trauma_columna_y_osteoarticular

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Soporte Vital 
Avanzado al Trauma 
Pediátrico (SVATP)
GRUPO DE TRABAJO DE POLITRAUMATISMO 
PEDIÁTRICO DE LA SECIP
Traumatismos de 
columna y 
osteoarticulares
Revisores: 
Silvia Sánchez Pérez
Rosalía Pérez Hernández
Autores: Elisabet Esteban
F.J. Cambra Lasaosa
Traumatismo 
vertebromedular
� Lesión poco frecuente pero grave: 5,8% de niños 
politraumatizados1. Importante morbimortalidad.
� Se asocia a otras lesiones
� La lesión cervical es más frecuente en el niño < 8 años 
� Localización:
� Lesión cervical alta en < 8 años
� Lesión cervical baja en > 8 años
� Las luxaciones predominan también en región cervical.
Epidemiología
Galano GJ y cols. The most frequent traumatic orthopaedi c injuries from a national pediatric inpatient population
. J Pediatr Orthop 2005; 25:39-44
� Articulación occipital-C1 más
inestable en niños que en adultos:
> frecuencia luxación
� Médula espinal (45 cm adulto):
� Ocupa 35% canal a nivel cervical 
alto
� Ocupa 50% canal a nivel cervical 
bajo y toracolumbar
� El cono medular se sitúa en adulto
a nivel de L1-L2.
� La médula tiene cierta flexibilidad, 
pudiendo estirarse con la columna
Anatomía
Cervicales
Torácicas
Lumbares
Sacras
Coccígeas
Nervios espinales
Anatomía: particularidades en el niño
� Cabeza más grande que el adulto
� Ligamentos más elásticos
� Musculatura paravertebral inmadura
� Distancia preodontoides hasta 5 mm
� 40% niños < 7 años: 
subluxación fisiológica de C2-C3 
� Osificación vértebras es incompleta y 
la base de la odontoides de 3-7 años
Lesión medular
� Primaria:
� En el momento del traumatismo
� Puede producir contusión, compresión o sección 
medular. 
� Secundaria:
� Fenómenos locales inflamatorios: perfusión/ P02 
tisular medular: necrosis y edema. 
� Instauración Rápida: entre 2-6 horas del traumatismo 
� Terapéutica Precoz: corregir hipotensión arterial
Reconocimiento primario : ABCDE
� A: nivel alerta, via aérea y alerta cervical: “ TODO PACIENTE 
POLITRAUMATIZADO TIENE LESIÓN CERVICAL HASTA QUE NO SE 
DEMUESTRE LO CONTRARIO “
� Inmovilización columna vertebral SIEMPRE
� D: pupilas, Glasgow y motilidad extremidades
Reconocimiento secundario :
� Inspección y palpación exhaustiva de toda columna y tono anal
� Movilizaciones regladas
� Mantener inmovilización cervical y del resto de columna mediante el 
instrumental pertinente.
Exploración Clínica: lesión vertebromedular
Exploración Clínica: lesión medular
� Exploración neurológica:
� Nivel de conciencia
� Pares craneales
� EESS y EEII
� Periné (esfínter anal)
� Reflejos cutáneos.
� Nivel lesión medular y gradación
� Conocer la clínica asociada a cada 
nivel medular y sus raíces, y los 
dermatomas
Exploración Clínica: Lesión medular
Valoración motora:
� En cada miotoma:
� 0: Parálisis total
� 1: Contracción visible o palpable
� 2: Mov. activo no contra gravedad
� 3: Mov. activo contra gravedad
� 4: Mov. activo contra leve resistencia
� 5: Mov. contra fuerte resistencia
� NV: No valorable
� Tono esfínter anal: presente o ausente
� Nivel sensitivo : dermatoma más distal con función sensorial normal. Puede ser 
asimétrico
� Nivel neurológico : será el más caudal con función sensitiva y motora normal
� Lesiones segmentos cervicales: Tetraplejia y a partir de T1 : Paraplejia .
Valoración sensorial
� Respuesta de cada dermatoma al 
dolor y estimulación suave, :
� 0: Ausente
� 1: Alteración de la sensibilidad 
(incluso hiperestesia)
� 2: Normal
� NV: No valorable
� Percepción tacto anal: presente o 
ausente
� Escala ASIA (American Spinal Injury Association): 
� Lesión Medular Completa A:
- No preserva sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesión
- incluye segmentos sacros: no sensibilidad ni control de esfínteres. 
� Lesión Medular Incompleta B:
- preserva sensibilidad pero no motor por debajo del nivel lesión 
- segmento sacro: sensibilidad de esfínteres, pero no control voluntario.
� Lesión Medular Incompleta C:
- preserva sensibilidad y fuerza por debajo del nivel de lesión 
- musculatura atrófica no funcional. 
� Lesión Medular Incompleta D:
- músculos por debajo del nivel lesión funcionales en un 75%. 
� Lesión Medular Incompleta E:
- fuerza y sensibilidad prácticamente normal.
Clínica: lesión medular Clínica: lesión medular
� Según la localización:
� Síndrome medular central:
- afecta EESS > EEII
- lesiones por hiperextensión
- mejor pronóstico que lesiones completas.
� Síndrome de hemisección o de Brown-Séquard:
- parálisis y pérdida de la propiocepción ipsilateral
- pérdida sensibilidad al dolor y la temperatura contralateral. 
- Puede existir una recuperación parcial.
� Síndrome medular anterior:
- parálisis y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura
- conserva la propicepción
- lesión incompleta con peor pronóstico.
� Síndrome medular posterior:
- pérdida única de la propiocepción.
Shock neurogénico y medular
� Shock neurogénico:
� Clínica que aparece tras lesionarse las vías simpáticas 
� vasodilatación con HTA durante 20’ seguida de hipotensión 
mantenida. 
� bradicardia relativa 
� diferenciar de shock hipovolémico (paciente taquicárdico).
� Shock medular:
� Clínica de flacidez y pérdida reflejos que aparece tras la lesión 
medular
� recuperación variable
� indemnidad de estructuras que se recuperen posteriormente
SCIWORA
Lesión medular sin anormalidades neurológicas
Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormalities. 
� Entidad característica en niños. 
� Casi siempre es cervical aunque también a nivel torácico. 
� Clínica: 
- déficits sensoriales o motores leves (choque eléctrico o 
debilidad) que desaparecen rápidamente. 
- posteriormente (hasta 4 h tras la lesión) afectación neurológica 
grave. 
� Si la exploración radiológica es normal, debe realizarse una 
exploración neurológica cuidadosa para descartarla.
Lesiones vertebrales cervicales
� Luxación atlantooccipital
mortal (excepciones)
tratamiento: artrodesis cervicooccipital
no tracción.
� Inestabilidad atloaxoidea
espacio preodontoideo > 5 mm
lesión del ligamento transverso
fijación posterior. 
� Fractura apófisis odontoides C2
+ frecuente en el niño pequeño
reducción e inmovilización rígida precoz 
con halo.
� Fractura de Jefferson :
Fractura arcos anteriores y posteriores de C1
rotura lig.transverso.
inmovilización rígida durante 12 semanas.
� Fractura de Hangman (fx del ahorcado):
Se rompen ambos pedículos del axis por hiperextensión
Poco frecuente en la infancia
contraindicada la tracción cervical.
� Fracturas de apófisis espinosas:
mecanismo flexión o contracciones musculares violentas
tratamiento conservador: collarín cervical.
� Fractura de cuerpos vertebrales 
y complejos articulares.
Lesiones vertebrales cervicales
Fracturas torácicas y lumbares
� Fracturas por compresión anterior: 
acuñamientos leves-moderados. 
� Fracturas del cuerpo con estallido
� Fracturas por flexión-distracción (Fx Chance):
lesiones por cinturón de seguridad
lesiones torácicas y abdominales asociadas. 
� Fractura-luxación:
asocian lesión neurológica y gran inestabilidad
tratamiento quirúrgico.
� Valorar alineación, forma cuerpos vertebrales, apófisis-arcos y 
espacios interdiscales. 
� Rx cervical lateral
� Abarcar articulación atlo-occipital hasta T1.
� alineación de las 3 líneas cervicales
Exploraciones complementarias
- Odontoides se une axis a través cartílago: puede sim ular fractura 
- Espacio preodontoideo < 5 mm
- Espacio prevertebral o retrofarínego en C2-C3 < 8 mm
- 50% de niños pequeños presentan subluxación fisioló gica C2-C3
� Rx anteroposterior y lateral de columna toraco-lumbar :
� Tórax: visualizar las 12 torácicas y 2 lumbares
� Lumbar: valorar las 5 lumbares y las últimas torácicas. 
� Indicadas si:
� Trauma múltiple y afectación torácica y abdominal
� Estado coma (no posible exploración correcta)
� Existe dolor, crepitación, deformidad.
� Si existe lesión cervical 
Exploraciones complementarias Tratamiento
� Objetivo:evitar la lesión secundaria
� Inmovilización cervical: 
“En todo politrauma hasta demostrar lo contrario”
� Colocar decúbito supino
� Si está en prono: 
- alineación y giro, inmovilizando columna cervical y en bloque
� Inmovilización cervical:
- inicialmente manual 
- definitiva: collarín cervical rígido e inmovilizadores laterales. 
� Inmovilización del resto de columna: 
- tabla espinal “pediátrica”
- colchón de vacío: sobre una superficie rígida. 
Sistemática ABCD
� A + B :
� intubar y ventilar si lesiones cervicales
� C:
� Cargas de volumen ó trasfusión hematies
� Infusión noradrenalina en shock neurogénico
� D: según estudio NASCIS-II: 
� Metilprednisona 30 mg/kg bolus inicial seguido de 5’4 mg/kg/h 
durante 23 horas
� Si inicio antes de las primeras 8 horas del traumatismo 
� CONTROVERTIDO
� ABORDAJE QUIRÚRGICO CUANDO SE PRECISE
Sistemática ABCD
Tratamiento
Traumatismo pelvis 
y extremidades
Fractura de pelvis
� Traumatismo grave asociado a impactos de alta energía: 
accidentes de tráfico, aplastamientos o precipitaciones.
� Puede provocar un shock hemorrágico, difícil de controlar. 
� Mortalidad 5-10% (mayor en fracturas abiertas)
� Asociada a:
� lesión visceral: vejiga urinaria y recto
� lesiones vasculares y nerviosas: si fractura de pelvis múltiple
� Dolor intenso pélvico
� Reconocimiento secundario: valorar
� simetría de las caderas y longitud de los miembros inferiores. 
� estabilidad de la pelvis
� palpación de ambas crestas o rotación interna-externa. 
� si fractura: crepitación e inestabilidad. 
� Sospechar fractura inestable de pelvis ante todo shock hemorrágico 
sin otra causa que lo explique.
� Hematoma escrotal: asociado a lesiones del arco anterior pelvis con 
lesión uretral.
Obligatorio : Rx A-P de pelvis 
Valorar TC
Fractura de pelvis: clínica
Fractura de pelvis: tratamiento
� Atención inicial: 
� Traccionar el miembro y realizar rotación interna 
� Compresión hemorragia directa mediante una sábana
(intenta estabilizar fractura cerrando anillo pélvico)
� Analgesia
� Sangrado
� Autolimitado en 24 horas
� Si shock hemorrágico: cargas volumen y hemoderivados
� Ocasionalmente embolización arterial
� Fracturas inestables
� tracción esquelética
� fijación externa
� fracturas de acetábulo: quirúrgico. 
� Fractura huesos largos :
- las más frecuentes en niños politraumatizados
- por orden: fémur, tibia y peroné, húmero, radio y cúbito
� Fractura fémur : 
- riesgo hemorragia importante: shock hipovolémico
Fractura de extremidades
� Hemorragia y lesión vascular
� Evaluar pulso distal, color y la temperatura (antes y 
después de reducir la fractura)
� Tto inmediato hemorragia: 
� compresión directa
� tracción e inmovilización
� tratamiento quirúrgico (ocasionalmente)
� Arteriografía (puede ser necesaria)
� Lesión nerviosa
� Detectar déficits neurológicos (antes y después de reducir la 
fractura) 
Fractura de extremidades Fracturas abiertas de extremidades
� Clasificación de Gustilo-Anderson de fracturas 
abiertas :
� Tipo I : Herida < 2 cm
� Tipo II : Herida 2 - 10 cm.
� Tipo III : Herida >10 cm con:
� IIIA: Fractura conminuta, con cobertura local adecuada
� IIIB: Desperiostización ósea, pérdida ósea con cobertura
local incompleta (hueso expuesto)
� IIIC: Desperiostización ósea, pérdida ósea con lesión
neurovascular
� Lavar herida con suero y cubrirla con gasas estériles.
� Inmovilización de la fractura 
� Profilaxis antibiótica por el alto riesgo de infección. 
� Desbridamiento quirúrgico: en herida amplia y de bordes 
anfractuosos
� Valorar estado vacunal del niño frente a tétanos. 
TRATAMIENTO
Fracturas abiertas de extremidades
� Amputación
� Compresión directa (detener la hemorragia)
� Torniquete: si no es posible controlar sangrado
� Miembro amputado: lavar con suero y transportar junto al 
paciente para valorar posible reimplante
� Síndrome compartimental
� signos y síntomas aparecen tras aumentar la presión dentro del 
compartimento englobado por una fascia en un miembro
� Tratamiento: fasciotomía (primeras 4-6 horas tras su aparición)
Fracturas abiertas de extremidades
� Alinear e inmovilizar con férulas: 
- disminuye sangrado y dolor
� Férulas ideales:
- maleables, almohadilladas
- vendaje no tenso
� Inmovilización: 
- incluir artic. proximal y distal a la fractura
- respetar posición funcional articular
� Reducción definitiva: 
- diferida por personal experto (COT) 
Fracturas y luxaciones: tratamiento