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Índice 1. Introducción 2. Definición y clasificación 3. Factores de riesgo y enfermedades asociadas 4. Fisiopatología 5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Consideraciones anestésicas 8. Conclusiones 1. Introducción Desde que en 1891 Romberg comunicara el primer caso de esclerosis vascular pulmonar tras autopsia1,2, sin evidenciar causa alguna, pasaron muchos años has- ta encontrar la primera asociación causal, tras la epi- demia de hipertensión pulmonar (HAP) asociada a 31 93 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 93-108) FORMACIÓN CONTINUADA Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y consideraciones anestésicas J. L. Carrión García, R. Vicente Guillén*, G. Rodríguez Argente* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital General Universitario "La Fe”. Valencia. Resumen La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad muy poco frecuente, pero desde el punto de vista anesté- sico implica un verdadero desafío, debido principalmen- te al elevado riesgo de exacerbación y a la insuficiencia cardiaca derecha durante la intervención y el postopera- torio. En esta revisión se describen los tratamientos dis- ponibles en la actualidad, la batería de pruebas diagnós- ticas, y los principios fundamentales del manejo perioperatorio de estos enfermos; resulta imprescindible un adecuado control hemodinámico y un uso precoz de vasodilatadores pulmonares selectivos. Palabras clave: Hipertensión arterial pulmonar. Diagnóstico. Tratamiento. Anestesia. Óxido nítrico. *Tutora de Residentes. Correspondencia: José Luis Carrión García C/ Azcárraga 24-6 46008 Valencia E-mail: belcarrion@hotmail.com Aceptado para su publicación en mayo de 2006. Pulmonary hypertension: pathophysiology, diagnosis, treatment and anesthetic considerations Summary Pulmonary artery hypertension is a rare entity but one that presents genuine challenges during anesthesia mainly because of the high risk of exacerbation and right heart failure during and after surgery. This review covers currently available treatments, the battery of diagnostic procedures at our disposal, and the basic precepts for the perioperative management of patients with this condition. Adequate hemodynamic control and the early use of selective pulmonary vasodilators are absolutely essential. Key words: Pulmonary artery hypertension. Diagnosis. Therapeutics. Anesthesia. Nitric oxide. Formación acreditada anorexígenos (aminorex)3 en Centro Europa, a finales de los años 60. Estas observaciones cobraron más fuerza tras la nueva epidemia asociada al síndrome del aceite tóxico4 que sufrió España en 1981. La hipertensión arterial pulmonar como entidad está formada por el conjunto de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que conduce al fallo ventricular dere- cho5. En todas ellas hay presentes cambios patológicos equivalentes que obstruyen la microcirculación pulmo- nar6, lo que sugiere que las enfermedades que cursan con HAP comparten procesos biopatológicos comunes7. En los últimos años se han realizado numerosos estudios clínicos controlados sobre la HAP, que han permitido cambiar la estrategia terapéutica basada en la clínica por la terapia basada en la evidencia, que incluye nuevos fármacos, como los prostanoides8, los antagonistas del receptor de la endotelina9 y los inhibi- dores de la fosfodiesterasa V10, entre otros. El manejo de la HAP es un desafío para el aneste- siólogo debido al gran riesgo de insuficiencia cardíaca derecha, siendo esencial el conocimiento de la fisiopa- tología y las posibilidades terapéuticas en el periope- ratorio de estos pacientes11. 2. Definición y clasificación La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la presencia de una presión media en la arteria pul- monar (PAPm) > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio12 (Ligera < 30 mmHg, Moderada 30- 45 mmHg y Severa > 45 mmHg)13 En la Tabla 1 se pre- senta la clasificación actual de la HAP5, consensuada durante el Tercer Congreso Mundial sobre HAP celebrado en Venecia (Italia) en el 2003, que completa la anterior clasificación clínica de Evian (1998)5, incorporando nue- vos aspectos clínicos, fisiopatológicos y funcionales. A destacar la sustitución del término “hipertensión pulmonar primaria” por “hipertensión arterial pulmonar idiopática”. 3. Factores de riesgo y enfermedades asociadas Existen unos factores de riesgo así como ciertas enfermedades que se asocian a HAP. Un factor de ries- go (FR) es aquel que facilita el desarrollo de la enfer- medad, mientras que una “enfermedad asociada” tan sólo implica un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de una enfermedad en presencia de un factor predisponente dado, sin asegurar relación cau- sal. Aplicado a la HAP, el riesgo absoluto de los fac- tores de riesgo conocidos es en general bajo, por lo que la susceptibilidad individual y la predisposición genética pasan a tener mayor relevancia5. Un “FR definitivo” indica que hay una asociación basada en varias observaciones concordantes incluyendo algún estudio controlado importante o un estudio epide- miológico inequívoco. Un “FR muy probable” indica varias observaciones concordantes (amplias series de casos y estudios) que no son atribuibles a causas identi- ficadas. Un “FR posible” implica una asociación basada en series de casos, registros u opiniones de expertos. Por último, un “FR improbable” indica los factores de ries- go cuya asociación no se ha demostrado en estudios con- trolados. La Tabla 2 muestra los factores de riesgo y las enfermedades asociadas ya conocidas14, así como los nuevos “posibles” factores de riesgo recientemente iden- tificados, incluyendo enfermedades hematológicas15-17 y enfermedades genéticas o metabólicas raras18-20. Las entidades que se asocian a HAP comparten una presentación clínica similar y en muchos casos una respuesta parecida al tratamiento médico. Los cambios histopatológicos en varias formas de la HAP son cua- litativamente similares, pero con diferencias cuantitati- vas en la distribución y prevalencia de dichos cambios en arteriolas, capilares o venas6,21,22. La arteriopatía pul- monar incluye la hipertrofia de la media, el engrosa- miento de la íntima y adventicia, y las lesiones com- plejas (lesiones plexiformes con o sin arteritis asociada); la venopatía oclusiva pulmonar consiste en la oclusión extensa y difusa de vénulas y venas pul- monares de distinto tamaño. No incluye lesiones ple- xiformes ni de arteritis fibrinoide; y la microvasculo- patía pulmonar se caracteriza por la proliferación capilar localizada en el pulmón. Al igual que en la venopatía oclusiva pulmonar, las arterias pulmonares presentan una marcada hipertrofia muscular y engrosa- miento de la íntima (por sobrecarga). Por último, se incluyen las entidades inclasificables, con características histopatológicas atípicas o con muestreo inadecuado de vasos sanguíneos23. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 94 32 TABLA 1 Clasif icación clínica de la hipertensión arterial pulmonar 5 (Venecia 2003) 1. Hipertensión arterial pulmonar (HTAP) 1.1. Idiopática (HTAPI) 1.2. Familiar (HTAPF) 1.3. Asociada a (HTAPA): 1.3.1. Enfermedad del tejido conectivo 1.3.2. Cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos 1.3.3. Hipertensión portal 1.3.4. Infección por VIH 1.3.5. Fármacos y toxinas 1.3.6. Otros (enfermedades del tiroides, enfermedad de depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, enfermedad mieloproliferativa, esplenectomía) 1.4. Asociada con afección venosa o capilar significativa 1.4.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) 1.4.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) 1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) 2. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo 2.1. Enfermedad de la aurícula o ventrículo izquierdos 2.2. Enfermedad de las válvulas del corazón izquierdo 3. Hipertensión pulmonarasociada con enfermedades respiratorias pulmonares y/o hipoxia 3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.2. Enfermedad del intersticio pulmonar 3.3. Apnea del sueño 3.4. Enfermedad de hipoventilación alveolar 3.5. Exposición crónica a altitudes elevadas 3.6. Anormalidades del desarrollo 4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad trombótica y/o embó- lica crónica 4.1. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares pro- ximales 4.2. Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares dis- tales 4.3. Embolia pulmonar no trombótica (tumor, parásitos, material extraño) 5. Miscelánea: Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, Com- presión de los vasos pulmonares. 4. Fisiopatología La HAP tiene una patogénesis multifactorial, en la que concurren factores genéticos (que explican la sus- ceptibilidad individual) y factores exógenos desenca- denantes (factores de riesgo). A su vez, incluye varios procesos bioquímicos y distintos tipos de células. El aumento de las RVP está relacionada con distintos mecanismos, tales como la vasoconstricción, el remo- delado obstructivo de la pared de los vasos pulmona- res, la inflamación y la trombosis24. Vasoconstricción Es uno de los primeros componentes del proceso de hipertensión pulmonar25. Se debe a la función o expre- sión anormal de los canales de potasio en las células del músculo liso26 y a la disfunción endotelial27. La disfunción endotelial se expresa por un desequi- librio entre la producción de sustancias vasodilatado- ras como prostaciclina y óxido nítrico (NO) y sustan- cias vasoconstrictoras como tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1 (ET-1)27. Existe una mayor expresión de ET-1 en las células del endotelio vascular pulmonar, lo que sugiere que la producción local de ET-1 puede contribuir a la patogenia de la HAP. Los resultados de la terapia crónica con antagonistas de los receptores de la ET apoyan la relevancia de esta vía en la patogenia de la HAP28. Se han observado concentraciones plasmáticas e inmunorreactividad reducidas de péptido intestinal vasoactivo (VIP) en pacientes con HAP idiopática, así como elevación de sus receptores específicos en el músculo liso de los vasos arteriales pulmonares, lo que sugiere una deficiencia de VIP, sustancia con actividad vasodilatadora y antiproliferativa. Recientemente se ha demostrado que el VIP inhalado produce vasodilata- ción pulmonar en un reducido número de pacientes con HAP29. Muchos de estos procesos anormales elevan el tono vascular y promueven el remodelado vascular. Remodelado vascular Este proceso que afecta a todas las capas del vaso consiste en cambios proliferativos y obstructivos, implicando a varios tipos de células6,7, con mayor pro- liferación de la matriz extracelular (colágeno, elastina, fibronectina y tenascina)30,31. La angiopoyetina 1, un factor angiogénico esencial para el desarrollo vascular pulmonar, está hiperactivado en los casos de HAP y se relaciona directamente con la severidad de la enferme- dad32. Inflamación Las células inflamatorias están presentes en todos los cambios patológicos de la HAP y las citocinas proinflamatorias están elevadas en estos pacientes33. Sin embargo, todavía se precisan nuevos estudios para determinar su relevancia. Trombosis En la HAP la actividad de las plaquetas está aumen- tada, con incremento en la actividad de serotonina, inhibidor del plasminógeno, TxA234 y fibropéptido A y disminución de los niveles de trombomodulina35. Todo esto conduce a un estado protrombótico36, con forma- ción de trombos in situ tanto en la microcirculación como en las arterias pulmonares elásticas6. Es difícil determinar si este estado protrombótico es primario o secundario, pero de lo que no hay duda es que la trom- bosis contribuye a la progresión de la enfermedad37. En la HAP los niveles de serotonina (5-HT) circu- lantes están elevados, mientras que los niveles intra- plaquetarios están bajos por liberación de depósitos. La serotonina contribuye al remodelado vascular pul- monar tanto en modelos clínicos como experimentales de HAP38. Actualmente se están investigando las implicaciones del incremento en la expresión de varios receptores de la serotonina, con actividad vasocons- trictora, en la HAP39-42. 33 95 J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y consideraciones anestésicas TABLA 2 Factores de riesgo y enfermedades asociadas a HTAP ident if icados durante el Congreso de Venecia (2003) y clasif icados de acuerdo con el nivel de evidencia 13-20 A. Fármacos y toxinas 1. Definitivo: Aminorex, Fenfluramina, Desfenfluramina, Aceite tóxico. 2. Muy probable: Anfetaminas, L-triptófano. 3. Posible: Metaanfetaminas, Cocaína, Agentes quimioterapéuticos. 4. Improbable: Antidepresivos, Anticonceptivos orales, Terapia estrogénica, Tabaquismo. B. Condiciones demográficas y médicas 1. Definitivo: Sexo. 2. Posible: Embarazo, Hipertensión arterial sistémica. 3. Improbable: Obesidad. C. Enfermedades 1. Definitivo: Infección por VIH. 2. Muy probable: Hipertensión portal/enfermedad hepática, Enfer- medades del tejido conectivo, Cortocircuitos cardíacos sistémi- co-pulmonares congénitos. 3. Posible: Enfermedades del tiroides, Enfermedades hematológi- cas (Asplenia secundaria a esplenectomía quirúrgica, Anemia falciforme, Talasemia-β, Enfermedades crónicas mieloprolifera- tivas), Enfermedades genéticas o metabólicas raras [Enferme- dad de depósito de glucógeno tipo 1ª (enfermedad de Von Gierke), Enfermedad de Gaucher, Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu)]. Desde el punto de vista genético se han observado mutaciones del gen del receptor 2 de la proteína mor- fogenética ósea (BMPR2) en la mayoría de los casos de HAP familiar, sin embargo sólo el 20% de los por- tadores de la mutación genética del BMPR2 manifies- ta la enfermedad23, por lo que se cree que son precisos otros mecanismos adicionales para el desarrollo de la misma43. Los factores implicados en la patogenia deben con- siderarse en conjunto, considerando el desequilibrio entre estos factores vasoconstrictores, trombogénicos y proinflamatorios, en contraposición con los mecanis- mos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatadores, como causa de origen y mantenimiento de los proce- sos patológicos que condicionan la HAP23. 5. Diagnóstico Se sospecha ante la presencia de disnea en ausen- cia de signos claros de enfermedad cardíaca o pul- monar, o ésta, si es conocida, no justifique la disnea progresiva que es el síntoma más frecuente. Otros síntomas son cansancio, debilidad, angina por isque- mia ventricular derecha, síncope y distensión abdo- minal. Sólo en casos muy avanzados aparecen estos síntomas en reposo, siendo el síncope el de peor pro- nóstico. El examen clínico puede ayudar a detectar la hipertensión pulmonar y el fallo cardíaco derecho, sin embargo los signos dependen de la severidad de la enfermedad, y suele ser necesaria una gran expe- riencia clínica para reconocerlos44. Un aumento del segundo ruido cardíaco sugiere incremento de la PAP. Puede aparecer soplo de insuficiencia tricuspídea que aumenta en la inspiración a medida que el ventrículo derecho se dilata. Signos tales como aumento de la presión venosa yugular (ondas V gigantes), edema periférico, hepatomegalia y ascitis indican fallo car- díaco derecho. La dilatación de la válvula pulmonar puede provocar un soplo diastólico decreciente por insuficiencia pulmonar, el soplo de Graham Steel. Un tercer ruido derecho es indicativo de fallo cardíaco derecho avanzado y tiene mal pronóstico. La evaluación diagnóstica en pacientes con sospe- cha de hipertensión pulmonar incluye la ecocardio- grafía, radiografía torácica, electrocardiograma (ECG), pruebas funcionales respiratorias, gammagra- fía de ventilación/perfusión, angiografía pulmonar, tomografía computarizada (TC) helicoidal y de alta resolución, pruebas serológicas y de función hepáti- ca. En el preoperatorio de estos pacientes se reco- miendan las tres primeras,junto con una gasometría arterial y un cateterismo cardíaco derecho. Electrocardiograma Puede sugerir o evidenciar HAP si aparece hipertro- fia con sobrecarga del ventrículo derecho y dilatación de la aurícula derecha. Sin embargo tiene escasa sen- sibilidad y especificidad y un ECG normal no excluye la presencia de HAP severa45. Radiografía torácica Es anormal en el 90% de los pacientes con HAP en el momento del diagnóstico44. Se puede observar dila- tación arterial pulmonar central en contraste con ampu- tación de los vasos sanguíneos periféricos y crecimien- to auricular y ventricular derechos. Permite excluir casos moderados o severos de enfermedad pulmonar e hipertensión venosa pulmonar por fallo izquierdo, pero se muestra imprecisa en los casos leves. Ecocardiografía transtorácica con Doppler (ETT) Estima la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) midiendo el reflujo tricuspídeo o midiendo directa- mente la velocidad del flujo a través de la válvula pul- monar. Hay una gran correlación entre las mediciones de la PSAP realizadas con ETT y con cateterismo car- díaco derecho46. La PSAP es equivalente a la presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) en ausencia de obstrucción del tracto de salida pulmonar. La PSVD se incrementa con la edad y con el índice de masa corpo- ral47, lo que puede ocasionar falsos positivos ante el hallazgo de hipertensión pulmonar ligera (PSAP esti- mada de 36-50 mmHg) en pacientes asintomáticos, debiéndose repetir la ecocardiografía a los 6 meses. En los pacientes sintomáticos con HAP ligera se realizará un cateterismo para confirmar el diagnóstico48. La ETT también permite apreciar cambios morfológicos car- díacos y establecer un diagnóstico diferencial. Por todo ello se considera el método diagnóstico inicial ante la sospecha de HAP. Gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q) pulmonar Puede ser normal o mostrar pequeños defectos de perfusión, no segmentarios y periféricos, en áreas con ventilación normal. Es el método diagnóstico de elec- ción en casos de tromboembolia pulmonar crónica. Tomografía Computarizada (TC) Se dispone de TC de alta resolución (TCAR) y TC helicoidal mejorada con contraste, esta última indicada en casos de HAP con gammagrafía V/Q con defectos Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 96 34 de perfusión segmentarios o subsegmentarios y venti- lación normal23. Angiografía pulmonar Todavía es necesaria en el diagnóstico de la HAP tromboembólica crónica para identificar a los pacien- tes que pueden beneficiarse de una endarterectomía23. Resonancia magnética Valora los cambios patológicos y funcionales, tanto a nivel cardíaco como en la circulación pulmonar23. Técnica poco extendida dada su difícil interpretación, requiriendo gran experiencia. Pruebas de función pulmonar y gasometría arterial Permiten identificar la contribución de enfermeda- des subyacentes, tanto de las vías aéreas como paren- quimatosas. Estos pacientes generalmente tienen una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y una reducción leve de los volú- menes pulmonares. La PaO2 suele ser normal o ligera- mente disminuida y la PaCO2 se encuentra disminuida por hiperventilación alveolar49. Cateterismo cardíaco derecho (CCD) Confirma el diagnóstico de HAP, valora la severi- dad hemodinámica y permite medir la vasorreactivi- dad de la circulación pulmonar. La HAP se define por una PAP media > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio, por una presión capilar pulmonar (PCP) � 15 mmHg y por una resistencia vascular pulmonar (RVP) > 3 mmHg L–1 min–1 (unidades Wood). La confirmación del diagnóstico mediante CCD es necesaria en los pacientes sintomáticos (clase II y III de la NYHA) con HAP leve estimada mediante eco- cardiografía Doppler. El CCD es importante en pacientes que presentan evidencia de HAP moderada a severa, ya que las varia- bles hemodinámicas tienen importancia pronóstica50. La elevación de la presión auricular derecha (PAD) y la PAP media, con un gasto cardíaco y una saturación venosa central reducidos, son datos asociados a mal pronóstico. Finalmente, el CCD es necesario para evaluar la efi- cacia de los fármacos vasodilatadores. Se ha observa- do que la administración a largo plazo de bloqueantes de los canales del calcio (BCC) prolonga la supervi- vencia en los pacientes con respuesta aguda frente a aquellos que no la presentan51. El test de vasodilata- ción aguda o test de vasorreactividad pulmonar reali- zado durante el CCD permite identificar a los pacien- tes que se beneficiarán de un tratamiento prolongado con calcioantagosnitas52. Sin embargo, la identifica- ción definitiva requiere tanto la demostración de una respuesta vasorreactiva aguda positiva como la confir- mación de una respuesta sostenida a largo plazo53. El test de reactividad vascular pulmonar se realiza con vasodilatadores pulmonares de acción rápida: óxido nítrico inhalado, epoprostenol iv o adenosina iv53-57. Se define como una reducción de la PAP media � 10 mmHg o hasta � 40 mmHg, con un gasto cardíaco aumentado o sin cambios. Es positivo en tan sólo un 10- 15% de los pacientes con HTAP idiopática53,54, los cua- les presentan una mayor probabilidad de conseguir una respuesta mantenida al tratamiento a largo plazo con dosis altas de BCC, y son los únicos que pueden ser tra- tados de forma segura con este tipo de fármacos. El tra- tamiento empírico con BCC sin la realización previa del test de reactividad vascular pulmonar no está indicado debido a los posibles efectos adversos severos. La respuesta sostenida a los BCC se define como la presencia de una hemodinámica casi normal en pacientes con clase funcional I o II de la NYHA (Tabla 3) después de varios meses de tratamiento. Sólo el 50% de los pacientes con HTAP idiopática y respues- ta aguda positiva mantienen la respuesta positiva a lar- go plazo53. 6. Tratamiento El tratamiento médico de la HAP está basado en una serie de medidas generales57 (anticoagulación, oxígeno, calcioantagonistas)58, con sus grados de recomenda- ción59, y una serie de nuevos tratamientos específicos basados en ensayos clínicos aleatorizados para los que se han definido unos niveles de evidencia terapéutica59,60. 6.1. Tratamiento general Anticoagulación oral Se basa en la predisposición a la trombosis por insu- ficiencia cardíaca, sedentarismo y cambios trombóti- cos pulmonares36,61,62. El mantenimiento de INR (International Normali- zed Ratio)2-3 se asocia con un aumento de la super- vivencia en estudios retrospectivos51,63,64. No hay estu- dios concluyentes con heparinas de bajo peso molecular65. Oxígeno Se debe mantener la saturación arterial de oxígeno SaO2 > 90% en todo momento para evitar la vaso- 35 97 J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y consideraciones anestésicas constricción pulmonar hipóxica. La hipoxemia por cardiopatías congénitas con shunt izquierda-derecha es refractaria al tratamiento con oxígeno66. Bloqueantes de los canales del calcio (BCC) Actúan como vasodilatadores, reduciendo la PAP media e incrementando el gasto cardíaco por reducción de la postcarga del ventrículo derecho51. Requieren un test vasodilatador previo para identificar a los pacientes respondedores, donde tan sólo el 10-15% cumple los criterios de respuesta positiva al test de vasorreactivad pulmonar y sólo el 50% de ellos mantendrá la respues- ta a largo plazo. Generalmente, sólo en estos casos se acepta la continuación del tratamiento único con blo- queantes de los canales de calcio, dado el riesgo poten- cial de los efectos secundarios (hipotensión, taquicardia refleja e isquemia ventricular derecha). El efecto es dosis dependiente, precisando dosis altas para alcanzar el máximo beneficio51,67, que puede mantenerse durante muchos años. Los BCC más utili- zados son el nifedipino y el diltiazem51-53,68,69, cuya elec- ción dependerá de la frecuencia cardíaca basal del paciente. Se evita el verapamilo por su importante efectoinotrópico negativo. No hay informes acerca de la eficacia de los calcioantagonistas de nueva genera- ción tales como el amlodipino. Diuréticos Ofrecen beneficio clínico y sintomático en casos de insuficiencia cardíaca derecha descompensada. Digital y dobutamina Se ha observado una depresión precoz de la con- tractilidad miocárdica en estos pacientes, aceptándose el uso de fármacos inotropos para frenar la progresión del fallo cardíaco. Se prefiere la digital para frenar la frecuencia ventricular cuando hay fibrilación o aleteo auricular70, y la dobutamina en los casos de HAP ter- minal71. 6.2. Tratamiento basado en ensayos clínicos 6.2.a. Prostaciclina y análogos (Prostanoides) La prostaciclina es un potente vasodilatador y es el inhibidor endógeno más potente de la agregación pla- quetaria72. Tiene además actividad citoprotectora y antiproliferativa23,73. En pacientes con HAP hay una reducción de la expresión de prostaciclinsintetasa en las células endoteliales de las arterias pulmonares, con reducción de los niveles plasmáticos de prostaciclina8. La administración de prostaciclina produce vasodilata- ción pulmonar, con disminución de la PAP media e incremento del gasto y la frecuencia cardíaca8,74,75. También facilita el remodelado inverso de los cambios vasculares pulmonares debido a su efecto antiprolife- rativo. En la actualidad disponemos de análogos sinté- ticos o prostanoides91 que comparten sus efectos far- macodinámicos. Epoprostenol Sal sintética de la prostaciclina de vida media corta en sangre (3-5 min) e inestable a temperatura ambien- te (sólo 8 horas). Es necesaria una infraestructura con- siderable ya que precisa administración intravenosa continua mediante bombas de infusión y catéteres per- manentes tunelizados (Hickman), requiriendo anticoa- gulación oral para su administración indefinida. Mejora los síntomas, la capacidad funcional y la hemodinámica, siendo el único tratamiento demostra- do que mejora la supervivencia en la HAP idiopáti- ca76-81. Los efectos adversos son muy comunes (rubor, algias, cefalea, diarrea y rara vez hipotensión), pero sólo precisan reducción de la dosis en casos severos. Sin embargo las complicaciones relacionadas con el sistema de administración tales como infección local y sepsis por catéter son mucho más serias80,81. Se debe evitar la interrupción brusca de la infusión debido al posible efecto rebote, con empeoramiento de la HAP y riesgo de muerte. Treprostinil Análogo del epoprostenol más estable a temperatu- ra ambiente y con mayor vida media, que permite su administración subcutánea mediante bombas, evitando los problemas infecciosos relacionados con la vía venosa central. Mejora la capacidad funcional y la hemodinámica, pero no la supervivencia82,83. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 98 36 TABLA 3 Clasif icación del estado funcional de la NYHA de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar 23,49,57 Clase Descripción I Sin limitación de la actividad física normal. II Limitación leve de la actividad física. Asintomáticos en repo- so, pero la actividad física normal provoca el aumento de la disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope. III Marcada limitación de la actividad física. Asintomáticos en reposo, pero la mínima actividad física provoca un aumento de la disnea, cansancio, dolor torácico o presíncope. IV Incapacacidad de desarrollar cualquier actividad física con posibilidad de presentar signos de insuficiencia ventricular derecha en reposo. También la disnea y el cansancio pueden estar presentes en reposo y los síntomas aumentan con la míni- ma actividad física. Iloprost Análogo estable que puede ser administrado por vía intravenosa, inhalatoria u oral. La vía inhalatoria cuenta con la ventaja teórica de alcanzar selectivamente la circu- lación pulmonar, con necesidad de menores dosis de pros- tanoide. Su corta duración hace necesarias frecuentes inha- laciones (6-12 al día) de duración prolongada (5-15 min)84. Mejora la capacidad al ejercicio y los síntomas85,86. La administración endovenosa continua de iloprost parece ser tan efectiva como el epoprostenol, según los resultados de algunos estudios pequeños87,88 y cuenta con la ventaja de ser estable a temperatura ambiente sin necesidad de ser reconstituido o refrigerado. Beraprost Análogo estable preparado para la vía oral. No ha demostrado mejoría hemodinámica a largo plazo89,90. 6.2.b. Antagonistas de los receptores de la endotelina 1 La endotelina 1 (ET-1) es un péptido de origen endotelial con afinidad por dos tipos de receptores, el receptor ETA: con efecto vasoconstrictor y mitógeno9 y el receptor ETB: que produce aclaramiento de ET-1 y vasodilatación. En los pacientes con HAP se han encontrado niveles plasmáticos elevados de ET-192,93. Bosentan Antagonista oral y dual de los receptores ETA y ETB94. Ha demostrado mejoría en la clase funcional, hemodinámica, parámetros ecocardiográficos y en la evolución de la enfermedad95-98. Sus efectos adversos más frecuentes son la eleva- ción reversible de las transaminasas (10%), anemia y potencial teratogenia99. Se ha propuesto como terapia de transición en pacientes con efectos secundarios severos y/o intole- rancia a prostanoides, incluida la sepsis por la admi- nistración de epoprostenol intravenoso100,104. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con los nuevos antagonistas selectivos de los recepto- res ETA, sixtasentan y ambrisentan, ofreciendo por el momento efectos beneficiosos101-104. 6.2.c. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5) Sildenafilo Ejerce efecto relajante y antiproliferativo en las célu- las musculares lisas vasculares105, mediado por el aumento intracelular de cGMP por bloqueo la FDE-5106. Este enzima es abundante de forma selectiva en la cir- culación pulmonar107 y su actividad se encuentra aumen- tada en la HAP crónica108 por lo que el sildenafilo tiene efecto preferente en el lecho vascular pulmonar. Dosis de 25-100 mg 3 veces al día vía oral se aso- cian a una mejoría de la hemodinámica cardiopulmo- nar y de la tolerancia al ejercicio109-111 con mínimos efectos secundarios (cefalea)112. De momento su uso todavía no ha sido aprobado como tratamiento específico de la HAP113, por lo que se debe considerar su uso como segunda elección en los casos refractarios a las terapias aprobadas o bien como parte de la terapia combinada. 6.3. Terapia combinada Consiste en la iniciación simultánea de 2 (o más) trata- mientos o en la adición de un segundo (o tercer) tratamiento a una terapia previa si ésta es insuficiente. De momento se desconoce cuál de estas dos opciones es la más adecuada. Al añadir bosentán114,115 o sildenafilo116 a los pacien- tes con HAP y deterioro pese al tratamiento crónico con prostanoides no parenterales, se ha observado mejoría de la hemodinámica pulmonar, la capacidad de ejercicio y la función ventricular derecha117. 6.4. Tratamiento quirúrgico Endarterectomía pulmonar Indicación limitada a casos de HAP tromboembólica severa118,119 (clase funcional III-IV de la NYHA), con afectación de ramas segmentarias e incluso subseg- mentarias120. En el resto de casos de HAP primaria con trombosis asociada no sustituye al trasplante pulmonar. Consiste en una endarterectomía pulmonar bilateral transpericárdica, con necesidad de circulación extracor- pórea, parada circulatoria e hipotermia121. Presenta bue- nos resultados a nivel funcional, hemodinámico y sobre todo de la función ventricular derecha, volviendo bue- na parte de los pacientes a una clase funcional I-II122. Mantiene una mortalidad del 5-24% y su mayor com- plicación es el edema pulmonar postreperfusión123. Septostomía auricular con balón (BAS) Basada en el beneficio de la comunicación interau- ricular124,125 en casos de HAP severa, donde el cortocir- cuito derecha-izquierda, pese a la desaturación de oxí- geno arterial, incrementa el transporte de oxígeno por aumento del gasto cardíaco y alivia la clínica de fallo cardíaco derecho. Se ha observado una mejoríasintomática y hemodi- námica, con aumento de la supervivencia respecto a grupos control126. Está indicada como terapia paliativa y de puente al trasplante pulmonar en pacientes con clase funcional III-IV de la NYHA, con síncope recurrente y/o fallo cardíaco derecho, refractarios al tratamiento conven- cional119. 37 99 J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y consideraciones anestésicas Trasplante pulmonar Se han llevado a cabo trasplantes pulmonares uni y bilaterales, siendo similares las tasas de supervivencia (45% a los 5 años)127. Actualmente se prefiere el bipulmonar porque pre- senta menos complicaciones postoperatorias119. Los pacientes con síndrome de Eisenmenger o insuficien- cia cardíaca terminal precisarán el trasplante cardio- pulmonar. El trasplante de pulmón y de pulmón-corazón está indicado en pacientes con HAP sintomáticos con clase funcional III avanzada y IV de la NYHA, refractarios a los tratamientos disponibles. 6.5. Algoritmo de tratamiento En la figura 1 se expone el algoritmo de tratamien- to elaborado según el grado de recomendación y el nivel de evidencia23,128. El algoritmo está restringido a pacientes con clase funcional III o IV de la NYHA ya que éstos representan la mayor población de pacientes incluidos en ensayos clínicos controlados. Se dispone de muy pocos datos sobre la clase I y II de la NYHA. Además, los distintos tratamientos han sido evaluados fundamentalmente en pacientes con HAP idiopática esporádica y en la HAP asociada con esclerodermia o con la utilización de anorexígenos. La extrapolación de estas recomendaciones a otros subgrupos de la HTAP se debe realizar con precaución. 7. Consideraciones anestésicas 7.1. Vasorreactividad pulmonar a los agentes anestésicos El efecto del propofol en la circulación pulmonar es controvertido dado que reduce selectivamente la vaso- dilatación pulmonar inducida por acetilcolina129,130, sin alterar la vasodilatación pulmonar inducida por bradi- cinina-óxido nítrico131. Se han publicado estudios en los que se asocia a un aumento de la resistencia vas- cular pulmonar (RVP) y otros en los que la reduce11. Sin embargo se considera un fármaco seguro en la anestesia del paciente con HTAP11. En general, los anestésicos intravenosos tienen mínimos efectos en la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH), tono vascular pulmonar y oxigena- ción132. Los opioides y los relajantes musculares no tie- nen efecto directo sobre el tono vascular pulmonar, y son fármacos recomendados, intentando evitar aque- llos más histaminoliberadores. La excepción es la ketamina, que se asocia a incremento significativo de la RVP y no se recomienda su uso en pacientes con HAP132. Todos los anestésicos inhalatorios atenúan la VPH11. Los halogenados reducen la vasodilatación pulmonar mediada por canales ATP-Ca++ (salvo el sevoflura- no)133. Sin embargo no tienen efecto sobre el tono vas- cular pulmonar y globalmente alteran poco el sistema vascular pulmonar, con la excepción del protóxido de nitrógeno (N2O). El N2O puede causar depresión miocárdica y produ- ce aumento de PAP y de las RVP en adultos (no obser- vado en niños)134, por lo que debe evitarse en adultos con RVP altas, particularmente en presencia de disfun- ción ventricular derecha11. 7.2. Óxido nítrico inhalado El óxido nítrico inhalado (iNO) es un potente vaso- dilatador pulmonar selectivo, dosis-dependiente, en presencia de vasoconstricción pulmonar. Induce vaso- dilatación en las porciones ventiladas del pulmón135, con redistribución del flujo sanguíneo y reducción del shunt en la mayoría de pacientes hipoxémicos a con- centraciones entre 0,1-10 ppm. Su mínimo efecto broncodilatador apenas influye en la mejoría de la oxi- genación, condicionada fundamentalmente por el efec- to de iNO sobre el shunt. La retirada brusca del iNO puede provocar un efecto rebote brusco con vasocons- tricción pulmonar severa y riesgo vital136. Hay evidencia de efectos extrapulmonares, princi- palmente en la natriuresis137,138, función plaquetar139,140 y modulación de la respuesta inmune141, cuya relevancia y relación dosis-efecto está por determinar. No hay evidencia de toxicidad directa por el NO a las dosis clínicas, sin embargo, concentraciones de iNO mayores de 20 ppm se asocian a niveles significativos de metahemoglobina y dióxido de nitrógeno (NO2), potencialmente tóxicos142,143. El iNO se debe administrar mediante sistemas aprobados para su uso clínico (con capacidad para administrar una concentración constan- te de iNO y monitorización continua de NO, NO2 y O2)144. Con el paciente intubado se debe limitar la con- centración de iNO a un máximo de 20 ppm, reducien- do a 10 ppm en caso de tratamiento a largo plazo145. En la actualidad el uso del iNO está muy extendido en casos de hipertensión pulmonar perioperatoria y distrés repiratorio del adulto146, pese a tratarse de medi- cación no aprobada para estas indicaciones. La terapia con iNO solo está aprobada en la insuficiencia respi- ratoria e HAP del recién nacido prematuro. Su uso en la hipertensión pulmonar está limitado al control perioperatorio (sobre todo en situaciones de cirugía extracorpórea, asistencia ventricular, correc- ción de defectos cardíacos congénitos y trasplante de corazón/pulmón132) y al test de vasorreactividad pul- monar para identificar a los respondedores suscepti- Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 100 38 bles de tratamiento crónico con calcioantagonistas82,85 (dosis iNO de 10-20 ppm, sin efectos adversos rele- vantes durante este test de corta duración6,147). No hay suficientes datos para recomendar el iNO como terapia a largo plazo de la HAP144. Se está investigando la combinación del iNO con otras drogas para conseguir un efecto sinérgico144, con mayor reducción del tono vascular pulmonar y optimi- zación de la oxigenación. Sólo la asociación de iNO con prostaciclina inhalada ha demostrado beneficio en un limitado número de pacientes148, sin embargo la utilidad terapéutica de este sinergismo está aún por determinar. 7.3. Manejo perioperatorio El acto anestésico se convierte en un verdadero desafío en estos pacientes ya que los cambios fisioló- gicos durante la anestesia y cirugía pueden provocar incrementos agudos de las RVP y fallo ventricular derecho. Los riesgos asociados a la HAP idiopática son mayores que en los casos de HAP secundaria132. A pesar de que no hay estudios adecuados sobre este tema, cabe esperar que la cirugía electiva presen- te un riesgo mayor en los pacientes con HAP. Además, el riesgo podría aumentar según el grado de severidad de la clase funcional de la NYHA y en los casos de intervención abdominal o torácica23. No está claro cuál es el tipo de anestesia más reco- mendable, pero posiblemente la anestesia epidural se tolere mejor que la anestesia general. La inducción de la anestesia epidural debe ser gradual para evitar la hipotensión y debe basarse en una mezcla de anestési- co local y opiáceo para mejorar la analgesia, reducir la cantidad anestésico y las consecuencias hemodinámi- cas del bloqueo simpático. La anestesia subaracnoidea no es una técnica recomendable debido a la mayor 39 101 J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y consideraciones anestésicas Fig. 1. Algoritmo de tratamiento basado en la evidencia23,128. Basado en el desarrollado en el 3er Congreso Mundial de Hipertensión Arterial Pulmomar (Venecia, 2003). Están señalados los grados de recomendación y niveles de evidencia. La mayoría de expertos consideran que los pacientes con clase funcional IV de la NYHA en condiciones inestables deben ser tratados con epoprostenol i.v. (mejoría de la supervivencia, experiencia en todo el mundo y acción rápida); BCC: bloqueadores de los canales del calcio; inh: inhalado; iv: intravenoso continuo; R: receptor; PDE: fosfodiesteras; BAS: septo- plastia auricular con balón. incidencia de cambios hemodinámicos durantesu ins- tauración y a que la recuperación rápida del bloqueo puede ser mal tolerada. Una buena elección es una anestesia combinada general-epidural, que además ofrece un adecuado control analgésico postoperatorio. Destacar que en la circulación pulmonar no hay receptores α1-adrenérgicos149, por lo que la anestesia epidural torácica no tiene efectos en el tono vascular pulmonar. Sin embargo, se debe evitar la anestesia epi- dural torácica alta en pacientes con HAP porque el bloqueo de las fibras cardíacas simpáticas de T1 a T4 tiene efecto inotropo y cronotropo negativo150. La prostaciclina y el óxido nítrico inhiben la agre- gación plaquetaria in vitro, reduciéndose notablemente este efecto indeseable al optar por la vía inhalatoria. No se han descrito efectos sobre la función plaquetaria y sangrado tras cirugía cardíaca con prostaciclina inha- lada164. No hay estudios acerca de la seguridad de la anestesia epidural en pacientes tratados con prostaci- clina intravenosa, sin embargo, por vía inhalatoria no la contraindica11. La cirugía periférica puede llevarse a cabo median- te técnicas anestésicas locorregionales, aisladas o com- pletando una anestesia general. Medicación preoperatoria Es fundamental mantener toda la medicación vasodi- latadora pulmonar crónica en los pacientes con HAP hasta el momento de la cirugía, pese a sus posibles inte- racciones con los anestésicos11. Si se administra epo- prostenol intravenoso continuo se debe continuar con la misma dosis porque ofrece beneficio hemodinámico y una retirada brusca puede desencadenar síncope y muerte. Los pacientes en tratamiento con epoprostenol intravenoso o treprostinil subcutáneo deberían tener menos problemas que los pacientes con tratamiento oral o inhalado, ya que éstos pueden resultar afectados por una limitación temporal para la administración de los fármacos, como el ayuno, la anestesia general y la ven- tilación asistida. En caso de que se prevea la interrup- ción prolongada del tratamiento (más de 12-24 h) se recomienda cambiar a tratamiento intravenoso para vol- ver al tratamiento original cuando sea posible23. En pacientes con insuficiencia cardíaca derecha se recomienda mantener o instaurar tratamiento con digo- xina, ya que puede mejorar el gasto cardíaco y reducir los niveles de catecolaminas circulantes70. Administar oxígeno si SaO2 < 90%151. Se permite sedación suave con benzodiacepinas siempre que no cause acidosis respiratoria. El tratamiento anticoagulante se debe interrumpir durante el período más corto posible, sustituyendo la anticoagulación oral por heparina hasta el momento de la intervención11,23. Si se descubre la hipertensión pulmonar en el preo- peratorio inmediato y la cirugía no es demorable, se debe iniciar lo antes posible terapia oral con sildenafi- lo (50-100 mg d–1) y L-arginina (15 g d–1), un precur- sor del óxido nítrico11,152. Inducción Es fundamental realizar una inducción suave ya que la mayoría de anestésicos reducen la resistencia vascu- lar sistémica (RVS), lo que puede conducir, sobre todo en situaciones de gasto cardíaco fijo, a un descenso significativo de la tensión arterial y perfusión corona- ria153. Se recomienda el uso de opiáceos a dosis sufi- cientes para bloquear la respuesta hemodinámica a la intubación, así como lidocaína 1 mg Kg–1. Se puede utilizar propofol 1-2 mg Kg–1, tiopental 1-2 mg Kg–1, etomidato 0,2-0,4 mg Kg–1 y relajantes musculares11. Mantenimiento Se acepta tanto la anestesia balanceada con agentes inhalatorios como la anestesia total intravenosa (TIVA) 154, sin embargo, no hay estudios disponibles que comparen ambas técnicas en casos de HAP. Se debe mantener un nivel analgésico adecuado con opiá- ceos y se recomienda la relajación muscular. Es fundamental controlar todos los factores que puedan aumentar las RVP, para ello es imprescindible evitar la hipoxemia y la hipercapnia, corregir la acido- sis y atenuar la liberación de catecolaminas mediante una analgesia adecuada. Es importante mantener el ritmo sinusal. Un episodio agudo de fibrilación o flutter auricular puede conllevar un descenso grave del gasto cardíaco por la importancia del componente auricular en el llenado ventricular de estos pacientes. Las causas más probables de arritmia son la hipercapnia y la inserción de catéteres centrales, que se deben colocar con sumo cuidado. La administración de catecolaminas está indicada en las situaciones de hipotensión pese a euvolemia. La de primera elección es la dobutamina155, un fármaco β- adrenérgico, con efectos cronotropo, inotropo y vasodi- latador pulmonar y sistémico. Se reserva la adrenalina para déficit severo de contractilidad132 y la noradrenali- na a los casos de hipotensión refractaria156. La hipoten- sión causada por bloqueo espinal anestésico se maneja adecuando la volemia y con drogas α-adrenérgicas como la noradrenalina o la fenilefrina11. Monitorización La monitorización hemodinámica debe ser continua e invasiva, con línea arterial y catéter de presión veno- sa central o de arteria pulmonar. Se recomienda el uso de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria siempre que esté disponible. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 102 40 Control de la hipertensión pulmonar durante la cirugía Se puede utilizar terapia con iNO a 10-20 ppm145. Otra alternativa es la prostaciclina inhalada, adminis- trada de forma intermitente (diluir 50 μg en 50 mL sue- ro salino y nebulizar en 15 minutos, administrando una dosis entre 14 y 17 μg). Se debe repetir cada hora86,157 o administrar de forma continua (50 μg Kg–1 min–1)158. Si no se dispone de nebulizador, la prostaciclina se puede administrar intravenosa a dosis de 4-10 ng Kg–1min–1 (con mayor riesgo de hipotensión sistémica)159. En caso de ser insuficiente la terapia con iNO o prostaciclina nebulizada se puede asociar un inhibidor de la fosfodiesterasa como el dipiridamol a dosis de 0,2-0,6 mg Kg–1 intravenoso en 15 minutos y repetir administración cada 12 horas160-163. Todavía está por determinar el beneficio terapéutico de la administra- ción sinérgica de iNO y prostaciclina inhalada148. Estas medicaciones se han de retirar siempre de for- ma gradual en el postoperatorio si la respuesta hemo- dinámica es favorable, para evitar el efecto rebote. 7.4. Manejo postoperatorio Se recomienda su ingreso en una unidad de críticos dado el elevado riesgo de muerte en estos pacientes. Las posibles causas incluyen aumento de las RVP, vasoespasmo pulmonar, tromboembolismo pulmonar y arritmias. Es fundamental evitar la hipoxemia, la hipo- tensión y la hipovolemia, así como controlar el dolor. Cualquier medicación vasodilatadora pulmonar se debe retirar con precaución11. 7.5. Anestesia en situaciones especiales Cirugía bajo circulación extracorpórea La circulación extracorpórea (CEC) induce una mar- cada respuesta inflamatoria pulmonar, con hipertensión pulmonar e hipoxemia165. Esta respuesta inflamatoria se puede prevenir con iNO166, que debe mantenerse durante toda la intervención a dosis menores de 20 ppm, ya que concentraciones superiores no ofrecen ventajas167. El iNO se ha mostrado más efectivo que la milrinona en reducir las RVP168 e igual de efectivo que los vasodilata- dores intravenosos, pero sin alterar la hemodinámica169. Pese a que no hay ensayos clínicos que demuestren un beneficio significativo de la terapia con iNO perio- peratoria en adultos con insuficiencia cardiaca derecha y RVP elevadas, la experiencia clínica sugiere que en estos casos, el uso de iNO puede mejorar la hemodi- námica durante la cirugía cardíaca170,171. Se ha observado que en caso de fallo cardíaco dere- cho pese al tratamiento con iNO, la asociación de éste con prostaciclina ofrece ventajas terapéuticas11. La retirada del iNO debe ser gradual, valorando la respuesta vascular pulmonar, y se puede facilitar mediante inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (dipirida- mol, sildenafilo) y L-arginina. Trasplante pulmonar El inicio de la ventilación unipulmonar suele conlle- var la aparición dehipoxemia e hipercapnia con empeo- ramiento del shuntintrapulmonar. Pese a que en teoría el iNO reduzca el shuntpor incremento de flujo en el pul- món dependiente o ventilado por vasodilatación selecti- va, todavía no hay evidencia suficiente que apoye el uso rutinario de iNO en la prevención o tratamiento de la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar145. Sin embargo, algunos casos de hipoxemia severa refractaria al tratamiento convencional durante la ventilación uni- pulmonar pueden beneficiarse del iNO10,172. Será tras el clampaje de la arteria pulmonar cuando se presente un importante incremento de la presión dicha arteria, que tiene la particularidad de ser brusco, pero no sostenido en el tiempo. Es fundamental tratar precozmente con vasodilatadores pulmonares, tales como iNO y prostaci- clina inhalada o prostaglandinas intravenosas. Sin embargo, es posible que sea necesario entrar en CEC para completar la intervención. Finalmente, en la fase de reperfusión del pulmón implantado se puede presentar un incremento de la presión de la arteria pulmonar que acompaña al llamado “síndrome de reperfusión”. A nivel terapéutico, es controvertida la utilidad del iNO en la prevención del síndrome de reperfusión durante el tras- plante pulmonar145. Dos estudios clínicos no controlados sugieren que el iNO previene su aparición173,174, sin embargo un ensayo clínico controlado (iNO 20 ppm) no ha podido demostrar una reducción del daño vascular en pacientes sometido a trasplante pulmonar175. Obstetricia Es importante señalar que buena parte de las mujeres con HAP idiopática se encuentran en edad fértil, por lo que no es infrecuente que queden embarazadas. Sin embargo, la gestación es una situación de riesgo para estas mujeres debido a la insuficiente capacidad de adaptación de un lecho pulmonar poco distensible al incremento del gasto cardíaco, en un 30-50%, produci- do fisiológicamente para compensar el aumento de las demandas metabólicas176. Se ha descrito un 30% de mortalidad en la HAP idiopática y hasta un 60% en los casos de HAP secundaria176-178, principalmente por fallo ventricular derecho y arritmias, predominantemente en los primeros días postparto. Por todo ello se recomien- da evitar el embarazo o finalizarlo de forma precoz176,177. Se ha demostrado que tanto el tipo de parto como la técnica anestésica y el tipo de monitorización materna son factores de riesgo independientes durante el parto177. 41 103 J. J. CARRIÓN GARCÍA ET AL– Hipertensión arterial pulmonar: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y consideraciones anestésicas Los principios fundamentales del manejo periparto son evitar el aumento de las RVP manteniendo lo más estable posible la precarga derecha, la postcarga izquierda y la contractilidad del ventrículo derecho. Para ello se precisa una estrecha monitorización requiriendo una hospitaliza- ción precoz en el segundo trimestre176,178(programando el parto entre la semana 32-34 dado que buena parte de los neonatos presentan prematuridad), y medición de presio- nes invasivas. El uso de catéteres arteriales pulmonares es controvertido dado que algunos estudios han observado un aumento de la mortalidad, sin embargo permite una medición precisa y continua de la PAP, RVP, RVS y gas- to cardíaco. También permite administrar directamente fármacos vasodilatadores al lecho pulmonar. Se reco- mienda evitar mediciones de la presión de enclavamien- to para reducir el riesgo del procedimiento176. Respecto al tipo de parto, la mayoría de publicacio- nes recomiendan el parto vaginal, a ser posible asisti- do con fórceps179, junto con analgesia epidural basada en una mezcla de opiáceos y anestésicos locales a baja concentración, consiguiendo una reducción del dolor, del consumo de oxígeno y de las consecuencias hemo- dinámicas del parto176. La cesárea se asocia a una mayor mortalidad en mujeres con HAP, posiblemente debido a que se prac- tica generalmente en aquellos casos con mayor com- promiso cardiovascular. Sin embargo, la mayor inesta- bilidad hemodinámica asociada al procedimiento abdominal puede aumentar la morbilidad. Para los par- tos por cesárea se recomienda la anestesia general dado que la técnica epidural requiere un bloqueo muy denso que podría ser peligroso por la considerable reducción de la precarga ventricular derecha. Además, la técnica general permite la administración de vasodi- latadores pulmonares inhalados. La anestesia general está basada fundamentalmente en opiáceos de corta duración, que permiten evitar el excesivo efecto ino- trópico negativo de los agentes inhalatorios176. Se debe cuidar la posición quirúrgica para evitar el sín- drome de vena cava inferior. La contracción uterina tras la extracción fetal condiciona un aumento brusco del retorno venoso de unos 500 cc, que puede ser mal tolerado. En el manejo perioperatorio son fundamentales los vasodilatadores pulmonares, fundamentalmente el iNO y la prostaciclina. Cada vez son más frecuentes las publica- ciones que describen un uso satisfactorio del iNO en embarazadas con HAP176-180. Debido al riesgo de toxicidad de este gas, deben conocerse los sistemas de administra- ción y monitorización del mismo, que deben proporcionar una concentración constante de NO145. Por ello, el sistema ideal de administración es mediante ventilación mecánica, y debe administrarse con mucha precaución en ventilación espontánea por la dificultad en obtener concentraciones constantes de NO181. Es imprescindible disponer de monitorización continua con alarmas de NO, NO2 y O2, ya que la metahemoglobi- na, además de afectar a la madre, puede transmitirse al feto, causando hipoxia tisular. Se debe medir la concen- tración de metahemoglobina neonatal postparto y tratarlo si precisa con azul de metileno (2 mg Kg–1)176. 8. Conclusiones • La HAP presenta una elevado riesgo de mortalidad por fallo cardíaco derecho. • La ecocardiografía transtorácica es la prueba diag- nóstica inicial. Se precisa el cateterismo cardíaco dere- cho para confirmar el diagnóstico. • Se debe mantener la medicación vasodilatadora pulmonar crónica hasta el momento de la cirugía. El control de las crisis hipertensivas intraoperatorias se llevará a cabo con iNO y/o prostanoides. • Es imprescindible evitar durante el perioperatorio la hipoxemia, la hipercapnia, la acidosis, el dolor y los cambios hemodinámicas bruscos. Las técnicas anestésicas epidural y locorregionales son generalmente preferibles a la anestesia general. Las técnicas combinadas son una buena elección ya que facilitan una anestesia general suave y un adecua- do control del dolor postoperatorio. BIBLIOGRAFÍA 1. Fishman AP. Primary pulmonary arterial hypertension, a look back. J Am Coll Cardiol. 2004;43(12 Suppl 5):S2-4. 2. Fishman AP. A century of primary pulmonary hypertension. In “Pri- mary pulmonary hypertension”. Ed. LJ Rubin & S. Rich. Pag 1-17. Marcel Dekker 1997. New York. 3. Gurtner HP. Aminorex pulmonary hypertension. University of Pennsylvania Press, 1990:397-411. 4. Gomez-Sanchez MA, Saenz de la Calzada C, Gomez-Pajuelo C, Mar- tinez-Tello FJ, Mestre de Juan MJ, James TN. 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