Temas de Anestesia Pediatrica

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ISBN 959-958-212-727-2
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Editorial Ciencias Médicas
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La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: 836 1893
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Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
Gómez Portier, Beatriz C. et al
 Temas de anestesia pediátrica / Beatriz C. Gómez Portier… [et al].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007.
 xvi 258 p. il. tab.
Contiene 23 temas que aparecen en un índice general. Bibliografía al final de cada tema.
1. ANESTESIOLOGIA
2. PEDIATRIA
WO 440
Edición y corrección: Ing. Mayra Valdés Lara
Diseño de cubierta: José Manuel Oubiña González
Diseño interior, realización y emplane: Ing. Isis Pérez Hernández
Ilustración: Luis Bestard Cruz
© Beatriz C. Gómez Portier y coautores, 2006
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2012
ecimed@infomed.sld.cu
www.sld.cu/sitios/ecimed/
A mis hijos y a todos los niños del mundo
Agradecemos a todos los compañeros anestesiólogos y pediatras que
se sumaron incondicionalmente a la realización de este libro; a mi familia
que siempre ha valorado mi trabajo y constituye un apoyo sin par; al profesor
Dr. Israel Pérez Pérez, quien siempre presente dedicó gran parte
de su vida a enseñarnos la anestesiología pediátrica y a todas las personas
que contribuyeron a la publicación de esta obra.
Autores
Dra. Beatriz C. Gómez Portier
Especialista de II Grado. Asistente en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dra. Idoris Cordero Escobar
Doctora en Ciencias. Especialista de II Grado. Profesora Titular en
Anestesiología
 y Reanimación. Hospital General Docente Hermanos Ameijeiras.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez
Especialista de II Grado. Profesor Auxiliar en Anestesiología y
Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dr. Lázaro I. Díaz Hernández
Especialista de I Grado. Instructor en Anestesiología y Reanimación.
 Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dr. Loreto C. Suárez Calderín
Especialista de I Grado. Asistente en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente Cerro.
Dra. Maura Pérez Rivero
Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico. Profesora Auxiliar de
Medios Diagnósticos. Hospital General Docente Joaquín Albarrán.
Dra. Anaiza Hidalgo Camejo
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dra. Domitila M. González Soto
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dra. Mercedes Argudín Cordero
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dra. Mercedes Berbes Peñalver
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dr. Eddy Hernández Rodríguez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dr. Joel Martínez Alcántara
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dra. Raquel Maciques Rodríguez
Especialista de I Grado en Pediatría.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dra. Bárbara Garrido Suárez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital General Docente 10 de Octubre.
Dra. Sara Fernández Abreu
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente San Miguel del Padrón.
Dra. Gladys Lobaina Bárzaga
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Marfán.
Dra. Dania León Alonso
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente Centro Habana.
Dra. María E. Álvarez Álvarez
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente Ángel A. Aballí.
Dra. Ileana O. Sotolongo Paneque
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente Ángel A. Aballí.
.
Dr. Luis Martínez Cardet
Especialista de I Grado en Gastroenterología.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Colaboradores
Dra. Ana Iris Romero Oliva
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente William Soler.
Dr. Freddy J. González Ricardo
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente Ángel A. Aballí.
Dr. Armando González López
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Naval Luis Díaz Soto.
Dra. Milagros Cano Amador
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Hospital Pediátrico Docente Ángel A. Aballí.
Prólogo
Es para mí un honor escribir el prólogo del libro Temas de anestesia pediátrica,
que se edita por primera vez en nuestro país y lo es por varias razones: en
primer lugar, porque dediqué un inolvidable tiempo de mi vida al campo de
la anestesiología pediátrica; en segundo lugar, porque siempre estuve en
desacuerdo cuando hace algún tiempo se consideraba al paciente pediátrico
como un adulto pequeño… nada más lejos de la verdad.
Muchas son las valoraciones a tener en cuenta en el niño: edad, peso, talla,
superficie corporal, su anatomía, fisiología, variabilidad en la farmacocinética
y la farmacodinamia de las drogas a emplear, inmadurez en órganos y sistemas
especialmente en prematuros, recién nacidos y lactantes, diversidad en técnicas
a utilizar, dosis, entre otras que hacen de la anestesia pediátrica un tema
extraordinariamente controvertido y para muchos una meta inalcanzable.
Gracias al desarrollo de esta especialidad, las intervenciones quirúrgicas cada
vez más complejas, hoy se realizan con magníficos resultados. Los avances en
el campo de la reanimación, monitorización y la farmacología han dado un
vuelco importante en la anestesiología. Lugar aparte debe dársele a los aspectos
referentes al dolor, aún recuerdo cuando se decía que en los niños no se trataba,
ni se prevenía porque no lo padecían.
En tercer lugar y no por último menos importante, porque considero que su
autora principal la doctora Beatriz Gómez Portier, excepcional mujer,
entrañable amiga y excelente anestesióloga ha sabido seleccionar los diversos
temas para que el libro posea secuencia lógica en su contenido que hacen al
lector incursionar por el campo de la anestesiología pediátrica de una manera
amena, actualizando un grupo de fármacos, técnicas anestésicas y
complicaciones de manera agradable.
Permite al especialista realizar una buena revisión de temáticas básicas; recuerda
a los colegas de especialidades afines la importancia y actualidad de las mismas
y muy bien inicia al residente en una temática de gran trascendencia e
importancia.
Este último aspecto a mi modo de ver es el elemento relevante, pues contribuye
a la formación de nuevas generaciones en tan compleja y hermosa especialidad
la cual debe estar concebida sobre bases científicas sólidas para poder brindar
a los niños cubanos lo mejor de nosotros, sin olvidar que la muerte de un
adulto marca y la de un niño destruye.
Dra. Idoris Cordero Escobar
Doctora en Ciencias
Secretaria de la Sociedad Cubana
 de Anestesiología y Reanimación
Índice
1 Aspectos éticos/ 1
 Dr. Loreto C. Suárez Calderín
 2 Evaluación preoperatoria / 9
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
 3 Premedicación/ 16
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
 Dra. Domitila M. González Soto
 4 Valores de referencia de los análisis de laboratorio clínico / 19
 Dra. Maura Pérez Rivero
 5 Accesos vasculares/ 22
 Dr. Eddy Hernández Rodríguez
 Dr. Armando González López
 6 Técnicas de monitoraje / 35
 Dr. Lincoln de la Parte Pérez
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
 7 Fluidoterapia perioperatoria / 55
 Dra. Dania León Alonso
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
 8 Intubación y extubación endotraqueales / 62
 Dra. María E. Álvarez Álvarez
 Dra. Ileana O. Sotolongo Paneque
 9 Salida y recuperación de la anestesia / 81
 Dra. Sara M. FernándezAbreu
10 Anestesia inhalatoria / 93
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
11 Anestésicos intravenosos / 103
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
12 Relajantes musculares / 116
 Dra. Idoris Cordero Escobar
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13 Anestesia en cirugía del recién nacido / 146
 Dr. Lázaro I. Dìaz Hernàndez
14 Anestesia en enfermedades respiratorias / 173
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
15 Anestesia Cardiovascular / 179
 Dr. Lincoln de la Parte Pérez
16 Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopatía
congènita y flujo pulmonar aumentado / 196
 Dr. Lincoln de la Parte Pérez
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
17 Anestesia en enfermedades grastrointestinales / 206
 Dr. Luis F. Martínez Cardet
 Dr. Joel Martínez Alcántara
18 Anestesia en enfermedades hematológicas, renales y oncológicas / 212
 Dra. Anaiza Hidalgo Camejo
19 Resucitación cardiopulmonar / 218
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
20 Anestesia en cirugía ambulatoria / 224
 Dra. Gladys A. Lobaina Bárzaga
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
21 Cirugía de mínimo acceso: toracoscopia / 229
 Dra. Mercedes Berbes Peñalver
22 Cirugía de mínimo acceso: laparoscopia / 235
 Dra. Mercedes Argudín Cordero
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
23 Manejo del dolor inmediato / 240
 Dra. Beatriz C. Gómez Portier
 Dra. Raquel Maciques Rodríguez
 Dra. Bárbara B. Garrido Suárez
ANEXOS
Síntesis de los objetivos de la recuperación / 255
Protocolos de la ASA para los cuidados posanéstésicos / 256
Algorítmos de resucitación cardiopulmonar / 257
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Aspectos éticos
DR. LORETO C. SUÁREZ CALDERÍN
Introducción
El desarrollo científico-tecnológico a partir de las últimas décadas del siglo XX se ha acom-
pañado de cambios en las actitudes éticas y sociales; la salud no ha quedado excluida, por lo
que se impone el conocimiento y análisis de los aspectos éticos relacionados con las accio-
nes médicas para garantizar el carácter social de la salud.
En nuestro país la salud es para todos y una responsabilidad de todos; la formación de
profesionales y técnicos de la salud lleva implícito el propósito de la medicina integral social,
elevando el nivel científico y de competencia ética, pues sin dudas la problemática comienza
cuando los problemas éticos que se relacionan con las decisiones médicas conspiran contra
la atención médica social, es posible que cada vez tengamos más y nuevos problemas éticos
relacionados con el progreso científico-técnico.
La ética médica conceptualizada como una manifestación de la ética general vin-
culada con los valores morales se refiere específicamente a los principios y normas
que rigen la conducta de los profesionales de la salud, donde el cuidado de la vida
siempre ha sido el valor de mayor jerarquía y la expresión más cabal de beneficencia.
Se plantea entonces que el médico no tiene derecho a imponer su jerarquía personal,
es el paciente quien debe decidir ante una situación determinada, este es el principio
de autonomía; para poder ejercer este derecho el profesional de la salud debe infor-
mar los riesgos y beneficios en la acción de salud, ello define el consentimiento infor-
mado. La problemática de salud se produce cuando estos principios morales entran
en conflictos y la pregunta está en cómo conducirse cuando el paciente después de
informado muestra desacuerdo ante las acciones de salud propuestas, por lo que se
hace necesaria la reflexión bioética, la que ha cobrado importancia mayúscula a partir
de la década de 1970, en el mundo y en nuestro país a raíz del comienzo de la década
de 1990.
La doctrina de los derechos biológicos enuncia los derechos a las personas de la evolu-
ción biológica natural de la especie humana y su medio ambiente. La protección de estos
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derechos es esencial para preservar el futuro biológico de la humanidad, desde su concep-
ción hasta su muerte natural y se incluyen en esta categoría los siguientes derechos biológicos:
a) El derecho a la vida.
b) El derecho a nacer.
c) El derecho a gozar de salud física y psíquica.
d) El derecho de gozar la integridad física y psíquica.
e) El derecho al mantenimiento y preservación de los vínculos paternos, familiares y frater-
nales.
f) El derecho de ser concebido, gestado, alumbrado y criado en el seno de una familia
basada en la unión de varón y mujer y en su defecto ser adoptado en las mismas condi-
ciones.
g) El derecho de disfrutar del primer medio ambiente humano natural, el seno materno.
h) El derecho de ser tratado en condiciones de igualdad.
i) El derecho de la intimidad.
j) El derecho de recibir información adecuada a su nivel de comprensión sobre modalida-
des, necesidad, resultados, tiempo de curación y efectos adversos posibles de todas las
actuaciones que deben practicarse sobre la salud psicofísica.
k) El derecho de expresar un consentimiento debidamente informado sobre los aspectos
relacionados en j).
l) El derecho de gozar de una identidad genética, biológica, social y jurídica indiscutibles.
Por otra parte existen los derechos del paciente hospitalizado y ya en esta categoría, el
manejo hospitalario del niño planteado en la 1ra. Conferencia para el Cuidado de los Niños
en el Hospital (Netherlands, 1988). En esta Conferencia fue redactada la Carta de Privile-
gios de los Niños en el Hospital con la finalidad de normar un cuidado más sensible de los
niños hospitalizados y de los miembros del equipo de salud a cargo de su atención. Dicha
Carta o aspectos de la misma han sido adoptados en un número de niveles internacionales.
En esta se incluyen, entre otros:
1. La necesidad de los niños de no separación de los padres.
2. El derecho de la debida información a padres y niños.
3. El derecho de recibir el consentimiento de los niños en acciones o procederes.
El primer punto es complementado en nuestra red de salud desde mucho antes que
fuera aprobada la Carta de Privilegios de los Niños en el Hospital. Aproximadamente en
el año 1982 se comenzó con el Plan de la Madre Acompañante en Niños Hospitalizados
con magníficos resultados. Con posterioridad padres se han sumado a este plan de acom-
pañante con el mismo éxito. Quizás por la falta de comunicación internacional era de des-
conocimiento este logro de la medicina cubana. Sin embargo, los otros dos aspectos el de
recibir la debida información y el derecho de expresar el consentimiento se les debe dar la
requerida importancia en la práctica asistencial diaria.
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El término consentimiento informado es algo relativamente nuevo, y se define: del latín
consentere igual a sentir con, juntamente con, por tanto estar de acuerdo, asentir. Es la explica-
ción a un paciente sobre su enfermedad, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así
como los efectos, las ventajas y desventajas, los riesgos y la aprobación del paciente o del
familiar a cargo.
El consentimiento informado precisa de tres componentes: información, voluntarie-
dad y competencia.
Información: La información debe ser adecuada, adaptada al nivel de entendimiento
del sujeto, sobre el objetivo procedimiento del estudio o investigación, beneficios espera-
dos, riesgos potenciales y posibles alternativas.
Voluntariedad: Los sujetos deben poder decidir libremente si quieren o no participar
en un proyecto de investigación, procedimientos diagnósticos y terapéuticos. No debe exis-
tir o ejercerse ningún grado de persuasión, coerción o manipulación por parte de la persona
que informa valiéndose de sus conocimientos.
Competencia: La información proporcionada debe ser comprendida. La capaci-
dad de un individuo para comprender está en función de su inteligencia, habilidad de
razonamiento, madurez y lenguaje. Se admite que un sujeto es competente cuando puede
tomar sus decisiones según sus conocimientos, escala de valores y mitos personales. En
caso de un sujeto no competente se debe solicitar el consentimiento por sustitución a sus
representantes.
El pacientetiene derecho a dar o negar su consentimiento previo a la realización de
cualquier investigación, intervención o estudio, salvo que no constituya riesgo para la
salud pública. Cuando no está capacitado para tomar decisiones, en este caso corres-
ponde a la familia o personas allegadas, al igual que cuando se trata de una urgencia que
no permite demoras pues puede causar lesiones irreversibles o existir peligro de falle-
cimiento.
El paciente tiene derecho a recibir suficiente información sobre los riesgos, las compli-
caciones y las alternativas, de forma que permita tomar decisiones.
Los problemas éticos del consentimiento informado se basan en la correlación que
existe entre los tres principios éticos fundamentales para la ética médica:
1. Principios de beneficencia.
2. Principio de autonomía.
3. Principio de justicia.
Principio de beneficencia: Se refiere a que los profesionales de la salud deben hacer
todo lo que esté a su alcance para mejorar la salud del paciente, pero siempre teniendo en
cuenta lo que este considere adecuado. En este principio se han basado todos los códigos
desde Hipócrates hasta nuestros días.
Este principio está en íntima relación con el de autonomía. Si su aplicación no respeta a
este último se cae en el paternalismo. Para que la beneficencia no sea paternalista hay que
hacer el bien que el paciente pida y acepte, no presionar al paciente competente aprove-
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chándose de los conocimientos y la coerción de forma intencionada con el fin de obtener
su consentimiento.
Principio de autonomía: Es la capacidad que tiene el hombre para actuar con cono-
cimiento y libertad. Se basa en la convicción que él tiene de ser libre; este principio supone
el resto de las opiniones y elecciones del paciente. No se puede internar, investigar, tratar a
un paciente en contra de su voluntad.
El paciente debe ser informado correctamente de su situación y de las distintas alterna-
tivas terapéuticas, para poder decidir y estas decisiones deben respetarse. Por tanto el con-
sentimiento informado es el pilar fundamental de este principio.
Principio de justicia: Se entiende como la imparcialidad en la distribución de los
riesgos y los beneficios. Hace referencia al respeto, al bien común. Es un concepto de
equidad de dar a cada uno lo suyo.
Principio de no maleficencia: Este principio no es de los fundamentales de la ética
pero se relaciona con la actividad médica práctica. Se refiere a no hacer daño. Además
obliga a que nunca se debe hacer el mal y no está relacionado con el de beneficencia, pues
obliga antes de cualquier tipo de información que no se debe hacer el mal.
En la práctica cotidiana de la medicina, el principio de beneficencia y el de autonomía se
encuentran frecuentemente en tensión. El médico evalúa lo más racionalmente y objetiva-
mente posible la situación médica de su paciente y juzga la mejor respuesta médica a dar
para mejorar el bienestar de este. Por otra parte el paciente puede juzgar los impactos de la
decisión médica sobre su modo de vida, sus valores, historia personal, como ser autónomo
que es.
Obtención del consentimiento informado
La información que se brinda al paciente para obtener su consentimiento debe ser por
medio de una conversación o diálogo, usando un lenguaje coloquial para conseguir ser
entendido. No debemos emplear el lenguaje médico, ni términos técnicos que no sean
comprendidos, siendo factible hacérsela repetir al enfermo.
Para que quede registrada, la confección de un documento escrito de consentimiento
informado debe tener en cuenta las siguientes reglas: las frases deben ser cortas y sencillas,
con palabras de uso habitual, incluir el menor número de palabras de uso habitual; incluir
el menor número de palabras técnicas y explicar los términos médicos con palabras o
ejemplos fáciles de entender; utilizar un mínimo de signos de puntuación y evitar el exceso
de números, símbolos y siglas.
Los profesionales deben informar por escrito, independientemente de la información
verbal y pedir el consentimiento informado en todos los procederes diagnósticos que con-
llevan un riesgo sustancial.
No se puede aceptar un consentimiento informado escrito que no venga acompañado
de una información escrita, quiere decir que desde el punto de vista legal, no tiene valor el
reclamo de un consentimiento informado sin el documento escrito de información al
paciente.
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El consentimiento informado debe incluir los siguientes aspectos:
1. Nombre del paciente y el médico que informa sobre el procedimiento.
2. Nombre del procedimiento a realizar, con explicación de en qué consiste y cómo se va
a llevar a cabo.
3. Información de los riesgos y beneficios.
4. Declaración del paciente de que le han explicado sus riesgos personalizados, los relacio-
nados con sus circunstancias personales específicas; que le han explicado las posibles
alternativas; que conoce que en cualquier momento puede revocar el consentimiento;
satisfacción del paciente con la información recibida y por qué le han sido aclaradas las
dudas surgidas al leer el documento; consentimiento para someterse a la intervención ,
fecha y firma del médico y del paciente, apartado para el consentimiento a través de un
representante legal en caso de incapacidad del paciente.
Como se explicó anteriormente existen determinados pacientes que no tienen capaci-
dad de consentir, en este grupo se encuentran los niños.
Consentimiento informado en Pediatría
La minoría de edad sitúa al paciente en una posición de autonomía limitada, y por tanto
de dependencia de terceros. A pesar de que el niño al principio posee limitaciones, no debe-
mos descuidar la necesidad de que dentro de sus condicionantes, propias de su edad y de la
competencia, participen y colaboren en cualquier proceso diagnóstico y/o terapéutico al que
sean sometidos.
La edad, la capacidad intelectual, la madurez emocional y el estado psicológico deben
ser considerados para determinar el peso de la opinión del menor en la decisión final.
La competencia en el niño debe evidenciarse no solo por el conocimiento de una
situación. Además incluye la voluntariedad, la comprensión de los riesgos, los beneficios y
las alternativas e implicaciones que su decisión tendrá para el futuro.
Investigaciones en el campo de la psicología evolutiva señalan la existencia de un desarro-
llo cognitivo y una sensibilidad moral suficientes para tomar decisiones personales voluntarias
a partir de los 14 años, pero a partir de los 12 años es cuando se apuntalan los rasgos de
autodeterminación y coherencia que vendrán a significar las decisiones responsables y
maduras.
En cualquier caso, parece razonable que la opinión, los deseos y los sentimientos del
menor puedan ser incorporados en las decisiones que le conciernen.
El consentimiento informado en Pediatría debe entenderse como un proceso de toma
de decisiones progresivo, diálogo centrado en una relación tripartita: el profesional de la
Pediatría, el niño y los padres, en virtud de la cual estos últimos aceptan o no las recomen-
daciones diagnósticas y terapéuticas. Es necesario comunicar al menor sobre cuestiones que
afectan su salud, buscando el mejor interés para este, no solamente desde el punto de vista
clínico o psicológico, sino desde los principios bioéticos (tabla 1.1).
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El derecho a la información también pertenece al paciente pediátrico y debe ser ejerci-
do por los profesionales que lo atienden. Asimismo el niño debe ser incluido en el proceso
de toma de decisiones como parte prioritaria. Algunas investigaciones señalan que la impo-
sición de criterios médicos o de paternidad pueden dañar profundamente la personalidad
del menor.
En general se acepta que la información a trasmitir esté en consonancia con el desarro-
llo cognitivo y emocional del menor (tabla 1.2).
Problemas específicos del consentimiento informado
En los últimos años se ha tratado la problemática específica del consentimiento informado
endiferentes aspectos que van desde situaciones de investigación, experimentación hasta dife-
rentes terapéuticas. La relacionada con la práctica en la anestesiología se exponen a continuación.
Tabla 1.1 Principios bioéticos del consentimiento informado en Pediatría
Autonomía Beneficencia No maleficencia Justicia
Buscar el mejor
interés del menor
desde el punto
de vista biológico,
psicológico y social.
Inclusión del menor
como parte activa de
 toma de decisiones.
Respetar el desarrollo
y las particularidades
del niño en cada etapa.
Igualdad de derechos
en la asistencia sanitaria
que él recibe con respecto
al adulto.
Tabla 1.2 Elementos de consentimiento informado en el desarrollo evolutivo del niño
Fuente: (En la teoría de Piaget). Modificado de S. W. Bender, Acta Paediatr., 1994.
Estadía
sensoriomotor
Estadía
preoperacional
Estadía
operaciones
concretas
Estadía
operaciones
formales
Competencia
Explicación
Comprensión
Voluntariedad
Consentimiento
Autorización
-
-
-
Rechazo
-
-
-
++
±
Ambivalencia
±
-
Dudosa
++
+
+
Compartidos
con padres
-
+
++
+
++
Moral ++
Legal -
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La relación entre el anestesiólogo y el paciente debe ser de mutua confianza. Es una
relación que no se debe ver solamente a través del primero (principio de beneficencia), sino
hay que tener en cuenta la decisión del paciente (principio de autonomía). Este último debe
colaborar, pero el médico anestesiólogo considerado como un experto debe informar
correctamente, de forma clara y precisa.
El anestesiólogo no debe limitarse solamente en la consulta a hacer un estudio comple-
to del paciente para tomar decisiones respecto a qué premedicación administrará, qué téc-
nica anestésica pondrá en práctica, ya sea general o regional, qué medicamentos y agentes
anestésicos empleará y clasificar el riesgo del paciente según todo este estudio y el tipo de
intervención quirúrgica, sino que debe explicar todo esto al paciente, informar sobre las
ventajas y desventajas, las posibles reacciones que se producen, las complicaciones más
frecuentes que pueden tener lugar, los efectos secundarios en relación con su estado físico
de base, para que con esta información adecuada el paciente pueda dar su consentimiento.
La información adecuada puede aumentar la confianza del enfermo hacia el médico,
la cual redundará en beneficio de la actividad anestésica, donde el paciente puede prestar
una mejor colaboración.
Se deben incorporar de una forma más imperativa los aspectos bioéticos en la atención
médica y en específico en nuestra especialidad de Anestesiología y Reanimación y no de
forma opcional por la importancia de estas categorías y en especial el consentimiento infor-
mado.
En el caso de la anestesia pediátrica el paciente, aunque menor tiene el derecho a la
información que debe ser suministrada de acuerdo con su nivel cognitivo, junto a sus
padres, tutores o representantes. Es decir, en lenguaje asequible debe explicarse todo el
proceso en la consulta preanestésica, lo que verá en el Salón de Operaciones, el personal, el
tipo de ropa que usará y por qué, los equipos, los aparatos desconocidos, lo que se le hará
en el preoperatorio, la forma de aplicación de la anestesia, de forma que se establezca una
relación de confianza y una mejor cooperación entre las tres partes: anestesiólogo, niño,
padres, que facilite la realización, aceptación y recuperación adecuada del paciente.
Algunos padres o tutores que dan su consentimiento para la realización de un proce-
der anestésico-quirúrgico no quieren que se les informe sobre las complicaciones potencia-
les y los riesgos del mismo quizás por temor. Esto debe consignarse en el documento
escrito de consentimiento para evitar problemas posteriores.
El conocimiento del profesional sobre el consentimiento informado se impone cada
vez más, no solo como protección del mismo y la institución, ni tampoco debe aceptarse
como reacción temerosa a posibles demandas judiciales, sino debe verse como una necesi-
dad de respeto al derecho de los pacientes a saber y decidir sobre lo que más le conviene a
su salud. Esta aseveración no es excluyente en el caso de los niños que tienen también sus
derechos a ser debidamente informados y a participar en las decisiones con sus padres
acorde con su nivel de conocimiento y decisión.
Por último, es necesario que la Comisión de Ética Médica en nuestras Instituciones
cumpla con su función orientadora, sobre cómo enfrentar los conflictos morales de nues-
tra labor cotidiana. Asimismo se debe adjuntar a la ficha de anestesia un modelo o formu-
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lario donde se suministre la información de forma clara y concisa sobre las técnicas anestésicas,
ventajas y desventajas, riesgos, etc., además de completar este documento con la parte del
consentimiento del paciente.
Bibliografía
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pacientes hospitalizados”, Rev. Cub. de Ped., 5 (5), 1982.
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GREGORY, G. A.: Ethical considerations, Pediatric Anesthesia, 3rd. ed., 1994, pp. 3-11.
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Bioética, Rev. trimestral, IX (36) 4, 1998.
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Europe Maternal and Child Health Copenhagen Dinamark.
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Evaluación preoperatoria
DRA. BEATRIZ C. GÓMEZ PORTIER
Introducción
La evaluación preoperatoria anestésica le permite al anestesiólogo elaborar la estrategia y
táctica correctas para garantizar la adecuada conducción anestésica durante la actividad
anestésico-quirúrgica. El conocimiento del estado de sistemas y órganos de los pacientes, así
como la capacidad de reacción de los mismos ante la exposición a la anestesia y la cirugía son
aspectos de interés que se obtienen mediante esta evaluación.
El paciente pediátrico posee características fisiológicas relacionadas con la edad que
lo diferencian del adulto, ello determina un riesgo mayor ante el manejo anestésico, por
lo que la evaluación deberá encaminarse a la recoleción de una información lo más exhaus-
tiva posible.
Consulta de anestesia
La consulta de anestesia días antes de la cirugía electiva u horas o minutos antes en la de
urgencia, es la manera más efectiva de obtener una información acerca del estado físico y
posibles riesgos en el niño, es conveniente la presencia del familiar a cargo para establecer
una adecuada relación médico-paciente y evitar que puedan presentarse traumas psicoló-
gicos posteriores.
Datos a evaluar en consulta
 Interrogatorio
a) Datos generales: nombres y apellidos, sexo, raza, edad, peso en kilogramos, historia
clínica anterior.
b) Antecedentes patológicos personales relacionados o no con la enfermedad actual.
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c) Antecedentes patológicos familiares, especialmente antecedentes maternos que suelen
asociarsea problemas neonatales, como son:
Toxemia
Hipertensión arterial
Hemorragias
Sepsis
Diabetes mellitus
Desproporción cefalopélvica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Alcoholismo
Incompatibilidad Rh-ABO
Niños bajo peso, interacción de los relajantes
musculares con la administración de magnesio.
Bajo peso al nacer.
Anemia, schock, trastornos de la coagulación.
Sepsis, infecciones víricas, trastornos de la coagula-
ción.
Hipoglucemia, traumatismos del parto, macrosomía,
o bajo peso al nacer.
Traumatismo del parto, fracturas, hiperbilirrubinemia.
Fístula traqueobronquial, anencefalia, malformaciones
múltiples.
Hipoplasias renal y pulmonar.
Malformaciones congénitas, hipoglucemia, bajo peso
al nacer, síndrome de alcoholismo fetal.
Anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, ictericia.
Antecedentes Secuelas
d) Historia del parto, estado al nacer valorando el test de APGAR.
e) Historia neonatal, valorando sistemas y órganos.
f) Cirugías, anestesias y hospitalizaciones previas.
g) Ingesta de medicamentos relacionada o no con enfermedades asociadas, alergias y sen-
sibilidad a fármacos.
h) Alimentación y hábitos.
i) Transfusiones sanguíneas previas.
j) Ayuno.
Exploración física
Aspecto general
Coloración de piel y mucosas
Nutrición
Hidratación
Estado y actividad mental
Cabeza
Fontanela
Dismorfias craneofasciales
Ojos (tamaño y reactividad de las pupilas, estrabismo, otras
nomalías)
Oídos. Afecciones
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Temperatura corporal
Constantes vitales según edades pediátricas (tabla 2.1)
Tabla 2.1
Mantener la normotermia
Tórax
Abdomen
Sistema neurológico
Cuello Desviación traqueal, tamaño de la glándula tiroides
Patrón y profundidad de la respiración
Uso de los músculos respiratorios
Auscultación. Ruidos respiratorios (estridor, roncus, sibilantes,
estertores)
Cardiovascular. Pulsos y perfusión periférica
Auscultación. Soplos y su localización
 Tamaño, contorno, sensibilidad, rigidez
Estado mental, desarrollo motor, anomalías congénitas
Nariz y boca. Apertura orofaríngea, estado de los paladares
duro y blando, dentición, tamaño de la lengua, hipertrofia
adenoamigdalina, dismorfias maxilar y mandibular
Edad Frecuencia
cardíaca (lat./min)
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Frecuencia respira-
toria (resp./min)
Prematuros
Recién nacidos
Lactantes
1-2 años
2-3 años
3-5 años
5-8 años
9-12 años
12-14 años
120-180
100-145
110-180
100-160
 90-150
 65-135
 70-115
 55-110
 55-105
 40-60
 50-70
 60-110
 65-115
 75-125
 80-120
 92-120
 92-130
100-140
55-60
35-45
25-30
20-24
16-22
14-20
12-20
12-20
10-14
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Evaluación de complementarios
Los complementarios serán indicados dependiendo de los resultados obtenidos en el
interrogatorio y examen físico, siendo obligatorio en el paciente prequirúrgico realizar
hemograma.
Exámenes
• Hemograma (Hb y Hto).
• Glicemia (pacientes diabéticos).
• Urea, creatinina y electrólitos (pacientes portadores de enfermedad renal o trastornos
electrolíticos).
• Coagulograma (pacientes con enfermedad hematológica o hemorrágicas).
• Electrocardiograma (pacientes con enfermedad cardiovascular congénita o adquirida,
hipertensión arterial).
• Rx de tórax (pacientes portadores de enfermedad respiratoria, cardiopatías congénitas,
anomalías óseas, traumatismos, etcétera).
Valores analíticos pediátricos (tablas 2.2-2.4)
1,5-2,3
1-4,2
1-4,2
Tabla 2.3 Electrólitos (mEq/L o mmol/L)
Recién nacidos
Menores
de 2 años
2-15 años
Edad Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Calcio Magnesio
130-140
135-145
135-145
3,5-6
3,5-5
3,5-5
96-109
96-109
96-109
20-25
22-26
22-26
7-12
8-10
8-10
Tabla 2.2 Valores normales de hemoglobina
Recién nacidos
3 meses
2 años
3-5 años
5-10 años
Más de 10 años
Edad Valores de Hb (g/dL)
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10-11
12,5
12-13
13-13,5
14,5
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Otros exámenes
• Examen funcional respiratorio, creatinfosfokinasa (CPK), proteínas totales, etc., estarán en
relación con las particularidades de cada paciente y la intervención quirúrgica programada.
Ayuno preoperatorio
El ayuno ha sido un tema de interés por parte de los anestesiólogos, quienes ven una
forma de prevención de vómitos y regurgitación que suele presentarse durante la induc-
ción anestésica, sobre todo en pacientes con “estómago lleno” y que constituye un peligro
de aspiración bronquial y daño pulmonar.
Tabla 2.4 Coagulación
Recuento plaquetario
Tiempo de sangramiento
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina
Nivel de fibrinógeno
Productos de degradación
de la fibrina
Recién nacidos Niños/adolescentesParámetros
150 000-400 000 mm3
 —
10-13 s
31-54 s
150-400 mg/dL
40 mg/mL
100 000-400 000 mm3
4-9 min
10-12 s
25-35 s
200-400 mg/dL
40 mg/mL
Otros valores analíticos (tabla 2.5)
Tabla 2.5
Recién nacidos
Niños/adolescentes
Glucosa Nitrógeno ureicoEdad
40-110 mg/dL o
2,2-6,4 mmol/L
60-105 mg/dL o
3,3-5,8 mmol/L
0,2-0,4 mg/dL o
18-35 mmol/L
0,3-1 mg/dL o
Niños 27-62 mmol/L
Adolesc. 44-88 mmol/L
5-25 mEq/L
5-25 mEq/L
Creatinina
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Existen dos tipos de ayuno: el ayuno prescrito que se indica en consulta mediante
planes que incluyen: la edad pediátrica, ingredientes, horario y tiempo de vaciamiento
gástrico. En el tabla 2.3 se ofrece una propuesta de plan de ayuno del servicio de
anestesiología del Hospital Pediátrico SAMIC, Dr. J. P. Garrahan de Argentina, que se
adapta a las necesidades de nuestra población y es el que usamos en el Hospital Pediátrico
Docente William Soler.
Varios planes de ayuno se encuentran en la literatura, pero cada servicio en particular
puede adaptarlos según sus necesidades.
El paciente pediátrico puede haber superado el tiempo de ayuno prescrito y desarrollar
un ayuno no prescrito que es patológico y capaz de provocar deshidratación, alteraciones en
la homeostasis, irritabilidad, taquicardia, hipoglucemia, hipotensión arterial y hambre, por lo
que deberá reponerse en el preoperatorio inmediato antes de la inducción anestésica. El
reemplazo se lleva a cabo según la siguiente fórmula:
Peso (kg)/Horas de ayuno no prescrito/4 mL; el 50 % de la cantidad calculada se adminis-
trará entre 1-3 h previa intervención.
Las soluciones que se prefieren para el reemplazo son las soluciones cristaloideas
electrolíticas, debido a su rápida distribución por el espacio extravascular; duración del
volumen efectivo de expansión, aproximadamente 30 min; no generan presión
coloidoosmótica; concentraciones electrolíticas adecuadas y rápida excresión renal.
Bibliografía
ATKINSON, R. S.; G. B. RUSHMAN y J. ALFRED LEE: “Cuidados y preparación preanestésicos”, en Anestesia,
1983, pp. 66-72.
BARASH, P. G.; B. F. CULLEN and R. K. STOELTING: “Evaluation of the Patient and Preoperative Preparation”,
en Handbook of Clinical Anesthesia, Second Edition, Philadelphia, Lippincott, 1992, pp. 3-15.
BELL, CH.; Z. N. KAIN y C. HUGHES: “Valoración preoperatoria”, en Manual de anestesia pediátrica, 1998,
pp. 1-17.
Edad Ingredientes
Líquidos claros/leche materna (h) Sólidos/leche no materna (h)
Recién nacidos
Lactantes
Primera infancia
Segunda infancia
2-2,5
3
3
3
2,5
4
6
8
Talba 2.6
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BROWN, T. C. K. y G. C. FISK: “Técnica anestésica, incluyendo la intubacion”, en Anestesia pediátrica, 1981,
pp. 129-48.
CELIS, E. y J. JARAMILLO: “Valoración preanestésica”, en Anestesiología y medicina crítica. Lecturas selectas,
vol. 1, Fundación Santa Fe de Bogotá, Ed. Gente Nueva, 1991, pp. 11-35.
COTE, C.; J. RYAN y D. TODRES: Anestesia en pediatría, 2da. ed. Interamericana, Mc Graw-Hill, 1995, pp. 1-64.
DÁVILA, C. E.: “Evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico”, en Anestesiología clínica,
t. 3, 2001, pp. 61-70.
JARAMILLO, J. J.: “Riesgos en anestesiología”, Revista Mex. Anest., 1997, pp. 20-249.
KAIN, Z. N.; M. NYGREN and S. RIMAR: “Behavioral disturbance in children following surgery”,
Anesthesiology, 81 (3ª), 13-82, 1994.
PALADINO, M.; F. TOMIELLO;P. INGELMO y otros: “Para qué debe servirnos la evaluación preanestésica”, en
Temas de anestesia pediátrica, 1998, pp. 11-20.
15
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16
3
Premedicación
DRA. BEATRIZ C. GÓMEZ PORTIER
Introducción
La premedicación constituye la preparación farmacológica de todo paciente previo a la
actividad anestésico-quirúrgica, la misma debe cumplimentar los siguientes objetivos:
1. Ansiólisis.
2. Amnesia.
3. Antiemesis.
4. Vagólisis.
5. Prevención del estrés psicológico.
6. Disminución de salivación y secreciones.
7. Analgesia.
8. Reducción de las necesidades de anestésicos.
Selección de la premedicación según vía de administración,
dosis y peso
DRA. DOMITILA M. GONZÁLEZ SOTO
Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg
Midazolam: 0,5 mg/kg
Clonidina: 4 µ/kg
Ketamina: 5-6 mg/kg
Pentobarbital: 2-3 mg/kg
Secobarbital: 2-4 mg/kg
Hidrato de cloral: 50-75 mg/kg
Fentanilo (chupa-chups): 10-15 µ/kg
Atropina: 0,02 mg/kg
Cimetidina: 7,5 mg/kg
Ranitidina: 2 mg/kg
Metoclopramida: 0,1 mg/kg
Vía oral
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17
Es importante que el anestesiólogo seleccione el fármaco más eficaz, la dosis y la vía de
administración adecuada, teniendo en cuenta la edad pediátrica, además de los conocimien-
tos farmacológicos indispensables y las contraindicaciones para el uso de los fármacos.
Reacciones secundarias y contraindicaciones
Benzodiazepinas
Diazepam: Comienzo de la acción lento y efecto prolongado, aumen-
to de la presión intraocular; a dosis insuficientes puede causar desinhi-
bición y reducción de la cooperación del paciente
Midazolam: Combinada con opiáceos puede producir depresión
respiratoria
Barbitúricos Pentobarbital o secobarbital: Sabor amargo por vía oral, dolor per-
sistente en el sitio de la inyección, contraindicada en la porfiria
Opiáceos Morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo: Depresión respiratoria,
 incidencia de picor nasal, prurito, náuseas y vómitos y laringospasmo
Vía intravenosa Contraindicación relativa
Vía intramuscular
Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
Ketamina: 5 mg/kg
Pentobarbital: 3-5 mg/kg
Morfina: 0,1-0,2 mg/kg
Meperidina: 1-2 mg/kg
Atropina: 0,02 mg/kg
Vía rectal
Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg
Midazolam: 0,4-1 mg/kg
Ketamina: 8-10 mg/kg
Pentobarbital o secobarbital: 2-3 mg/kg
Vía intranasal
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
Sufentanilo: 1,5-3 µ/kg
Ketamina: 3 mg/kg
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Bibliografía
ATKINSON, RUSMAN, DAVIES: “Preanaesthetic Assessment and Premedication”, Lees Synopsis of
Anaesthesia,1993, 5:75-95.
BELL, CH. y Z. N. KAIN: “Premedicación”, en Manual de anestesia pediátrica, 1998, 2:21-33.
DAVIS, P. J.; J. A. TOME; JR F. X. MC GOWAN; K. LATTA and H. FELDER: “Preanaesthetic medication with
intranasal midazolam for brief pediatric surgical procedures”, Anesthesiology, 1995, 82:2-5.
GUTSTEIN H. B.; K. L. JOHNSON; M. B. HEARD and G. A. GREGORY: “Oral ketamine preanesthetic
medication in children”, Anesthesiology, 1992, 76:28-33.
GUTSTEIN, H. B. et al.: “Oral ketamine premedication in children”, Anesthesiology, 1989, 71:A1176.
LERMAN, J.; S. K. CHRISTENSEN and A. C. FARROW-GILLESPIE: “Effects of metoclopramide and ranitidine
on gastric fluid Ph and volumen in children”, Anesthesiology, 1998.
PALADINO, M.: Bases farmacológicas de la anestesia, vol. 1, Ed. Sur, La Plata, 1993, pp. 23-49.
PALADINO, M.; F. TOMIELLO, P. INGELMO y otros: Temas de anestesia pediátrica, vol. 1. 5, 1998, pp. 51-77.
Anestésicos disociativos
Ketamina: Eleva la frecuencia cardíaca, presión arterial y presión
intracraneana
Acumulación de secreciones faríngeas que pueden provocar
espasmo laríngeo
Hipnóticos Hidrato de cloral (triclofos): Irritación gástrica
Antagonistas H2
Cimetidina: Reduce la extracción hepática de fármacos como
diazepam, propanolol, difenilhidantoína
Evitar su uso en neutropenia y trombocitopenia
Ranitidina: Menor efectos secundarios
Estimulantes de la
motilidad gástrica
Metoclopramida: Contraindicado en la obstrucción intestinal y
en feocromocitoma
Anticolinérgicos Atropina (escopolamina): Puede producir fiebre, enrojeci-
miento cutáneo, sequedad en la boca, taquicardia
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4
Valores de referencia
de los análisis de laboratorio
clínico
 DRA. MAURA PÉREZ RIVERO
Introducción
El laboratorio clínico constituye dentro de la medicina moderna una herramienta de ex-
traordinario valor para el diagnóstico de las enfermedades, después que se han realizado
un interrogatorio y examen físico de calidad. La realización de una buena historia clínica es
esencial para el diagnóstico. El laboratorio no puede ser un sustituto de la clínica, sino su
complemento.
La importancia de las pruebas del laboratorio sigue en aumento. En los últimos años
se ha desarrollado un número significativo de estas, que han requerido cuantiosas inver-
siones, pero que, en contrapartida aportan información de gran utilidad. Estamos dentro
de una época de gran desarrollo científico-técnico y especialización y se hace necesario
actualizarnos de forma constante a fin de brindar cada día mejores opciones a nuestros
pacientes.
El anestesiólogo, al igual que el personal del laboratorio, debe dominar los valores de
referencia para cada prueba en cuestión (tabla 4.1). Es importante que este personal co-
nozca que los resultados varían con la técnica empleada, como con la población estudiada.
El médico del laboratorio debe informar oportunamente sus propios valores de referen-
cia para cada análisis en particular. Existe un margen de variación para cada prueba y una
probabilidad de error para cada determinación, aun cuando se realice siguiendo el proto-
colo establecido.
Los médicos deben ser capaces de interpretar correctamente las pruebas realizadas y
explicarle a los pacientes el significado de las mismas.
Hoy día se cuestiona cada vez más el uso indiscriminado de los análisis de rutina
indicados como baterías de chequeo preoperatorio. Estudios recientes sugieren que mu-
chos de estos análisis no se justifican y constituyen un gasto innecesario de recursos materia-
les y humanos.
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20
Tabla 4.1 Valores de referencia de los ánalisis de laboratorio clínico
.
 Análisis Valor de referencia
Alanina-aminotransferasa TGP)
Albúmina
Bicarbonato estándar
Bilirrubina
Calcio ionizado
Cloruros
Creatinina
Concentración de oxígeno CtO2
Eritrosedimentación
Exceso de base
Fibrinógeno
Glicemia
Hemoglobina
Hematócrito
Lactato
Magnesio
Fracción de carboxihemoglobina
Fracción de metahemoglobina
Fracción de hemoglobina fetal (RN)
Osmolaridad
PCO2
pH arterial
PO2
P50
PO2 (Px)
Potasio
Recién nacido
1ra. semana
Lactantes y niños
Recién nacido
Lactantes
Niños
Lactantes
Niños
0-12 U/L
40-50 g/L
21,8-26,2 mmol/L
Menos de 137 µmol/L
Menos de 205 µmol/L
Hasta 17 µmol/L
1,15-1,29 mmol/L
98-106 mEq/L
27-62 µmol/L
8,4-9,9 mmol /L
2-10
Más-menos 2,5 mmol/L
2-4 g/L
3,3-6,5 mmol/L
145-225 g/L
90-140 g/L
115-155 g/L
30-40
Cardiopatías cianóticas de 45-65
0,5-1,6 mmol/L
0,65-1,05 mmol/L
0,60-0,95 mmol/L
0-0,8 %
0,2-0,6 %
80 %
275-295 mosm/kg agua
35-45 mmHg
7,35-7,45
83-108 mmHg
24-28 mmHg
35-42 mmHg
3-5 mmol/L
60-80 g/L
136-146 mmol/L
4-10 %.
1,1-4,3 mmol/L
1,8-6,4 mmol/L
Proteínas totales
Sodio
Shunt fisiológico relativo (F shunt)
Recién nacido
Niños
Urea
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Bibliografía
ALONSO, M.: Ética y deontología médica, Editorial Pueblo y Educación, La Habana, 1987.
CHARPIE, J. R.; M. K. DEKEON and C. S. GOLDBERG: “Serial blood lactate measurement predict early
outcome after neonatal repair of palliation for complex congenital heart disease”, J. Thorac Cardiovasc.
Surg., 2000, 120:73-80.
DZANKIC, S.; D. PASTOR and C. GONZÁLEZ: “The prevalence and predictive value of abnormal preoperatory
laboratory test in elderly surgical patients”, Anesthesia and Analgesia, 2001, 93:301-8.
FISCHBACH, F. A.: Manual of Laboratory and Diagnostic Test, Fourth Edition, Edit. J. B. Lippincott,
Philadelphia, 1988.
FLEISHER, L. A.: “Routine Laboratory Testing in the Elderly: Is it Indicated?”, Anesthesia and Analgesia,2001, 93:249-50.
GREGORY, G. A.: Pediatric Anesthesia, Fourth Edition, Churchill-Livingstone, New York, 2002,
p. 522.
ROIZEN, M. F.: “More peroperative assesment by physicians and less by laboratory test”, New England,
J. Med., 2000, 342:204-05.
WALLACH, J.: Interpretación de los diagnósticos de laboratorio. 2da. ed., Editorial Científico-Técnica, La Habana,
1984.
WIDMANN, F. K.: Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Editorial Científico-Técnica, La Habana,
1981.
“Aplicación del Deep Picture”, Información comercial de la firma Radiometer, 1996.
“El Deep Picture. Información crítica del análisis de gases en sangre”, Información comercial de la firma
Radiometer, 1998.
“Lactato. Una parte esencial en sus medidas de gases en sangre”, Información comercial de la firma
Radiometer, 1997.
21
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22
5
Accesos vasculares
DR. EDDY HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
DR. ARMANDO GONZÁLEZ LÓPEZ
Introducción
Uno de los problemas que enfrenta el anestesiólogo pediátrico durante la actividad anestési-
co-quirúrgica es la obtención de un acceso vascular que permita la administración de fármacos
y fluidos en el perioperatorio de una manera rápida y eficiente ante situaciones de emergencias.
La obtención de un acceso vascular se dificulta en la medida que sea más crítica la
condición clínica del paciente, lo que empeora su pronóstico por la demora en la instaura-
ción del tratamiento. Es por ello que presentamos las indicaciones y técnicas de abordaje
recomendadas, así como las contraindicaciones y complicaciones que tienen lugar.
* Por estas vías puede lograrse un acceso central, que resulta difícil en niños pequeños.
Accesos venosos
Accesos vasculares pediátricos
V. cefálica*
Arco venoso dorsal
V. basílica*
V. mediana cubital
V. arco dorsal
V. marginal
V. safena
 
Periféricos
Centrales
Cabeza
V. yugular interna
V. subclavia
V. femoral
V. umbilical
 
Cuello
 
V. del cuero
cabelludo
V. yugular externa*
Ext. superiores
 
Ext. inferiores
 
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23
Accesos venosos periféricos
Indicaciones
• Obtención de muestras de sangre para laboratorio.
• Administración de derivados sanguíneos o terapia transfusional.
• Fluidoterapia de mantenimiento y reposición.
• Administración de medicamentos.
Complicaciones
• Trombosis.
• Hematomas.
• Celulitis.
• Embolismo aéreo.
• Flebitis.
• Punción arterial.
• Síndrome compartimental.
Técnica
• Aplicar un torniquete próximo al sitio de punción.
• Preparar la piel con solución antiséptica y esperar que seque.
• Fijar la vena a través de la piel con el dedo índice o pulgar de la mano libre.
• Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o hacia abajo y en dirección al
flujo de sangre.
• Introducir gentilmente la aguja a 0,5 cm del sitio de acceso a la vena hasta que aparezca
sangre.
• Avanzar la aguja lo más que se pueda si la vena lo permite.
• Liberar el torniquete.
• Restringir los movimientos del miembro.
• Si se utiliza un catéter venoso con estilete después que refluya sangre avanzar el catéter y
retirar el estilete.
Accesos arteriales
A. radial
A. cubital
A. pedia
A. tibial posterior
A. femoral
A. umbilical
 
Accesos intraóseos Femoral
Tibial
 
(fig. 5.1)
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24
a
Vena frontal
Vena supraorbital
Vena facial
posterior
Vena auricular
posterior
Vena temporal
 superficial
Vena occipital
b
Vena cefálica
Vena basílica
Red venosa dorsal
Acceso venoso
c
Vena basílica
Vena cefálica accesoria
Vena mediana basílica
Vena mediana
antebranquial
Vena mediana cefálica
Vena cefálica
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25
Accesos venosos centrales
Indicaciones
• Imposibilidad de acceso periférico.
• Monitorización de la presión venosa central (PVC).
• Infusión de drogas y fluidos que necesitan vías centrales (aminas, electrólitos, soluciones
hipertónicas).
• Nutrición parenteral.
• Accesos venosos para la realización de hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración y
exanguinotransfusión.
• Instalación de marcapasos de emergencia.
• Accesos venosos para procederes neuroquirúrgicos.
• Tratamiento del embolismo aéreo.
• Necesidad de más de un acceso venoso
Contraindicaciones
Se consideran relativas, debiéndose valorar cada situación clínica en particular.
• Cuagulopatías.
• Diarreas (en caso de cateterismo de vena femoral).
Fig. 5.1 Accesos venosos periféricos: a) cabeza; b) mano; c) brazo; d) extremidades inferiores.
d
Vena safena
externa
Arco dorsal
Maléolo
externo
Vena marginal
lateral (externa)
Vena poplítea
Vena safena
interna
Maléolo
interno
Arco dorsal
Vena marginal
interna
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26
 Fig. 5.2 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía anterior).
• Recién nacidos y niños con menos de 3 000 g de peso corporal (por punción).
• Quemados.
• Politraumatizados.
• Sepsis de la zona de punción.
Complicaciones
• Hematomas.
• Celulitis.
• Trombosis.
• Flebitis.
• Lesión de nervios.
• Punción accidental de arterias.
• Hemoneumotórax (más frecuente del lado izquierdo).
• Quilotórax (más frecuente del lado izquierdo).
• Fístulas arteriovenosas.
• Desprendimiento y embolismo de segmentos del catéter.
• Técnica incorrecta de monitoreo.
• Colocación incorrecta del catéter.
• Imposibilidad de realizar la técnica.
Yugular interna
Paciente en trendelemburg 30° y decúbito dorsal con cojín a nivel de hombros y cabeza
lateralizada hacia el lado opuesto de la punción. Después de desinfección y en condiciones
de esterilidad.
Vía anterior: La vena se localiza introduciendo la aguja por la parte anterior al
esternocleidomastoideo en el punto medio entre la apófisis mastoidea y la hendidura esternal
en dirección al pezón homolateral (fig. 5.2).
DirecciónManubrio esternal
Arteria carótida
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Vía media: La vena se localiza introduciendo la aguja en el vértice del triángulo formado
por los dos fascículos del esternocleidomastoideo (esternal y clavicular) y la clavícula en un
ángulo de 45°. Existen diferentes técnicas de abordaje, en el niño la preferida es la infraclavicular.
Paciente en decúbito dorsal y trendelemburg 15°, con la cabeza girada en sentido opuesto
a la punción, después de desinfección y en condiciones de esterilidad en dirección al pezón
homolateral (fig. 5.3).
Vía posterior: La aguja es introducida en el borde del as clavicular del esternoclei-
domastoideo por encima o por debajo de la vena yugular externa en dirección a la horquilla
esternal pasando por debajo del músculo (fig. 5.4).
Fig. 5.3 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía media).
Vena subclavia
Vía infraclavicular: Se localiza a 1 cm por debajo de la unión del tercio medio con
el tercio interno de la clavícula, introduciendo una aguja unida a una jeringuilla lentamente en
dirección a la horquilla esternal (unión esternoclavicular). En los lactantes la vena subclavia
tiene una posición más cefálica, por lo que la aguja debe dirigirse hacia el espacio entre los
dos fascículos del esternocleidomastoideo. Una vez obtenida sangre se desmontará la jerin-
ga y se procederá de acuerdo con la técnica descrita para cada material (fig.5.5).
30o
Dirección
Fig. 5.4 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía posterior).
30o
Vena yugular interna Manubrio esternal
Vena yugular
Músculo
esternocleidomastoideo
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Fig. 5.6 Cateterización de la vena femoral.
Vena femoral
Se colocará la pierna en extensión, ligera abducción y ligera rotación externa. Se montará
la aguja y se punzará 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1 cm medial al pulso
femoral, tanto más cerca del mismo cuanto más pequeño sea el niño, con una inclinación de
30° del plano de la cama y siguiendo el eje del miembro. Una vez obtenida sangre se desmon-
tará la jeringa y se procederá de acuerdo con la técnica descrita para cada material. Este
abordaje debe reservarse para casos de imposibilidad de acceso por otras vías (fig. 5.6).
Fig. 5.5 Cateterización de la vena subclavia (acceso por vía infraclavicular).30o
Vena subclavia
Clavícula
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Accesos arteriales
Indicaciones
• Monitorización continua de la tensión arterial.
• Necesidad de muestras frecuentes para gasometrías.
Contraindicaciones
• Cuagulopatías graves.
• Circulación arterial local comprometida.
• Sepsis local.
Complicaciones
• Isquemia.
• Hematomas.
• Embolias.
• Formación de trombos.
• Sepsis.
• Lesiones nerviosas.
• Formación de fístulas arteriovenosas.
El acceso arteriales más utilizado es el radial, por lo que nos limitaremos a su descripción.
Técnica
Antes de realizar la punción de la arteria radial se debe comprobar el estado de la
circulación colateral (Test de Allen).
Se comprimen simultáneamente las arterias radial y cubital, con la mano en alto hasta que
blanquea. A continuación se retira la presión de la arteria cubital observándose como vuelve el
color. Se puede realizar la canalización si toda la mano recupera el color mientras se mantiene
comprimida la radial, en menos de 5 s. Se fija la mano con la muñeca en dorsiflexión. Se
realiza desinfección y en condiciones de esterilidad (fig. 5.7).
Técnica percutánea directa:
Se penetra en la piel con un ángulo de 10-300, cuando el flujo de sangre se observa en
el catéter, se avanza 0,5 mm más llevando el catéter a un ángulo de 10o y se avanza este
sobre el estilete (ver fig. 5.7).
Técnica transficional:
Se penetra en la piel con un ángulo de 30-450, se continúa el avance del catéter y el
estilete juntos más allá del punto donde refluye sangre, se retiran el estilete y el catéter
lentamente hasta que refluya sangre, y se avanza de nuevo el catéter (ver fig. 5.7).
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Fig. 5.7 Técnica de cateterización arterial.
Arteria radial
a
d
Flujo sanguíneo
cArteria radial
b
Arteria radial
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Cateterización venosa umbilical
• Acceso vascular de emergencia en resucitación neonatal.
• Administración de medicamentos, electrólitos y soluciones glucosadas.
• Recolección de muestras para exámenes de laboratorio.
• Exanguinotransfusión.
• Monitorización de la presión venosa central.
Cateterización arterial umbilical
• Gasometría arterial frecuente.
• Monitorización de presión arterial continua.
• Administración de medicamentos, electrólitos y soluciones glucosadas (excepto calcio y
fenobarbital) en caso de acceso venoso imposible.
• Exanguinotransfusión.
• Hemodiálisis.
• Accesos para cateterización cardíaca.
Contraindicaciones
• Onfalitis.
• Onfaloceles.
• Peritonitis.
• Enterocolitis necrotizante.
• Comprometimiento vascular en miembros inferiores y región glútea.
Complicaciones
• Trombosis y hemorragias.
• Embolia e infarto.
• Hipertensión portal.
• Enterocolitis necrotizante.
• Onfalitis.
• Sepsis.
• Arritmias cardíacas.
• Perforaciones del colon y peritoneal.
• Necrosis hepática y cística.
• Compromiso vascular de diferentes órganos (riñones, médula espinal y miembros inferiores).
Técnica
Se realiza en la primera semana de vida. La mayoría de los recién nacidos cuentan con una
vena umbilical y dos arterias, las que se identifican por presentar una pared muscular más gruesa,
mientras que las venas tienen paredes más delgadas y sangran fácilmente cuando se cortan.
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Fig. 5.8 Técnica de cateterización intraósea.
Tuberosidad tibial
Borde anterior
90o respecto a la superficie interna
El paciente se coloca en decúbito supino, restringiéndose todas las extremidades y
exponiendo la región umbilical. Se mide la distancia de la articulación acromioclavicular al
ombligo, dos tercios de la misma sumando el largo del cordón es la distancia habitual a la
que está bien colocado el catéter arterial. Después de la desinfección y en condiciones de
esterilidad se clampea el cordón de 1-1,5 cm paralelo a la piel, cortándose este por encima
de la pinza. Se identifican y dilatan los vasos, posteriormente se introduce el catéter lenta-
mente, una vez colocado se fija.
Se debe confirmar la correcta colocación del mismo por rayos X. Una pocisión acep-
table para la arteria es entre T6-T10 o L3-L4.
Se recomienda la presencia de personal experimentado, previamente se puede entrenar
con el cordón unido a la placenta.
Accesos intraóseos
La vía intraósea de líquidos se conoce desde hace mucho tiempo como efectiva y
rápida. Se puede administrar todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las
drogas de la reanimación, antibióticos, anticonvulsivantes (excepto la difenilhidantoína), se-
dantes, etc., por lo que se le considera un acceso vascular valioso y seguro para utilizar en
pacientes críticamente enfermos cuando no se pueda conseguir otra vía y deba obtenerse
acceso vascular en forma inmediata. En cuanto el paciente supere ese momento crítico se
debe continuar con los esfuerzos para colocar otra vía intravascular. Este procedimiento
está limitado en su uso para niños de seis años de edad o menos.
Se procede utilizando una aguja de acceso intraóseo, de biopsia medular o de punción
lumbar, se debe introducir en la superficie anterior de la tibia, 1-3 cm por debajo y por
dentro de la tuberosidad anterior de dicho hueso. Debe dirigirse en forma perpendicular al
hueso con ligera inclinación que aleje la punta de la epífisis proximal, y por lo tanto del
cartílago de crecimiento (fig. 5.8).
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La correcta colocación de la aguja se puede comprobar:
1. Al sentir la pérdida de resistencia cuando traspasa la cortical del hueso.
2 Al observar que la aguja se mantiene en posición sin sostenerla.
3. Al aspirar médula ósea a través de la aguja.
4. Al poder instilar rápidamente líquidos por la aguja sin que aparezca hinchazón en el tejido
subcutáneo.
Para infundir líquidos por esta vía se deben presurizar, ya sea infundiéndolos por jerin-
ga o por equipos de presurización. La fijación de la aguja intraósea requiere del uso de una
pinza tipo Kocher y tela adhesiva. Durante el procedimiento se aprisiona la aguja con la
pinza a ras de piel para de esta manera dejar la pinza cerrada en el mismo sentido del
miembro, luego con tela adhesiva se fija la pinza con la extremidad del paciente.
Contraindicaciones
• Fractura ósea proximal al sitio de punción.
• Celulitis en el sitio de punción.
• Osteoporosis.
• Osteogénesis imperfecta.
Complicaciones
• Fractura tibial.
• Síndrome compartimental.
• Osteomielitis.
• Necrosis cutánea.
• Embolia ósea.
• Embolia grasa.
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Norma, Madrid, 1994, pp. 1096-1109.
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6
Técnicas de monitoraje
DR. LINCOLN DE LA PARTE PÉREZ
DRA. BEATRIZ C. GÓMEZ PORTIER
Introducción
La anestesia pediátrica se ha desarrollado extraordinariamente durante las dos últimas déca-
das. Dentro de los avances alcanzados se puede citar la introducción de modernas técnicas
de monitoraje, las cuales han cambiado de manera significativa el papel del anestesiólogo en
la vigilancia y el control del niño anestesiado. En este medio de alta tecnología es necesario
combinar la observación clínica, con la correcta interpretación de los modernos sistemas
de vigilancia.
La vigilancia continua de los diferentes parámetros monitorizados, nos alertan sobre
posibles alteraciones que necesitan atención inmediata. Se debe tener en cuenta que la vigi-
lancia continua de un parámetro tiene más valor que una lectura individual y que los signos
vitales deben analizarse en su conjunto, ya que un enfoque integral nos orienta hacia los
orígenes de uno o varios problemas.
El avance en las técnicas de monitoraje ha cambiado rotundamente los criterios sobre
los requerimientos mínimos para administrar anestesia con seguridad. Si a principios de los
años sesenta del siglo pasado se consideraba indispensable tener listos una fuente de oxíge-
no y un equipo de aspiración antes de realizar un procedimiento anestésico, en la actualidad,
este mínimo de condiciones exige, además de una máquina de anestesia y el sistema de
aspiración listos para usar, el monitoraje continuo del electrocardiograma, la presión arterial,
la saturometría, la capnografía, la temperatura y la diuresis.
El monitoraje aporta información valiosa que mejora la seguridad de la anestesia y eleva
la calidad de la misma. Los monitores con alarmas son elementos indispensables de la anes-
tesia moderna, aunque no reemplazan la vigilancia directa del médico especializado en
anestesia. Siempre debemos recordar que los ojos, los oídos, las manos y el cerebro del
anestesiólogo, constituyen la primera y más valiosa fuente de información.
En este tema, se ofrece la información necesaria sobre las técnicas de monitoraje utili-
zadas hoy día en la anestesia pediátrica.
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Electrocardiograma
Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia deben tener
un monitoraje electrocardiográfico continuo. El electrocardiograma nos ofrece informa-
ción sobre la frecuencia, el ritmo y la morfología de las ondas.
El monitoraje electrocardiográfico es un componente fundamental dentro de los
parámetros vigilados debido a que la anestesia con frecuencia produce bradicardia en los
niños y se sabe que el gasto cardíaco depende en estos de la frecuencia; por otra parte se
conoce que a pesar de los grandes avances ocurridos dentro de la anestesiología en los
últimos años y de contar con agentes cada vez más seguros y eficaces, puede presentarse
inestabilidad hemodinámica e isquemia miocárdica en cualquier momento durante el
perioperatorio.
La disminución de la frecuencia cardíaca en un niño debe manejarse con la misma
urgencia que la hipoxemia o la hipotensión arterial.
Colocación de los electrodos
La colocación de los electrodos y la selección de la derivación electrocardiográfica
dependen de las necesidades del paciente y de lo que se desee monitorizar.
 Para la derivación D2 con tres electrodos se coloca el electrodo de la mano derecha (rojo)
debajo de la clavícula derecha, el electrodo del brazo izquierdo (amarillo) debajo de la clavícula
izquierda y el electrodo de la pierna izquierda (verde o negro) en la porción inferior de la parrilla
costal izquierda. Esta derivación nos permite obtener un buen complejo QRS que refleja la
actividad ventricular y la onda P (actividad auricular) que es muy útil para el monitoraje de las
arritmias cardíacas. Una variante de lo anterior se obtiene cuando cambiamos el electrodo de la
pierna izquierda para el quinto espacio intercostal y línea media axilar izquierda.
Utilizando el sistema anterior habitual de tres electrodos, se puede monitorizar el lla-
mado V5 modificado, seleccionando la derivación DI y colocando la chapilla del brazo iz-
quierdo en el quinto espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior, el electrodo corres-
pondiente a la pierna izquierda debajo de la clavícula izquierda y el electrodo de la mano
derecha debajo de la clavícula derecha.
El electrocardiograma constituye la principal herramienta para el diagnóstico de la
isquemia miocárdica. Normalmente el segmento ST del electrocardiograma es isoeléctrico
pero, durante los episodios de isquemia se deprime hasta más allá de 0,1 mm. Es por lo
tanto de gran importancia revisar los aspectos relacionados con el monitoraje continuo del
segmento ST del electrocardiograma.
Monitoraje del segmento ST
El monitoraje continuo del segmento ST resulta de gran ayuda en la detección de la
isquemia miocárdica transoperatoria. Este segmento representa la repolarización ventricular
y cualquier cambio significativo en el mismo refleja un compromiso de la oxigenación
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miocárdica. Una desviación de más de 1 mm sobre el nivel basal se considera significativa
y puede indicarnos la presencia de isquemia, lo cual es sin duda una herramienta de gran
valor en el paciente de alto riesgo. Se conoce desde hace más de tres décadas que la cirugía
y la anestesia constituyen una sobrecarga importante en el paciente con enfermedad
cardiovascular y que cuando el riego sanguíneo coronario es insuficiente para satisfacer las
demandas del músculo cardíaco, aparece depresión del segmento ST. La elevación del seg-
mento ST mayor que 1 mm se considera aún de peor pronóstico, reflejando isquemia transmural.
Los monitores disponibles en nuestro medio pueden analizar 3, 5 ó 12 derivaciones
electrocardiográficas. Los equipos más completos graban los valores iniciales del segmento
ST en las derivaciones seleccionadas y nos muestran después continuamente los cambios
ocurridos en el mismo. En todo caso deben seguirse siempre las indicaciones del fabricante.
Se necesita una adecuada calibración del electrocardiograma. La calibración habitual es
de 1 cm/mV, por lo que en esta calibración, una depresión de 1 mm del segmento ST
es igual a 0,1 mV, la cual es difícil de observar en un monitor tradicional y, por lo tanto, se
recomienda duplicar la señal del equipo a 2 cm/mV, con la cual se necesita entonces una
desviación de 2 mm para el diagnóstico de isquemia miocárdica.
Utilizando el sistema de cinco electrodos se pueden registrar siete derivaciones diferen-
tes: DI, D2, D3, aVR, aVL, aVF y V5, las cuales pueden ser grabadas para compararse
posteriormente. Los cambios del segmento ocurridos en las derivaciones D2, D3 y aVF
corresponden con isquemia de la arteria coronaria derecha y los cambios isquémicos
en V4-V6 con la arteria coronaria descendente anterior izquierda o de la circunfleja.
 Significado del monitoraje del segmento ST
El monitoraje del segmento ST durante el transoperatorio es un nuevo instrumento de
gran valor en la vigilancia del paciente de alto riesgo, aunque como todos los métodos de
vigilancia este no es absolutamente seguro. Algunos medicamentos como los digitálicos, los
trastornos electrolíticos y la pericarditis pueden provocar cambios del segmento ST; sin
embargo cuando la depresión es mayor que 1 mm, se acompaña de dolor precordial o se
observa una depresión o elevación grande del segmento, se debe descartar de inmediato la
presencia de isquemia miocárdica e instaurar tratamiento.
Existe acuerdo unánime de que un aumento en el desplazamiento del segmento ST
supone un incremento de la isquemia.
El monitoraje del segmento ST es recomendado siempre en todos los pacientes con
enfermedad de las arterias coronarias, los que padecen de insuficiencia cardíaca y los
sometidos a operaciones cardiovasculares. Se recomienda también en aquellos con ries-
go de sufrir lesión de las coronarias o del músculo cardíaco, en los que han sufrido
trauma de tórax o de losgrandes vasos, los que padecen de bloqueo de rama o arritmias
cardíacas y los que dependen de un marcapaso.
Aunque la isquemia miocárdica no es frecuente en los niños, aquellos que padecen de
cardiopatías congénitas o adquiridas pueden presentarla durante el transoperatorio y debe
monitorizarse el segmento ST durante el perioperatorio.
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 Presión arterial
 La presión arterial puede medirse en los lactantes y niños mediante la palpación y la
auscultación, observando la irrigación de la piel después que se ha desinflado el manguito,
oscilometría o mediante un catéter arterial de forma invasiva. Durante la anestesia se deben
utilizar métodos y equipos confiables.
La selección de un método u otro depende de varios factores, como son:
1. Nivel de precisión requerida.
2. Frecuencia e importancia de los cambios esperados.
3. Uso de técnicas anestésicas especiales como la hipotensión controlada.
4. Anestesia en pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos difíciles.
5. Anestesia en la circulación extracorpórea.
6. Necesidad de toma frecuente de muestra de sangre para análisis de laboratorio.
7. Anticipación de grandes pérdidas de líquidos o sangre.
La presión arterial mediante el método auscultatorio es difícil de obtener en los niños
pequeños. Otra limitante de su uso es que resulta difícil medirla en una frecuencia menor a
los 5 min durante todo el transoperatorio. El método de palpación tiene las mismas limitantes
que el anterior. La presión mediante el método de flushing es imposible durante la anestesia.
Por lo tanto los métodos de elección durante la anestesia son el no invasivo mediante
equipo automático y el invasivo.
Toma de la presión arterial mediante palpación: Este método es utilizado fre-
cuentemente en los adultos y niños grandes sometidos a procedimientos quirúrgicos senci-
llos. Primero se infla el manguito hasta un nivel por encima de la presión arterial sistólica y
se comienza a desinflar lentamente; cuando se detecta el pulso se registra el valor como la
presión arterial sistólica.
Toma de presión arterial mediante el método de flushing: Se infla el manguito en
la extremidad seleccionada por encima de la presión sistólica anticipada o previamente
registrada en el paciente. Se desinfla lentamente el manguito hasta que se observa el retorno
del flujo sanguíneo a la extremidad o se palpa el pulso. La lectura del manómetro al retorno
del flujo sanguíneo corresponde aproximadamente con la presión arterial sistólica.
Los monitores de signos vitales permiten vigilar estos signos de forma continua y registrar
los valores de la presión arterial no invasiva cada breves períodos de tiempo: 2, 5, 10 min
sin necesidad de manipularlos una vez que han sido prefijados. La presión arterial se mide
utilizando el método oscilométrico.
La presión arterial sistólica se mide en el punto de rápido incremento de la oscilación,
la media en el punto máximo de oscilación y la diastólica cuando estas disminuyen. La
precisión del método no invasivo por osciloscopia no depende de los ruidos de Korotkoff
y es mucho mejor que el método auscultatorio.
La precisión de los monitores de presión no invasiva varía con respecto a los métodos
invasivos. Utilizando el método no invasivo los valores registrados son como promedio
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menor en 10 mmHg para las presiones arteriales sistólica y diastólica, reportándose dife-
rencias aún mayores. Este método no puede reemplazar al invasivo cuando existe una
variación importante de la presión arterial entre los latidos cardíacos.
La medición no invasiva de la presión arterial con manguito resulta difícil en los
pacientes con hipotensión arterial, especialmente cuando está por debajo de 50 mmHg.
En los procedimientos quirúrgicos que se anticipen grandes pérdidas de líquidos o de
sangre, la presión arterial debe medirse continuamente de forma invasiva.
La mayoría de los equipos de medición automática de la presión arterial de forma no
invasiva registran las presiones sistólica, diastólica y media; poseen alarmas y pueden
programarse para tomar la presión arterial según las necesidades. El ancho del manguito
debe ser el adecuado para el tamaño del brazo y su medida correcta es dos tercios la
distancia entre el acromion y el olécranon, ya que si es pequeño se producirá un valor falso
positivo y si es excesivamente ancho un valor falso negativo.
Los equipos electrónicos de monitoraje automático de la presión arterial de forma no
invasiva como el Dinamap permiten la vigilancia periódica de este parámetro, son fáciles
de usar y poseen batería incorporada que permite su uso durante el traslado.
La presión arterial invasiva se realiza casi siempre por canulación de la arteria radial; las
complicaciones de esta técnica son poco frecuentes y su monitoraje está indicado en todas
las operaciones de gran complejidad donde se necesita además análisis frecuente de labora-
torio.
Otros sitios empleados para la canulación arterial y monitoraje invasivo de la presión
arterial son la arteria dorsal pedia, la braquial y la femoral.
Este procedimiento se realiza siguiendo estrictas normas de asepsia y antisepsia. La
extremidad debe ser colocada previamente en una tablilla, hiperextendiendo la muñeca
mediante la colocación de un pequeño rodillo y fijada correctamente. Las manos deben ser
lavadas correctamente e irrigadas con una solución antiséptica (hibitane alcohólico) siguien-
do el protocolo de desinfección del hospital. La piel en el sitio de la punción se lava previa-
mente por una enfermera y se pinta con solución antiséptica (yodo povidona) que se deja
actuar durante 3 min antes de secar con torunda de gasa estéril.
Se debe puncionar primero la piel con la punta de una aguja para evitar dañar la
punta fina de la cánula arterial. Se utilizan catéteres de teflón estériles, apirógenos y
desechables número 18-20 en los niños mayores; calibre 22 en los lactantes y 24-25 en
los lactantes con menos de 5 kg de peso corporal. Cualquier catéter que muestre difi-
cultad para entrar se retira y examina la punta, desechándolo si existe sospecha de daño
en la punta. La cánula entra en la piel en un ángulo de 45o y cuando sale sangre se inclina
en un ángulo menor, se retira discretamente el mandril metálico y se avanza dentro de
la arteria. Se limpia el sitio de la punción y alrededor de la cánula con solución antisép-
tica y se aplica ungüento antibiótico, después procedemos a fijarla a la piel con espara-
drapo; se coloca una llave de tres pasos para facilitar la extracción de muestras de
sangre y a continuación se acopla una línea de presión hasta el transductor, el que
convierte la presión de la sangre en impulsos eléctricos que son reflejados en la pan-
talla del monitor.
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La inserción de un catéter arterial en un niño es siempre un reto para el anestesiólogo
pero, si se realiza utilizando la técnica adecuada, culmina con el éxito en la mayoría de los
pacientes. Nosotros preferimos canalizar la arteria radial por punción percutánea a conti-
nuación de lo cual se toma muestra de sangre para gasometría y se realiza un registro
continuo de la presión arterial durante toda la operación mediante transductor acoplado a
monitor multiparámetros.
Las cánulas intraarteriales pueden permanecer in situ durante tres días y aun un poco
más si fuere necesario, pero deben retirarse inmediatamente si existe evidencia de insufi-
ciencia vascular, hematoma o infección. Otras complicaciones incluyen trombosis de la
arteria radial y vasospasmo, que se soluciona casi siempre con la administración de un
pequeño bolo de lidocaína. La incidencia de cultivos positivos de la punta de los catéteres
arteriales en niños operados del corazón está entre 3 y 13 %, reportándose la mayor inci-
dencia cuando estos permanecen durante más de cuatro días.
Cuando existe dificultad para canalizar la arteria radial se cateteriza la arteria femoral,
debido a su mayor tamaño.