia pulmonar
Programa de acondicio-
namiento
(36 sesiones):
-Respiratorios
-Miembros superiores
- inferiores
2
Rehabilitación del paciente ambulatorio
EPOC
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Disnea
Fatiga
Tos
Expectoración
Desaturación
(> 88 %)
Disnea y fatiga
NoSí
Sí