TUTENF030-2016

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES 
UNIANDES 
 
 
 
 
 
 
 
 
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 
 
CARRERA DE ENFERMERÍA 
 
TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA 
 
 
TEMA: 
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE INFORMES ENFERMERÍA, EN EL 
SERVICIO DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA 
 
 
 
AUTORA: GÓMEZ VALLEJOS STHEFANNI CAROLINA 
 
ASESRA: LCDA GUERREROAYALA MAYRA ALEJANDRA M.SC. 
 
 
 
 
 
TULCÁN ECUADOR 
2016 
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR 
 
En mi calidad de Asesor de la Tesis de Grado, previo a la obtención del título de Ingeniero en Sistemas 
e Informática; Certifico que la Srta. Sthefanni Carolina Gómez Vallejos, elaboro su trabajo de grado 
sobre el tema: Estrategias para mejorar la calidad de los informes de enfermería, en el servicio de 
Ginecología Hospital Francisco de Orellana, bajo los lineamientos académicos y de investigación de 
UNIANDES. 
 
El diseño de Estrategias para mejorar la calidad de los informes de enfermería, en el servicio de 
Ginecología Hospital Francisco de Orellana, cuya característica principal radica en la investigación 
médica dentro del área de la enfermería, además de aportar con conocimientos adquiridos a los 
estudiantes de UNIANDES Tulcán. 
 
Como asesor de tesis apruebo la respectiva tesis de grado, para que sea sometida a la revisión de 
lectores y defensa de la misma, por parte del jurado calificador que se designe. 
 
 
Atentamente, 
 
 
M.Sc. Mayra Alejandra Guerrero Ayala 
Asesora de Tesis. 
 
 
 
 
 
 
 
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS 
 
Yo, Sthefanni Carolina Gómez Vallejos con cédula de identidad N°. 1757660624, egresada de la 
facultad de Ciencias Médicas, carrera de Enfermería, certifico y doy fe que la presente tesis de grado 
con el tema: Estrategias para mejorar la calidad de los informes de enfermería, en el servicio de 
Ginecología Hospital Francisco de Orellana, es de mi autoría. Además, doy potestad a la universidad 
para que emplee el trabajo de culminación de estudio como bibliografía para futuras investigaciones 
relacionadas con el tema planteado. 
 
 
 
Atentamente, 
 
 
 
Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
Autora de la tesis de grado 
 
 
 
 
 
 
 
DERECHOS DE AUTOR 
Yo, Sthefanni Carolina Gómez Vallejos, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el 
literal d) del Art.85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte 
pertinente textualmente dice; La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o 
técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella; 
 
 Tulcán, octubre 2016 
 
 
 
 
______________________________________ 
 Srta. Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
 CI: 1757660624 
 AUTORA 
 
 
 
 
 
 
 
Dedicatoria 
Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para 
seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las 
adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. 
 A mi familia quienes por ellos soy lo que soy 
Para mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los momentos difíciles, y 
por ayudarme con los recursos necesarios para estudiar. Me han dado todo lo que soy como 
persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para 
conseguir mis objetivos. 
A mis hermanas por estar siempre presentes en cada una de las etapas más importantes de mi 
vida, por ser siempre mis amigas, confidentes y apoyarme en cada una de mis decisiones 
 A mi pilar fundamental mi hijo EMILIANO, porque tuvo que soportar largos días sin la compañía 
de su mama, sin poder entender, a su corta edad, por qué su mami se ausentaba durante extensos 
días y no poder estar a su lado compartiendo momentos únicos en su niñez, para ti es este triunfo 
mi amor, porque el sacrificio de un año, es un forjo hacia tu futuro, te amo bebe. 
A mi amiga, Lizet Rosero por pasar a mi lado largos momentos de mi vida universitaria y estar 
siempre en las buenas y en las malas, por cambiar muchos momentos de tristezas por momentos 
inolvidables de risas y locuras, amiga jamás lo olvidaré. 
. 
 
 
 
 
 
 
Agradecimiento 
Agradezco a Dios por estar siempre conmigo y permitir que cumpla con uno más de mis sueños 
 Mi eterna gratitud para la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES y por su 
intermedio a todos mis Docentes, que con su labor altamente generosa y entusiasta impartieron 
valiosos conocimientos para mi formación profesional, integral y armónica. 
A mi asesora y amiga M.Sc. Mayra Guerrero, que ha sido un ejemplo y apoyo a lo largo del 
desarrollo de esta investigación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índice General 
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR2 
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS 
DERECHOS DE AUTOR 
Dedicatoria 
Agradecimiento 
Resumen Ejecutivo 
Executive Summary 
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................1 
Antecedentes de la Investigación ............................................................................................................1 
Estado de arte ............................................................................................................................................2 
Actualidad e importancia del tema ............................................................................................................3 
Formulación del Problema ........................................................................................................................3 
Delimitación del problema ........................................................................................................................4 
Objeto de Investigación y campo de acción ..............................................................................................4 
Objeto de Investigación: ...........................................................................................................................4 
Campo de acción: ......................................................................................................................................4 
Identificación de la línea de investigación: ...............................................................................................4 
Objetivos ...................................................................................................................................................4 
Objetivo General: ......................................................................................................................................4 
Objetivos Específicos: ...............................................................................................................................4 
Idea a defender ..........................................................................................................................................4 
Justificación del tema ................................................................................................................................5 
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ..........................................................................................................6 
1.1 Orígenes de la Enfermería ...................................................................................................................6 
1.2. Análisis y valoración crítica de las distintas posiciones teóricas. ......................................................7 
1.2.1. Registro de enfermería ....................................................................................................................81.2.1.2. Antecedentes de los registros de Enfermería ...............................................................................8 
1.2.1.3. Generalidades ...............................................................................................................................9 
1.2.1.4. Finalidad de los registros de Enfermería ................................................................................... 10 
1.2.1.5. Utilidad de los registros de Enfermería ..................................................................................... 10 
1.2.1.6. Propósito del registro de Enfermería ......................................................................................... 11 
1.2.1.7. Características de los registros de Enfermería .......................................................................... 11 
1.2.1.8. Tipos de registros de Enfermería .............................................................................................. 12 
1.2.1.9. Hoja de registros clínicos de Enfermería .................................................................................. 13 
1.2.1.10. Registros documentados en salud ........................................................................................... 13 
1.2.1.11. Normas que la JCAHO establece para la documentación de Enfermería ............................... 13 
1.2.1.12. Normas para la elaboración de los registros de Enfermería .................................................... 14 
1.2.2. Indicadores de calidad en Enfermería .......................................................................................... 14 
1.2.2.1Calidad ........................................................................................................................................ 14 
1.2.3. Proceso de atención de Enfermería .............................................................................................. 15 
1.2.4. Tipos de planes de cuidado: ......................................................................................................... 17 
1.2.4.1. NANDA, diagnósticos de Enfermería, (Clasificación por dominios). ...................................... 17 
1.2.4.2. SOAPIE ..................................................................................................................................... 20 
1.2.4.2.1. Objetivo .................................................................................................................................. 20 
1.2.4.2.2. Modelos de anotaciones de Enfermería ................................................................................. 20 
1.2.4.2.3. Razones para los Registros SOAPIE: .................................................................................... 21 
1.2.4.3. Estrategias ................................................................................................................................. 22 
1.2.4.3.2. Propósito ................................................................................................................................ 23 
1.3. Valoración crítica de los conceptos principales de las distintas posiciones teóricas. ..................... 24 
1.4. Conclusiones parciales del capítulo ................................................................................................ 25 
CAPÌTULO II - MARCO METODOLÓGICO ..................................................................................... 26 
2.1. Caracterización Hospital Francisco de Orellana ............................................................................. 26 
2.2. Modalidad de la Investigación ........................................................................................................ 26 
2.3. Tipos de investigación..................................................................................................................... 27 
2.4. Población y Muestra ........................................................................................................................ 27 
2.5. Metodología a emplear: Métodos, Técnicas y Herramientas empleadas en la Investigación ......... 27 
2.5.1. Métodos Empíricos del conocimiento .......................................................................................... 27 
2.5.2. Métodos Teóricos ......................................................................................................................... 28 
2.5.3. Técnicas ....................................................................................................................................... 29 
2.6. Interpretación de resultados ............................................................................................................ 29 
2.6.1 Análisis de la Guía de Observación .......................................................................................... 53 
2.7. Conclusiones parciales del capítulo II ............................................................................................. 57 
CAPÍTULO III – PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............................................................. 58 
3.1. Título de la Propuesta...................................................................................................................... 58 
3.2. Características determinantes de la propuesta ................................................................................. 58 
3.3. Incidencia de la propuesta en la solución del problema .................................................................. 58 
3.4. Objetivo de la propuesta.................................................................................................................. 58 
3.2 Validación por vía de expertos. ........................................................................................................ 69 
3.2.1 análisis e interpretación de resultados validación de la propuesta ........................................ 70 
3.7. Conclusiones Parciales del capítulo III ........................................................................................... 73 
Conclusiones Generales ......................................................................................................................... 74 
Recomendaciones ................................................................................................................................... 75 
Bibliografía ............................................................................................................................................ 76 
Anexos ................................................................................................................................................... 77 
Executive Summary ............................................................................................................................. 107 
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 108 
Metodología a emplear: Métodos, Técnicas y Herramientas empleadas en la Investigación .............. 110 
Métodos Empíricos del conocimiento .................................................................................................. 110 
Métodos Teóricos ................................................................................................................................. 110 
Técnicas ............................................................................................................................................... 111 
CONCLUSIONES ............................................................................................................................... 119 
Bibliografía 
Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen Ejecutivo 
 
Los informes de enfermería son documentos en los cuales se registran en forma objetiva, clara, 
concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y 
cuidadosbrindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización. 
La presente investigación tuvo como objeto de estudio diseñar estrategias para reducir errores al 
momento de realizar un informe de enfermería, mejorando la calidad de atención al paciente, que acude 
al Hospital Francisco de Orellana. 
Para el estudio del estado real del problema antes de la aplicación de la propuesta, se recopilo 
información con ayuda de encuestas, guía de observación, lo que permitió descubrir las causas y 
consecuencias que conllevan a la enfermera a la realización del informe de enfermería de mala 
calidad. 
Entre los principales resultados alcanzados en el diagnóstico inicial, se pudo constatar que las 
“enfermeras del área de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana” presentan un 
desconocimiento respecto a los nuevos métodos para la realización de un buen informe de enfermería 
SOAPIE. A partir de estos resultados, se diseña estrategias de intervención dirigidas a contrarrestar los 
efectos de los factores que conllevan a la mala realización de un informe de enfermería, teniendo como 
beneficiarios, al personal de enfermería como a sus usuarios. 
Mediante la validación por vía de expertos, se pudo corroborar la efectividad y eficacia de las 
estrategias para disminuir errores al momento de realizar un informe de enfermería. 
Palabras claves: enfermería, diseño de estrategias, SOAPIE 
 
 
 
 
 
 
Executive Summary 
 
Nursing reports are documents which are recorded in an objective, clear, concrete, understandable and 
systematic way of the findings, activities, observations, decisions and care given to the individual, 
family or community, immediately after its completion 
This research was the subject of study design strategies to reduce errors when performing a nursing 
report, improving the quality of patient care, which goes to Francisco de Orellana Hospital. 
 
To study the actual state of the problem before implementation of the proposal, information was 
compiled with the help of surveys, observation guide, enabling discover the causes and consequences 
that lead to the nurse performing the nursing report bad quality. 
 
Among the main results achieved in the initial diagnosis, it was found that the "area nurses Gynecology 
Hospital Francisco de Orellana" show a lack of knowledge about new methods for conducting a good 
nursing report SOAPIE. From these results, intervention strategies aimed at countering the effects of 
the factors that lead to poor realization of a nursing report, with the beneficiaries, nurses and their users 
is designed. 
 
By validating via experts, it could corroborate the effectiveness and efficiency of strategies to reduce 
errors when performing a nursing report. 
 
Keywords: nursing, design strategies, SOAPIE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
INTRODUCCIÓN 
Antecedentes de la Investigación 
En el siguiente texto se indican diferentes artículos que contribuyen al desarrollo y avance de los 
conceptos, ideas y pensamientos plasmados en el presente, los mismos que permiten tener una noción 
precisa y clara sobre el tema a desarrollar, a la vez que se despejan dudas e inquietudes y sirven de guía 
para el investigador y el lector. 
 
MEZA, (2013), Estudio transversal retrospectivo cuyo objetivo era conocer las actividades de 
enfermería que se registran. Se realizó una prueba piloto para la recogida de datos de 180 historias 
clínicas, donde se observaron los informes de los turnos mañana-tarde y noche del instituto de 
cardiología de Juan Cabral. Llegando a las siguientes conclusiones: 
 
 Hay una escasez de estudios de rigor metodológicos suficientes como para proporcionar resultados 
fiables debido a los diferentes formularios utilizados en los registros de enfermería de nuestro 
servicio hospitalario o se subraya la ausencia de lenguaje común para excluir la calidad de los 
cuidados brindados, existe poco habito de registrar las actividades propias de enfermería, además 
falta concientizar a muchos profesionales sobre la importancia de registrar sus actividades de 
forma tan detallada como sea posible por las implicancias que esto tiene tanto e el tema de calidad 
del cuidado y en los aspectos legales 
 
La falta de educación o de capacitación por parte del personal de salud lleva al desconocimiento sobre 
cómo manejar un buen informe de enfermería, siendo este un pilar importante para el cuidado del 
paciente. 
IÑIGO, (2011)”, Estudio descriptivo de corte transversal cuyo objetivo era identificar el nivel de 
conocimiento que poseen las enfermeras en relación a la calidad de sus anotaciones; aplicaron una 
encuesta a una población total de 43 enfermeras de los servicios de hospitalización y una lista de 
chequeo observando 389 historias clínicas al azar en los diferentes turnos. Ambos instrumentos fueron 
validados por una prueba piloto, utilizaron a prueba de chií cuadrado. Destacando las siguientes 
conclusiones: 
 
 El nivel de conocimiento de las enfermeras en su mayoría fue de regular nivel 7.21% deficiente 
nivel el 23.3% y solo un 4.7% registro un alto nivel de conocimientos 
2 
 
 Las enfermeras que tienen regular nivel de conocimiento realiza anotaciones de mala calidad en un 
81.5% y solo un 18% lo hace de regular calidad 
 El 94.5% no elaboran diagnósticos de enfermería y el 3.3% no realiza anotaciones de enfermería 
 
El personal de enfermería no brinda una correcta atención integral al usuario dado que el pilar 
fundamental para su atención es la calidad de las anotaciones de enfermería y estos a su vez son 
regulares o de mala calidad. 
Gutierres, (2011) Waters (1987), citado en HALE (1997), mencionó que esperaba que la 
implementación del proceso de enfermería a finales de los 70 y principio de los 80 conducirían al 
mejoramiento de la calidad de la información registrada; sin embargo, esto no sucedió y los registros 
continuaron siendo deficientes. 
Los informes de enfermería son de importancia tanto en el ámbito extra como intra hospitalario, y en lo 
que nos podemos dar cuenta no hay una calidad en estos informes por lo que requiere de actualización 
a las enfermeras, para que se pueda así brindar una atención de calidad, eficacia a los usuarios que 
acuden a las unidades de salud. 
En los párrafos anteriores se realizó el análisis de los estudios del conocimiento de las enfermeras 
sobre el nuevo modelo para realizar informes de enfermería SOAPIE, lo que permite la comprensión 
por parte del investigador acerca del tema en progreso, así como también permite despejar dudas y 
continuar con el desarrollo del argumento. 
Estado de arte 
En relación a los informes de enfermería Muños, (2010) registra los errores más comunes al momento 
de registrar, la forma en como corregirlos mejorando de esta manera la atención integral en el paciente, 
logrando así una realización completa del informe, comenzando siempre con: hora fecha, diagnostico, 
cuidados, y terminando con firma y sello de la enfermera, pero aunque menciona muchas clases de 
errores no menciona por qué se producen los mismos, existiendo de esta manera una falencia en este 
aspecto, 
Morales, (2012) Realiza un estudio similar en el cual los registros de enfermería se analizan también 
desde la parte médica, encontrando de esta forma que gran parte de la inadecuada atención al paciente 
es porque no se tiene un diagnóstico claro de su enfermedad, llevando de esta manera a la enfermera a 
3 
 
no realizar los cuidados pertinentes con el usuario. Logrando así con esta investigación una dimensión 
de contenido aplicable al PAE, evitando procesos legales, los cuales son una de las problemáticas más 
comunes en Perú. 
Iza, (2013) Realiza un estudio desde la dimensión médica y de enfermería haciendo referencia a la 
deficiente elaboración e integración de la Historia Clínica, afectando de esta manera la atención y el 
seguimiento de los pacientes, teniendocomo consecuencia un mal diagnóstico y tratamiento, 
documentación a la cual frecuentemente el personal Médico, enfermería y resto del equipo de salud no 
le dan la importancia necesaria, llegando de esta manera a lograr un seguimiento al personal de salud 
que no aplique el proceso y las pautas necesarias para realizar un buen registro de enfermería. 
Actualidad e importancia del tema 
La presente investigación va a contribuir con un aporte analítico, crítico y positivo, hará énfasis en la 
necesidad de la incorporación de conceptos, temas y diseño de estrategias que ayudaran a disminuir 
los errores al momento de realizar un informe de enfermería, pues de no hacerse un buen informe se 
estará afectando directamente la atención integral al paciente o usuario, se centraliza entonces en 
buscar las posibles causas y consecuencias que conllevan a una mala realización del informe de 
enfermería y adicionalmente la aplicación de instrumentos como encuestas y guía de observación para 
la recolección de información que permita buscar la estrategias adecuadas para mejorar la calidad de 
los informes de enfermería en el servicio de Ginecología, hospital francisco de Orellana, durante el 
periodo julio-septiembre 2016. 
Se centra en tratar de resolver la principal consecuencia de esta situación problemática que es la mala 
calidad de los informes de enfermería, por parte de personal de salud, del servicio de Ginecología 
principalmente las enfermeras. En esa dinámica el resultado es una inadecuada comunicación 
Enfermera-paciente, o por el contrario Enfermera-Medico, lo cual de no modificarse reflejará una mala 
atención integral tanto fisca como psicológica en el paciente. 
Formulación del Problema 
¿Cómo mejorar la calidad de los informes de enfermería en el servicio de Ginecología, Hospital 
Francisco de Orellana? 
4 
 
Delimitación del problema 
Lugar: Servicio de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana 
Tiempo: El tiempo de realización el presente proyecto de investigación corresponde desde Julio a 
septiembre de 2016 
Objeto de Investigación y campo de acción 
Objeto de Investigación: 
Enfermería 
Campo de acción: 
Calidad de los informes 
Identificación de la línea de investigación: 
Proceso de atención integral en enfermería 
Objetivos 
Objetivo General: Diseñar estrategias preventivas para mejorar la calidad de los informes de 
enfermería en el servicio de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana 
Objetivos Específicos: 
 Fundamentar científicamente informes de enfermería, con el método SOAPIE, y estrategias. 
 Identificar el nivel cognitivo que poseen las enfermeras sobre los informes de enfermería, y 
causas que conllevan a una mala realización. 
 Plantear estrategias para mejorar la calidad de los informes de enfermería. 
 Validar la propuesta por vía de expertos. 
Idea a defender 
Con el diseño de estrategias preventivas se mejorará la calidad de los informes de enfermería en el 
servicio de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana, permitiendo una eficiencia de los 
principales procesos. 
5 
 
Justificación del tema 
En esta investigación se profundiza la mala realización de los informes de enfermería en el “en el 
servicio de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana.”, viéndose afectado no solamente la 
enfermera, sino también los pacientes debido a que no es atendido de una manera adecuada, oportuna y 
segura. 
Este trabajo de investigación tiene como finalidad disminuir errores al momento de realizar un informe 
de enfermería, y mejorar de esta manera la atención hacia los pacientes, a partir del diseño de 
estrategias para mejorar la calidad de los informes de enfermería en el servicio de Ginecología del 
Hospital Francisco de Orellana, es importante que el personal de enfermería este predispuesto a 
reflexionar sobre las consecuencias que conllevan estos errores, para ello se capacitara al personal de 
enfermería en todo lo relacionado con el proceso de atención en enfermería, agregando al mismo el 
método SOAPIE. Así mismo es significativo que el personal este en cursos de actualizaciones, para 
poder desempeñar su trabajo satisfactoriamente. 
En la realización del siguiente trabajo los beneficiarios son la población que acude al Hospital, al igual 
que el personal de enfermería, pudiendo brindar de esta manera una atención de calidad y calidez, 
respetando la integralidad del paciente, también se beneficia la universidad porque tiene tendencia a 
seguir avanzando cada día más académica, como científicamente, y se favorece también la autora 
porque los conocimientos obtenidos de esta investigación los podrá poner en practica al momento de 
culminar su carrera, porque son conocimientos que se utilizan en la práctica diaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO 
1.1 Orígenes de la Enfermería 
Desde los inicios de la humanidad la figura del cuidador ha estado presente en todos los ámbitos de la 
historia. Desde los primeros colectivos humanos donde siempre han existido personas incapaces de 
valerse por sí mismas, éstas ya recibían cuidados propios de este oficio por parte de otros miembros de 
la tribu, principalmente mujeres, las cuales se dedicaban mayormente al cuidado de los niños y a la 
recolección. 
Con el paso del tiempo el papel del cuidador quedó relevado a las clases bajas, mientras que la 
medicina estaba reservada a las clases altas. Así, el cuidado de los enfermos en la antigua Roma era 
realizado por esclavos o sirvientes y, a pesar de que tanto hombres como mujeres realizaban estos 
cuidados, fueron también ellas las que tenían más prestigio y reconocimiento con motivo de su 
dedicación y participación en los cuidados del parto y del recién nacido. 
Con la llegada del cristianismo, el papel del cuidador siguió realizándose por las clases bajas y estaba 
destinada principalmente al cuidado de los marginados sociales (presos, enfermos de lepra o peste, 
deficientes), y más que nunca se trataba de una tarea reservada a la mujer, que, al quedarse al cuidado 
del hogar y los hijos, vivía relacionada con otras mujeres que poseían conocimientos sobre la materia y 
que transmitían unas a otras. 
Desde el punto de vista científico el estudio de los orígenes de la enfermería como oficio reconocido se 
divide en dos etapas: la primera, que comprende desde las primeras culturas existentes hasta el siglo 
XIX, nos habla del enfermero entendido como la persona que propicia cuidados a un enfermo o 
persona incapaz de valerse por sí misma. De esta etapa se conocen pocos detalles ya que prácticamente 
no existen fuentes ni testimonios escritos y, por tanto, los conocimientos del oficio se realizaban 
mediante la transmisión oral y el aprendizaje práctico. Hacía el final de esta primera etapa aparecen los 
primeros escritos breves asociados a la enfermería que tienen su origen en mundo monástico, cuna de 
la cultura y los primeros escritores. El interés y preocupación de la iglesia por los enfermos y los 
marginados sociales se basa en los valores cristianos de la caridad, la igualdad y la ayuda al 
desamparado. Además, era la única institución con estos valores que disponía de suficientes recursos 
para crear hospitales y asilos. 
7 
 
La segunda etapa de la enfermería se inicia en el siglo XIX con las reflexiones de los intelectuales 
sobre las tareas realizadas por esas personas conocidas como cuidadores. El primer manual conocido 
de la enfermería como disciplina data del 1617 y recoge una serie de instrucciones para enfermeros 
donde se describen técnicas y procedimientos para practicar a los enfermos. Así pues, empiezan a 
florecer las enseñanzas teóricas de esta disciplina y se va produciendo de forma paulatina una 
institucionalización como profesión. A pesar de estos primeros manuales, el primer referente que 
consiguió posicionar la enfermería como un oficio imprescindible en la sociedad fue FlorenceNightingale, una de las primeras cuidadoras que escribió sobre su trabajo refiriéndose a él como “tareas 
de enfermera” y, por ello, es considerada la madre de la enfermería moderna. De origen social elevado, 
sus creencias religiosas le llevaron a rechazar el papel al que estaba destinado como mujer de clase alta 
y dedicarse al cuidado de los soldados heridos. En 1860 instauró los cimientos de la enfermería 
profesional y estableció una escuela propia de enfermería en Londres llamada Saint Thomas Hospital 
que aun funciona en la actualidad. 
Actualmente, la enfermería es una de las profesiones más reconocidas de nuestra sociedad por la 
dedicación y la vocación que se le asocia. Ya no se trata tan solo de unos cuidados prácticos si no que 
existe todo un cuerpo teórico que sustenta un conocimiento imprescindible para el cuidado de los 
enfermos. 
1.2. Análisis y valoración crítica de las distintas posiciones teóricas. 
La enfermería tiene una gran importancia no solo en los aspectos legales y éticos sino también está 
encaminada a una buena atención en toda la estancia del paciente para garantizar una salud adecuada, 
en un registro de enfermería es fundamental la comunicación entre profesionales, así como también 
entre profesionales-paciente, para llevar un buen cuidado y control sobre el usuario. 
Enfermería es la ciencia y el arte de cuidar la salud del individuo, la familia y la comunidad. Su 
campo de acción en la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención de la 
enfermedad y la participación en su tratamiento, incluyendo la rehabilitación de la persona, 
independientemente de la etapa de crecimiento y desarrollo en que se encuentre. El objetivo de 
la enfermería es mantener al máximo el bienestar físico, moral, social y espiritual del ser 
humano. (Rogers, 1998) 
Los cuidados de enfermería tienen como fin sostener y promover la adaptación de la persona a 
la que se cuida. Los cuidados de enfermería se centran sobre todo en el paciente que está 
8 
 
llamado a responder a los estímulos que se presentaba causa de su posición sobre la continua 
salud-enfermedad. El fin es ayudar a la persona que se cuida a alcanzar el estado de adaptación 
que le permita responder a los demás estímulos (Roy) 
El rol de la enfermera se convierte en la columna de sostenimiento de la vida al brindar una atención al 
usuario desde el ingreso, atención y recuperación. En enfermería se considera al usuario como un ser 
holístico y de esta manera íntegra los conocimientos con la necesidad de cada uno, ofreciendo de este 
modo una atención personalizada permitiendo una atención de calidad y calidez hacia la comunidad. 
1.2.1. Registro de enfermería 
 
Los registros de enfermería son actualmente importantes debido al aumento de situaciones médico-
legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que 
idealmente, debe ser legible y oportuno. 
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y 
sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la 
persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización Yepes Restrepo 
Sergio, (1996) 
1.2.1.2. Antecedentes de los registros de Enfermería 
En relación al problema en diferentes estudios se han encontrado algunas publicaciones que dan el 
soporte necesario a la investigación y que a continuación se detallan: 
A Nivel Internacional: 
Arraús Martín Osvaldo. De la Universidad Nacional de Asunción, en su Facultad de Ciencias Médicas 
y Escuela de enfermería realiza un trabajo Científico de Investigación Titulado “Factores que 
determinan las Características de los registros que maneja el personal de enfermería”, estudio 
descriptivo en base a encuesta e investigación bibliográfica documental. Los resultados obtenidos 
muestran un porcentaje importante el 91,2% respeta el formato de la hoja, escribe fecha y hora en 
forma correcta, mientras que el 8,8% no respeta el formato de la hija. Por otro lado, el 94,1% de 
licenciadas y el 5,9% de auxiliares colocan su firma al terminar de registrar un procedimiento. Según el 
número de pacientes que el personal atiende diariamente y su posible repercusión en los registros, 
44,1% del personal lo considera excesivo y falta tiempo para completar los registros; mientras el 
9 
 
55,9% refiere o tener dificultad de tiempo. Respecto a la importancia de los registros de enfermería 
existe el 58,8% del personal refiere que su anotación es completa y el 41,3% indica que sus registros 
no son completos. 
Saldarriaga y Agudelo junto a un grupo de profesionales de algunas instituciones oficiales de salud del 
departamento de Antioquia, Colombia realizaron la investigación, titulada “calidad de atención de 
enfermería en la sala de trabajo de parto”, la metodología fue de tipo evaluativo cuali cuantitativa. Los 
resultados obtenidos sobre la función asistencial del profesional de enfermería, las condiciones de 
eficiencia las satisfacciones de las gestantes en la sala de parto se exponen a continuación. 
En cuanto al diagnóstico de enfermería se encontró que el 83% de los profesionales no saben 
elaborarlo y solo 17% elaboran diagnósticos de enfermería. Con relación las intervenciones del 
profesional de enfermería. Se muestran que el control del trabajo de parto lo realiza en un 40% las 
auxiliares de enfermería y el otro 60% la licenciada. 
Otro estudio de Angulo P. Soyelis. “Tesis titulada Factores que influyen en el cumplimiento de la 
realización de los registros de enfermería”, estudio descriptivo transversal, con una población de 12 
enfermeras, los datos más significativos son: el 99% de los profesionales pertenecen al sexo femenino 
y el 1% al sexo masculino, con una edad cronológica promedio d 27 a 49 años. Por otra parte, el nivel 
de conocimiento que tiene el personal de enfermería sobre los registros SOAPIE el 18% tiene 
conocimiento bueno, mientras que el 82% se considera en un nivel regular. 
1.2.1.3. Generalidades 
Los registros de enfermería, son anotaciones que realiza el personal de enfermería en su jornada laboral 
con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la atención del paciente; este 
también un testimonio jurídico legal que respalda la labor de enfermería. 
El empleo de un lenguaje común entre las enfermeras facilita una mejor comunicación no sólo entre 
ellas, sino incluso con otros profesionales de la salud y garantiza la utilidad de los registros. Un buen 
registro de enfermería, según (Amescua, 1995) debe recoger la información suficiente como para 
permitir que otro profesional de similar cualificación asuma sin dificultad la responsabilidad del 
cuidado del paciente. 
Los registros de enfermería deben consignarse en el proceso de atención de enfermería, como un 
documento de valor legal, formal y escrito considerado como indicador del desempeño de las 
enfermeras, referidas a la evaluación del cuidado que brinda, es por ello que la enfermera debe realizar 
10 
 
registros significativos plasmados en forma clara y precisa, que recoja no solo el proceso práctico – 
científico, sino que además deberá formular modelos de registros que eviten la duplicidad de esfuerzos. 
Las razones de su utilización han evolucionado desde el tiempo en que la pionera en Enfermería 
Florence Nightingale los introdujo como instrumento de uso de la enfermera para atender a los 
pacientes. La documentación utilizada en aquella época recogía, principalmente el cumplimiento de las 
órdenes del médico. 
Los registros de enfermería se consideran como un documento que avala la calidad y continuidad de 
los cuidados, la mejora de la comunicación y la disminución de errores frecuentes. Además, son un 
respaldo legal a posibles demandas y también permiten avaluar retrospectivamente la calidad de los 
cuidados. 
 
Los registros de enfermería son un instrumentoimportante que permite supervisar de manera indirecta 
la eficacia de la atención, porque muestran las experiencias, conocimientos, capacidades y habilidades 
del personal de enfermería para detectar fallas y necesidades que deben ser resueltas, es la síntesis de la 
atención proporcionada al paciente y la respuesta a los cuidados recibidos. 
1.2.1.4. Finalidad de los registros de Enfermería 
 
La finalidad de los registros de enfermería, es la comunicación del proceso de atención o cuidados de 
enfermería a todo el equipo de enfermería y equipo sanitario, el registro proporciona datos que l 
enfermera utiliza para identificar y apoyar diagnósticos de enfermería. El registro proporciona una 
imagen global del estado de salud de la persona o paciente. 
1.2.1.5. Utilidad de los registros de Enfermería 
 
a) Sirve al equipo de enfermería para tomar decisiones respecto al estado de salud del paciente, ya 
que la enfermera es la única profesional que brinda el cuidado de los pacientes las 24 horas 
continuadas. 
b) Sirve como documento legal, utilizándose como medio probatorio en un proceso judicial, el 
contenido del registro documenta el nivel de la asistencia prestada a una persona en un 
establecimiento de salud. 
11 
 
c) Sirve para el control económico, debido a que los costos de la asistencia sanitaria casi siempre se 
pagan a terceros, por lo que la investigación económica se hace a través de diagnósticos 
codificables utilizados para determinar un grupo de diagnóstico. 
d) Sirve como información a las estudiantes porque es una forma eficaz de conocer la naturaleza de 
una enfermedad, en pacientes con problemas médicos similares. 
e) Sirve al profesional de enfermería para realizar estudios de investigación, extrayendo datos 
estadísticos relacionados con las frecuencias de los trastornos clínicos y complicaciones. 
f) Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional; y la asistencia sanitaria 
prestada en un establecimiento de salud, según La Joint Comissión on Acreditation of Health Care 
Organization (JCAHO). 
1.2.1.6. Propósito del registro de Enfermería 
 
El proceso de registrar información vital cumple muchos propósitos importantes. 
 Disponer de información sobre los acontecimientos del paciente. 
 Otorgar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24 horas del día. 
 Planificar, facilitar y garantizar la calidad de atención al paciente. 
 Proteger los intereses legales del paciente, el personal y la entidad prestadora del servicio de salud. 
 Proporcionar una imagen global del estado de salud de la persona o paciente. 
1.2.1.7. Características de los registros de Enfermería 
 
a) Objetividad, es decir, deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u 
opiniones personales. 
b) Precisión y exactitud. Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán útiles para los 
demás sino pueden descifrarlas. 
c) Simultaneidad. Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para 
el final del turno. 
d) Veracidad. - Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales responsables sobre los 
problemas de la salud del usuario. 
e) Integralidad. - Información completa sobre las fases de promoción de la salud, prevención, 
promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del usuario. 
12 
 
f) Pertinencia. - Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los datos, de 
conformidad con los protocolos de atención y las guías de práctica clínica. 
g) Competencia. - Asegurar el adecuado seguimiento y control, en base a las responsabilidades y 
capacidad de los profesionales. 
h) Secuencialidad. - Mantenimiento de un orden cronológico de los procedimientos y atenciones. 
i) Disponibilidad. - Existencia real y completa de los formularios y documentos complementarios 
para su utilización en el momento requerido. 
j) Oportunidad. - Registro simultáneo de datos mientras se realiza la atención
18
. 
 
Aquello que no se debe anotar 
 
 Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar que se 
refieren a dicha conducta o comportamiento no descalificado al paciente. 
 No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros. 
 No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como “accidentalmente”, 
“de alguna forma”. 
 No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un informe 
administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal como ocurren. 
 No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación en el registro de 
otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad. 
 No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados hechos, si esta 
información se ha producido de forma informal o en determinados lugares o situaciones no 
apropiadas. 
1.2.1.8. Tipos de registros de Enfermería 
a) Gráficas Narrativas. Es tradicional, registra tiempos concretos, cada disciplina registra lo que 
considera: la frecuencia de las anotaciones depende del estado del paciente, pueden combinar 
con otras gráficas. 
b) Registros orientados al problema SOAPIE. - Considera recogida de datos, identificación de 
diagnósticos de enfermería, intervención y evaluación. Tiene 2 componentes: 
 Listas de problemas: consiste en acumulación de problemas reales o potenciales. 
13 
 
 Notas de evaluación: diseñadas para documentar la respuesta del paciente. 
c) Gráficos por Excepción (gpe). - Se registra en hoja de curso clínico para enfermería y médico, 
se usa las 24 horas, se registra la valoración y las intervenciones de enfermería. 
d) Registros Computarizados. - es un tipo de registro donde se plasma la base de datos de 
cualquier registro mencionado anteriormente y se utiliza varios enfoques. 
1.2.1.9. Hoja de registros clínicos de Enfermería 
La hoja de registro clínico de enfermería es una herramienta que facilita la recogida de datos y por lo 
tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera, permite desarrollar planes de cuidado individualizado 
y está disponible para todo el personal de enfermería. A través de la evaluación de los registros se 
mejora la calidad en los cuidados que aporta la enfermera, también mejora el intercambio de 
información sobre el paciente entre el personal de enfermería, promueve la continuidad del cuidado del 
paciente y aumenta la satisfacción en el trabajo diario de la enfermera. 
1.2.1.10. Registros documentados en salud 
La comisión conjunta para Acreditación de Organizaciones Sanitaria (JCAHO, Joint Comisión on 
Accreditation of Healthcare Organization) en 1002, establece que los diagnósticos enfermeros o las 
necesidades del paciente, las intervenciones de enfermería y los resultados del paciente deben recoger 
permanentemente en un sistema de información sobre el paciente. Cada organización sanitaria tiene su 
política en cuanto a partes e información del paciente y cada enfermera es responsable de actuar de 
acuerdo a tales normas. 
1.2.1.11. Normas que la JCAHO establece para la documentación de Enfermería 
a) Los pacientes recibirán cuidados de enfermería, basados en la valoración. 
b) La valoración del paciente incluye la consideración de factores biofísicos, psicosociales, 
ambientales, educativos. 
c) Los cuidados de enfermería se basan en el diagnóstico de enfermería identificado en la NANDA. 
d) Las historias clínicas del paciente incluirán documentación de las valoraciones iniciales y 
revaloraciones, diagnósticos reales y potenciales, así mismo la planificación, que incluyen las 
intervenciones y los resultados esperados. 
14 
 
e) Los registros de enfermería se basarán en normas establecidas en el SOAPIE. 
 
JCAHO recomienda el uso de indicadores clínicos, que se lo define como variable cuantitativa para 
monitorizar la calidady la adecuación de la atención y que sirven de base para medir la actividad de los 
servicios de enfermería. 
1.2.1.12. Normas para la elaboración de los registros de Enfermería 
Los registros de enfermería deben basarse en normas establecidas, considerando los siguientes 
aspectos. 
 Describir de forma objetiva sin prejuicio, valores, juicio en opiniones personales. Así también 
deberán incluirse la información subjetiva, proporcionada por el paciente, la familia y otros 
miembros del equipo de salud. 
 Evitar el uso de generalizadores como. Bueno, justo, normal entre otras. Estas descripciones están 
abiertas a muchas interpretaciones basándose en el punto de referencia del lector. 
 Los datos a registrarse deberán describirse ampliamente. 
 Evitar el uso de abreviaturas a menos estén autorizadas por la institución. 
 Consignar datos completos identificados del paciente. 
 Colocar fecha y hora de la anotación. 
 Usar una redacción clara, sencilla, objetiva y significativa. 
 Usar ortografía correcta y letra legible. 
 El registro no debe tener borrones o enmendaduras ya que afecta el valor legal. 
 En caso de alguna equivocación, colocar en paréntesis la palabra error y firmar al costado en caso 
de equivocación. 
 Escribir con tinta azul si es día y roja durante la noche. 
 Debe culminar con la firma y sello del profesional que realizó la anotación. 
1.2.2. Indicadores de calidad en Enfermería 
1.2.2.1Calidad 
La calidad es un concepto que ha ido variando con los años y que existe una gran variedad de formas 
de concebirla en las empresas; a continuación, se detallan algunas delas definiciones que comúnmente 
son utilizadas en la actualidad. La calidad es: 
a) Satisfacer plenamente las necesidades del cliente 
15 
 
b) Cumplir las expectativas del cliente y algunas más. 
c) Despertar nuevas necesidades del cliente. 
d) Lograr productos y servicios con cero defectos. 
e) Hacer bien las cosas desde la primera vez. 
f) Diseñar, producir y entregar un producto de satisfacción total. 
g) Producir un artículo o un servicio de acuerdo a las normas establecidas. 
h) Dar respuesta inmediata a las solicitudes de los clientes. 
i) Sonreír a pesar de las adversidades. 
 
La definición de Calidad según: 
 
 Feigenbaum: calidad es la capacidad de cumplir con las necesidades y expectativas del cliente. 
 Dr. J. Juran: calidad es "La adecuación para el uso satisfaciendo las necesidades del cliente". 
 Crosby: calidad es conformidad con los requerimientos claramente establecidos tanto del diseño 
como del cliente. 
 Edwards Deming: calidad no es otra cosa más que "Una serie de cuestionamiento hacia una 
mejora continua" 
1.2.3. Proceso de atención de Enfermería 
 
El Proceso de Atención de Enfermería constituye el instrumento científico que la enfermera utiliza para 
diferenciar la ciencia de la práctica profesional, utilizando sus capacidades y sus habilidades 
cognoscitivas, técnicas e interpersonales para recolectar la información, diagnosticar y tratar las 
respuestas humanas identificando problemas reales, de riesgo, bienestar y posibles. 
 
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica 
asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la 
familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática 
20
. 
Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra profesión ya 
que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los 
conocimientos a la práctica profesional. 
La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado 
como un arte, a desarrollar un marco conceptual propio. Los cuidados de enfermería han tenido un 
16 
 
importante desarrollo en los últimos años con el establecimiento de Procedimientos, Protocolos y 
Planes de Cuidado 
Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por enfermería, dan respuesta a una 
necesidad específica de salud en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención. La 
organización de los recursos humanos en los servicios sanitarios no es un mero hecho de gestión 
sanitaria, sino que contempla una filosofía de los cuidados. 
 
Entre los más conocidos figuran: 
a) Cuidados funcionales o por tareas que se caracteriza porque el conjunto de tareas es distribuido a 
todo el personal de enfermería. 
b) Cuidados Progresivos se caracteriza por que los pacientes son distribuidos según su gravedad y 
cambian de unidad según su evolución, esta modalidad de cuidados no proporciona continuidad 
en los cuidados. 
c) Cuidados globales o por paciente que se caracteriza porque el trabajo se realiza en equipo con una 
auxiliar de enfermería y se ocupan de un número determinado de pacientes. 
d) Cuidados integrales se caracteriza porque la enfermera se responsabiliza de los cuidados que 
necesita un paciente desde el ingreso hasta el alta. 
Las actividades se pueden clasificar en tres grupos: 
 Actividades autónomas, las que están dentro del diagnóstico y del tratamiento de enfermería. 
 Actividades derivadas, las que se realizan a demanda de otros profesionales. 
 Actividades de soporte, las orientadas a facilitar la labor asistencial. 
Protocolizar las técnicas y las actividades de enfermería nos resultará de interés para unificar aquellos 
criterios de actuación que nos servirán de base en el momento de desarrollar los Planes de Cuidado. 
Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones antes de comenzar a elaborar un Plan de 
Cuidados. 
a) Determinar el grupo sobre el que se va a realizar el plan de cuidados. 
 Que los cuidados de enfermería sean homogéneos. 
 Estancias hospitalarias semejantes. 
b) Elegir un Modelo de Enfermería 
17 
 
c) Tener en cuenta todas las complicaciones potenciales y reales. 
d) Enunciar los problemas como diagnósticos y utilizar la nomenclatura NANDA. 
e) Definir objetivos en función de los problemas detectados. 
f) Elegir los cuidados de enfermería, como actividades concretas. 
g) Determinar los criterios de evaluación de los resultados. 
1.2.4. Tipos de planes de cuidado: 
Individualizados: son los que se centran en que cada persona es un ser único. 
Estandarizados: se centran en que ante problemas comunes existen respuestas similares. 
Los Planes de Cuidado estándar, nos proporcionan una guía completa de cuidados para situaciones 
específicas y proporciona unos menores tiempos de actuación de enfermería. 
Los Planes de Cuidado estándar no presuponen una limitación a la individualización de los cuidados, 
sino que se pueden prestar cuidados de enfermería individualizados adaptando nuestro Plan de 
Cuidados estándar a cada uno de nuestros pacientes. 
La estructura correcta para la realización de un Plan de Cuidados es la siguiente: 
 Valoración 
 Diagnósticos (NANDA) 
 Criterios de Resultados (Objetivos) (NOC) 
 Intervenciones (Actividades) (NIC) 
 Evaluación 
Consideramos, por lo tanto, las herramientas taxonómicas enfermeras NANDA, NIC, NOC y Proceso 
Enfermero como instrumentos imprescindibles en la práctica profesional de la enfermería. Asegurando 
la atención individualizada y mejorando la calidad de vida del paciente al que se le procuran los 
cuidados de salud. 
1.2.4.1. NANDA, diagnósticos de Enfermería, (Clasificación por dominios). 
NANDA o North American Nursing Diagnosis Association, es una sociedad científica de enfermería 
cuyo objetivo es estandarizar el diagnostico de enfermería, desarrollar y refinar la nomenclatura, 
criterios y la taxonomía de diagnósticos de enfermería. Presenta la siguiente clasificación por 
dominios: 
18 
 
Dominio 1: Promoción de la salud 
Clase 1: Toma de conciencia de la salud 
Clase 2: Manejo de la salud identificación control 
Dominio 2: Nutrición 
Clase 1: Ingestión 
Clase2: Digestión 
Clase 3: Absorción 
Clase 4: Metabolismo 
Dominio 3: Eliminación 
Clase 1: Sistema urinario 
Clase 2: Sistema Gastrointestinal 
Clase 3: Sistema tegumentario. Proceso de secreción y excreción a través de la piel. 
Clase 4: Sistema pulmonar 
Dominio 4: Actividad / Reposo 
Clase 1: Reposo / Sueño 
Clase 2: Actividad / Ejercicio 
Clase 3: Equilibrio de la energía 
Clase 4: Respuestas cardiovasculares / Respiratorias 
Dominio 5: Percepción / Cognición 
Clase 1: Atención 
Clase 2: Orientación 
Clase 3: Sensación / Percepción 
Clase 4: Cognición 
Clase 5: Comunicación 
Dominio 6: Autopercepción 
Clase 1: Auto concepto. Percepción sobre la totalidad del propio ser 
Clase 2: Autoestima 
Clase 3: Imagen corporal 
Dominio 7: Rol / Relaciones 
Clase 1: Rol del cuidador 
19 
 
Clase 2: Relación familiar 
Clase 3: Desempeño del rol 
Dominio 8: Sexualidad 
Clase 1: Identidad sexual 
Clase 2: Función sexual 
Clase 3: Reproducción 
Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés 
Clase 1: Respuesta Post Traumática 
Clase 2: Respuesta de Afrontamiento 
Clase 3: Estrés Neuro comportamental. Respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y 
cerebral 
Dominio 10: Principios Vitales 
Clase 1: Valores identificados y jerarquización 
Clase 2: creencia opiniones 
Clase 3: congruencias de las acciones de los valores 
Dominio 11: Seguridad / Protección 
Clase 1: Infección 
Clase 2: Lesión física 
Clase 3: Peligros ambientales 
Clase 4: Procesos defensivos 
Dominio 12: Confort 
Clase 1: Confort físico 
Clase 2: confort ambiental 
Clase 3: confort social 
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo 
Clase 1: Crecimiento 
Clase 2: Desarrollo 
20 
 
1.2.4.2. SOAPIE 
Sistema de documentación que incluye la recolección de datos, la identificación de respuesta del 
paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. 
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades del 
paciente, así como las intervenciones, observaciones y evaluación que realiza la enfermera. 
Esta sigla tiene la siguiente interpretación Edwar Gonzalo, (2010) 
 
S. Significa datos subjetivos, se obtiene de la entrevista. 
O. Significa datos objetivos, se obtiene de la observación (examen físico cefálico - caudal). 
A. Significa análisis o diagnóstico, puede ser real o potencial, siempre va el R/C para determinar los 
factores determinantes o condicionantes. 
P. Significa planificación, se registra el objetivo de la planificación. 
I. Significa intervención, se registra la acción realizada en la persona o paciente. 
E. Significa evaluación o resultados esperados, se registra en presente. Concluye con la firma y sello de 
la enfermera que atendió al paciente. 
1.2.4.2.1. Objetivo 
La nota de evolución SOAPIE, es una metodología lógica para documentar la atención que se le está 
prestando al paciente que, a diferencia de los demás métodos utilizados anteriormente, permite una 
mayor o total comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, ya sean 
médicos especialistas u otro tipo de profesionales del área de la salud; y todo esto a lo largo de los 
diferentes procesos patológicos que puede tener un paciente. Este método concentra toda la 
información alrededor de las necesidades y quejas del paciente, lo cual facilita que se pueda elaborar 
una hipótesis del diagnóstico o confirmar el diagnóstico; la información consiste en signos y síntomas, 
y se tiene en cuenta el entorno del paciente en todas las áreas, para así hacer una aproximación 
diagnóstica. 
1.2.4.2.2. Modelos de anotaciones de Enfermería 
a) Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE). 
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la 
recolección de datos, la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la 
http://celessoapie.blogspot.com/2009/10/modelos-de-anotaciones-de-enfermeria-ii.html
21 
 
evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la información está enfocada a los 
problemas del paciente, y está integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato 
constante. Garcia, (2010) 
b) Anotaciones narrativas. 
La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermaría, es el 
más conocido por las enfermeras, se trata simplemente de realizar un formato similar a una historia, 
para documentar la información específica del cuidado del paciente que ocurre en el turno. En ella se 
registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento. 
Saldarriaga, (2012) 
1.2.4.2.3. Razones para los Registros SOAPIE: 
El registro o carpeta del cliente es un compendio escrito sobre el estado de salud y el cuidado dado al 
cliente. Describe la salud del cliente, específica las medidas diagnósticas y terapéuticas y las respuestas 
del cliente; éstos incluyen también los registros hechos por enfermería. 
Son varias las razones por las cuales se producen y conservan los registros. Las más destacadas son: 
 Comunicación: Mediante los registros se comunican los miembros del equipo de salud. Aun 
cuando hay comunicación verbal entre ellos, la comunicación escrita es eficiente y permanente. Se 
evitan errores y se puede pasar información de unos a otros. 
 
 Documentación legal: Los registros sirven para documentar defensas en juzgados y tribunales, 
siempre y cuando la ley lo permita o si el paciente no se opone por violación a su privacidad. Los 
registros, desde el punto de vista legal, pueden constituir pruebas para la defensa del personal de 
enfermería, médico y para la defensa del usuario. 
 
 Investigación: Los registros pueden ser instrumentos valiosos para la investigación, especialmente 
de investigaciones de tipo retrospectivo. Para el usuario mismo que pueda olvidar detalles de su 
historia, los registros sirven para conducir adecuadamente el tratamiento. Son valiosos en estudios 
experimentales de drogas y tratamientos. Entre estos últimos, los registros de los tratamientos 
propuestos por enfermería y sus relaciones con ciertos diagnósticos de enfermería sirven para 
respaldar acciones de enfermería específicas. Soyelis, (2012) 
 
22 
 
 Estadística: Los registros sirven para que las instituciones puedan establecer planes para futuras 
necesidades basadas en datos estadísticos y tendencias. Todo ello se obtiene de los registros. 
 
 Educación: Los registros son muy valiosos para el proceso educativo de todos los profesionales de 
salud. En los registros se puede tener una visión completa del cliente, si todas las esferas del 
individuo se han considerado y si las disciplinas involucradas has hecho registros. 
 
 Auditoria: Los registros sirven también para controlar la calidad del cuidado que recibe el 
paciente y las capacidades del personal que da el cuidado. Una auditoria de enfermería revisa 
concretamente el cuidado de enfermería. Es con frecuencia de tipo retrospectivo del cuidado dado 
y se hace comparándolo con estándares o normas preestablecidas. 
A veces la auditoria es realizada por agentes externos a la institución; otras, la misma institución tiene 
un comité que controla la práctica de los integrantes del equipo de salud por separado. Otras veces la 
auditoria se realiza por instituciones externas autorizadas. 
 
Ventajas: 
 
a) El formato de la gráfica focus organiza la información en dos columnas distintas. 
b) El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localización del contenido en un 
aspecto concreto de la atención del paciente. 
c) El formato de datos, acción y respuesta (DAR) proporciona una descripción concreta y concisa de 
cada enfoque de la asistencia. 
d) La inclusión de datos subjetivos y objetivos en la misma sección e, elimina la necesidad de 
distinguir entre estos tipos dedatos. 
1.2.4.3. Estrategias 
 
“Estrategia es un plan para dirigir un asunto. Una estrategia se compone de una serie de acciones 
planificadas que ayudan a tomar decisiones y a conseguir los mejores resultados posibles. La estrategia 
está orientada a alcanzar un objetivo siguiendo una pauta de actuación”. (hualca, 2016) 
23 
 
1.2.4.3.2. Propósito 
“El propósito de una estrategia es fortalecer la respuesta del sector de salud mediante la ejecución de 
intervenciones de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación en el campo de la salud” (OPS, 
2010, pág. 14) 
Una estrategia mejorara la calidad en la atención individual y colectiva. 
a) Elementos de la estrategia. 
 
 Los registros de enfermería como objeto de intervención, es decir, la posibilidad de incidir en los 
colectivos de las personas que la forman, buscando potenciar los factores de protección y disminuir 
los riesgos 
 Los registros de enfermería como sujeto de intervención, a través de la capacitación de personal de 
salud que actúen como mediadores en la prevención de elaborar un mal registro de enfermería 
 Los registros de enfermería como parte donde se desarrollan actitudes, discursos y respuestas 
sociales ante los distintos fenómenos relacionados con la salud del usuario o paciente, en los que 
hay que intervenir 
 
b) Tipos de estrategia para mejorar la calidad de los informes de enfermería 
 
 Crear la estructura para el desarrollo de la función: Se sale de los estudios con un concepto claro de 
lo que es la enfermería: como aspecto es una función, pero lo primero que se necesita es crear una 
estructura para el desarrollo de la función y que de un resultado en salud que son los cuidados. El 
registro es la base de la estructura. 
 Definir el proceso de atención de cuidados enfermeros, llevar a cabo el SOAPIE, ya que si se ha 
creado una estructura podemos llevar a cabo las funciones con un método, que son los cuidados de 
enfermería con la aplicación de este método. 
 Desarrollar sistemas de información para la evaluación de está en función como estructura o 
proceso, ya que si no existe una estructura da como resultado otros servicios, quedando los 
cuidados al margen 
24 
 
1.3. Valoración crítica de los conceptos principales de las distintas posiciones teóricas. 
Los registros de enfermería tienen diferentes finalidades, la principal de las cuales corresponde al rol 
asistencial, papel que se encuentra enfocado en la prestación de unos cuidados de la máxima calidad, 
por tanto son el reflejo directo de la atención brindada, Sin embargo, puede afirmarse que hasta hace 
pocos años el profesional en enfermería ha empezado a dar la suficiente importancia a los registros que 
realizan en cuanto a presencia, oportunidad, eficiencia, claridad y calidad independiente de que sean 
elaborados tanto en medio físico como computarizado. 
Es un hecho que en nuestra profesión existe todavía un amplio número de enfermeras (os) que dan 
poca o ninguna importancia a la realización de los registros de su actividad profesional e incluso los 
consideran como una obligación administrativa que la aparta de su labor asistencial y reduce el tiempo 
de cuidado directo. 
Diversas razones se enuncian para justificar esta postura: falta de tiempo, sobrecarga de trabajo 
asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la metodología de los registros, incluso algunos 
admiten las dificultades para plasmar por escrito nuestro trabajo en forma clara, lógica y coherente 
debido a la falta de costumbre de redactar o por el desconocimiento del lenguaje clínico disciplinar 
adecuado. 
A este grupo de profesionales es necesario sensibilizarlos frente a la importancia que tienen los 
registros para la profesión, las diversas finalidades que cumple, que suponen el reconocimiento 
presencial y posicionamiento de nuestro trabajo, recordando además que por imperativo legal del 
reconocimiento de los derechos del paciente tenemos la obligación de registrar; y que, además, en la 
actualidad debemos adaptarnos al paso de los documentos en físico (papel) al soporte informático. 
 
 
 
 
 
25 
 
1.4. Conclusiones parciales del capítulo 
En este capítulo se puedo concluir que la enfermera es el primer contacto que tienen los pacientes, sin 
embargo se observa que el tiempo que pasa la enfermera con el paciente es muy limitado y la atención 
que se le proporciona por parte de enfermería no va más allá de la toma de signos vitales; durante este 
tiempo, la enfermera tiene la oportunidad de proporcionar la información que el paciente, requiera, ya 
sea de los servicios con que cuenta el Hospital, del padecimiento que afecta en ese momento al 
paciente o bien de alguna duda o inquietud que este pudiera manifestar. 
Mediante los registros de enfermería se comunican los miembros del equipo de salud, la comunicación 
escrita es eficiente y permanente. Se evitan errores y se puede pasar información de unos a otros, Los 
registros sirven para documentar defensas en juzgados y tribunales, siempre y cuando la ley lo permita 
o si el paciente no se opone por violación a su privacidad. Los registros, desde el punto de vista legal, 
pueden constituir pruebas para la defensa del personal de enfermería, médico y para la defensa del 
usuario. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
CAPÌTULO II - MARCO METODOLÓGICO 
2.1. Caracterización Hospital Francisco de Orellana 
Está ubicado en el norte de la provincia de Orellana, en el barrio El Moretal entre las calles Raza y 
Palmito. 
El hospital Francisco de Orellana cuenta con los servicios de: Emergencias, Consulta Externa, 
Hospitalización, Rayos X, Farmacia, Tomografía, y Ecografía, cuenta con una planta equipada de 3 
salas de espera con una capacidad de 45 personas en cada sala, 8 consultorios, cada uno cuenta con 
especialistas de cada área, entre ellos: Medicina interna, cirugía general, Gineco- Obstetricia, 
Oftalmología, Dermatología, Traumatología, Psicología, y Odontología. Atendiendo una población de 
159 habitantes en toda la provincia. 
El Hospital cuenta con personal de salud en total 63 enfermeras, distribuidas en las diferentes áreas 
Hospitalarias, con 20 auxiliares de enfermería, 15 internas de enfermería, personal que se encuentra 
cursando su año rural, 8 especialistas y 36 residentes de medicina en total. 
El Hospital está interesado por el bienestar y desarrollo de la comunidad, organiza y trabaja 
conjuntamente para mejorar en la práctica diaria y brindar al usuario una atención de calidad y calidez, 
de esta manera nos encaminamos hacia los reportes de enfermería, debido a que en Hospital hay una 
deficiencia en este sentido, ya que no llevan una secuencia especifica de la atención al usuario, de 
modo que cada profesional de enfermería realiza su informe de acuerdo a las actividades realizadas en 
el turno, pero la mayoría son incompletos, violando de esta manera la atención integral al paciente 
2.2. Modalidad de la Investigación 
El presente trabajo de investigación está enmarcado dentro de la modalidad investigativa cualitativa 
porque se hacen los registros narrativos de los acontecimientos que son estudiados y permitió mejorar 
la Calidad de los informes de enfermería en el Hospital Francisco de Orellana 
Es cuantitativa porque se pudo utilizar la recolección y análisis de datos, el conteo y cuantificación las 
tabulaciones de las encuestas realizadas para establecer con exactitud lo que nos conlleva a una mala 
realización de los informes de enfermería. 
27 
 
2.3. Tipos de investigación 
En el presente trabajo para lograr los objetivos se utilizó los siguientes tipos de investigación: 
Bibliográfica: Porque las variables de la investigación como mejorar la Calidad de los informes de 
enfermería se fundamentó en libros, revistas científicas. 
De campo: Permitió la verificación y diagnóstico de los principales factores que conllevan a una mala 
realización en lacalidad de los informes de enfermería. 
Aplicada: Permitió la vinculación de los conocimientos teóricos con la práctica en el Hospital 
Francisco de Orellana 
2.4. Población y Muestra 
La Población de estudio de la presente investigación fue de 30 enfermeras entre los 23 y 35 años que 
trabajan en el Hospital Francisco de Orellana las cuales participaron en la aplicación de encuestas. 
La muestra se aplicó en toda la población. 
2.5. Metodología a emplear: Métodos, Técnicas y Herramientas empleadas en la Investigación 
2.5.1. Métodos Empíricos del conocimiento 
Observación Científica: 
Permitió observar e indagar sobre la realidad del problema a investigar sobre el desconocimiento de las 
enfermeras al momento de realizar un informe de enfermería, en el Hospital Francisco de Orellana área 
de Ginecología 
Análisis Documental: 
Permitió la recopilación de información mediante documentos como: historias clínicas del Hospital 
Francisco de Orellana. 
 
 
28 
 
Validación por Expertos 
El personal de salud como son las enfermeras califican el diseño de las estrategias dirigida al personal 
de enfermería del servicio de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana, para mejorar la calidad 
de los informes de enfermería. 
2.5.2. Métodos Teóricos 
Histórico – Lógico: 
La mala calidad de los informes de enfermería no se presenta de manera ocasional sino es el resultado 
de un proceso que lo origina, el cual se presenta desde la antigüedad, por lo que existe una secuencia 
lógica de hechos y sucesos que provocan este fenómeno es decir tienen un pasado, un presente y un 
futuro. 
Analítico – Sintético: 
Se investigaron las causas, factores de riesgo que provocan la mala calidad de los informes de 
enfermería y se sintetizó las principales circunstancias para prevenir dicha situación. Con este método 
se hizo posible verificar la realidad y la forma como se realizó la aplicación del plan de atención en 
enfermería. 
Inductivo – Deductivo: 
Con la utilización de criterios recogidos se puede deducir de forma rápida las diversas causas y factores 
que conllevan a una mala realización de los informes de enfermería y lña manera de poder prevenirlos. 
Sistémico: 
Se concentró en las causas y factores que producen la mala Calidad de los informes de enfermería y 
permitió examinarlos a través de los diversos componentes que integran esta problemática y mediante 
el plan de atención en enfermería se retroalimentó y se logró responder adecuadamente al desarrollo 
completo de la investigación, ya que la falta de estrategias repercute en la atención tanto individual, 
familiar, comunitario. 
 
29 
 
2.5.3. Técnicas 
Encuesta: 
Se realizó dos encuestas con preguntas previamente formuladas sobre el problema dirigido a 
enfermeras lo que ayudo a determinar las causas por las cuales se presenta la mala calidad de los 
informes de enfermería 
Instrumentos 
Guía de observación: Favoreció la organización de los datos recogidos mediante las historias clínicas. 
2.6. Interpretación de resultados 
Pregunta 1 años de experiencia laboral de la enfermera 
Gráfico 1 Experiencia Laboral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
Análisis e interpretación de resultados 
La mayoría del personal de enfermería en el servicio de Ginecología es antiguo lo cual es una 
explicación a porque los informes de enfermería son tan cortos e inexpresivos, llegando a la conclusión 
que la mayoría de las enfermeras antiguas no conocen de los nuevos métodos implementados para 
realizar informes de calidad. 
1 año 
13% 
2años 
17% 
4años 
20% 
6años 
50% 
30 
 
Pregunta 2 Edad de la enfermera/o 
Gráfico 2 Edad de enfermeras 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
 
Análisis e interpretación de resultados 
La edad de las enfermeras que trabajan en este servicio son menores de 30 años, esto es un factor 
importante en estudio, ya que están en una edad donde hay una predisposición al aprendizaje de cosas 
nuevas y lo aprovecharíamos para la implementación de un nuevo modelo de registros de enfermería 
como lo es el “SOAPIE”. 
 
 
 
 
 
 
 
77% 
23% 
MENORES 30 AÑOS MAYORES 30 AÑOS
31 
 
Pregunta 3 Género 
Gráfico 3 Género 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
Análisis e interpretación de resultados 
La mayoría del personal de enfermería que labora en el servicio de Ginecología del Hospital Francisco 
de Orellana, es femenino, esto indica que en el caso de desarrollar una propuesta en este servicio se 
debería estudiar más sobre cómo llegar al personal femenino, porque hay más predisposición para 
colaborar en el desarrollo de la propuesta. 
 
 
 
 
 
83% 
17% 
FEMENINO MASCULINO
32 
 
Pregunta 4 formación académica 
Gráfico 4 formación académica 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
Análisis e interpretación de resultados 
Un gran número del personal de enfermería solo ha cursado pregrado; es decir, solo tienen un título de 
tercer nivel, lo que indica que hay una falta de preparación y por lo tanto actualización, por esta razón 
se podría decir que los informes de enfermería son realizados de manera incorrecta, y sin cumplir con 
todas las pautas necesarias. 
 
 
 
UNIVERSIDAD 
90% 
POSGRADO 
3% 
MAESTRIA 
7% 
DIPLOMADO 
0% 
33 
 
Pregunta 5 Número de pacientes a cargo 
GRÀFICO 5 Número de pacientes a cargo 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
Análisis e interpretación de resultados 
La mayoría del personal de enfermería refiere que maneja un numero minimo de pacientes por turno y 
solo un número considerable manejo alrededor de esta cantidad; este dato sirve para interpretar que las 
enfermeras de este hospital no manejan un exceso en la cantidad de pacientes, lo cual sería un factor 
para realizar un informe de baja calidad; pero en este caso el personal de enfermería tiene el suficiente 
tiempo para realizar un buen informe. 
 
 
 
 
 
20% 80% 80% 
MAYOR A 50 MENOS A 50
34 
 
Pregunta 6 Participación en cursos de actualización 
GRÀFICO 6 Participación en cursos de actualización 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
Análisis e interpretación de resultados 
Las enfermeras que trabajan en el servicio de Ginecología del Hospital Francisco de Orellana, no 
acuden a capacitaciones de actualización y un número muy corto si acuden; esto indica que la falta de 
conocimientos actualizados puede ser el mayor causante que los informes de enfermería no tengan una 
buena calidad y que no cumplan con las características básicas. 
 
 
 
 
 
 
SI 
30% 
NO 
70% 
35 
 
Pregunta 7 Horas a la semana trabaja 
Gráfico 7 Horas a la semana trabaja 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología 
 Elaborado por: Sthefanni Carolina Gómez Vallejos 
 
Análisis e interpretación de resultados 
El personal de enfermería trabaja en promedio 40 horas semanales, esto está estipulado por la ley, el 
horario de 8 horas que manejan es accesible permite tener el tiempo suficiente para realizar los 
informes de enfermería al final de cada turno. 
 
 
 
 
 
 
100% 
1
36 
 
Pregunta 8 las anotaciones de enfermería son 
Gráfico 8 Registros de Enfermería 
 
 Fuente: Encuesta a Personal de Enfermeras Servicio de Ginecología