Vasopresores e Inotropos

Vista previa del material en texto

Canal para la Docencia e Investigación
Medicina Intensiva y Emergencias 
Pediátricas
Manejo de Vasopresores e Inótropos
en Cuidados Intensivos Pediátricos
Dr. Alfredo Carlos Rodríguez Portelles
Esp. Medicina Intensiva y Emergencia Pediátrica en UCIP Hospital Octavio 
de la Concepción de la Pedraja . Profesor Asistente. Diplomado en 
Cardiopediatría . Ecografista clínico en pacientes críticos.
No conflicto de interés
Agentes Cardiovasculares Vasoactivos
• Los agentes cardiovasculares se utilizan cuando persiste la
disfunción miocárdica y / o circulatoria a pesar de la
optimización del estado de volumen.
• Tienen actividad en las vías bioquímicas y neuroquímicas
que mantienen y regulan el tono vascular, la contractilidad
cardíaca y la frecuencia cardíaca.
• Aunque estos medicamentos pueden tener múltiples
efectos dependientes de la dosis, a menudo se clasifican por
su principal actividad cardiovascular
• El uso eficaz de agentes vasoactivos
requiere comprender su mecanismo de
acción y farmacología, además de los
efectos de la respuesta endógena del
paciente a su enfermedad crítica, que
puede modificar la respuesta del paciente
al agente vasoactivo.
• La acción observada puede diferir de lo
esperado debido a una serie de factores
que afectan las interacciones agonista-
receptor y la mensajería post-receptor
dentro de la célula. Además, la
enfermedad crítica puede afectar la
eliminación del fármaco.
• De modo que los efectos de libro de
texto asociados con una velocidad de
infusión especificada pueden no ser
observado al lado de la cama.
• Debido a la variación en la
farmacocinética y la farmacodinamia
de estos agentes, la administración
de agentes vasoactivos debe estar
siempre dirigido al efecto y no
basado en una dosis fija (aunque por
razones de seguridad se puede
considerar una dosis máxima para
algunos agentes, por ejemplo,
vasopresina).
Efecto cardiovascular primario Características Ejemplo
Inótropo Mejora la contractilidad del miocardio 
y por lo tanto, el volumen sistólico
Dobutamina , epinefrina (Epi), 
norepinefrina (NE)
Vasopresor Aumenta la resistencia sistémica y a 
menudo pulmonar y la presión arterial
NE, fenilefrina,
vasopresina
Cronótropo Aumenta la frecuencia cardíaca Epi, isoproterenol
Lusitropo Mejora la velocidad y la extensión de la 
relajación diastólica, lo que puede 
disminuir la presión telediastólica.
Milrinone,
dobutamine, Epi
Vasodilatador Disminuye resistencia vascular 
sistémica y / o pulmonar (poscarga) y a 
menudo disminuye el tono venoso en 
la capacitancia de los 
vasos y, por tanto, la presión 
telediastólica
Nitroprusiato de sodio
nitroglicerina, óxido nítrico
Inodilatador Mejora la contractilidad del miocardio 
al tiempo que disminuye la poscarga
sistémica y pulmonar y, a menudo, 
dilata los vasos de capacitancia venosa.
Milrinona
levosimendan
Receptores
Subtipos adrenérgicos y 
dopaminérgicos con 
respectivas proteínas G y 
efectores celulares.
PLC fosfolipasa C
PIP2 fosfatidilinositol bisfosfato
IP3 inositol trifosfato 1,2 
DAG 1,2 diacilglicerol
AC adenilato ciclasa
cAMP adenosina cíclica mono
fosfato
• Los adrenoceptores α 1 y β 1 están
inervados por nervios simpáticos, mientras
que los adrenoceptores α 2 y β 2 son
"hormonales" (o, en el caso de presinápticos
α 2 - receptores adrenérgicos, receptores
"autocrinos").
• El agonista hormonal de los receptores
adrenérgicos es la epinefrina (Epi), que es
liberada por la glándula suprarrenal,
mientras que la noradrenalina (NE) es el
neurotransmisor del sistema nervioso
simpático (SNS) y actúa como el principal
agonista fisiológico en los adrenoceptores α
1 y β 1.
• La afinidad de unión de NE y Epi en el
adrenoceptor β 1 es la misma, pero
• Epi tiene una afinidad significativamente
mayor que NE en el adrenoceptor β 2. Estas
diferencias en la afinidad de unión y el sitio
de acción explican por qué la epinefrina
tiene efectos sobre la frecuencia cardíaca y la
resistencia vascular a concentraciones
plasmáticas de 75 a 125 pg / ml, mientras
que la concentración de NE requerida para
observar un efecto hemodinámico es de
aproximadamente 1800 pg / ml. La diferencia
en la concentración umbral plasmática se
explica por la acción de Epi en el
adrenoceptor β 2 hormonal.
• provocando un aumento de la frecuencia
cardíaca y una disminución de la resistencia
vascular.
• Además, hay dos mecanismos de 
captación de tejido diseñados para limitar 
el efecto de la NE liberados 
neuronalmente que llegan a la circulación 
que eliminan una porción de las 
catecolaminas administradas 
exógenamente. 
• Estos sistemas de captación reducen la 
cantidad de catecolaminas infundidas que 
llegan a los receptores inervados. Estas 
diferencias en la ubicación del receptor 
tienen implicaciones clínicas con respecto 
a las acciones farmacológicas de los 
agentes vasoactivos.
• Se necesitan concentraciones más altas
de NE para que el agente se difunda
desde el espacio vascular a través del
tejido para llegar a los adrenoceptores α
1 y β 1 inervados.
• Por ejemplo, explica por qué las
infusiones de epinefrina en "dosis
bajas" aumentan la frecuencia cardíaca
y lechos vasculares tardíos,
especialmente en la musculatura
esquelética; infusiones más altas son
necesario para aumentar
posteriormente la resistencia vascular
cuando se necesita suficiente epinefrina
alcanza los adrenoceptores α 1
inervados vasoconstrictores.
Receptores α
• La estimulación del receptor α 1 ejerce su efecto 
primario sobre el músculo liso, ocasionando 
constricción. La actividad α 1 se ha relacionado 
con aumento en la contractilidad cardiaca, aunque 
los mecanismos exactos de estas actividades no 
están claros .
• La estimulación de los receptores α 2 
presinápticos produce retroalimentación negativa, 
mientras que la estimulación de los receptores 
postsinápticos α 2 provoca vasodilatación por la 
producción de óxido nítrico endotelial . 
• Se ha entendido que esta actividad mixta de los 
receptores alfa ayuda a mantener el balance de la 
perfusión, particularmente en la circulación 
coronaria.
Receptores β
• El agonismo β 1 es casi exclusivo en corazón y 
produce aumento de la frecuencia cardiaca y la 
contractilidad,originando un mejor rendimiento 
cardiaco. Por tanto desencadena un efecto 
inotrópico, cronotrópico, batmotrópico y u n 
aumento en el automatismo, este último muy 
relacionado con el efecto arritmogénico de las 
catecolaminas.
• El principal objetivo que perseguimos al estimular 
este receptor es aumentar el volumen sistólico 
como resultado de un incremento en la 
contractilidad del músculo cardiaco (efecto 
inotrópico).
Receptores β 2
La estimulación del receptor β 2 
causa relajación demúsculo liso. 
Por lo tanto, en arterias coronarias, 
arterias de los órganos viscerales y 
arterias del músculo esquelético la 
activación β 2 produce 
vasodilatación. 
Adicionalmente,la estimulación β 2 
produce un efecto cronotrópico
ligero y mejora el inotropismo
Receptores dopaminérgicos
Se han identificado más de 7 subtipos de receptores de
dopamina . Aproximadamente el 50% del efecto 
inotrópico de la dopamina se debe a la estimulación de 
los receptores D 2 ;asimismo estos receptores producen 
liberación de norepinefrina(NE) de las terminales 
nerviosas simpáticas . 
En el riñón, la dopamina estimula los receptores D 1 para 
estimular la diuresis y natriuresis, dichos efectos son 
bastante controvertidos y cuestionados. En la arteria 
pulmonar los subtipos D 1 , D 2 , D 4 , D 5 producen 
vasodilatación .
Receptores
de vasopresina
Están comúnmente clasificados en V 1 vascular,
V 2 renal, V 3 hipofisario, oxitócicos y P 2
purinérgicos. Los receptores purinérgicos P 2
están localizados en el endotelio cardiaco y
pulmonar, y podrían tener una acción en la
contractilidad cardiaca y en la vasodilatación
coronaria, pulmonar y cerebral
Epinefrina
• Puede ser administrada inicialmente a una dosis de
0.02 mcg/kg/min hasta 1 mcg/kg/min, idealmente por vía
venosa central, su indicación esprincipalmente en choque
Hipodinámico es decir bajo GC con RVS altas.
. Dependiendo de la dosis administrada puede producir efectos 
variables, a bajas dosis (generalmente < 0,3 mcg/kg/min), Estimula 
principalmente los receptores adrenérgicos β 1 y β 2 , resultando en 
aumento en la frecuencia cardiaca e induciendo vasodilatación en 
músculo esquelético y lechos vasculares cutáneos ; de igual forma ha 
mostrado un incremento en el IC que va del 24% al 54% con aumento
consecuentemente en el consumo miocárdico de oxígeno
1: 1000 
Epinefrina
En dosis altas idealmente > 0.3 ?g/kg/min activa recepto-
res adrenérgicos β 1 ocasionando aumento de RVS. Como
se mencionó anteriormente en pacientes con RVS eleva-
das, la epinefrina puede ser administrada por su efecto
vasodilatador .
Los efectos metabólicos incluyen elevación
de las concentraciones de glucosa en plasma
Principalmente por agonismo β 2 en hígado y de lactato,
Probablemente es debido al aumento del metabolismo
celular . 
El aumento de lactato en suero es de importancia
clínica ya que este se utiliza en el paciente crítico como
Un marcador de hipoperfusión tisular. Sin embargo, el 
incremento del lactato en suero inducido por las catecolaminas
exógenas no parece tener ningún efecto nocivo
En dosis bajas (0.01 mcg/kg/min), la NE estimula los
receptores betaadrenérgicos. En las dosis clínicas habituales (0.1 
mcg/kg/min), la NE estimula los receptores alfa que promueven 
vasoconstricción. 
La NE aumenta la demanda miocárdica de oxígeno y ha demostrado ser 
más eficaz para mejorar la PA en pacientes con choque séptico;
De igual forma se ha demostrado beneficios en la mortalidad
Con respecto a otros agentes como la dopamina
Norepinefrina
.
En un servicio de urgencias, la NE debe ser
el agente de elección para el tratamiento de la 
hipotensión asociada a la sepsis .
Los efectos vasoconstrictores de la NE Pueden 
tener efectos perjudiciales sobre la hemodinamia
renal en pacientes con hipotensión e hipovolemia, 
con el riesgo potencial de isquemia renal. 
De igual manera a dosis altas > 1 ?g/kg/min puede 
ocasionar necrosis dista
Norepinefrina
Dopamina
A bajas dosis, 5 mcg/kg/min, se activan los receptores 
dopaminérgicos D 1 causando una disminución en las
Resistencias vasculares e incrementan levemente el GC .
Mucho se habla de los beneficios de la dopamina como «dosis
Renal sin embargo esto es controversial. 
Hay estudios que han demostrado que la filtración glomerular 
no mejora con el uso de la dopamina a dosis baja, es decir no 
presenta un aparente efecto reno protector
Similares estudios no han demostrado el 
Supuesto incremento en el flujo esplácnico y es 
cuestionable su acción en la perfusión 
mesentérica . 
En neonatos se ha reportado que presenta 
incremento del flujo renal, Sin embargo, se 
explica este efecto por la mejora del IC. La 
dopamina no tiene efecto en el flujo sanguíneo 
renal en estudios experimentales en cerdos 
neonatos y de hecho produce incremento en la 
resistencia vascular renal y reducción de la 
producción de orina, a dosis bajas. 
Estudios similares han sido reportados en otros 
modelos animales neonatales. Se cree que es 
debido a la inmadurez de los receptores 
dopaminérgicos en neonatos; la respuesta 
observada ocurre debido a la activación de los 
receptores α periféricos resultando en 
vasoconstricción. 
Dobutamina
El isómero negativo es primariamente un receptor α 1 agonista, 
incrementando La contractilidad miocárdica y las RVS. El 
isómero positivo es un receptor agonista β 1 y β 2 causando 
incremento de la contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca 
y la velocidad de conducción, además de que disminuye las 
RVS.
Adicionalmente, el efecto de la dobutamina es un 50% del 
isómero positivo y del negativo, los efectos totales
de su administración terminan en un incremento de la
contractilidad miocárdica y, en menor grado, frecuencia
cardiaca y ningún efecto o disminución sobre las RVS.
los efectos cardiovasculares de la dobutamina son dosis 
dependientes; a muy bajas dosis (2.5 mcg/kg/min) no
tiene efectos hemodinámicos significativos en neonatos con 
compromiso cardiovascular . 
Sin embargo, las dosis moderadas (5-7.5 mcg/kg/min) 
conducen a incrementos del IC, mientras que las dosis altas 
(7.5-20 mcg/kg/min) incrementan el IC y la PA en pacientes 
neonatos hipotensos
Dobutamina
Vasopresina
El estímulo más importante para la liberación de vasopresina es 
el incremento en la osmolaridad plasmática, hipotensión
e hipovolemia . Endotoxinas y citocinas proinflamatorias
también estimulan su liberación 
La utilidad de la vasopresina en el choque séptico vasodilatado
y vasoplejía posbomba de circulación extracorpórea está en 
que su efecto en receptores V 1 estimula contracción del 
músculo liso vascular. 
El uso de la vasopresina como tratamiento vasopresor de 
segunda línea propicia una disminución del requerimiento
de catecolaminas por lo que se recomienda su uso cuando el
requerimiento de estas es elevado, con el objetivo de potenciar 
el efecto vasopresor y en estas condiciones disminuir la
Dosis de aminas y así limitar sus efectos secundarios . 
La dosis de vasopresina varia de 0.0003 a 0.002 UI/kg/min. En
Pediatría no existen estudios concluyentes para recomendar
Su uso en paro cardiaco. 
Vasopresina
Milrinona
Estos agentes son potentes inotrópicos y vasodilatadores, 
además mejoran la relajación diastólica (lusitropismo), por lo 
que mejora la precarga y poscarga del ventrículo derecho así 
como reduce las RVS por su efecto vasodilatador
La milrinona puede utilizarse en dosis de carga de 50-75 
mcg/kg por vía intravenosa para 15-60 min; pudiendo disminuir 
la dosis de carga hasta 25 mcg/kg en pacientes con alto riesgo 
de hipotensión. Inmediatamente después de la dosis de carga 
se recomienda iniciar infusión continua a 0.375-0.75 
mcg/kg/minuto
Existen estudios donde se refiere que la
Milrinona en pacientes con choque séptico debe utilizarse
Con precaución por el riesgo de exacerbar la hipotensión .
Los pacientes que presentan bajo gasto y RVS elevadas pueden 
mantener una presión media adecuada posterior
Al uso de milrinona, sin embargo, otros pacientes con RVS
Bajas o hipovolemia pueden presentar hipotensión, siendo
La milrinona subóptima para muchos pacientes con choque
Y por lo tanto debe individualizarse su uso.
Milrinona
Levosimendan
El efecto inotrópico del levosimendán
es resultado de un fortalecimiento de la contracción 
miocárdica sin incrementar la demanda de oxígeno, el 
AMPc Intracelular o las concentraciones de calcio 
intracelular en dosis clínicamente relevantes
Tiene 2 efectos en el
cardiomiocito: es un sensibilizador de calcio y abre los 
canales dependientes de K + con lo cual tiene un efecto 
inotrópico positivo, lusitrópico, vasodilatador (sistémico, 
pulmonar y coronario), además de un efecto 
cardioprotector
La dosis del levosimendán usualmente utilizada
En pacientes pediátricos es por vía intravenosa a dosis de
6-12 mg/kg/min como dosis de carga para 10 min seguidos
de una dosis de 0.05-0.2 mg/kg/min como infusión continua. 
La respuesta hemodinámica generalmente se observa a los 5 
min de empezar la infusión de la dosis de carga. el Pico de 
acción se observa entre los 10-30 min de la infusión; La 
duración de acción es alrededor de 75 h a una semana y Sus 
metabolitos pueden prolongar sus efectos por un tiempo 
Relativamente más largo. En caso de falla renal o hepática no 
se requiere ajustar la dosis 
Levosimendan
Vasopresores e inotrópicos
• En un niño con shock séptico, el orden tradicional de tratamiento es la carga de
volumen abundante seguida de infusiones vasoactivas inotrópicas dictadas por la
exploración física.
• Sugerimos que la NE puede considerarse como un inhibidor de primera elección
después de líquidos limitados en el choque vasodilatador (basado en presiones de
pulso amplias), ya que este enfoque puede disminuir el volumen de líquidos
necesarios para la reanimación y el tiempo de soportedel ventilador.
• Se enfatiza la monitorización cuidadosa junto a la cama para detectar el deterioro e
iniciar la terapia inotrópica apropiada para la contractilidad cardíaca severamente
deteriorada que puede ser desenmascarada con la NE.
• En una muestra de 3 años de pacientes pediátricos de una gran área
metropolitana, encontramos solo 1 paciente con evidencia de algún
daño con la administración periférica de norepinefrina.
• Este hallazgo es consistente con la literatura para adultos, pero
requiere una investigación multicéntrica y de varios años antes de
poder hacer una recomendación firme para esta práctica.
• Treinta y dos pacientes
(86,5%) presentaron shock
séptico.
• La mediana de la duración
total de la infusión de
norepinefrina fue de casi 4
horas.
• Un paciente (2,7%, intervalo
de confianza del 95%: 0,5%,
13,8%) tenía sospecha de
extravasación de un catéter
intravenoso de calibre 24 en
la mano, con hipoperfusión
cutánea local.
• Se ha encontrado que la epinefrina tiene tres veces más 
probabilidades de lograr la resolución del shock en la 
primera hora de reanimación que la dopamina en el shock 
séptico hipotensivo pediátrico refractario a los líquidos. 
Resolución temprana del shock con beneficios de 
epinefrina para mejorar las funciones de los órganos
Score inotrópico mayor de 20 se considera alto 
Cálculos y Fórmulas
Dr. Alfredo Carlos Rodríguez Portelles
• En esta fórmula se usan constantes ya definidas y 
los mg
• resultantes se aforan a un volumen constante de 60 
mL.
• Dependiendo de la dosis a administrar, será la 
constante
• a utilizar:
• 0.18 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 
0.05/μg/kg/min)
• 0.36 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 
0.1μg/kg/min)
• 1.8 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 0.5 
μg/kg/min)
• 3.6 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 1 μg/kg/min)
• 9 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 2.5 μg/kg/min)
• 18 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 5 μg/kg/min)
Niño con peso de 10 kg, se desea administrar dopamina a 5
μg/kg/min en infusión para 24 horas. Elegimos la siguiente
fórmula:
18 mg/kg aforado a 60 mL (1 mL/h = 5 μg/kg/min)
Sustituimos la anterior fórmula:
18 mg por 10 kg de peso = 180 mg de dopamina, aforados
a 60 mL de SG al 5% o SF al 0.9%. Administrar a una
velocidad de 1 mL/h. Recuerde que 1 mL/h = 5 μg/kg/min.
Nombrada como la regla de los 6 en la 
literatura médica mundial.
Ésta es una de las fórmulas más 
fáciles de recordar y de utilizar en 
situaciones en donde se requiere de 
inmediato el inicio de un fármaco 
inotrópico o vasoactivo; se le llama 
la regla de los 6 porque utiliza la 
constante 0.6 ó 6 dependiendo la 
dosis deseada.
Si se piensa utilizar alguna droga 
como adrenalina,noradrenalina o 
milrinona, es decir, aquellas que 
tiene como dosis menor a 1 
μg/kg/min.
0.6 mg/kg aforados a 100 mL (1 mL/h = 0.1 μg/kg/min)
Ejemplo:
Niña de 10 kg de peso, se desea administrar 
norepinefrina
a 0.1 μg/kg/min en infusión para 24 horas.
Sustituimos la fórmula:
0.6 por 10 kg de peso = 6 mg aforados a 100 mL de SG al
5%. Administrar a una velocidad de 1 mL/h. Recuerde 
que
1 mL/h = 0.1 μg/kg/min.
La otra fórmula, que también utiliza un 6, se indica para
drogas que requieren de una dosis mayor a 1 μg/kg/min,
como por ejemplo dopamina o dobutamina.
De Dosis Específica a Ritmo de Infusión (RI)
Dosis (mcg) X peso (kg) X 60 X Volumen Total de solución/ 1000 
______________________________________________________= RI
Cantidad de mg en solución
De un Ritmo de Infusión (RI) Prefijado a Dosis 
Específica
De RI a mcg/kg/mto
RI X Cantidad de mg en solución / peso (kg) / 60 X 1000 
_______________________________________________________
___
Volumen Total de solución
= mcg/kg/mto
Únetenos 
https://t.me/intensivistapediatrico
https://t.me/intensivistapediatrico
Canal para la Docencia e Investigación
Medicina Intensiva y Emergencias 
Pediátricas
Manejo de Vasopresores e Inótropos
en Cuidados Intensivos Pediátricos
Dr. Alfredo Carlos Rodríguez Portelles
Esp. Medicina Intensiva y Emergencia Pediátrica en UCIP Hospital 
Octavio de la Concepción de la Pedraja . Profesor Asistente. Diplomado 
en Cardiopediatría . Ecografista clínico en pacientes críticos.