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Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D 19D INTRODUCCIÓN La isquemia miocárdica en la actualidad es la princi- pal causa identificable de mortalidad y morbilidad car- diovascular en las sociedades occidentales. La palabra isquemia proviene de la unión de dos palabras griegas: ischo, que significa retirar, y haima, que significa sangre. Como su propio nombre indica significa básicamente que el aporte sanguíneo al miocardio es inadecuado. La primera descripción de la isquemia muscular fue realizada en 1809 por John Burns (1774-1850), un ci- rujano del Royal Infirmary de Glasgow. De forma pu- ramente intuitiva, la relacionó con un desequilibrio entre la oferta y la demanda de energía en el músculo de una extremidad sometida a un ejercicio vigoroso y con una ligadura proximal. En los últimos 30 años hemos asistido a importantes avances en el campo de la isquemia miocárdica, que nos han permitido conocer de forma más profunda una serie NO V E D A D E S E N L A R E D U C C I Ó N D E L A F R E C U E N C I A C A R D I A C A Fisiopatología del miocardio isquémico. Importancia de la frecuencia cardiaca José Moreu-Burgosa y Carlos Macaya-Miguelb aServicio de Cardiología. Sección de Hemodinámica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España. bServicio de Cardiología. Sección de Hemodinámica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Correspondencia. Dr. J. Moreu-Burgos. Servicio de Cardiología. Sección de Hemodinámica. Hospital Clínico San Carlos. Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: jmoreu@sescam.jccm.es de fenómenos con importantes repercusiones terapéuti- cas y diagnósticas. Especialmente a partir de 1978, se han desarrollado tres nuevos conceptos relacionados con la isquemia y que nos permiten comprender mejor su fi- siopatología. Nos referimos a los conceptos de aturdi- miento, desarrollados por Heyndrickx et al (1978)1, Braunwald et al (1982)2; hibernación, descrita por Braunwald et al y completada por Rahimtoola3, y de pre- acondicionamiento del miocardio isquémico, descrito por Murry et al4 en 1986. En este capítulo de la monografía se revisa lo que se conoce en la actualidad sobre la fisiopatología de la is- quemia miocárdica y sus posibles factores modificado- res, con sus efectos en el miocardio aturdido, hiberna- do y el preacondicionamiento isquémico. FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA La isquemia ocurre cuando la demanda de oxígeno del músculo cardiaco supera el aporte. Es necesario ana- lizar los determinantes del aporte y la demanda de oxí- geno al corazón para entender la fisiopatología de la is- quemia (fig. 1). La isquemia miocárdica es un fenómeno plurifactorial que produce un cambio hacia el metabolismo anaerobio en la célula muscular. Los cambios inducidos pueden ser reversibles en un primer momento antes de llegar al daño irreversible con muerte celular. El aumento en el aporte de oxígeno o la reducción de los requerimientos energéticos del miocardio protegen de la isquemia miocárdica. Desde el punto de vista fisiopatológico, el control y la reducción de la frecuencia cardiaca añadidos al restablecimiento del flujo coronario pueden ser la piedra angular en el trata- miento de esta afección. Palabras clave: Fisiología. Isquemia miocárdica. Taqui- cardia. Miocito. The Pathophysiology of Myocardial Ischemia. The Importance of Heart Rate Myocardial ischemia is a multifactorial phenomenon that shifts muscle cells towards an anaerobic metabolism. At first, before irreversible damage leads to cell death, the re- sulting changes are reversible. Both an increase in oxygen supply and a reduction in myocardial energy demand can protect against myocardial ischemia. From a pathophysio- logical point of view, control of or a reduction in heart rate, combined with the re-establishment of coronary flow, can provide the cornerstone of treatment for this condition. Key words: Physiology. Myocardial ischemia. Tachycar- dia. Myocyte. Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Determinantes de la demanda de oxígeno del miocardio El corazón necesita energía para mantener sus estruc- turas y funcionalidad basal y para cumplir con su fun- ción, bombear sangre a los tejidos. El corazón debe rea- lizar un cierto trabajo para empujar ese volumen de sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resul- ta obvio que dicho trabajo está en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe desarrollar. En la fórmula del trabajo cardiaco encontramos las variables que pueden hacer que aumenten las necesida- des de oxígeno del miocardio. En primer lugar, el volu- men de sangre bombeado, que no es otro que el volu- men minuto (VM), y en segundo lugar, la presión arterial sistólica. El VM depende del volumen de cada latido y de la frecuencia cardiaca. El VM es el volumen al final de la diástole menos el volumen al final de la sístole. El vo- lumen al final de la diástole depende principalmente del retorno venoso (precarga) y de la rigidez de la pared ven- tricular (estrés de la pared). El volumen al final de la sís- tole depende de la capacidad de contracción del múscu- lo cardiaco (contractilidad). Por tanto, las cuatro variables que influyen directamente en el trabajo y el consumo de oxígeno del corazón son: frecuencia cardia- ca, presión sistólica, estrés o tensión de la pared del ven- trículo y contractilidad miocárdica. La contractilidad miocárdica y el estrés de la pared son de difícil medición. Katz5, Braunwald et al2 y Sar- noff et al6 demostraron que el consumo de oxígeno por minuto en el corazón es proporcional a un índice de ten- sión-tiempo por minuto, que corresponde a la presión sistólica media multiplicada por la duración de la sísto- le y por la frecuencia cardiaca. Por estos motivos, en la práctica clínica habitual se utiliza el denominado doble producto, resultado de la multiplicación entre la frecuen- cia cardiaca y la presión sistólica. La medición del doble producto es útil para valorar de una forma objetiva los resultados de los distintos tratamientos sobre el umbral de isquemia. Aunque el consumo de oxígeno es un buen índice de la liberación metabólica de energía en condiciones es- tables, un concepto más evolucionado es el de la eficien- cia cardiaca o relación entre el trabajo realizado y el oxí- geno consumido. Los aumentos de presión arterial tienen poco efecto en la eficiencia cardiaca. Cuando se aumenta la poscarga para un volumen y una frecuencia cardiacas constantes, el aumento de trabajo requiere un aumento proporcional en el oxígeno aportado, puesto que hay una relación pro- porcional entre consumo de oxígeno y presión. En la es- tenosis aórtica y en la hipertensión, puede haber hipoxia del miocardio por este aumento del consumo de oxígeno, que conduce a la insuficiencia cardiaca. Cuando aumenta el volumen latido manteniendo cons- tantes la presión y la frecuencia cardiaca, se produce un aumento en la eficiencia del corazón, porque el mayor volumen bombeado sólo requiere un pequeño aumento en el consumo de oxígeno. Lo único que se prolonga li- geramente en la fórmula es el tiempo de sístole, pero su efecto en el consumo de oxígeno es pequeño. En la insu- ficiencia mitral, por ejemplo, hay un aumento de la pre- carga, pero como no aumenta mucho el consumo de oxí- geno, la aparición de insuficiencia cardiaca es más tardía. Si la presión arterial y el VM se mantienen constantes, el aumento de la frecuencia cardiaca disminuye la efi- ciencia del corazón. Las taquicardias elevan el consu- mo de oxígeno sin aumentar, necesariamente, el trabajo que realiza el corazón (presión porvolumen). Dado que cada latido necesita cierta cantidad de energía, se efec- túe o no trabajo útil, hay un aumento del gasto energé- tico y se reduce la eficiencia. El aumento de la frecuen- cia cardiaca puede incrementar el volumen cardiaco, pero a costa de una reducción de la eficiencia; esta si- tuación puede ser bien tolerada si el aporte de flujo co- ronario es adecuado, pero en caso de estenosis de las ar- terias coronarias, el efecto del aumento en la frecuencia cardiaca es deletéreo. El ejercicio físico, el estrés psíquico y todas las si- tuaciones en las que están elevadas las catecolaminas circulantes incrementan la demanda de oxígeno, modi- ficando varias de las variables mencionadas7. Es nece- sario destacar de todo lo mencionado anteriormente que la frecuencia cardiaca probablemente sea la variable más importante en la determinación de las demandas de oxígeno por el miocardio y, por tanto, su control ade- cuado debe ser un objetivo fundamental en el tratamien- to de los pacientes con enfermedad isquémica (tabla 1). 20D Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D Moreu-Burgos J et al. Fisiopatología del miocardio isquémico ABREVIATURAS ATP: adenosintrifosfato. EDRF: factor de relajación derivado del endotelio. NO: óxido nítrico. VI: ventrículo izquierdo. VM: volumen minuto. Fig. 1. Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón. DEMANDA OFERTA Contracción Frecuencia Presión arterial Llenado ventricular Permeabilidad Dilatación coronaria Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. TABLA 1. Efecto en el consumo de oxígeno del incremento en un 50% de los distintos parámetros involucrados Estrés de pared 25% Contractilidad 45% Postcarga 50% Frecuencia cardiaca 50% Precarga 4% El incremento en la frecuencia cardiaca provoca un aumento lineal en el consumo de oxígeno. Determinantes del aporte de oxígeno al miocardio Los principales factores que influyen en el aporte de oxígeno al miocardio son la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y el flujo coronario. La capacidad de transporte de oxígeno por los hema- tíes se puede ver modificada por toda una serie de fac- tores generales no relacionados con el corazón, tensión de oxígeno en el plasma, cantidad de hemoglobina y la capacidad de la hemoglobina para el transporte en rela- ción con la concentración de 2,3-difosfoglicerato. Flujo coronario El corazón es el órgano que más oxígeno extrae de la sangre y trabaja en condiciones basales prácticamente al máximo de su capacidad extractora. Cualquier aumento en las necesidades de oxígeno del miocardio sólo puede ser satisfecho con un aumento paralelo en el aporte de flu- jo a través de las coronarias. En diástole, cuando se cierra la válvula aórtica los senos de Valsalva funcionan como reservorios y permiten la perfusión del miocardio. Las grandes arterias epicárdicas ofrecen muy poca resisten- cia al flujo y se comportan como vasos de conducción. De las arterias epicárdicas salen vasos que penetran la pa- red muscular, y en éstos y en las arteriolas se produce una caída de presión, por lo que son vasos de resistencia. La red de arteriolas es muy densa, con aproximadamente 4.000 capilares/mm2; los esfínteres precapilares permiten la regulación del flujo según las distintas necesidades. El flujo coronario depende de 4 variables: frecuencia cardia- ca, diámetro y tono de las arterias coronarias, flujo por colaterales y presión de perfusión. Frecuencia cardiaca La perfusión coronaria se produce durante la diástole. Con el aumento de la frecuencia cardiaca se reduce es- pecialmente el tiempo de llenado diastólico8. Resistencia del árbol coronario Como hemos comentado, las arterias epicárdicas ofre- cen poca resistencia al flujo coronario, aunque pueden pre- sentar vasoconstricción, con lo que aumenta la resistencia en respuesta a estímulos adrenérgicos de tipo alfa, y va- sodilatación en respuesta a nitroglicerina9. Como en cual- quier lecho vascular, el flujo coronario presenta una rela- ción inversa con la resistencia del lecho coronario, en especial la del lecho capilar-arteriolar. La resistencia del árbol coronario está regulada por factores metabólicos, en- doteliales o humorales, mecánicos, musculares y neura- les, y además hay una autorregulación del flujo coronario. El miocardio depende exclusivamente de un metabo- lismo aerobio; cualquier aumento en las necesidades de oxígeno debe ser compensado rápidamente con un au- mento en el flujo y la reducción de las resistencias vascu- lares. Cuando se ocluye una arteria coronaria en el ani- mal de experimentación, se provoca una hiperemia reactiva inmediata tras la apertura de la arteria10. La ade- nosina es el principal mediador en la respuesta vasodi- latadora al aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio. Se ha demostrado que la hipoxia juega un papel importante en la regulación del flujo coronario du- rante la hiperemia reactiva11. El óxido nítrico (NO) y los prostanoides son otros mediadores de la regulación me- tabólica del flujo coronario. El endotelio vascular es capaz de producir factores va- soactivos que pueden modificar el tono de las arterias co- ronarias y, por tanto, el flujo coronario. El factor de rela- jación derivado del endotelio (EDRF) se genera en el endotelio intacto y es un potente vasodilatador; se ha identificado con el radical de NO12. El EDRF actúa en los vasos de conducción y en los de resistencia aumenta- do el flujo coronario. Además, el endotelio vascular es capaz de producir péptidos vasoconstrictores (endoteli- nas, en especial endotelina I) en respuesta a algunos es- tímulos, y se ha demostrado un aumento de su concentra- ción en el infarto y la angina inestable. En sístole hay compresión de los vasos intramiocárdi- cos y se reduce la perfusión; la mayor parte del flujo co- ronario ocurre durante la diástole. El deletéreo efecto de la sístole en la perfusión del miocardio se pone mucho más de manifiesto cuando la presión intraventricular está muy elevada en sístole, como ocurre en la estenosis aór- tica. En ella el aumento de la frecuencia cardiaca au- menta el tiempo total de sístole por minuto, con com- presión del lecho vascular y reducción del flujo, lo que unido al aumento de las demandas desencadena isque- mia miocárdica. La limitación del flujo coronario por la compresión extravascular generada por el miocardio es más evidente cuando el tono vascular coronario está dis- minuido, como ocurre con el empleo de vasodilatado- res13. En diástole hay flujo siempre que la presión de perfusión sea superior a la fuerza generada por la com- presión del miocardio. Esta presión, conocida como pre- sión a flujo cero, está alrededor de los 50 mmHg14. Los vasos coronarios presentan una rica inervación simpática y parasimpática; la activación de estos siste- mas ocasiona grandes cambios en el tono vascular co- ronario. El efecto directo de la estimulación de los re- Moreu-Burgos J et al. Fisiopatología del miocardio isquémico Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D 21D Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. ceptores alfa 1 y alfa 2 de las arterias coronarias causa vasoconstricción; la estimulación de los receptores beta, vasodilatación. Los cambios bruscos en la presión de perfusión del lecho coronario ocasionan un cambio del flujo transito- rio porque se produce una autorregulacióndel flujo co- ronario. Se sabe que la autorregulación del flujo coro- nario está mediada por el EDRF (NO)15 y por la contracción de las fibras musculares arteriolares en res- puesta al incremento de presión16. Estenosis coronaria La existencia de obstrucciones u oclusiones en las ar- terias epicárdicas reduce, como es obvio, el flujo coro- nario. Su limitación está relacionada con las caracterís- ticas geométricas de la lesión, como longitud, grado de estenosis, distensibilidad y rigidez. A causa de la estenosis se produce un gradiente de presión entre la porción proximal a ella y la distal; cuan- do aumenta mucho el flujo, el gradiente aumenta enor- memente y la presión postestenótica se reduce. Todas las situaciones en las que aumente el flujo coronario son mal toleradas por los pacientes con estenosis fija, pues- to que generan una caída de la presión de perfusión pos- testenótica. Cuando el flujo se mantiene fijo, el factor determi- nante más importante es el grado de obstrucción. La caí- da de presión transestenótica es inversamente propor- cional a la cuarta potencia del diámetro luminal mínimo. Un aumento en el grado de estenosis del 80 al 90% in- crementa la resistencia al flujo en 3 veces17. Colaterales Cuando hay una oclusión total o subtotal de una arte- ria coronaria, el flujo puede llegar al miocardio por vasos colaterales. Las colaterales existen en todos los corazones como canales no funcionantes de 20 a 200 µm. Cuando se produce una oclusión coronaria hay una caída en la presión distal a la oclusión que da lugar a la apertura de las colaterales18. Aunque la apertura de las colaterales es inmediata a la falta de flujo por oclusión, transcurre un período entre 3 semanas y 6 meses para su maduración. El flujo recibido por las colaterales puede ser sufi- ciente para evitar la isquemia en condiciones basales o de ejercicio ligero. Sin embargo, el flujo puede ser infe- rior al normal cuando se realizan esfuerzos importantes o se inyectan vasodilatadores18. Presión de perfusión Es el gradiente de presión entre la aorta y las arterias coronarias que, como hemos comentado, son vasos de conducción; por lo tanto, no hay gradiente alguno. El flu- jo va de epicardio a endocardio y en el endocardio la pre- sión de perfusión depende de las diferencias de presión entre la presión diastólica aórtica y la presión telediastó- lica del ventrículo izquierdo. Buckberg et al19 demostra- ron en perros que el área comprendida entre las curvas de presión diastólica de la aorta y del ventrículo izquier- do representaba la presión de perfusión. Si dicha área se multiplica por el tiempo de perfusión (tiempo de diásto- le por frecuencia cardiaca), se obtiene un parámetro que traduce el aporte de flujo coronario. De igual modo, la demanda de flujo coronario es proporcional al área de la curva de presión en sístole. Por tanto, la relación entre estas dos áreas es una expresión hemodinámica de la re- lación entre la oferta y la demanda de flujo coronario. Cualquier situación clínica que reduzca el flujo coro- nario puede ocasionar isquemia miocárdica. La causa más frecuente es la aterosclerosis con obstrucción coro- naria, aunque puede haber otras afecciones o situacio- nes fisiológicas que desencadenen la isquemia por vaso- constricción. Por ejemplo, en relación con la ingestión puede producirse una vasoconstricción coronaria desen- cadenada por el estímulo del ácido en el esófago (refle- jo cardioesofágico)20 o incluso después de la comida, en el caso de existir alguna estenosis, el flujo se puede re- distribuir por vasconstricción de la arteria estenosada producida por las catecolaminas liberadas21. La reduc- ción del flujo coronario suele ser multifactorial, pero quizá haya un factor que aparece en casi todas las situa- ciones, la taquicardia secundaria. El incremento de la frecuencia cardiaca con acortamiento de la diástole redu- ce el flujo y contribuye a aumentar un ya disminuido aporte de oxígeno al miocardio. Consecuencias metabólicas de la isquemia miocárdica En el miocardio isquémico se produce un cambio de metabolismo aerobio hacia anaerobio, acumulando lac- tatos y otros productos metabólicos que producen aci- dosis celular. La capacidad de generar energía por los miocitos (adenosintrifosfato [ATP] y fosfato de creatina) se reduce hasta el extremo y se agotan las reservas ener- géticas en un corto lapso22, sobre todo si tenemos en cuenta que durante el metabolismo anaerobio sólo se ob- tienen 3 moléculas de ATP por cada molécula de gluco- sa, en lugar de las 38 obtenidas en condiciones aerobias. La contracción cesa pronto por la falta de energía (ATP) y el desplazamiento de los iones de calcio de las miofi- brillas por los radiales de hidrógeno generados en la aci- dosis. Los iones de potasio emigran al exterior de las cé- lulas, con entrada de los iones de sodio, y se generan cambios en la diferencia de potencial transmembrana e inflamación del miocardio por acumulación intracelular de sodio23. El miocito intenta generar ATP por otras vías con la generación de moléculas de adenosinmonofosfa- to (AMP), que rápidamente son degradadas a adenosina. Esta molécula cruza al espacio extracelular por la mem- brana permeabilizada y estimula los receptores sensi- bles del miocardio, como veremos más adelante. 22D Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D Moreu-Burgos J et al. Fisiopatología del miocardio isquémico Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Como consecuencia del desequilibrio osmótico e ióni- co desencadenado por la isquemia en el miocito, se pro- duce activación de proteasas y fosfolipasas, entrada des- controlada de calcio, desorganización estructural y muerte celular. Otros factores involucrados en la cascada de la isquemia son los oxirradicales y la endotelina I. Los pri- meros, metabolitos altamente reactivos al oxígeno, cuan- do se acumulan pueden contribuir a la lesión inducida por la reperfusión y la aparición de arritmias24. La concentra- ción plasmática de endotelina I aumenta durante los epi- sodios de isquemia, y se sabe que es un potente vasocons- trictor coronario y que aumenta la concentración de calcio citosólico, con lo que contribuye a la muerte celular25. Miocardio aturdido En 1935, Tennant y Wiggers demostraron que tras 60 s de oclusión coronaria la contracción del ventrículo se deteriora y vuelve a la normalidad de forma inmedia- ta tras el restablecimiento del flujo. Durante décadas se pensó que la oclusión coronaria podía tener dos conse- cuencias: que no se restableciera el flujo, con depresión permanente de la contracción, o restablecimiento del flu- jo y recuperación precoz de la función contráctil, es de- cir, daño isquémico reversible. Heindrickx et al1 apunta- ron una tercera posibilidad, la recuperación tardía de la contracción tras la isquemia severa, que fue bautizada por Braunwald et al2 como aturdimiento miocárdico. El aturdimiento miocárdico es un fenómeno amplia- mente extendido y con importantes repercusiones clíni- cas. Se ha demostrado que puede haber miocardio atur- dido junto a miocardio necrótico (daño irreversible) tras la oclusión coronaria de varias horas seguida de reperfu- sión26; éste ha sido el argumento utilizado para justifi- car la apertura de la arteria en todos los pacientes tras el IAM (teoría de la arteria abierta). No es necesaria la oclusión total de una arteria, basta con que haya un au- mento brusco de necesidades energéticas en presencia de una lesión para que pueda ocurrir el aturdimiento27. Si conseguimos restablecer el equilibrio entre la ofer- ta y la demanda de oxígeno del músculo cardiaco, el miocardio aturdido recuperará su función contráctil. To- dos nuestros esfuerzos deben dirigirse,en primer lugar, al restablecimiento adecuado del flujo con la apertura de la arteria ocluida o la dilatación de la estenosis. En segundo lugar, y teniendo en cuenta el efecto deletéreo que supone la taquicardia, debemos utilizar fármacos que reduzcan y controlen la frecuencia cardiaca. Miocardio hibernado Fue definida en 1984 por Rahimtoola3 para describir una situación de función ventricular izquierda persisten- temente deprimida en reposo como consecuencia de un flujo sanguíneo coronario reducido, que puede restaurar- se parcial o completamente hasta la normalidad si la re- lación de aporte/demanda de oxígeno se ve alterada de forma favorable, mejorando el flujo sanguíneo y/o redu- ciendo la demanda. La hibernación sería un mecanismo de defensa del miocardio para proteger en cierto modo su viabilidad posterior. No se ha conseguido un modelo experimental reproducible sobre el miocardio hiberna- do, pero hay evidencias clínicas. Se ha comprobado la recuperación de la función contráctil en pacientes con miocardiopatía isquémica y disfunción grave del ventrí- culo izquierdo sometidos a revascularización coronaria. Si modificamos los factores que alteran el desequili- brio entre aporte y demanda, conseguiremos recuperar la función ventricular del miocardio hibernado. En este sentido, los fármacos que reducen la frecuencia ventricu- lar tienen un importante papel, pues aumentan el aporte (aumento de la diástole) y reducen la demanda (hacien- do más eficiente al miocardio). Preacondicionamiento isquémico del miocardio Reimer et al22, en 1986, hicieron hallazgos sorpren- dentes al investigar el efecto de aplicar varios períodos de isquemia al corazón de perros anestesiados. Los pe- ríodos de isquemia y reperfusión cortos reducían la ex- tensión de la necrosis que se provocaba posteriormente con un largo período de oclusión. Este fenómeno se co- noce como preacondicionamiento isquémico. La corre- lación clínica de este fenómeno la tenemos en la menor extensión de los infartos de los pacientes que han presen- tado angina en las 2 semanas previas al episodio agudo. Parece que durante los episodios de isquemia se acti- van los receptores de adenosina de la membrana, ini- ciando una cascada de eventos intracelulares que con- ducen a la fosforilación de una proteína de la membrana, que es la causa del efecto protector. La proteína que se fosforila es la del canal del potasio dependiente del ATP, que reduce la entrada de calcio, acorta el potencial de acción y reduce la contracción y ahorra energía en la fi- bra muscular28. La importancia del preacondicionamien- to isquémico ha estimulado el interés por los fármacos que estimulan la apertura de estos canales de K depen- dientes de ATP. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANGINA El síntoma clínico de la isquemia miocárdica es el do- lor precordial, la angina. La primera referencia clínica sobre la angina la hizo Séneca describiendo su propia en- fermedad. En 1768, William Heberden presentó a 20 pa- cientes similares que aquejaban dolor retroesternal y en 1772 publicó sus observaciones en una revista de difu- sión médica. Heberden realizó una magistral descripción del proceso, que hemos leído en numerosas ocasiones. Sin embargo, reconoció su total desconocimiento sobre el origen del dolor y teorizó sobre las posibles causas: «No es fácil adivinar a qué corresponde este fenómeno. Yo no he podido averiguarlo. Quizá sea un fuerte calam- Moreu-Burgos J et al. Fisiopatología del miocardio isquémico Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D 23D Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from https://www.revespcardiol.org/, day 06/12/2021. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. bre… La creencia de que se trata de un espasmo resulta razonable, si se considera la brusquedad del comienzo y la terminación, los largos intervalos de bienestar, el ali- vio que proporcionan el vino y las bebidas espirituosas, la influencia que las preocupaciones tienen en él… y, por último, la característica de presentarse en ciertos sujetos por la noche después del primer sueño, precisamente en el momento en que aparecen las pesadillas… y otros pro- cesos que se atribuye a la función nerviosa». Tenemos que reconocer que después de más de 300 años, el mecanismo íntimo que produce la angina es complejo y aún no está del todo definido. Un hecho está claro: la isquemia reduce la formación celular de ATP, con acidosis y salida de una serie de sustratos que esti- mulan quimiorreceptores y mecanorreceptores de termi- naciones nerviosas desmielinizadas existentes entre las fibras musculares del miocardio y los vasos29. Entre las sustancias liberadas, se ha demostrado la histamina, la adenosina, el lactato, la serotonina, la bradiquinina y los radicales libres de oxígeno30,31. Está demostrado que el mediador primario de la is- quemia es la adenosina, vía estimulación del receptor A1 de la adenosina32,33. Es posible que la venodilatación in- ducida por la isquemia pueda activar también estos re- ceptores. Los estímulos dolorosos son conducidos por fibras nerviosas simpáticas hasta los ganglios simpáticos si- tuados entre C7 y T4, y desde allí hasta el tálamo y la corteza cerebral. La angina, como sensación, es referida a los mismos desmosomas que transmiten sus estímu- los por las mismas regiones de la espina raquídea5. Se ha comprobado que los estímulos originados en distin- tos receptores sensitivos cardiacos utilizan las mismas vías de subida hacia la corteza cerebral que dichos des- mosomas9. Las especiales características clínicas de la angina, su distribución difusa (precordial, cuello, bra- zos) y que cada paciente siempre refiera el dolor en la misma localización (independiente de la zona de isque- mia) están en relación con estas vías de transmisión. CONCLUSIONES La isquemia miocárdica es una entidad multifactorial en la que hay un desequilibrio entre la oferta y la de- manda de energía por el miocardio. El efecto de la is- quemia es la pérdida de la capacidad de contracción de la fibra muscular, pero en la actualidad sabemos que este daño puede ser reversible y que incluso en caso de ne- crosis establecida existen grupos musculares con capa- cidad de contracción si se restablece el aporte de san- gre. La taquicardia tiene un importante papel en la aparición de la isquemia, pues afecta de forma inade- cuada a los dos brazos de la balanza, la demanda y el aporte. Los fármacos que reducen la frecuencia cardia- ca deberían utilizarse siempre en todas las situaciones en que hay isquemia miocárdica. BIBLIOGRAFÍA 1. Heyndrickx GR, Baig H, Nellens P, Leusen I, Fishbein MC, Vatner SF. Depression of regional blood flow and wall thickening after brief coronary occlusions. Am J Physiol. 1978;234:H653-9. 2. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation. 1982;66:1146-9. 3. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J. 1989;117:211-21. 4. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ische- mia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circula- tion. 1986;74:1124-36. 5. Katz LN. The performance of the heart. Circulation. 1960;21:483-98. 6. 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