04- Paludismo

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Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 12, No. 1 2007
PALUDISMO
Dr. Jorge E. Portell del Sol *
Dra. Maydel Llull Díaz **
Dra. María T. López Regueiro ***
Dra. Leticia Castro Morejón ****
Dra. Leticia Varela Castro *****
Introducción
El paludismo o Malaria es en el mundo la más importante
enfermedad tropical parasitaria; es producida por protozoos
del género plasmodium y es transmitida por mosquitos
anopheles; afecta las zonas tropicales y subtropicales donde
el desarrollo socioeconómico es deficiente, identificándose
como zonas de alta transmisibilidad la periferia de bosques
en América del Sur, Asia Suboriental y África Subsahariana.
En los últimos 40 años la situación mundial del Paludismo,
ha cambiado desfavorablemente provocando que esta
enfermedad a partir de la década de los 80 se convirtiera en
una enfermedad reemergente.
Impacto a la salud del mundo
La Organización Mundial de la Salud ha estimado que
aproximadamente 2 400 millones de personas viven con el
riesgo de infección por paludismo en más de 101 países,
causando cada año entre 300 y 500 millones de nuevos casos
clínicos y más de 2 millones de enfermos mueren, localizados
el 90 % en el área de África Subsahariana. Las víctimas son
generalmente niños con edades inferiores a 5 años. Los
costos asociados al Paludismo son enormes y se estimaron
sólo en África en el año 1997 por encima de 2 billones de
dólares.
Impacto a la salud en Cuba
En Cuba la enfermedad fue eliminada en 1967, uno de
los primeros logros sanitarios de la naciente Revolución. En
casi la totalidad del territorio cubano existe idéntico riesgo,
tanto geográfico como epidemiológico, para la introducción
del paludismo. Dentro de los factores de orden
epidemiológico pudiéramos mencionar en los últimos años
el incremento del turismo, el aumento del comercio a nivel
internacional, el marcado crecimiento de estudiantes
extranjeros que arriban de países endémicos de esta
enfermedad, dado al interés de nuestro estado de ayudar a la
educación y a la salud de los pueblos subdesarrollados del
mundo, y el arribo de colaboradores cubanos que regresan
de vacaciones o definitivamente después de cumplir misiones
internacionalistas en países de América Latina, África y Asia,
favoreciendo todo esto la aparición de casos de paludismo
importado.
Factores relacionados con el medio ambiente que
facilitan las condiciones óptimas para el
paludismo en Cuba a través del desarrollo del
vector y el parásito
1. Temperaturas entre los 16º C y los 36º C.
2. Elevada humedad relativa.
3. Latitud entre los 45º N y 40º S.
4. Altitud inferior a los 2000 metros.
5. Zonas tropicales y subtropicales con registros
elevados de lluvias.
Factores que han contribuido a que el paludismo
se convirtiera en una enfermedad reemergente
en el mundo
• Marcado deterioro del saneamiento ambiental
propiciando las condiciones para la transmisión de
la enfermedad.
• Falta de financiamiento para mantener los programas
de control del vector.
• Resistencia del mosquito anopheles a los distintos
plaguicidas.
• Encarecimiento de los elementos imprescindibles
para luchar contra el vector (plaguicidas, equipos
de fumigación, medios de laboratorio para los
estudios entomológicos, etc.).
• Esquemas de tratamientos y profilaxis inadecuados
e incompletos favoreciendo el desarrollo de cepas
resistentes de plasmodium.
• Profundización de la crisis económica en los países
subdesarrollados provocando en la comunidad que
la prevención y el control de Paludismo no sea una
de las principales prioridades para ellos como es el
agua, la alimentación y el trabajo entre otras.
• Conflictos bélicos que obstaculizan o imposibilitan
las acciones de control del vector.
• Movimientos de masas de personas en busca de
refugios y mejores condiciones de vidas.
* Especialista de I Grado en Higiene General. Profesor Instructor. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
** Médica Veterinaria. Profesora Instructora. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Instructora. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Instructora. Área de
Salud # 3, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora Instructora. Área de
Salud # 4, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Jorge E. Portell del Sol. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiología, 37 No. 3801, Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail: portell@hecf.cfg.sld.cu
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• Desintegración y privatización de los servicios de
salud en muchos países.
• Cambios globales climáticos que favorecen el
desarrollo del vector.
• Facilidades para el tráfico internacional
favoreciendo la transmisión de la enfermedad y la
aparición de casos de Paludismo importados en
países desarrollados.
• Trabajos en áreas selváticas periféricas como:
construcción de caminos, labores de minas, tala de
árboles (desforestación), actividades de trabajos
agrícolas, creación de embalses, represas, proyectos
de irrigación, lo que facilita la exposición de los
trabajadores al vector.
¿Qué debemos conocer sobre el paludismo?
El patrón febril de los primeros días de la infección se
asemeja a etapas incipientes de otras enfermedades
bacterianas verídicas y parasitarias.
El hombre es el único reservorio importante del
paludismo y se enferma por la picadura de una hembra
anophelina (que prefiere alimentarse al atardecer y en
las primeras horas de la noche generalmente). Después
de la inyección de los esporozoitos por el mosquito al
hombre se necesita de un tiempo de incubación que oscila
de 12 a 30 días según el tipo de plasmodium (Falciparum,
vivax, ovale y malariae) para que aparezca la enfermedad.
Ver esquema.
Su cuadro clínico puede ser muy variado e incluye
fiebre, escalofríos, sudores, cefalea y puede evolucionar
a ictericia, defectos de coagulación, choque, insuficiencia
renal hepática, encefalopatía aguda, edema pulmonar y
cerebral, coma y muerte. Existen formas latentes en los
hepatocitos (Plasmodium vivax y ovale) que maduran
meses después y producen recaídas; el plasmodium
malariae puede persistir durante años en niveles pequeños
del parásito hasta multiplicarse y ocasionar de nuevo la
enfermedad clínica. El paludismo también puede
transmitirse por inyección o transfusión de sangre de
personas infectadas y rara vez por transmisión congénita.
El mosquito se vuelve infectante cuando ingiere los
gametocitos en un lapso que oscila entre 8 a 35 días según
la especie del parásito y la temperatura a que está expuesto
el vector.
Clasificación de los casos de paludismo
• Importado: Caso de paludismo que adquirió la
enfermedad en un país o área endémica.
• Introducido: Caso de paludismo que adquiere la
enfermedad en un área o país libre de esta como
producto de la transmisión local a expensas de uno
o varios casos importados.
• Inducido: Caso de paludismo que adquiere la
enfermedad de la madre antes del parto (Transmisión
placentaria).
• Autóctono: Todo caso de paludismo que ocurre en
un área o localidad donde la transmisión es
endémica. Para que un área dónde se declaró la
erradicación de la enfermedad pierda esta condición
se debe establecer la transmisión de forma
ininterrumpida por espacio de 2 o más años.
• Caso confirmado: Toda persona con cuadro febril
que tenga una gota gruesa positiva a cualquier tipo
de plasmodium.
Los pilares para el control del paludismo según la
Organización Mundial de la Salud están basados en:
1. Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
2. Diseño y aplicación de medidas preventivas,
selectivas y sostenidas, incluida la erradicación del
vector.
3. Detección temprana de epidemias y su control y
prevención.
4. Fortalecimiento de la investigación básica sobre
factores ecológicos, económicos y sociales, que
facilitan la persistencia del paludismo en lugares
específicos.
Vigilancia Epidemiológica
El paludismo está dentro de las enfermedadessujetas
a Vigilancia Epidemiológica Internacional. Ha sido la
enfermedad de mayor riesgo de introducción en los últimos
años en Cuba y contra la cual se han tenido que adoptar
medidas de control especiales en frontera y en la comunidad.
Las medidas de fronteras (Aeropuerto y Puerto) están
orientadas a examinan a cualquier viajero enfermo que arribe
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del extranjero y en caso de presentar fiebre acompañada o
no de otra sintomatología y proceda de áreas endémicas de
paludismo se remitirá al paciente al hospital asignado para
su ingreso y aislamiento, notificando de forma oportuna y
completa al Centro Provincial de Higiene y Epidemiología
(CPHE) y de este a la UATS (Unidad de Análisis y
Tendencias Nacional), estableciendo las medidas de control
requeridas para evitar la propagación.
En los aeropuertos y puertos se entregará la Tarjeta de
Vigilancia Epidemiológica a todo viajero internacional cubano
procedente de áreas endémicas o países endémicos en el
momento del arribo. Esto constituye una citación para
presentarse en las primeras 72 horas después de su arribo a
territorio nacional en las unidades de atenión primaria de salud,
donde se le realizarán los estudios clínicos, epidemiológicos y
de laboratorio en caso de ser necesarios y se orienta al viajero
que de presentar fiebre o alguna alteración de salud debe
acudir rápidamente al médico. Es importante señalar que estos
viajeros recibirán Tratamiento Radical Antipalúdico (TRAP)
cuando regresan definitivamente de un área endémica y
quimioprofiláctico si permanecerán en Cuba un tiempo menor
a 8 semanas y en caso de permanecer un tiempo mayor recibirán
el TRAP según los esquemas de tratamientos establecidos
por el Ministerio de Salud Pública.
Medidas de control para casos presuntivos o
confirmados de paludismo
• Confirmación parasitológica y notificación a los
niveles correspondientes.
• Envío de las láminas positivas al Laboratorio
Nacional de Referencia del IPK (Instituto de
Medicina Tropical “Pedro Kouri”).
• Ingreso hospitalario y aislamiento del caso evitando
contacto con los vectores específicos.
• Tratamiento Radical Antipalúdico (TRAP) según
normas.
• Investigación epidemiológica inmediata (historia
epidemiológica) en todos los casos.
• Estudio entomológico inmediato, precisando
índices de infestación de Anópheles albimanus,
existencia de criaderos y antecedentes
entomológicos.
De acuerdo a los resultados de las investigaciones
epidemiológicas y entomológicas se dictarán las siguientes
medidas basadas en:
• Encuesta hemática (gota gruesa) a contactos y
convivientes, tomando en cuenta el período de
incubación de la enfermedad, fecha de arribo al país
(si se trata de casos importados), presencia de
gametocitos y otros elementos epidemiológicos.
• Búsqueda activa de casos por pesquisa de febriles
actuales o recientes (1 mes antes) casa por casa a
las horas más apropiadas durante 1 mes. Tomar gota
gruesa a los febriles.
• Incremento de la búsqueda pasiva mediante la toma
de láminas de gota gruesa a todos los pacientes
febriles que acuden a las unidades asistenciales del
área de influencia.
• Crear condiciones para garantizar la calidad y
agilidad del estudio parasitológico de las láminas
generadas en el control de foco, evitando errores
técnicos y confusiones en la identificación.
• Destrucción o tratamiento de criaderos y
saneamiento ambiental, tratamiento focal con
insecticidas de acción residual en la vivienda del
caso positivo y sus vecinos, pudiéndolo extender
según las características particulares del foco y
presencia del vector. Aplicación de nebulización
térmica a UBV (Ultra Bajo Volumen) en el área del
foco, pudiendo incluso utilizar la fumigación aérea
si epidemiológicamente se justifica. Realizar
encuestas entomológicas diarias para evaluar el
resultado de las medidas aplicadas (por espacio de
un mes). Según las características del foco estas se
realizarán mensualmente durante un año.
• Seguimiento de los casos positivos de paludismo
durante un año que debe incluir evolución clínica y
parasitológica semanal a partir del alta hasta los 2
meses (8 semanas) y después a los 3 meses, 6 meses,
9 meses y 1 año.
• Vigilancia epidemiológica del foco durante 2 años
con una meta mensual mínima (MDM) de gota
gruesa del 2 % de las consultas de medicina general
del área del foco.
• Para determinar la extensión geográfica del foco no
existe una fórmula única. En cada foco los
responsables de su control, basados en los
elementos técnicos epidemiológicos que brinda el
conocimiento de la enfermedad y las características
del lugar, son los que fijan los límites geográficos,
pero nunca pueden olvidar que la enfermedad está
eliminada en Cuba y hay que evitar su
reintroducción. Por lo general el límite se establece
entre 500 y 1 000 metros de radio tomando como
centro la vivienda del caso índice.
Los casos que por criterio médico tengan una
evolución desfavorable se coordinará con el Instituto de
Medicina Tropical “Pedro Kouri” y se le informará a la
Dirección Nacional de Epidemiología para su remisión a esta
institución, de ser necesario.
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Prevención y tratamiento del paludismo
A todos los viajeros procedentes de áreas endémicas
y que regresan al país de vacaciones se les realizará
quimioprofilaxis controlada en el área de salud por la atención
primaria, tomando semanalmente, sin exceder de 8 semanas,
300 mg de CLOROQUINA (tabletas de 150 mg base). Si
excediera de 8 semanas se le administrará PRIMAQUINA
(tabletas de 15 mg) 1 tableta diaria durante 14 días al igual
que a los regresos definitivos.
Se realizará el Tratamiento Radical Antipalúdico
presuntivo al 100 % de los cubanos y extranjeros procedentes
de áreas o países endémicos de paludismo (África, así como
los procedentes de América que hayan estado ALTAMENTE
expuestos), para lo cual se utilizará en dosis única (3 tabletas)
FANSIDAR (cada tableta contiene Sulfadoxina, 500 mg y
Pirimetamina, 15 mg) y luego dar Primaquina 1 tab./diaria
por 14 días. Antes de comenzar el tratamiento con Primaquina
se le realizará una prueba cualitativa de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (6 GPD). Un déficit ligero, moderado o total
es suficiente para suspender el tratamiento con Primaquina.
El esquema de Tratamiento Radical Antipalúdico para
pacientes que arriban de áreas donde no hay resistencia a la
Cloroquina es el siguiente:
• El primer día 10 mg/Kg. de droga base.
• A las 24 horas 5 mg/Kg. de droga base.
• A las 48 horas 5 mg/Kg. de droga base.
• A las 72 horas 5 mg/Kg. de droga base.
• A partir del cuarto día se administra 1 tableta diaria
de Primaquina hasta completar 14 tabletas.
Recordar que la Primaquina debe administrase a razón
de 3 mg/Kg. de peso como dosis total de la droga base a
administrar en 14 días en los pacientes con más de 70 Kg. de
peso.
En los niños debe administrarse:
• Cloroquina: 20 mg/Kg. de peso repartido en 3 días.
• Primaquina: 3 mg por cada 10 Kg. de peso por día
durante 14 días (0,25 mg por Kg. por día).
En caso de que el paludismo sea producido por
Plamodium falciparum se realizará el siguiente esquema
terapéutico:
• Quinina 2 tabletas cada 8 horas durante 7 días
• Pirimetamina 25 mg diarios por 3 días.
• Tetraciclina 250 mg cada 6 horas por 7 días.
Después de cumplir con este tratamiento inicial pasar
al tratamiento con Primaquina administrando 1 tableta diaria
por 14 días.
En caso de complicaciones o una parasitemia superior
a 50 000/mL cúbico debe administrase Quinina o Quinidina
600 mg en 200 mL de Dextrosa al 5% endovenoso cada 8
horas por 48 horas como mínimo en un servicio de terapia y
luego iniciar el tratamiento con Primaquina 1 tableta diaria
por 14 días.
En áreas con resistencia a la Cloroquina para el
Plasmodium falciparum se pueden utilizar los siguientes
medicamentos: Proguanil, Mefloquine, Doxycycline y
Atovaquone.
La Primaquina no se administra a niños menores de 6
meses ni embarazadas.BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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