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Ps cología Asignatura Temas Selectos de Psicología Clínica Modalidad Mixta Material de Estudio Obligatorio Un ive rsid ad In sur ge nte s Asignatura Temas Selectos de Psicología Clínica Licenciatura en Psicología Un ive rsid ad In sur ge nte s Material de Estudio Obligatorio Temas Selectos de Psicología Clínica Licenciatura en Psicología Modalidad Mixta Universidad Insurgentes México, 2014 Un ive rsid ad In sur ge nte s QFB Argelia Hernández Espinoza Rectora Lic. Marcela R. Pérez Mandujano Secretaria General de Investigación y Vinculación Universitaria Lic. María Lucía Carrillo Silva Coordinadora de Proyectos de Innovación Educativa Universidad Insurgentes 2014 CIVU Centro de Investigación y Vinculación Universitaria DIRECTORIO Un ive rsid ad In sur ge nte s Temas Selectos de Psicología Clínica Clave P25 Material de Estudio Obligatorio Un ive rsid ad In sur ge nte s 5 ÍNDICE Presentación del material....................................................................................................6 Introducción..........................................................................................................................7 Estructura didáctica de la asignatura................................................................................8 I. Objetivo general de la asignatura......................................................................8 II. Contenido temático.............................................................................................8 III. Metodología de trabajo.......................................................................................9 IV. Criterios e instrumentos de evaluación..........................................................10 V. Recursos didácticos...........................................................................................10 Actividad autodiagnóstica................................................................................................11 Desarrollo de contenidos...................................................................................................12 Materiales de consulta.......................................................................................................73 Glosario de términos..........................................................................................................79 Fuentes de información.....................................................................................................80 Anexos..................................................................................................................................83 Un ive rsid ad In sur ge nte s 6 PRESENTACIÓN DEL MATERIAL Estudiar una disciplina a través de una modalidad mixta posibilita abordar los diversos contenidos educativos de acuerdo a los tiempos y formas que favorezcan el trabajo autorregulado de los estudiantes. En este sentido, contar con un material de estudio obligatorio, en el que se presentan desarrollados el cien por ciento de contenidos manifestados en los planes y programas de estudio, resulta ser de gran apoyo para el alumno, puesto que le permite organizar de forma efectiva las estrategias para alcanzar las metas educativas establecidas. Es por ello que el presente material tiene como finalidad ofrecer previamente el desarrollo de los contenidos temáticos con el propósito de avanzar en cada uno de los temas de la forma más pertinente y favorecer la adquisición de habilidades que promuevan el aprendizaje autodirigido y autorregulado. Es necesario mencionar que el presente material ofrece una base importante de información que será el punto de partida para investigaciones y construcciones más profundas dado que constituye una plataforma inicial desde la cual los actores principales de este proceso educativo ─estudiante y asesor─ comenzarán la construcción y aprehensión de los nuevos conocimientos. El material se compone de una serie de elementos didácticos que permite la construcción progresiva y efectiva de los aprendizajes esperados, por lo que integra actividades de aprendizaje y de autoevaluación, así como materiales de consulta que facilitarán el proceso de enseñanza-aprendizaje. Un ive rsid ad In sur ge nte s 7 INTRODUCCIÓN El material que tienes en tus manos está diseñado para facilitar tu aprendizaje de la asignatura de Temas selectos de psicología clínica, correspondiente a la Licenciatura en Psicología, en su modalidad mixta. Este material de estudio obligatorio está organizado con los seis temas que comprende el programa de estudios. En el tema 1 se analizarán los conceptos básicos de la teoría y la técnica psicoanalítica En el tema 2 se estudiarán los elementos principales en los que se basa la técnica psicoanalítica. En el tema 3 se revisarán los aspectos generales de la entrevista psicoanalítica antes de iniciar formalmente el proceso psicoanalítico. En el tema 4 se desglosan las implicaciones de la situación analítica, en cuanto al papel del psicoanalista, del paciente y el tratamiento: parámetros, fases y vicisitudes. En el tema 5 se estudiarán los elementos a considerar en la supervisión durante la formación como psicoanalista, su trascendencia y beneficios de ésta. En el tema 6 se revisará lo que es la psicoterapia de grupo, su historia y los tipos de psicoterapia grupal que existen. Para desarrollar lo anterior, el material está integrado con actividades de autodiagnóstico, desarrollo de contenidos y productos que elaborarás en el aula y Un ive rsid ad In sur ge nte s 8 que son parte de tu evaluación; además de referencias bibliográficas y electrónicas que te permitirán ampliar tus conocimientos. ESTRUCTURA DIDÁCTICA DE LA ASIGNATURA I. OBJETIVO GENERAL DE LA ASIGNATURA Al finalizar el curso, el alumno manejará los fundamentos teóricos y metodológicos de la psicología profunda individual y psicoterapia de grupos, evaluando y determinando a los sujetos que requieran de este tipo particular de atención por sus características o circunstancias particulares; a fin de ofrecer siempre al paciente la mejor opción de atención. II. CONTENIDO TEMÁTICO TEMA 1. ASPECTOS BÁSICOS 1.1. Historia 1.2. Conceptos teóricos esenciales para la técnica 1.3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia psicoanalítica TEMA 2. LOS COMPONENTES DE LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA 2.1. La asociación libre 2.2. Las reacciones transferenciales 2.3. Las resistencias 2.4. La interpretación y otros instrumentos 2.5. Problemas de la técnica TEMA 3. LA ENTREVISTA EN PSICOANÁLISIS 3.1. La situación 3.2. El sentido del síntoma Un ive rsid ad In sur ge nte s 9 3.3. En qué consiste la entrevista psicoanalítica, diferencia con la psiquiátrica 3.4. La alianza terapéutica TEMA 4. LA SITUACIÓN ANALÍTICA 4.1. Lo que el psicoanálisis requiere del paciente 4.2. Lo que el psicoanálisis requiere del psicoanalista 4.3. El encuadre analítico 4.4. Etapas del análisis 4.5. Vicisitudes del proceso analítico TEMA 5. TEORÍA, PRÁCTICA Y TÉCNICA EN SUPERVISIÓN 5.1. El supervisor y el supervisado 5.2. El proceso de supervisión 5.3. Supervisión e institución 5.4. Ética y supervisión TEMA 6. PSICOTERAPIA DE GRUPO 6.1. Breve historia de la psicoterapia de grupo 6.2. Descripción del grupo terapéutico 6.3. Terapia de soporte o de apoyo 6.4. Terapia reeducativa 6.5. Terapia reconstructiva III. METODOLOGÍA DE TRABAJO: Asesoría presencial. Trabajo autorregulado. Revisión grupal de actividades de aprendizaje. Lecturas comentadas. Un ive rsid ad In sur ge nte s 10 IV. CRITERIOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Criterios: Evaluaciones parciales. Evaluación final. Participación. Trabajo en sesión presencial. Tareas. Entrega de los productos señalados en las actividades de aprendizaje de cada tema. Instrumentos: Lista de cotejo de las actividades entregables. Rúbrica. Exámenes parciales y final. V. RECURSOS DIDÁCTICOS Material audiovisual (videos). Material impreso (material de estudio obligatorio). Material complementario (lecturas, textos especializados). Recursos tecnológicos (uso de internet, correo electrónico). Recursos del aula (pizarrón, plumones, cañón, laptop). Un ive rsid ad In sur ge nte s 11 ACTIVIDAD AUTODIAGNÓSTICA Esta actividad te permitirá identificar tus conocimientos previos con relación a esta asignatura y podrás tener un panorama general de los conocimientos relevantes a adquirir durante este curso. Instrucciones: a continuación se te presentan una serie de conceptos relacionados con la psicología clínica y tres columnas en las que en cada una tendrás que escribir el número que más se acerque a lo que tú conoces del concepto de acuerdo a los siguientes parámetros: 1. Nada o casi nada. 2. Poco. 3. Mucho. Concepto: Qué tanto conoces la definición. Qué tanto crees que puedes explicarlo a otra persona. Qué tanto puedes utilizar la información en una situación de la realidad. 1. Empatía. 2. Rapport. 3. Entrevista. 4. Transferencia. 5.Contratransferencia. 6. Síntoma. 7. Insight. Autoevaluación. Suma los puntajes obtenidos por columna, la primera columna tiene relación con el conocimiento, la segunda con la comprensión y la tercera con Un ive rsid ad In sur ge nte s 12 la aplicación. De 7 puntos a 11 puntos es un nivel bajo, de 12 a 16 es un nivel medio de y de 17 a 21 un nivel alto. No te preocupes por el puntaje obtenido, este autodiagnóstico te permite tener un parámetro de las bases que tienes para esta asignatura. Al final del estudio de ésta se espera que tu nivel sea mejorado ampliamente. DESARROLLO DE CONTENIDOS TEMA 1. ASPECTOS BÁSICOS 1.1 Historia El interés por entender el comportamiento humano tiene su origen se remonta a siglos atrás, cuando se enfocaba principalmente en la comprensión de la conducta anormal detectada, ya sea por fenómenos manifiestos o encubiertos, en términos de adaptación (Sánchez, 2008). Con estos abordajes se dieron cuenta de que existía comportamiento patológico, cuyas motivaciones no las entendía ni el propio sujeto que las vivía. Es a partir de estos descubrimientos que se ha aceptado que existen comportamientos patológicos, tanto conscientes como inconscientes. Como has estudiado, existen distintas corrientes psicológicas que buscan no solo entender al ser humano sino también promover salud mental, mayor adaptación para lograr sociedades más sanas, en las que los integrantes de una sociedad puedan vivir con mayor satisfacción en sus vidas. Un ive rsid ad In sur ge nte s 13 En esta ocasión, la asignatura se centrará en el estudio de los fundamentos teóricos que presenta la psicología profunda o psicoanálisis, cuyas aportaciones han ayudado a entender y atender muchos procesos psicopatológicos. Para Sánchez (2008), el psicoanálisis se centró en curar la histeria de conversión, que era sufrida en su mayoría por mujeres del siglo XIX y posteriormente trató personas con paranoia, neurosis obsesiva y fobias. Laplanche y Pontalis (1996) refieren que Freud utilizó primero los términos análisis, análisis psíquico, análisis psicológico, análisis hipnótico, pero es en el artículo “Sobre la etiología de las neurosis” (1894) donde acuña el término “psicoanálisis”, momento en el que se abandona la catarsis como método practicado bajo hipnosis y sugestión y toma su lugar la regla básica para acceder al inconsciente: la asociación libre. Freud (1922, citado en Laplanche y Pontalis, 1996) lo define como un método de investigación que consiste principalmente en hacer consciente lo inconsciente, que puede ser utilizado para el tratamiento de las neurosis. El psicoanálisis busca descubrir el significado de las palabras, actos, sueños, fantasías de una persona. Es un método psicoterapéutico que está basado en la investigación y la interpretación de las resistencias (todo aquello que se opone a la cura). Sánchez (2008) explica que desde que Freud trabajó desde el psicoanálisis, la intervención de éste tipo ha ido evolucionando de distintas maneras y se ha refinado la teoría con Reich, Klein, Bion, Lacan, Winnicott, entre muchos otros. Galimberti (2006) reseña que en el siglo XIX los trastornos psicológicos eran considerados como un derivado de un trastorno orgánico. El grupo médico, al ver Un ive rsid ad In sur ge nte s 14 los resultados de la hipnosis (estado en el que se lograban desaparecer los síntomas de los histéricos), se enfocaron en investigar el campo psicológico, para lograr darle autonomía a lo psíquico de lo orgánico. Los inicios de estos estudios fueron con J.M. Charcot (1825-1893) y J. Breuer (1842-1925), quienes denominaban a la hipnosis como un método catártico, pues consideraban que el trastorno psíquico surgía por un bloqueo de la energía afectiva vinculada a recuerdos dolorosos olvidados. El mismo autor explica que Breuer atribuía el bloqueo de la energía afectiva a que la situación dolorosa se había vivido en un estado de consciencia hipnoide y, al creer en una doble consciencia, se adhirió a la teoría de P. Janet (1859-1947), quien afirmaba que existía una disminución del campo de consciencia. Freud rechazó tales afirmaciones y postuló el concepto de conflicto para enfatizar una psique en movimiento y con energía y que, por ello, un trastorno no surge “por falta de”, sino porque se da una lucha, un choque entre energías opuestas, entre las pulsiones y las instancias psíquicas que buscan controlarlas. 1.2 Conceptos teóricos esenciales para la técnica Para poder entender mejor la postura psicoanalítica es importante que sepas que ésta teoría se apoya en tres postulados para comprender el funcionamiento mental tanto normal como anormal (González y Rodríguez, 2002): 1. Determinismo psíquico. Para el psicoanálisis todo sucede por una razón y nada es casualidad. En términos de los fenómenos psíquicos (conductas, pensamientos, sentimientos, ideas, fantasías, etc.) tienen su base, es decir, están determinados por un precedente, por motivos conscientes inconscientes. Te invitamos a reflexionar sobre el siguiente supuesto para que te quede claro este postulado: piensa en un olvido, por ejemplo, que se te olvida la tarea, que sí hiciste, en casa. Ese olvido no es simplemente un Un ive rsid ad In sur ge nte s 15 olvido, existe una razón para que se te haya olvidado, posiblemente un auto sabotaje a tu rendimiento académico, debido a que estabas enojado con alguien, a que estás más preocupado por otras cosas o a que sientes que no te mereces una buena calificación. Otras veces tenemos más consciente nuestros motivos, por ejemplo, al platicar de tu mejor amigo(a), le cambias el nombre por el de tu pareja, te sonrojas y tú sabes que es porque últimamente te sientes más a gusto con tu amigo(a) que con tu pareja y a veces has pensado en qué sucedería si tu amigo(a) fuera tu pareja. 2. Existencia de procesos mentales inconscientes. A través de éste postulado se afirma que existen procesos mentales inconscientes que tienen la capacidad de afectar la conducta y producir en el individuo pensamientos, acciones y sueños. Algunos de los procesos mentales (recuerdos) no conscientes se vuelven conscientes con un mínimo de esfuerzo y otros, los inconscientes salen a la luz a través de un análisis profundo. Los recuerdos adquieren más poder entre más reprimidos estén y no pueden ser influidos por algo externo. Así se explica la razón por la cual una persona por más que quiera conscientemente cambiar una conducta, no lo logra. El ejemplo más común es cuando la persona siempre elige un mismo tipo de pareja con las que establece relaciones displacenteras. Los fenómenos que dan cuenta de la existencia del inconsciente son: la deprivación sensorial, la hipnosis, el lavado cerebral, los sueños, las parapraxias, el actuar cotidiano, las pruebas proyectivas y el psicoanálisis. 3. Compulsión a la repetición. Es la tendencia a actuar conductas patológicas. El psicoanálisis explica que una persona repite para no recordar, pues ese recuerdo implicaría sentir un afecto doloroso, como ansiedad, culpa o vergüenza. Un ejemplo muy representativo es la persona celosa, en este caso, de manera lógica la realidad le muestra que puede confiar en su Un ive rsid ad In sur ge nte s 16 pareja, pero no puede; termina sintiendo e imaginando muchas situaciones contrarias. Puede ser que el pasado de esta persona provoque esos celos. 1.3 Indicaciones y contraindicaciones de la terapia psicoanalítica Para conocer hasta dónde se puede trabajar con la técnica psicoanalítica, es necesario que antes se describa qué es la analizabilidad, la cual la describe Paz (1971, citado en Patlán, 1999) como el grado en que se logra un compromiso en el proceso analítico, entre paciente y psicoterapeuta, para que el paciente pueda evolucionar y mejorar. Por lo tanto, para que un proceso psicoanalítico tome un curso favorable, depende tanto de características del psicoterapeuta psicoanalítico como del paciente; por lo que respecta al psicoterapeuta, la teoría más especializada explica que es importante la competencia para trabajar bajo los principios teóricos psicoanalíticos, los cuales son complejos y pertenecen al estudio más profundo de la teoría psicoanalítica. Referente a los aspectos del paciente, Patlán (1999) desglosa aquellos aspectos que favorecen la analizabilidad de un paciente: La autora explica que de 1904 a 1938, Freud resaltó los siguientes factores como indispensables para poder trabajar en un proceso analítico: no son analizables pacientes con psicosis y narcisistas, tampoco los casos leves o los agudos; es desfavorable analizarse si se tiene más de 50 años; es necesario poseer buena inteligencia y cultura; se dificulta un análisis de los trastornos graves de carácter, las defensas paranoides, si aparece una transferencia erótica, la compulsión a la repetición o las ganancias secundarias. Un ive rsid ad In sur ge nte s 17 Las aportaciones posteriores a Freud en cuanto a la analizabilidad, provienen de muchos autores y sus ideas principales se esquematizan en el siguiente cuadro: Autor Aportación Karl Abraham (1877-1925) Los resultados favorables dependen del momento de aparición de la neurosis, la existencia de una actividad social útil y una actividad sexual lo más cercano a la normal. Melanie Klein (1882-1960) Progresan con mayor efectividad aquellas personas que desean reparar los daños que ocasiona la actuación de sus pulsiones. Es decir, la persona que llega a la posición maniaco-depresiva. Heinz Hartmann (1894-1970) Hay mejor pronóstico para las personas que conservan las funciones autónomas del yo (percepción, pensamiento, inteligencia, memoria, aprendizaje, lenguaje). Erik Erikson (1902-1994) Considera casi imposible la labor analítica en personas que no poseen confianza básica, base para un sentimiento de identidad. David Rapaport (1911-1960) El mejor pronóstico de analizabilidad es para quienes han desarrollado el proceso secundario de pensamiento, pues las personas con este pensamiento emplean distintas formas de pensamiento: deductivas, inductivas y dialécticas; es capaz de tolerar, de esperar y utiliza la memoria para orientarse en la realidad. Un ive rsid ad In sur ge nte s 18 Otto Kernberg (n. 1928) Tienen mejor pronóstico las personas que logran establecer vínculos amorosos. La secuencia de peor a mejor pronóstico para un proceso psicoanalítico es: personas narcisistas, personalidad infantil e impulsiva, personas que pueden establecer vínculos, amorosos aunque tengan inhibición sexual Figura 1. Muestra las aportaciones de distintos psicoanalistas en lo referente a la analizabilidad de los pacientes (Patlán, 1999) Los psicoanalistas, durante la práctica psicoterapéutica, han resaltado favorable para el proceso analítico que las personas hayan logrado previamente resolver un conflicto, hayan vivido cierto grado de satisfacción y sean permeables al cambio. Santamaría (1975, citado en Patlán 1999) propone tres factores favorables para la analizabilidad: facultad de auto-observación, facultad de comunicar lo observado y facultad de aceptar a otro como ayudador. Como observarás, el psicoanálisis dista mucho de etiquetar a las personas bajo los parámetros psiquiátricos; para los psicoterapeutas, con esta corriente teórica es más importante entender al paciente, reconocer sus características y sus modalidades para actuar y pensar, y evaluar entonces la forma de trabajar con esa persona. Un ive rsid ad In sur ge nte s 19 ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Después de haber estudiado el tema 1, realiza las siguientes actividades: I. Debate. Con tus compañeros discute los alcances y limitaciones que crees que existen al trabajar bajo la técnica psicoanalítica. II. Ensayo. De acuerdo con lo que has aprendido a lo largo de tu historia académica, elabora un ensayo sobre el futuro del psicoanálisis en el siglo XXI. III. Cuadro comparativo. Elabora un cuadro con los tres conceptos básicos de la teoría psicoanalítica: determinismo psíquico, existencia de procesos mentales inconscientes y compulsión a la repetición. En una columna coloca la definición de cada uno y en otra columna, ejemplos que reflejen dichos conceptos. AUTOEVALUACIÓN Instrucciones. Relación de columnas. Escribe dentro del paréntesis, la letra que corresponda para completar la frase de manera correcta, de acuerdo a la historia y los conceptos básicos del psicoanálisis. 1. Todo sucede por una razón, y nada es casualidad, es el concepto de… ( ) A) Trastorno orgánico. 2. Es la tendencia a actuar conductas patológicas. ( ) B) Interpretación. 3. La regla básica para acceder al inconsciente. ( ) C) Determinismo psíquico. 4. Es el grado en que se logra un D) Existencia de procesos Un ive rsid ad In sur ge nte s 20 compromiso en el proceso analítico, entre paciente y psicoterapeuta, para que el paciente pueda evolucionar y mejorar. ( ) mentales inconscientes E) Mínima analizabilidad. 5. En el siglo XIX, los trastornos psicológicos eran considerados como una consecuencia de: ( ) F) Compulsión a la repetición. G) Muy analizable. 6. Con este postulado se puede explicar la razón por la cual una persona, por más que quiera conscientemente cambiar una conducta, no lo logra. ( ) H) Trastorno emocional. I) Analizabilidad. 7. ¿Qué tan analizables son las personas que no poseen confianza básica? ( ) J) Asociación libre. Revisa la sección de “Materiales de consulta” para este tema con el objetivo de profundizar tus conocimientos. Un ive rsid ad In sur ge nte s 21 TEMA 2. LOS COMPONENTES DE LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA La técnica psicoanalítica es un proceso complejo debido a que es el propio psicoterapeuta el instrumento de esta técnica. Por ello, es importante saber que en ese proceso estarán involucrados la personalidad y la preparación del analista con los conocimientos teóricos aprendidos (González y Rodríguez, 2002). 2.1 La asociación libre La asociación libre es considerada la regla fundamental de la técnica psicoanalítica. Se utiliza, como ya se mencionó anteriormente, para acceder al inconsciente y para la interpretación de los sueños (Galimberti, 2006). González y Rodríguez (2002) describen la asociación libre como el método en el que un paciente expresa, sin discriminación, los pensamientos que se le vienen a la mente, ya sea de manera espontánea o a partir de una palabra, número, imagen, etc. La técnica consiste en pedirle al paciente que exprese todo lo que se le venga a la mente, que evite lo más posible censurar sus pensamientos y los exprese sin enjuiciarles de importantes o irrelevantes. Galimberti (2006) explica que es a través de estas ideas que se descubren vías asociativas: un hilo que se puede recorrer de manera cronológica o por un orden temático. De acuerdo a las hipótesis metapsicológicas, se considera que en la asociación libre a nivel tópico, existen asociaciones más conscientes que son las que están más relacionadas o cercanas al tema y otras que resultan más ajenas que se ubican en el plano inconsciente. En cuanto al aspecto económico, durante la asociación libre, la energía se desplazará Un ive rsid ad In sur ge nte s 22 de un lugar a otro concentrándose en los puntos de fijación y, finalmente, en cuanto a lo dinámico, la asociación libre se distribuye de acuerdo al conflicto. 2.2 Las reacciones transferenciales Aunque ya has revisado las reacciones transferenciales en otras asignaturas, se revisarán nuevamente con mayor detenimiento. Tanto el concepto de transferencia como el de contratransferencia se originó en el momento de practicar el psicoanálisis, sin embargo, actualmente se acepta que son fenómenos que ocurren comúnmente en las relaciones humanas cotidianas (González y Rodríguez, 2002), por ejemplo, seguramente en algún momento te ha ocurrido que cuando te presentan a una persona, inmediatamente te sientes a disgusto con ella, sin conocerla “te cae mal”. Si te detuvieras a analizar esa situación, posiblemente descubrirías que quizás su gesto te recuerda al de tu papá o su físico es parecido al del tío con el que te peleas, etc. Objetivamente, la persona que te presentaron no tendría por qué desagradarte, si no sabes nada de él. Esto sucede debido a que el ser humano nace prematuro fisiológicamente hablando y con falta de especialización, por lo que tiene que depender en gran medida de la madre (en la mayoría de los casos) y ella es su primer modelo de interacción humana, por lo que se vuelve fundamental para las subsecuentes relaciones (González y Rodríguez, 2002); es decir, es la base que lo guiará para saber cómo interactuar con su padre, con su hermano, etc., y de esta manera evita gastar energía al no tener que planear cada interacción nueva: no se parte de cero, por lo que se tiende a la repetición de esta transferencia. Para que te quede claro esta idea, supongamos que el bebé vivió mucha ansiedad ante una madre ausente que debido a una depresión a veces atendía las necesidades del bebé y otras veces Un ive rsid ad In sur ge nte s 23 no; esa situación provocó tener un vínculo inseguro, no confiar por la incertidumbre de no saber qué va a pasar. Pasados los años, repitió lo mismo en las demás interacciones y ahora, de adulto, cada vez que va a iniciar una relación de noviazgo lo vive con mucha angustia y, si no le habla un día con la pareja, siente que ya no le va a hablar, se enoja o le dan ganas de romper la relación, sin poder reconocer las características propias del novio. Reacciona ante su novio como si fuera la madre. Sin embargo, de alguna manera se anticipa a reaccionar ante la posibilidad más temida y, por ello, se afirma que la repetición de la transferencia favorece el dominio del mundo. En el ámbito del proceso psicoterapéutico psicoanalítico se define la transferencia como el proceso que consiste en “pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasías y defensas actuales de una persona que no le corresponden a esa persona, sino que la repetición de reacciones formadas respecto a personas importantes de la primera infancia, convertidas inconscientemente en figuras actuales” (Greenson, 1994, p. 177). Greenson (1994) explica que estas reacciones se caracterizan porque implican un desplazamiento, es un fenómeno inconsciente, pues la persona no se da cuenta de que está distorsionando la situación, aunque se dé cuenta de su reacción excesiva, no entiende el significado de ello. El autor las llama reacciones transferenciales para englobar todo tipo de fenómenos transferenciales y generalmente se producen con personas que tienen un rol especial, como podría ser el jefe, las autoridades, los médicos, los maestros, personajes célebres, etc. El autor afirma que también pueden darse con animales, objetos inanimados e instituciones. Un ive rsid ad In sur ge nte s 24 Figura 2. Implicaciones de las reacciones transferenciales Para detectar las reacciones transferenciales en el espacio psicoanalítico se utilizan la impropiedad y su intensidad, por ejemplo, un paciente que se altera de manera desmesurada porque el psicoanalista se retrasó 5 minutos, o no se molesta porque su terapeuta no pudo llegar. Asimismo, en una reacción transferencial coexisten sentimientos opuestos, es decir, se presenta ambivalencia y generalmente los sentimientos cambian de manera brusca (Greenson, 1994). 2.3 Las resistencias El análisis de las resistencias en el proceso psicoanalítico es uno de los pilares de la técnica de esta disciplina. Greenson (1994) explica que, aunque otros modelos aceptan y trabajan con las resistencias, lo hacen de manera diferente. Las terapias de apoyo las refuerzan, otras psicoterapias buscan evadirlas a través de la sugestión, por ejemplo, y solamente la técnica psicoanalítica busca superarlas analizándoles, descubriendo e interpretando su causa, su fin, el modo y la historia. Reacciones Transferenciales Tipo de relación de objeto Repetición del pasado Existe desplazamiento Fenómeno regresivo Un ive rsid ad In sur ge nte s 25 Se definen como las fuerzas que operan dentro del paciente en oposición al proceso psicoanalítico. Obstaculizan la asociación libre, los recuerdos y el insight del paciente (Greenson, 1994). Las resistencias pueden ser conscientes, cuando el paciente no quiere de manera voluntaria seguir hablando de un tema; preconsciente, cuando la persona sabe que se le olvidó llegar a la terapia porque estaba tratando un tema doloroso; o inconscientes cuando la persona no se percata de sus resistencias. Se expresan, ya sea a través de las emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamiento, fantasías y acciones, y van a operar en contra del progreso del análisis, contra el analista y los procedimientos analíticos (Greenson, 1994). Algunos ejemplos comunes de resistencia son: el silencio del paciente, negarse a hablar, hablar del mismo tema, hablar de temas poco trascendentes, evitar un tema, llegar tarde, olvidar pagarle al psicoanalista, faltar, tener secretos. González y Rodríguez (2002) explican que la clasificación de las resistencias se puede realizar de acuerdo a: Su origen: existen resistencias por represión, por transferencia, por la ganancia secundaria, por compulsión a la repetición o por resistencia del superyó. Tipo de defensa: cuando entra en acción cierto mecanismo de defensa. Puntos de fijación: pueden ser de tipo oral, anal, fálicoedípica, de la etapa de latencia, de adolescencia. Un ive rsid ad In sur ge nte s 26 El diagnóstico: algunas entidades diagnósticas tienden a utilizar cierto tipo de resistencia. Una clasificación práctica: en este sentido, Greenson (1994) afirma que existen resistencias relativamente fáciles de reconocer porque son extrañas y raras para el yo del paciente; a estas se les denomina egodistónicas y permiten realizar un buen trabajo. A diferencia de las egosintónicas que se viven normales, familiares y objetivas para el yo. Es decir, si al paciente se le muestra que ha dejado de hablar de un tema específico porque le duele hablar de ello, si resulta egodistónico, el paciente respondería afirmativamente y posiblemente explicaría que es un tema que siempre le ha dolido; por el contrario, si resulta egosintónica, el paciente respondería, por ejemplo, que no es cierto, que lo que pasa es que ya no hay más que decir y que ya le quedó claro lo que ha trabajado respecto a ello. 2.4 La interpretación y otros instrumentos Existen varios tipos de intervenciones verbales en la técnica psicoanalítica. Sin embargo, lo central es la interpretación de las resistencias. Greenson (1994) sugiere cuatro pasos para ello, que se explican de la siguiente manera (González y Rodríguez, 2002; Velasco, 1996): a) Aclaración. Las personas necesitan primero darse cuenta de que existe una resistencia y la aclaración es la intervención que es sorpresiva para el paciente. La aclaración busca organizar el material verbal y no verbal del paciente cuando resulta confuso o incompleto. Aclarar significa señalar la resistencia. Para Coderch (1987, citado en Velasco, 1996), la aclaración pareciera una elaboración mental de lo que comunica el paciente, es decir, lo Un ive rsid ad In sur ge nte s 27 hace más comprensible. La aclaración puede ser una pregunta o llevar a una confrontación. b) Confrontación. La confrontación es igualmente preliminar a la interpretación y se realiza para mostrarle al paciente los pensamientos, afectos, sentimientos escindidos para él, aspectos contradictorios del paciente. Hay que demostrarla en tiempo y modo adecuado para que el paciente reflexiones sobre ello; se busca que el paciente mire de manera diferente las cosas. Las confrontaciones se realizan cuando hay contradicciones y omisión en el material y cuando el paciente realiza conductas destructivas o un acting out. c) Interpretación. La interpretación es hacer consciente lo inconsciente, interpretar la resistencia significa descubrir aspectos latentes, lo profundo, las fantasías y recuerdos que llevaron a la resistencia. d) Traslaboración. Una vez que el paciente se ha dado cuenta del origen de su resistencia, es decir, que ha logrado un insight, el paciente tiene que asimilarlo para que lo lleve a un cambio estable, es decir, que lo aplicará en distintas situaciones en el afuera. Además de la interpretación de las resistencias, es muy importante el manejo del silencio; en cuanto al manejo del silencio del paciente, se tiene que registrar el silencio, después se le nombra, y posteriormente se le describe al paciente la manera en que aparece el silencio. La interpretación se refiere a la intervención verbal que tienen un carácter hipotético y cuyo objetivo es producir un cambio dinámico a través del insight del paciente y tiene las características de ser veraz, desinteresada, pertinente y referida a quien la recibe (Velasco, 1996). Un ive rsid ad In sur ge nte s 28 Para que la interpretación tenga el efecto esperado es importante realizarlo: a) Cuando el paciente se encuentra en transferencia positiva. b) A partir de lo que el paciente ha expresado de manera consciente. c) Debe ser específica y basada en el material de la sesión. Vives (1989, citado en Velasco, 1996) afirma que, además de la interpretación en la técnica psicoanalítica, también se realiza lo que denomina la reconstrucción, que es cuando se trabaja sobre situaciones del pasado del sujeto y la construcción cuando se trabaja en el aquí y el ahora que realizan paciente y analista en referencia a la forma de vincularse entre ambos. Bibring (1954, citado en Etchegoyen, 1986) afirma que el psicoanálisis utiliza tres instrumentos que también utilizan los demás tipos de psicoterapias, pero a diferencia de éstas, los utiliza como recursos técnicos y no como recursos terapéuticos. Estos instrumentos son: 1. La sugestión. Se refiere a inducir ideas, impulsos, emociones o actitudes sin un pensamiento crítico. 2. La abreacción. Se trata de favorecer la descarga emocional de los afectos, por medio de verbalizar las experiencias. 3. La manipulación. Es cambiar de ambiente al paciente: hospitalizar a un paciente de día, internar a un paciente, el uso racional de medicamentos. 2.5 Problemas de la técnica Los problemas más comunes cuando se trabaja bajo la técnica psicoanalítica son (Velasco, 1996): Un ive rsid ad In sur ge nte s 29 1. Fallas para comprender la estructura de los síntomas. 2. Las dificultades contratransferenciales (lo que el analista siente respecto al paciente). 3. Utilizar interpretaciones superficiales o inespecíficas. 4. Realizar interpretaciones fuera de contexto o a destiempo. Estas situaciones pueden deberse a que el psicoanalista proyecta aspectos personales sobre el paciente y es por ello que resulta indispensable que el psicoanalista que se forma como tal fundamente su profesionalización sobre tres pilares: 1. Conocimiento teórico. Conocimiento, tanto del desarrollo normal y patológico del ser humano, como psicodinámico del comportamiento humano y la técnica para trabajar para esta modalidad. 2. Supervisiones. Que durante la formación psicoanalítica y aún en la práctica profesional se tengan espacios para revisar los casos con un colega quien puede detectar con mayor facilidad, al estar fuera de la diada psicoanalista- paciente, los puntos ciegos del analista. Este tema se revisará con mayor detenimiento en el tema 5. 3. Análisis didáctico. Un psicoanalista que interpreta lo inconsciente de los pacientes, necesita tener trabajados aspectos personales, tener un mayor conocimiento de sí mismo. 4. Experiencia. Este aspecto es inherente a cualquier actividad profesional y en el trabajo psicoanalítico no es la excepción. La experiencia en el trabajo diario, con disciplina, promueve un trabajo más eficiente conforme pasa el tiempo. Un ive rsid ad In sur ge nte s 30 El realizar interpretaciones equivocadas no es muy grave si no son muy frecuentes, y que el psicoanalista se dé cuenta de ello para no estar repitiendo e insistiendo con la misma interpretación. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Después de haber estudiado el tema 2, realiza las siguientes actividades: I. Elabora un mapa conceptual sobre los componentes de la técnica psicoanalítica. II. En la práctica obligatoria de esta asignatura (anexos) se te solicitará asistir a una conferencia sobre el tema de tanatología para que realices la actividad correspondiente en el tema 6. Se deberá acordar la forma de investigar lugares y fechas donde se ofrecerán conferencias sobre tanatología. Se les ofrece las siguientes ligas de instituciones que imparten estos temas: Instituto Mexicano de Tanatología (<http://www.tanatologia.org.mx/>) y el Centro de Tanatología y Terapia de Duelo (<http://www.centrodetanatologia.com/>). III. Discusión grupal. Planteen distintas situaciones en las que se presentan reacciones transferenciales fuera del contexto psicoanalítico y discutan la forma de utilizar la teoría estudiada respecto a este concepto para un mejor manejo de las relaciones interpersonales en distintos ámbitos sociales. AUTOEVALUACIÓN Instrucciones. En los espacios en blanco escribe sobre la línea las palabras que complete correctamente los enunciados. Elige de la siguiente caja de respuestas. desplazamiento / transferencia / egodistónicas / asociación libre/ inconscientemente /espontánea /repetición /oposición / egosintónicas/ insight/ Un ive rsid ad In sur ge nte s http://www.tanatologia.org.mx/ http://www.centrodetanatologia.com/ 31 impropiedad / expresa / resistencias / interpretación 1. ___________________ es el método en el que un paciente ______________ sin discriminación los pensamientos que se le vienen a la mente, ya sea de manera ___________________ o a partir de una palabra, número, imagen, etc. 2. _________________ es el proceso que consiste en pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasías y defensas actuales de una persona que no le corresponden a esa persona, sino que son la _______________ de reacciones formadas respecto a personas importantes de la primera infancia, convertidas ________________ en figuras actuales. 3. Las reacciones transferenciales se caracterizan porque implican un ___________________, que es un fenómeno inconsciente, y se detectan en el espacio psicoanalítico por la _________________ y su intensidad. 4. Las fuerzas que operan dentro del paciente en ______________ al proceso psicoanalítico y obstaculizan la asociación libre, los recuerdos y el insight del paciente se llaman _________________. 5. Las resistencias ____________________ son relativamente fáciles de reconocer porque son extrañas y raras para el yo del paciente; en cambio, las __________________ se viven normales, familiares y objetivas para el yo. 6. ___________________ se refiere a la intervención verbal que tienen un carácter hipotético y cuyo objetivo es producir un cambio dinámico a través del ___________ del paciente. Revisa la sección de “Materiales de consulta” para este tema con el objetivo de profundizar tus conocimientos. Un ive rsid ad In sur ge nte s 32 TEMA 3. LA ENTREVISTA EN PSICOANÁLISIS 3.1 La situación Se define la entrevista, en términos generales, como un encuentro especial entre dos o más personas en un lugar determinado que posee un objetivo en común. La entrevista en psicoanálisis es lo que se realiza antes de iniciar un tratamiento psicoanalítico (Etchegoyen, 1986). La finalidad de esta entrevista es decidir si la persona que solicita el servicio puede iniciar un tratamiento psicoanalítico, dependiendo de lo revisado en los temas uno y dos. Busca poder orientar al entrevistado en cuanto a su salud mental y en cuanto al tratamiento más adecuado para él, si es que lo necesitara. Etchegoyen (1986) hace énfasis en lo que afirma Bleger, respecto a colocar a la entrevista como un campo en el cual prevalezcan las variables del entrevistado; es realizar una investigación con las menores variables extrañas posibles para alcanzar la mayor objetividad posible sobre lo que se está observando del entrevistado y por ello es tan importante el encuadre o setting que se revisará en el subtema 4.3, pues se mantienen constantes las variables tiempo y lugar. Además, se debe recordar que en este campo el entrevistador funge como un observador participante, es decir, condiciona lo que observa pero de manera controlada. Se debe evitar al máximo preguntas excesivas, dar apoyo, dar opinión, expresar simpatía, hablar de uno mismo para lograr el objetivo de la entrevista. El encuadre dentro del proceso de entrevista, además del tiempo y lugar, estipula ciertas normas para delimitar los roles del entrevistado y del entrevistador; la Un ive rsid ad In sur ge nte s 33 entrevista siempre se realizará cara a cara; se indica el tiempo que durará la entrevista y se le invita a hablar al sujeto. 3.2 El sentido del síntoma Como revisaste en la asignatura “Teoría y técnica de la entrevista”, el reconocimiento de los síntomas te sirve para evaluar cómo ha sido el funcionamiento del entrevistado y poder detectar la analizabilidad del paciente. Por lo tanto, será indispensable que ante el motivo manifiesto del sujeto se indague (Díaz 1994): 1. Fecha de inicio de sus síntomas. Entre más crónicos sean los síntomas, existe un peor pronóstico para resultados y duración de un futuro tratamiento, ya que refleja que tiene dificultad al cambio y estar adaptado a sus síntomas. 2. Circunstancias en que aparecieron los síntomas. Indagar cuál fue la causa desencadenante y predisponente. Proporciona información sobre la tolerancia del aparato psíquico del sujeto, entre más intensa y severa es la causa, más favorable es el pronóstico debido a que fue un estímulo que sobrepasó su nivel adaptativo. 3. Curso del síntoma. Cómo ha ido evolucionando; si se encuentra igual que al inicio o ha tenido periodos en los que remite el síntoma o si han disminuido o aumentado. Esta exploración se realiza simultáneamente con el anterior inciso y permite detectar la eficiencia o ineficiencia del yo para enfrentar el conflicto que culmina con los síntomas mencionados. Si los síntomas aumentan quiere decir que el yo no ha podido restablecer el equilibrio psíquico con sus propios recursos. Un ive rsid ad In sur ge nte s 34 4. Estado actual de los síntomas. Detectar la presencia de los síntomas al momento de la entrevista. 5. Fenómenos asociados al síntoma. Repercusiones u otros síntomas acompañantes, entre estos es muy común que se encuentre la ansiedad. 6. La ganancia secundaria. Se tiene que ver al síntoma como una forma de expresión del funcionamiento psíquico como la forma en que el Yo buscó adaptarse. Aquí es donde quedará en evidencia la consciencia de enfermedad, los mecanismos de defensa que utiliza. 3.3 En qué consiste la entrevista psicoanalítica, diferencia con la psiquiátrica En la entrevista psicoanalítica se busca facilitar la libre expresión de los procesos mentales, darle a la persona la mayor libertad posible para expresar y mostrarse tal cual es. En las entrevistas psiquiátricas se realiza una anamnesis, un interrogatorio con el único fin de recabar información sobre el historial clínico del sujeto. En cambio, la entrevista, explica Etchegoyen (1986), lo que pretende es observar el funcionamiento del individuo, porque nadie puede dar una versión fidedigna de sí mismo; a través de la entrevista se detecta lo que el paciente no sabe y en los interrogatorios psiquiátricos, solo se obtiene información de lo que es consciente el paciente. 3.4 La alianza terapéutica La alianza de trabajo o alianza terapéutica es otro elemento importante dentro del proceso psicoanalítico. Es un término acuñado por Zetzel (1956, citado en Velasco, 1996) y Greenson (1994) lo definió como “la relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tienen con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica” (p 59.) Un ive rsid ad In sur ge nte s 35 Es una relación real, realista, pero, como en cualquier relación, también existe una repetición del pasado. A diferencia de la transferencia, la alianza de trabajo es selectiva, y es modificable por una realidad interna o externa. La repetición es discriminada, es decir, por algo se repite lo que se repite, no como la transferencia, que es inapropiada. Novick (1970, citado en Velasco, 1996) resalta varios aspectos importantes para entender las implicaciones de la alianza de trabajo. 1. Para que una persona pueda establecer una alianza de trabajo es necesario que cuente con un yo maduro. Depende del nivel de integración de sus funciones, de la naturaleza de las relaciones pasadas y de la posibilidad de formar ligas libidinales desexualizadas y desagresivizadas (neutralización). 2. Lo fundamental es la voluntad consciente y racional del paciente. 3. Para que una persona quiera formar una alianza de trabajo, necesita tener una motivación para hacer consciente la existencia de un problema que le causa sufrimiento y el deseo de curarse. 4. Un factor importante es que al momento de contar con la alianza de trabajo el sujeto experimenta tener un yo observador (parte de él observa lo que el mismo dice, siente, piensa) y un yo que vive la experiencia (la parte de él mismo que está sintiendo, pensando, etc.). 5. Cuando existen resistencias intensas o durante la transferencia, la alianza de trabajo llega a ser aparente. 6. Aunque unas personas muestran dificultades para establecer una alianza de trabajo, cuando la logran, permanece estable. Un ive rsid ad In sur ge nte s 36 Etchegoyen (1986) explica que hay formas en que se refuerza la alianza terapéutica. Una de ellas proviene del trabajo diario con el paciente a través de la forma en que se comporta hacia él, su interés, su esfuerzo; que el analista acepte sus errores técnicos. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Después de haber estudiado el tema 3, realiza las siguientes actividades. I. Elabora en tu cuaderno un esquema sobre la alianza de trabajo. II. Role-playing. Con la ayuda de un compañero simulen una entrevista demostrando la diferencia que existe entre una entrevista profunda, psicoanalítica y una entrevista psiquiátrica. III. De los siguientes síntomas hipotetiza varias causas que provocarían los mismos. Comparte con tus compañeros tus respuestas y lleguen a conclusiones sobre la importancia de recopilar información de los síntomas. 1. Bajo rendimiento escolar. 2. Tener muchos accidentes. 3. Estar de mal humor todo el tiempo. 4. No durar mucho en las relaciones de pareja. Un ive rsid ad In sur ge nte s 37 AUTOEVALUACIÓN Instrucciones. Opción múltiple. Elige y subraya la letra que señale la respuesta correcta a las siguientes preguntas. 1. El objetivo de las personas que asisten a una entrevista psicológica es: a) Común. b) Similar. c) Cada parte tienen su propio significado. d) No presentan algún fin específico. 2. La finalidad de la entrevista psicoanalítica es: a) Conocer su conflicto. b) Hacer un diagnóstico. c) Hacer sentir mejor al paciente. d) Decidir si el paciente puede entrar a un proceso psicoanalítico. 3. Cuando se investiga cómo ha ido evolucionando el síntoma que presenta el paciente, se refiere a indagar… a) La causa del síntoma. b) El curso del síntoma. c) El origen del síntoma. d) Los fenómenos asociados. Un ive rsid ad In sur ge nte s 38 4. Se refiere a la forma en que el yo buscó adaptarse a los síntomas. a) La adaptabilidad del síntoma. b) La ganancia secundaria del síntoma. c) La flexibilidad del síntoma. d) La rigidez del síntoma. 5. De acuerdo a las características de una entrevista psicoanalítica, la podrías catalogar en… a) Entrevista estructurada. b) Entrevista semiestructurada. c) Entrevista no estructurada. d) Entrevista tipo encuesta. 6. Para que se logre una alianza de trabajo se requiere… a) Voluntad del paciente. b) Que se le dé la indicación al paciente. c) Miedo a la desaprobación. d) El deseo de ser reconocido por el analista. Revisa la sección de “Materiales de consulta” para este tema con el objetivo de profundizar tus conocimientos. Un ive rsid ad In sur ge nte s 39 TEMA 4. LA SITUACIÓN ANALÍTICA Para Greenson (1994), la situación analítica depende de la convergencia de tres factores: paciente, analista y ambiente. Aunque se interrelacionan, él sugiere que se estudien por separado. 4.1 Lo que el psicoanálisis requiere del paciente El psicoanálisis requiere que el paciente tenga: 1. Motivación Greenson (1994) explica que un paciente tiene que estar sumamente motivado para ser perseverante en el proceso psicoanalítico, con curiosidad y deseo de entender su problemática. Además, que tenga disposición para soportar y ceder a revelar las experiencias más íntimas que le generan culpa y angustia; también debe tener disposición para invertir tiempo y dinero. Existen ocasiones en las que, aunque el paciente quiera iniciar el proceso, no está psicológicamente apto y necesita una etapa preparatoria de psicoterapia para entrar después a un análisis más profundo. Para el mismo autor es indispensable que el sujeto se sienta verdaderamente un paciente para estar dispuesto a laborar bajo los estatutos del psicoanálisis (soportar el dolor y la frustración). Dentro de los tipos de pacientes difíciles para iniciar un proceso analítico están los de carácter oral, las personas con trastornos masoquistas, los de caracteres narcisistas y los muy retraídos. Un ive rsid ad In sur ge nte s 40 2. Aptitudes Como ya se mencionó, las aptitudes esperables son que tenga funciones yoicas flexibles, principalmente en cuanto a la habilidad para regresionar y progresar; ser pasivo y activo; renunciar al control y a la vez poder mantenerlo, y renunciar a la prueba de realidad y conservarla. Esto significa que a pesar de tener una neurosis, pueda mantener un funcionamiento eficaz de las áreas libres de conflicto. Estas características favorecen que el paciente pueda asociar libremente, que dé información exacta, pueda recordar y comprender, oscile entre el proceso de pensamiento primario y secundario. Se necesita también que tenga una mente reflexiva para poder empatizar con el analista; que sepa escuchar. Poder tolerar la incertidumbre, dejar llevar sus emociones. Tener paciencia y no desesperarse ni resignarse, pues se le pide al paciente que no realice ningún cambio radical hasta que lo haya analizado por completo (Greenson, 1994). 3. Rasgos de personalidad y carácter Las motivaciones y aptitudes que le permiten trabajar bajo una situación analítica están directamente relacionadas con sus rasgos de carácter y personalidad. Se deben estudiar tanto los rasgos sanos como los patológicos de la personalidad y del carácter. 4.2 Lo que el psicoanálisis requiere del psicoanalista Greenson (1994) explica que se requiere que el psicoanalista posea inteligencia, un elevado nivel cultural, pero también que tenga una mente inconsciente inteligible y Un ive rsid ad In sur ge nte s 41 disponible. Es decir, que él mismo haya atravesado por un proceso analítico que le permite no distorsionar su juicio, tener un yo más consciente de sus pulsiones, defensas, fantasías y conflictos inconscientes. El grado de resolución influye en la destreza del analista 1. Destrezas a) Entender el inconsciente. Poder traducir los pensamientos, sentimientos, fantasías, pulsiones y modos de proceder conscientes del paciente a su significado inconsciente; saber escuchar tanto el contenido consciente como el inconsciente, lo oculto. Escucharlo con una atención flotante; ser observador y a la vez participante. Tener empatía para sentir lo que siente otro ser humano e intuición para entender las ideas del paciente; ambos son la base para captar los significados inconscientes. Finalmente, y no por ello menos importante, es tener los conocimientos teóricos para el descubrimiento del significado inconsciente de lo que observamos. b) Comunicación con el paciente. Saber decidir qué se le dirá al paciente, cuándo y cómo lo dirá. Para ello se encuentran las siguientes sugerencias: Es importante formular el material con palabras ordenadas y que sea lo más claro y preciso posible. Resalta la importancia que adquieren las palabras, el lenguaje y el tono de voz. Para el modo y tiempo de decir las palabras, la empatía es un instrumento valioso que guía en esta situación. Un ive rsid ad In sur ge nte s 42 El vocabulario del analista no debe ser muy ajeno al paciente. El tono y la entonación comunican los sentimientos preverbales y no verbales y con frecuencia las actitudes inconscientes del analista. El tono facilita o dificulta el contacto. Toma un papel importante la destreza del analista para el empleo del silencio, el cual debe administrarse reflexivamente en calidad y cantidad. El paciente necesita el silencio del analista para que surjan sus propios pensamientos, sentimientos y fantasías. c) Facilitar la formación de la neurosis de transferencia y alianza de trabajo. Los dos requisitos básicos para generar ambos fenómenos son: frustrar constantemente el deseo de satisfacer, y tranquilizar las demandas neuróticas y mantener un anonimato relativo (no excesivo).Las sugerencias en este rubro, son las siguientes: Recordar que ningún material del paciente es demasiado trivial, remoto o repugnante. Mantener una cuidadosa estimación de hasta dónde el paciente puede aguantar el dolor. Ser guía para mostrarle al paciente de manera gradual y conforme se necesite, las normas que conforman el proceso psicoanalítico. El analista nunca debe tomar una actitud de autoritarismo, superioridad y misterio. Las reacciones del analista deben ser moderadas y delicadas. Siempre es necesario cierto grado de compasión, interés y cordialidad. Un ive rsid ad In sur ge nte s 43 2. Rasgos de personalidad y carácter del psicoanalista a) Rasgos relacionados con el entendimiento de lo inconsciente. El analista debe tener interés genuino por la gente, un gusto por la investigación, sentir placer de escuchar al paciente, que esté familiarizado con sus propios procesos inconscientes. Al principio ser receptivo del material que ofrece el paciente. Renunciar temporalmente a su propia identidad y por lo tanto ser flexible con su propia imagen. Se recomienda que el analista viva numerosas experiencias personales en su propia vida para incrementar su habilidad para la empatía. Las personas con más dificultad para formarse como analistas son aquellas que presentan rasgos obsesivos muy marcados. b) Rasgos relacionados con la comunicación con el paciente Nuevamente, en este aspecto se vuelve esencial la facultad para mostrarse empático y el cúmulo de experiencias vividas por el analista. Que el analista presente el deseo de ayudar al paciente. Destreza verbal para un uso armonioso, diverso del lenguaje. c) Rasgos relacionados con el fomento de la neurosis de transferencia y alianza de trabajo. Los rasgos necesarios para favorecer estos procesos son diametralmente opuestos, ya que para el primero se necesita frustrar al paciente y por lo tanto es favorable: Que el analista tenga resueltos los conflictos relacionados con el dolor. Un ive rsid ad In sur ge nte s 44 Que el analista pueda mantener cierta distancia hacia el paciente quien sufre. Evitar ser moralizantes. Tolerar las tensiones, angustias y depresiones de manera paciente y tranquila. En cuanto al fomento de la alianza de trabajo, se tiene que mostrar cordialidad, respeto por el paciente y sus derechos y en el marco de la neutralidad y abstinencia, si el paciente pregunta algo sobre la vida del analista, se recomienda explorar la razón de la pregunta y se le indica al paciente que bajo esta modalidad psicoterapéutica no se le responderán la mayoría de las preguntas que haga por un fin psicoanalítico. 3. Motivación que requiere del analista la situación analítica Este elemento es mucho más complejo que los anteriores. El autor antes citado refiere muchos procesos inconscientes cuyo entendimiento sería difícil de entender por los tecnicismos de la jerga psicoanalítica; por lo tanto, se da un esbozo general de las motivaciones más profundas para querer ser psicoanalista: El deseo de transmitir insight, de ser el portador de conocimiento y comprensión, se puede vincular compulsiones libidinales u hostiles según la interpretación lleve a la protección o enseñanza del paciente-niño (Greenson, 1994). Puede existir un deseo de reparar por sentimientos de culpa de sucesos infantiles. Existe una neutralización de las pulsiones ya sea agresiva o libidinal en la actividad analítica. Un ive rsid ad In sur ge nte s 45 No favorece la labor analítica si el analista posee un retraimiento emocional y desapego generalizado pues presentan sentimientos intensos de angustia, rabia y hostilidad. 4.3 El encuadre analítico Como ya se indicó en el tema 3, el encuadre analítico desde la fase de entrevista, tiene como finalidad mantener variables constantes por parte del analista para que en el campo que se investiga tengan predominancia los fenómenos debidos al paciente. Además de las constancias en tiempo y lugar, otras constantes son el pago de las sesiones (asista o no asista a su sesión), la neutralidad del psicoanalista (no hablar de sí mismo) y trabajar bajo la asociación libre del paciente (el tema de cada sesión es respecto a lo que le venga a la mente al paciente, el terapeuta no dirige la sesión con algún tema de su interés). Sin embargo, en términos del tratamiento psicoanalítico, el cual es un proceso y como tal, en constante cambio. Etchegoyen (1986) afirma que el encuadre cambia pero de manera lenta, con autonomía, es decir que cualquier cambio debe realizarse con base a hechos reales, objetivos y no con base en el material que lleva el paciente. Un ejemplo muy claro que propone el autor es cuando un paciente solicita cambio de honorarios, tal vez una reducción, si se realiza no debe hacerse en función de la solicitud, sino del análisis de los datos objetivos y es por ello que afirma que el encuadre debe ser “firme pero también elástico” (p. 482). El encuadre se instaura para ofrecer las mejores condiciones para desarrollar la labor analítica, que consiste en registrar lo que piensa el paciente precisamente respecto a ese encuadre. Un ive rsid ad In sur ge nte s 46 4.4 Etapas del análisis En todo tratamiento psicoterapéutico se proponen tres etapas: inicial, media y final. Etchegoyen (1986) reflexiona, en cuanto al proceso psicoanalítico, que efectivamente existe una evolución, pues se dan momentos característicos, definidos, distintos entre ellos con una dinámica específica. Alude a los planteamientos de Freud, quien afirma que claramente se puede distinguir la fase inicial y la final, sin embargo, la intermedia puede presentar indeterminadas variantes, comparándolo a un juego de ajedrez: Primera etapa. Apertura del análisis. Se inicia con la primera sesión y tiene una extensión generalmente limitada, de entre dos y tres meses y se caracteriza por los ajustes que surgen entre ambos participantes; es el tiempo durante el cual se plantean expectativas y se busca una comprensión mutua. Segunda etapa. También llamada etapa media, es la más atípica, la más larga y creativa. Inicia cuando el analizado ha comprendido y aceptado las reglas del tratamiento (asociación libre, interpretación, ambiente permisivo no directivo, etc.) y su duración se prolonga hasta que la neurosis de transferencia o haya desaparecido o se haya modificado de manera sustancial. Se presentan numerosas variaciones debido a las resistencias. Tercera etapa. Se caracteriza por sentimientos de pena debido a la despedida, alegría por haber llegado a una meta e incertidumbre a lo que está por venir. Los indicadores para considerar la terminación de un análisis es observar la modificación de los síntomas, modificación de las relaciones familiares, de las relaciones sociales, la disminución de la angustia y la culpa u otros indicadores más complejos, como lo son el contenido del discurso, llamado el componente musical del lenguaje, en análisis del carácter. Un ive rsid ad In sur ge nte s 47 En cuanto a la duración de un tratamiento psicoanalítico, existe mucha controversia en lo que plantean distintos autores. En la actualidad, en promedio, se establece un periodo de al menos 5 años. Existen también aspectos teóricos y técnicos de cómo llevar a cabo la terminación del análisis y los fenómenos que ocurren con frecuencia durante esta última etapa como lo son el duelo, la fobia a mejorar y el desprendimiento del proceso. Cada etapa tendrá sus características específicas en cuanto a los fenómenos de regresión, reacciones transferenciales, la contratransferencia, la aparición de la neurosis de transferencia, la ansiedad, la alianza terapéutica; sin embargo, cada uno de estos son objeto de estudio profundo y detenido cuando se inicia la formación como psicoanalista o psicoterapeuta psicoanalítico. 4.5 Vicisitudes del proceso analítico De los acontecimientos más importantes dentro del proceso analítico se encuentran los siguientes (Etchegoyen, 1986): El logro del insight. Es considerado por consenso como la médula del proceso psicoanalítico y consiste en hacer consciente lo inconsciente, venciendo las resistencias de acuerdo al monto de tensión que surge durante el proceso. El vocablo Insight proviene de prefijo “in” que significa interno, hacia adentro y “sight”, de visión por lo que significa un conocimiento nuevo y penetrante de uno mismo. Elaboración. Una vez alcanzado el insight es que el paciente pueda aplicar ese nuevo conocimiento a otros sucesos de su vida, a otras circunstancias para que Un ive rsid ad In sur ge nte s 48 pueda consolidar una modificación lo más profunda posible de su comportamiento. Acting out. Es un fenómeno que obstaculiza la labor analítica, obstaculiza el logro del insight. González y Rodríguez (2002) lo definen como la acción que generalmente es impulsiva, una forma no común de actuar del paciente y que adopta una forma de autoagresión. A través de estas actuaciones, el psicoanalista se da cuenta de que el material inconsciente tenía la emergencia de expresarse y, cuando sucede, el analista debe analizarlo relacionándolo con la trasferencia como una forma inconsciente del paciente de no reconocer esta transferencia. Los mismos autores explican que es la manera en que el paciente expresa con acciones y no con palabras. En sus recuerdos y afectos hay un deseo de no comunicar oralmente las ideas y pulsiones y su comportamiento se torna irracional. Alivia la ansiedad y deja con poca energía para los procesos ideativos durante la sesión. Reacción Terapéutica Negativa (RTN). Es otro acontecimiento que entorpece o detiene el proceso analítico. Perturba el logro del insight. Se refiere a que existen ciertos pacientes que no toleran el progreso del tratamiento y reaccionan de manera opuesta a lo esperado. Surge ya sea cuando se les dice algo positivo o cuando se ha realizado un avance en el análisis. Se observa que empeoran cuando existen las condiciones para que progresen. Para Freud (citado en Etchegoyen, 1986) existe detrás un sentimiento de culpa. Impasse. La palabra de origen francés significa callejón sin salida y se emplea cuando algo seguía un curso favorable y de repente se detiene. En el proceso Un ive rsid ad In sur ge nte s 49 psicoanalítico este detenimiento no tiene una razón de ser objetiva, pues las condiciones del tratamiento se mantienen, es decir, el análisis se realiza, el paciente asocia, el analista interpreta, una estabilidad en el encuadre y el proceso ni avanza ni retrocede. Diagnosticar el impasse es muy complejo, pues se tienen que tomar en cuenta las deficiencias metodológicas, la relación con la elaboración y la situación contratransferencial. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Después de haber estudiado el tema 4, realiza las siguientes actividades: I. Elabora en tus cuadernos un esquema con las características principales de cada una de las vicisitudes del proceso analítico. II. Debate. Discutan en grupo las causas por las que el proceso psicoanalítico es más largo que otros tipos de psicoterapia. III. Ensayo. Elabora un ensayo sobre la importancia de elegir una Institución formal para formarse como psicoanalista. Un ive rsid ad In sur ge nte s 50 AUTOEVALUACIÓN Instrucciones. Relación de columnas. A continuación se te presentan distintas condiciones necesarias para el análisis. Coloca sobre la línea la letra mayúscula correcta, de acuerdo a la categoría a la que pertenecen. 1. Entender el inconsciente _____. 2. Funciones yoicas flexibles _____. A. Lo que el análisis requiere del paciente. 3. Conocimiento de la teoría psicoanalítica _____. 4. Poder asociar libremente _____. 5. Decir las palabras ordenadamente y con claridad _____. B. Lo que el análisis requiere del analista. 6. Cierto grado de compasión, interés y cordialidad _____. 7. Sesiones con una frecuencia y duración predeterminada _____. C. Lo que el análisis requiere del ambiente (encuadre analítico). 8. Neutralidad _____. 9. Perseverancia en el proceso psicoanalítico bajo los estatutos del psicoanálisis _____. Revisa la sección de “Materiales de consulta” para este tema con el objetivo de profundizar tus conocimientos. Un ive rsid ad In sur ge nte s 51 TEMA 5. TEORÍA, PRÁCTICA Y TÉCNICA EN SUPERVISIÓN Cuando un psicólogo quiere dar psicoterapia psicoanalítica, debe formarse de psicoanálisis en una institución formal. Se le solicitará además tomar los cursos teóricos, que entre a un análisis didáctico y que tome horas de supervisión. La supervisión psicoanalítica es una experiencia de al menos dos personas interesadas en estudiar el comportamiento humano desde la perspectiva teórica, clínica y metodológica psicoanalítica. El supervisor es un analista experimentado reconocido formalmente como tal por una Institución con sus propios parámetros. La supervisión es un proceso en el que participan dos o más personas en una tarea en la que se intenta precisar: mantener y mejorar el nivel de desempeño, especialmente el de los menos experimentados (Solnit, 1970, citado en Palacios, 2002). 5.1 El supervisor y el supervisado Aunque existen distintas posturas, Marcano (s.f.) explica que es imprescindible que el psicoanalista evite realizar la función de supervisar a su analizado, ni analizar a su supervisado, así como tampoco analizar las contratransferencias de éste. La complejidad de cada una de estas funciones, mezclarlas llevaría a incrementar la insuficiencia de los resultados. La distinción entre el rol de supervisor y el rol del analista del alumno en formación se fue dando de manera gradual. La mayoría de los analistas concuerdan que el supervisor no debe interpretar los aspectos neuróticos del Un ive rsid ad In sur ge nte s 52 supervisado, solamente recomendarle que en su análisis didáctico examine sus dificultades. (Palacios, 2002). González y Simo (1995) explican que existen diferentes procedimientos para designar un supervisor, puede ser por elección o por asignación; incluso se puede solicitar un cambio de supervisor o pedir una supervisión extra, una supervisión esporádica, o tomar una supervisión breve. Para el campo psicoanalítico, todos estos procesos están inmersos de transferencias y por lo tanto pueden influir en el desarrollo de la supervisión. A continuación te describimos situaciones a tomar en cuenta en cada tipo de supervisión: a) Supervisado elige al supervisor. Puede suceder que el psicoanalista sugiera, consciente o inconscientemente a su paciente, qué supervisor le conviene. Pueden darse luchas de poder, rivalidad entre el supervisor y el analista, lo que obstaculiza el aprendizaje del supervisado. b) Supervisión por asignación. La institución le indica con quién supervisar al psicoterapeuta en formación. El supervisado puede entrar en un conflicto de lealtad o puede mostrar resistencia porque le asignan a un supervisor que trabaja opuesto a lo que él deseaba. c) Cambio de supervisor. Una de las causas que pueden provocar el cambio es que el supervisor rivalice mucho con el analista o el supervisor sea externo a la institución y rivalice con ella. d) Supervisión extra. Se sugiere que el proceso de aprendizaje de un psicoterapeuta en formación requiere de mayor supervisión. e) Supervisión esporádica. Generalmente, cuando asiste un psicoanalista extranjero o ajeno a una institución, se organiza que éste supervise un caso Un ive rsid ad In sur ge nte s 53 clínico, con los estudiantes, para favorecer el aprendizaje y como una forma de intercambio académico. f) Supervisión con un colega. Un psicoanalista puede acudir con un colega a supervisar un caso cuando se le esté dificultando el manejo del caso, o sienta que su vida se parece mucho a la propia, o el paciente no avanza, etc. g) Supervisión breve: se da supervisión por un número reducido de sesiones, por ejemplo, cuatro o cinco, en las que se revisará la historia clínica, se elaborará psicodinamia y se supervisaran algunas sesiones transcritas, incluso puede interpretarse sueños y establecer metas psicoterapéuticas. En esta interrelación que se da entre supervisor y supervisado, va a influir en el proceso la personalidad de este último; es común que se presenten reacciones de tipo persecutorio, maniacas, depresivas, obsesivas, etc., que tiene que saber cómo manejarse cada una de ellas para que no obstaculice el proceso de supervisión (González y Simo, 1995) Los mismos autores también resaltan que es importante un consenso entre la Institución y los supervisores acerca de los objetivos y criterios que se transmitirán a los supervisados. Es esperable que en esta dinámica el supervisado desarrolle empatía con el supervisor y busque identificarse con éste al verlo como un modelo; sin embargo, también se pueden presentar transferencias negativas hacia el supervisor, como sentir antipatía, agresión y hostilidad. El supervisor tiene que establecer al supervisado los lineamientos bajo los cuales se regirá la supervisión: tiene que promover el insight. Un ive rsid ad In sur ge nte s 54 5.2 El proceso de supervisión González y Simo (1995) explican que enseñar psicoanálisis es una tarea difícil, debido a que se involucran tanto aspectos académicos como personales. Marcano (s.f.) explica que supervisar implica acompañar a un analista en formación a desarrollar su capacidad analítica, a través de un proceso de investigación post-sesión de lo que ha ocurrido durante la sesión analítica. Para Palacios (2002) supervisar es un requisito necesario pues es formativo para el futuro analista. Existen dos tipos de supervisiones durante la formación: la individual y la colectiva: Supervisión individual. Generalmente se lleva a cabo en los consultorios de los supervisores y adquiere el matiz de individualidad. Es por esto que existen pocas comunicaciones para establecer una guía sistemática de las normas que deberían regularla. Queda al criterio del supervisor el estilo, la filosofía y las técnicas a elegir y es desde esta perspectiva donde deben afinarse las cualidades intrínsecas del analista en formación sin que se deje de mostrar al supervisado las reglas que rigen la técnica analítica y, en especial, que observe lo que ocurre con el correr del tiempo, al irse tejiendo una supervisión con otra. La supervisión colectiva suele llevarse al cabo como parte de la formación, es decir, como un seminario más. Lo habitual es que se reúna el grupo conformado por una o varias generaciones de analistas en formación y que se presenten uno o varios casos clínicos para estudiar juntos el proceso, la técnica, las posibles intervenciones, los obstáculos resistenciales, la Un ive rsid ad In sur ge nte s 55 transferencia, los bloqueos derivados de la contratransferencia, la estructura psicodinámica del caso, etc. Por su parte, González y Simo (1995) explican que el supervisor debe estar al pendiente de que durante este proceso el estudiante no lo imite, sino que a través de la experiencia y el aprendizaje de ella, el supervisado asimile lo que significa realizar psicoanálisis. Para esto, el proceso toma en cuenta la escucha, la observación, la comprensión y la elaboración de conclusiones. El estudiante debe aprender cada una de ellas para poder llegar a una interpretación. Cada supervisor tendrá su propio estilo; los más frecuentes son tipo instructor, cuando guía, orienta y enseña; tipo terapeuta, cuando contiene y metaboliza las ansiedades del supervisado y lo ayuda a desarrollar el insight y tipo instructor– terapeuta, en el que se integra tanto la enseñanza como el trabajo con el supervisado. En este proceso de supervisión se tiene que estar al pendiente de todos los elementos que pueden interferir o facilitar el aprendizaje; entre ellos, los autores mencionan una cualidad de maternaje por parte del supervisor. Las fases por las que atraviesa un proceso de supervisión generalmente son las siguientes (Grinberg, 1975, citado en González y Simo, 1995): Fase inicial 1. Escuchar con atención flotante al supervisado y el material del paciente a supervisar. Un ive rsid ad In sur ge nte s 56 2. Desarrollar la función integradora para inferir interpretaciones sin formularlas. 3. Desarrollar la función sensitiva valorando el grado de ansiedad y resistencia del paciente, por medio de la empatía. Fase media 1. Juzgar los momentos más adecuados para intervenir y la frecuencia de estas. 2. Captar las reacciones transferenciales y contratransferenciales. Fase final 1. Reconocer las líneas dinámicas y los cambios que existen de sesión a sesión. 5.3 Supervisión e institución Generalmente las instituciones formadoras de psicoanalistas optan por tener como supervisores y analistas didactas a miembros de su propia institución, para evitar que un supervisor externo influya en el proceso de enseñanza por las transferencias positivas o negativas que éste tenga hacia la institución; sin embargo, existen excepciones a la regla que se revisan de forma particular (González y Simo, 1995). Las asociaciones psicoanalíticas cuidan en fondo y forma las supervisiones y es por ello que cuentan con un consejo académico que revisa el trabajo académico tanto de maestros como de analistas en formación y supervisores. Este consejo está al pendiente, a su vez, de detectar posibles rivalidades que se den entre miembros, la búsqueda de poder y prestigio para salvaguardar el aprendizaje del alumno. Un ive rsid ad In sur ge nte s 57 Las instituciones cuidan, desde el ingreso, la formación y las transferencias que pueden tener los candidatos hacia la institución. Por ello se realizan entrevistas de selección. 5.4 Ética y supervisión En la interacción social necesitamos normas a seguir para poder vivir en armonía. Éstas normas o reglas pueden cambiar de acuerdo al contexto en que nos encontremos y es por eso que existen reglas que para unos son indispensable seguir y para otros pueden parecen ajenas y obsoletas. Sin embargo, hay reglas que van más allá de un contexto cultural, que son necesarias y válidas para todo ser humano y se convierten en reglas universales. La ética se refiere a estas últimas y en el caso de la supervisión sería entender cuáles son las reglas indispensables a cumplir independientemente de la asociación a la que se pertenezca. Lo importante es recordar que la supervisión busca lograr una comprensión de la técnica psicoanalítica, de los modelos de intervención, de reconocer el alcance del dolor emocional. La meta es realizar un trabajo eficiente, volver más objetivo el trabajo psicoterapéutico, no dejarlo a la intuición; metabolizar los contenidos y materiales inconscientes del paciente; proteger al analista en formación de los elementos destructivos del paciente, proteger al propio paciente de su conducta autodestructiva y proteger al supervisor del supervisado (González y Simo, 1995).