020 Participacion com prom salud

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INTRODUCCIÓN 
 
Desde su constitución, las agencias internacionales de salud han reconocido la 
participación comunitaria como un ingrediente esencial de los programas para el 
mejoramiento de la salud de la población y de manera particular deben de 
considerarse las condiciones sociales y culturales en los programas que 
contribuyen al desarrollo económico social de la comunidad rural. (1) 
 
Se ha identificado también a la educación para la salud y a la participación de 
amplios sectores de la población como uno de los principios básicos del desarrollo 
de los servicios nacionales y de salud de los programas de salud pública (1, 2) 
 
En México, durante el sexenio de 1982-1988, la participación comunitaria en los 
programas de salud fue inducida como una de las estrategias que condujeron a la 
consolidación del Sistema Nacional de Salud (3). En la historia de la planificación 
de la salud en nuestro país, es la primera vez que a esta acción se le otorga tal 
importancia. Como resultado de este impulso se han llevado a cabo diversas 
acciones enmarcadas en esta estrategia. Así, resulta de interés revisar algunos de 
sus fundamentos, tipificar las acciones que se identifican convencionalmente con 
la participación comunitaria y sugerir ciertos criterios para su evaluación. 
 
El plantear, diseñar y aplicar programas de salud en los que se contemple la 
participación comunitaria, enfrenta una serie de cuestionamientos previos a, que 
han surgido como producto de la experiencia en diversos países de América 
Latina. 
 
MARCO CONCEPTUAL 
 
Desde el punto de vista conceptual, la dificultad principal ha sido la indefinición de 
los conceptos de comunidad y participación. Desde el punto de vista aplicativo, 
el problema reside en el esquematismo con el que se tipifican las acciones en el 
marco de la estrategia que se comenta. 
 
 La participación comunitaria en los programas de 
 Promoción de Salud 
 
 Victoria Fernández y Pedro Arroyo 
 
Tomado de: Salud Comunitaria y Promoción de la 
Salud. Mariano García Viveros. Tomo I. ICEPSS, 
Las Palmas de Gran Canaria, 1999 
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Por lo que respecta a la parte conceptual, es necesario revisar algunos aspectos 
relativos al sujeto y objeto de la participación: La comunidad. 
 
Se han propuesto diversas interpretaciones de este término. Sin embargo las 
citadas más comúnmente se enmarcan en tres corrientes filosóficas: la atomista, 
la organicista y la estructuralista (4) 
 
En la concepción atomista, la comunidad es percibida como una entidad 
compuesta de elementos en los cuales puede ser descompuesta para propósitos 
de análisis. Es decir, para comprenderla no es indispensable su integridad. Esta 
puede ser deducida a partir del conocimiento particular de sus diferentes 
componentes. 
 
En la corriente organicista, la comunidad es visualizada siguiendo una analogía 
biológica como un organismo cuyos elementos constituyentes, los órganos no son 
susceptibles de disgregarse. ES decir, su comprensión depende de la 
permanencia de sus relaciones. 
 
Una concepción estructuralista tenderá a proponer que, aún si hay elementos 
últimos, estos forman conjuntos en virtud de sus relaciones mutuas (5) La teoría 
estructuralista es la que le ha dado sustento a los proyectos de investigación y de 
trabajos comunitarios más recientes. En su núcleo se encuentra la noción de 
estructura. “…una estructura puede ser entendida como una totalidad articulada, 
compuesta de un conjunto de elementos que mantienen relaciones internas 
estables que determinan la función que los elementos desempeñan dentro de esta 
totalidad” (6) En otro sentido”….existe estructura en un aspecto más general, 
cuando los elementos están reunidos en una totalidad que, como tal , presenta 
determinadas propiedades y cuando dichas propiedades de los elementos 
dependen, entera o parcialmente, de estos caracteres de la totalidad “(6) . Para 
ampliar un poco este concepto de estructura, conviene señalar que las estructuras 
son inaccesibles a la observación y a las descripciones observacionales. No son el 
resultado de ninguna inducción generalizadora. Constituyen desde el punto de 
vista metodológico, principios de explicación. Finalmente, las estructuras son, 
antológicamente, formas según las cuales se articulan las realidades. 
 
Desde el punto de vista pragmático, Granda refiere la siguiente evolución en la 
aplicación del concepto (6) El concepto de comunidad surgió de estudios que 
pretendían explicar la pauta de vida global de estas poblaciones, en este caso , el 
concepto de comunidad indígena fue asimilado, también , a la idea de totalidad , 
ámbitos, ciudades, países, pueblos y vecindarios. Estos términos no 
representaban una forma particular de organización de los residentes; se referían 
a la manera como estos conglomerados reproducían la forma de vida de una 
sociedad más amplia en la que estaban incluidos. 
 
En esta etapa la idea de comunidad se modificó para representar un “locus de 
sucesos, o lugar en el cual las personas se reúnen para resolver 
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cooperativamente un problema, o en el que viven con un problema antiguo en 
espera de que alguno de fuera lo venga a resolver” (6) 
 
A partir de lo anterior, es posible reconocer el problema conceptual que existe en 
cuanto la significado de “comunidad”. Así lo demuestran los conceptos de diversos 
autores y sus aplicaciones (6-11) Sin embargo habría que enfatizar que, si bien no 
existe un consenso sobre el concepto, es de considerarse que ha ido 
evolucionando y que cambia de acuerdo a sus aplicaciones concretas. Por otra 
parte, si bien se observa que algunos elementos son constantes en las diversas 
contextualizaciones de comunidad: un espacio delimitado, un grupo humano e 
intereses comunes, la dificultad principal radica en que el concepto no tenga 
claridad frente aun proyecto de trabajo comunitario particular, o lo que tal vez sería 
peor, que se pretenda aplicar un concepto inexistente en el ámbito de trabajo. 
 
En este punto del trabajo, resultaría de utilidad para el trabajador de la salud 
involucrado en la participación comunitaria, replantearse frente a un proyecto 
concreto, cómo se concibe a la comunidad, qué dinámica y relaciones lo explican, 
esto con la finalidad de sentar, lo más sólido y objetivo y posible, una de las bases 
del trabajo comunitario. 
 
De lo anterior se deduce que parecería acertado plantear la participación 
comunitaria como un apolítica o estrategia en la realización de acciones que 
contribuyan ala conservación y atención de la salud, ya que difícilmente podría 
diseñarse un programa de participación comunitaria concebido para ser aplicado a 
ámbitos mayores a los locales, ya que, por otra parte, la complejidad aumenta al 
ubicarse en comunidades urbanas. 
 
El otro aspecto conceptual que requiere ser revisado es lo relativo a la 
“participación”. 
 
Para estos fines es importante puntualizar que si bien el trabajo comunitario tiene 
sus antecedentes desde los colonizadores, ha evolucionado de acuerdo a los 
cambios sociales e ideológicos de los países, así como su denominación, 
objetivos y aplicaciones (6). 
 
En un principio, fueron los colonizadores, que pretendían beneficiar a los 
indígenas enseñando la fe católica; más adelante apareció en Europa la corriente 
“evolucionista”, a partir de la cual se pretendía ayudar a grupos indígenas, que se 
encontraban en estadios anteriores, acelerar su proceso para llegar a la 
civilización. Posteriormente se perfiló lo que fue conocido como “cambio cultural 
planificado”, en el cual, las acciones propuestas fueron de ayuda a los países y a 
las comunidades para acelerar sus procesos de cambio, a fin de llegar al nivel 
requerido. 
 
Otro enfoque fue le que se ha denominado “esfuerzo para el desarrollo”, esta idea 
resultó del desequilibrio existente entre las necesidades y los recursos, así, los 
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trabajos comunitarios adquieren un nuevo sentidoy se convierten en instrumentos 
del desarrollo social. 
 
La metodología de este tipo de trabajos comprende los siguientes puntos: 
a) Conocimiento de la comunidad( investigación) 
b) Análisis y diagnóstico de la misma 
c) Planificación 
d) Ejecución 
e) Evaluación (1,6) 
 
Persiste, sin embargo, la idea de que “a pesar de la evolución de todos estos 
modelos, la definición de la realidad de los grupos por ayudar siempre ha sido 
determinada por un grupo extremo” (6) 
 
Por otra parte, también fue un objetivo lograr la participación comunitaria a partir 
de un modelo de trabajo que llevaba implícita o explícitamente, la idealización del 
tipo deseable del comportamiento que se esperaba de los grupos. Así, las 
expectativas variaban en un continuo que iba desde un comportamiento pasivo, 
hasta un comportamiento relativamente activo (6) 
 
En las propuestas más recientes, la participación comunitaria se inicia desde las 
bases de planificación de los trabajos. A este modelo se le ha denominado 
“Planificación participativa” y el enfoque principal es la participación activa de la 
población en todas las fases de los trabajos. De esta manera son mayores las 
posibilidades de que la población tome conciencia de sus problemas y que utilice 
mejor los beneficios de su propio trabajo: así puede propiciar una organización 
permanente para encarar sus problemas y desarrollar formas particulares de de 
asociación, cooperación, inclusive de manera no institucionalizada (6). 
 
En este tipo de participación, la evaluación se hace de acuerdo la creatividad e 
interacción generada en el propio proceso, a diferencia de otros modelos, en los 
que la evaluación se centra en la consecución de los objetivos definidos por las 
técnicas de planeación. 
 
De la misma manera, en la planificación participativa, la comunidad pasa a ser 
promotora de su propio cambio y el técnico se ocupa sólo de motivar y promover 
las decisiones de la propia población; el técnico mantiene una posición de 
asesoría y pone en manos de la comunidad las herramientas para solucionar las 
dificultades surgidas en el desarrollo del trabajo. En este punto se ha cuestionado 
que la población, al apropiarse de los instrumentos, asume implícitamente una 
visión de la realidad venida de afuera. 
 
En lo referente a la participación de la comunidad en los programas de salud, la 
OMS/ OPS afirma que existen elementos a través de los cuales se definen sus 
modalidades de aplicación: los sujetos que participan, los que la hacen y la 
objetivo de la misma. No obstante la importancia que le concepto ha alcanzado en 
le desarrollo de los programas de salud, se dan diversas connotaciones y formas 
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de aplicación (11) Esta diversidad es provocada, fundamentalmente, por la 
variedad de ideologías implícitas en la interpretación de los problemas de salud y 
de sus soluciones. También resulta de las limitaciones propias de los contextos 
sociales en cada caso, que podrían impedir el desarrollo de los programas (2, 6, 
10,11) Una vez hechas las consideraciones anteriores, resulta de interés revisar 
las experiencias que se han generado en México y América Latina. 
 
En la bibliografía se han documentado diversas experiencias en le desarrollo de 
este tipo de programas (2, 7, 10, 12, 15) así como trabajos encaminados a 
desarrollar una metodología para evaluar la participación comunitaria (9,11) 
 
En los reportes de las experiencias, se refleja la diversidad de interpretaciones que 
se hacen de la participación comunitaria en la aplicación de programas de salud; 
una de ellas consiste en le reclutamiento de trabajadores voluntarios. En sus 
diversas modalidades, estos personajes han sido desarrollados en diferentes 
países de América Latina: en Nicaragua, el colaborador rural ; en El Salvador, el 
ayudante rural de salud; en Panamá el promotor de salud y en México, los 
auxiliares de salud rural y los promotores voluntarios de salud, por citar sólo 
algunos ejemplos. 
 
En estos programas, el personal de salud es quien induce y/o selecciona, motiva, 
capacita a los voluntarios para el trabajo en su comunidad y son un vínculo en le 
sector para alcanzar sus objetivos. 
 
Otro tipo de experiencia ha sido la formación de “Consejos Locales de Salud o 
Comités de salud”. Existen experiencias referidas en Chile, con sus denominados 
consejos locales de salud; en México y en Colombia, con los comités de salud de 
la comunidad, de barrio o de vereda. 
 
En este tipo de programas se observa que la composición de los comités varía, ya 
que en ellos participan representantes de la comunidad, el trabajador de la salud y 
las autoridades o representantes de otros sectores, sea cual la composición de 
estos comités, lo que la parecer son resultado de la actividad de los trabajadores 
da la salud en su búsqueda del logro de la participación comunitaria. En general, 
podremos decir que estos comités pueden tener participación en diagnósticos y 
análisis de los problemas de salud del lugar, en la recolección de información, en 
la utilización de los recursos, en la evaluación y vigilancia de las unidades y /o 
programas de salud y en la promoción de acciones por otros sectores; sin 
embargo, constituyen formas externas de inducción que suelen ser el resultado de 
procesos de selección poco democráticos. 
 
Un tercer tipo de experiencia los constituyen los Comités de desarrollo comunal. 
Estos Comités son producto de la necesidad de trabajo multisectorial 
(interdisciplinario) en le proceso de desarrollo integral de la comunidad. Estas 
organizaciones han surgido de enfoques que trascienden la de la salud; en ellas, 
el Sector Salud debe coordinarse en otros sectores una vez que le Comité, junto 
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con la comunidad, hayan decidido que acciones de desarrollo integral se deben 
realizar. 
 
En esta breve relación de experiencias, faltaría mencionar la participación 
transitoria o esporádica que se da en acciones muy específicas, como son la 
campaña de vacunación en México, o bien, la participación que, de manera 
similar, inducían las brigadas de salud en Chile; estos ejemplos aportan elementos 
que permiten hacer algunas reflexiones sobre la participación comunitaria en los 
programas de salud. 
 
Así, tenemos que el éxito o fracaso de la participación dependen, cuando menos 
de dos aspectos del contexto social en le que se desarrollan: El primero se refiere 
al sistema económico y político imperante, que puede limitar los alcances de una 
comunidad participativa o grado de coordinación o apoyo que el propio sistema 
aporte; el segundo aspecto es la experiencia histórica de participación de cada 
población. Existen poblaciones que han participado activamente en luchas que 
han trascendido objetivos sociales inmediatos, por lo que en estos casos la actitud 
y respuesta de las poblaciones frente a su problema resulta diferente a la de otras 
poblaciones que han experimentado procesos diferentes. 
 
Otros elementos de reflexión lo constituyen: La actitud, la perspectiva y el objetivo 
de los trabajos comunitarios para la salud (15) 
 
En cuanto la actitud es muy frecuente que se lea en la bibliografía que esta debe 
ser de respeto a la comunidad; sin embargo, con la misma frecuencia 
encontramos programas que se han hecho en le escritorio fundados en técnicas 
que pretenden conocer la “realidad”, “los problemas y las soluciones” de las 
comunidades. 
 
Así, el trabajo comunitario se efectúa con una actitud parecida a la de los 
colonizadores, presumiendo que los medios, recursos y acciones que se proponen 
son los adecuados. Al respecto es importante reflexionar sobre lo que Behin 
señala (15) 
 
Por lo que se refiere al objetivo, habría que dejar muy claro lo que se pretende, ya 
sea entregar mejores servicios de salud o satisfacer necesidades de la 
comunidad, aunque en ambos casos se quiera, en última instancia, mejorar el 
nivel de salud de la población (15) En el primer caso, existen diversas estrategias 
y técnicas desarrolladas para hacer llegarmás y mejores servicios a la población, 
sin considerar necesariamente las circunstancias y las necesidades expresadas 
por la comunidad. En el segundo caso, en le que se busca satisfacer esas 
necesidades de manera propositiva, habría que partir de políticas definidas y de 
técnicas válidas, para que con una actitud de colaboración se identifiquen, junto 
con la comunidad, las necesidades de salud que ella necesita resolver de manera 
prioritaria. Esta estrategia exige de un trabajo conjunto con la comunidad la 
interacción constante. 
 
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De la disyuntiva planteada a partir de estos enfoques, el de oferta de servicios 
preestablecidos o el de la satisfacción de necesidades reconocidas, surgen dos 
perspectivas: Una es considerar la participación comunitaria como un recurso 
adicional y como un medio para alcanzar los objetivos del sector y la otra es logra 
la participación comunitaria como un fin en sí mismo, que coadyuve a la solución 
de los problemas de salud (10,15) 
 
En el primer caso resultaría difícil imaginar una participación permanente e 
interesada, si no se establece una identificación de intereses entre el programa y 
la comunidad; y en le segundo caso, los alcances del programa se verían 
rebasados posiblemente por las necesidades prioritarias de la comunidad. Sin 
embargo, en este momento se daría la parte creativa de ella misma con sus 
recursos, su imaginación y su experiencia. Esta sería la verdadera participación 
comunitaria en le desarrollo de los programas de salud. 
 
Siguiendo esta última línea de pensamiento, pasaríamos a reflexionar sobre 
aspectos más concretos de la operación. Asumiendo que le personal de salud 
debiera llegar con una actitud de respeto y colaboración hacia la comunidad, que 
debiera ser capaz de reconocer su propia organización e interactuar para que 
finalmente ella decidiera aquello relacionado la salud, uno se preguntaría ¿cuál es 
el papel del técnico en esta circunstancia? Como respuesta se puede citar a dos 
autores: “el papel del técnico…. está muy claro: Informar, proporcionar 
alternativas, subrayar efectos y mostrar la complementación de intervenciones 
potenciales” (15) “el técnico podrá ser partícipe de este proyecto popular en la 
medica que esté dispuesto a poner su conocimiento en manos de la población 
para que esta tome sus propias decisiones” (7, 15) 
 
De otra manera, cuando le técnico se basa, exclusivamente en su “visión de la 
realidad” y en su concepción de “los problemas y soluciones”, da pie a que se 
“impongan nuevas formas de actuación, sin tomar en cuenta los valores y las 
necesidades de la comunidad, sin garantizar que ellos signifiquen un beneficio 
para estas y sin permitir que la comunidad sea partícipe real de su propio proceso” 
(7). Citando textualmente al autor (Behin), “el peligro reside en que la intervención 
substitutiva acrítica puede matar el germen genuino de la conciencia y la iniciativa” 
(15) 
 
En este punto, resulta insalvable referirse a la multicausalidad de los problemas de 
salud y, por ende, a la prevalencia simultánea de otros problemas de la comunidad 
que inciden directamente en ella y, por ende , a la salud, olvidando 
frecuentemente que su determinación se da en un contexto más amplio, que 
trasciende los límites comunitarios, cualquiera que estos sean. Por ello le trabajo 
comunitario sólo puede ser una parte de la solución y debe ser enfocado de 
manera global. Desde este punto de vista, la participación de diversos sectores 
debe ser concertada y coordinada adecuadamente. Desafortunadamente, este no 
suele ser el caso. No es infrecuente observar multiplicidad de comités y de otras 
formas de organización compitiendo por el interés y los recursos de la comunidad. 
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La clasificación técnica de los problemas y la división de responsabilidades por 
sectores son intrascendentes para la población (11, 15) 
 
Pese a las dificultades que plantea la organización de la administración pública, es 
necesario hacer mayores esfuerzos de integración de los programas en le nivel 
comunitario. Idealmente, a este nivel, la forma debiera se “uniagencial” (1, 10, 15) 
 
Para finalizar, habría que señalar, citando nuevamente a Granda que en materia 
de participación comunitaria persisten grandes retos y problemas no resueltos. 
Desde el punto de vista práctico, el gran reto consiste en promover la participación 
de los individuos en tareas de desarrollo social, cuando no se les da iguales 
oportunidades de participación en la vida política. Desde el punto de vista teórico, 
el problema consiste en elaborar estructuras conceptuales y metodológicas que 
nos permitan conocer la realidad de aquellos a quienes queremos ayudar con 
nuestro trabajo, sin deformar esta realidad a través de nuestra propia cosmovisión. 
Es decir, cómo orientar nuestras acciones teniendo en cuenta la precariedad d 
nuestros instrumentos teóricos y la imposibilidad de retardar la acción cuando 
infinidad de personas esperan una solución a los problemas que dificultan su 
existencia. 
 
 
 
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