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NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
Revista de la Sociedad Española de Nefrología
www.revistanefrologia.com
0120-4912 © 2017 Sociedad Española de Nefrología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Publicado bajo los términos de la licencia 
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0).
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis
José Ibeasa,*, Ramon Roca-Teyb, Joaquín Vallespínc, Teresa Morenod, Guillermo Moñuxe, 
Anna Martí-Monrósf, José Luis del Pozog, Enrique Grussh, Manel Ramírez de Arellanoi, 
Néstor Fontseréj, María Dolores Arenask, José Luis Merinol, José García-Revillom, 
Pilar Caron, Cristina López-Espadañ, Antonio Giménez-Gaibarc, Milagros Fernández-Lucaso, 
Pablo Valdésp, Fidel Fernández-Quesadañ, Natalia de la Fuenteq, David Hernánr, 
Patricia Arribass, María Dolores Sánchez de la Nietat, María Teresa Martínezu, 
Ángel Barbaq; por el Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)
a Servicio de Nefrología, Parc Taulí Hospital Universitari, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat Autònoma 
de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
b Servicio de Nefrología, Hospital de Mollet, Fundació Sanitària Mollet, Mollet del Vallès, Barcelona, España
c Servicio de Cirugía Vascular, Parc Taulí Hospital Universitari, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat Autònoma 
de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
d Servicio de Radiología, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
e Servicio de Cirugía Vascular, Hospital Clínico, Madrid, España
f Servicio de Nefrología, Hospital General de Valencia, Valencia, España
g Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
h Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
i Servicio de Nefrología, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
j Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
k Servicio de Nefrología, Vithas Hospital Internacional Perpetuo, Alicante, España
l Servicio de Nefrología, Hospital Universitario del Henares, Madrid, España
m Servicio de Radiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
n Servicio de Nefrología, Hospital Ruber Juan Bravo, Madrid, España
ñ Servicio de Cirugía Vascular, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, España
o Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
p Servicio de Radiología, Hospital de Marbella, Málaga, España
q Servicio de Cirugía Vascular, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, España
r Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, Madrid, España
s Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
t Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
u Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
* Autor para correspondencia. 
Correo electrónico: jibeas@telefonica.net (J. Ibeas).
2 NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192 
R E S U M E N
El acceso vascular para hemodiálisis es esencial para el enfermo renal tanto por su 
morbimortalidad asociada como por su repercusión en la calidad de vida. El proceso que 
va desde la creación y mantenimiento del acceso vascular hasta el tratamiento de sus 
complicaciones constituye un reto para la toma de decisiones debido a la complejidad de la 
patología existente y a la diversidad de especialidades involucradas. Con el fin de conseguir 
un abordaje consensuado, el Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV), 
que incluye expertos de las cinco sociedades científicas implicadas (nefrología [S.E.N.], cirugía 
vascular [SEACV], radiología vascular e intervencionista [SERAM-SERVEI], enfermedades 
infecciosas [SEIMC] y enfermería nefrológica [SEDEN]), con el soporte metodológico del Centro 
Cochrane Iberoamericano, ha realizado una actualización de la Guía del Acceso Vascular 
para Hemodiálisis publicada en 2005. Esta guía mantiene una estructura similar, revisando 
la evidencia sin renunciar a la vertiente docente, pero se aportan como novedades, por un 
lado, la metodología en su elaboración, siguiendo las directrices del sistema GRADE con 
el objetivo de traducir esta revisión sistemática de la evidencia en recomendaciones que 
faciliten la toma de decisiones en la práctica clínica habitual y, por otro, el establecimiento 
de indicadores de calidad que permitan monitorizar la calidad asistencial.
© 2017 Sociedad Española de Nefrología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. 
Publicado bajo los términos de la licencia CC BY-NC-ND 
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0).
Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis
A B S T R A C T
Vascular access for haemodialysis is key in renal patients both due to its associated morbidity 
and mortality and due to its impact on quality of life. The process, from the creation and 
maintenance of vascular access to the treatment of its complications, represents a challenge 
when it comes to decision-making, due to the complexity of the existing disease and the 
diversity of the specialities involved. With a view to finding a common approach, the Spanish 
Multidisciplinary Group on Vascular Access (GEMAV), which includes experts from the five 
scientific societies involved (nephrology [S.E.N.], vascular surgery [SEACV], vascular and 
interventional radiology [SERAM-SERVEI], infectious diseases [SEIMC] and nephrology nursing 
[SEDEN]), along with the methodological support of the Cochrane Center, has updated the 
Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis, published in 2005. These guidelines maintain 
a similar structure, in that they review the evidence without compromising the educational 
aspects. However, on one hand, they provide an update to methodology development following 
the guidelines of the GRADE system in order to translate this systematic review of evidence 
into recommendations that facilitate decision-making in routine clinical practice, and, on 
the other hand, the guidelines establish quality indicators which make it possible to monitor 
the quality of healthcare.
© 2017 Sociedad Española de Nefrología. Published by Elsevier España, S.L.U. 
Published under the terms of the CC BY-NC-ND Licence 
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0).
Keywords: 
Clinical Practice Guidelines
Vascular access
Haemodialysis
GRADE
GEMAV 
Arteriovenous fistula
Central venous catheter
Quality indicators
Monitoring
Treatment
Complications
Angioplasty
Palabras clave: 
Guía de práctica clínica
Acceso vascular
Hemodiálisis
GRADE
GEMAV
Fístula arteriovenosa
Catéter venoso central
Indicadores de calidad
Monitorización
Tratamiento
Complicaciones
Angioplastia
 3
PREÁMBULO
El acceso vascular (AV) utilizado para efectuar la hemodiálisis 
(HD) es un aspecto fundamental para el paciente con enferme-
dad renal y, actualmente, ya no se pone en duda que condiciona 
su morbimortalidad. Por lo tanto, debido a su gran trascenden-
cia para estos pacientes, es necesario disponer de una guía en 
el campo del AV para utilizarla en la toma de decisiones durante 
la práctica clínica habitual. Esta no solo ha de recoger toda la 
evidencia disponible, sino que, además, ha de transmitirla al 
profesional de un modo que permita su aplicación clínica diaria.
En 2005 se publicó la primera edición de la Guía del Acceso 
Vascular de la Sociedad Española de Nefrología con la colabora-
ción del resto de sociedades implicadas. Esta Guía ha sido todo 
un referente desde entonces para los profesionales vinculados al 
campo de la HD. Se ha convertido en un documento de consulta 
básico en las unidades de diálisis y ha tenido un alto impacto en 
las referencias bibliográficas. La edición actual tiene el objetivo 
de renovarla, actualizando todos los temas que incluía yaña-
diendo los nuevos conceptos surgidos desde entonces. 
El formato de la Guía actual mantiene una estructura simi-
lar, al basarse en los mismos apartados. Es de destacar el tema 
“Indicadores de calidad”, que de ser un anexo en la edición 
previa, con solo 5 indicadores, se ha convertido en el apartado 
7 con 29 indicadores. Por lo que respecta al contenido, se ha 
mantenido un enfoque mixto, es decir, por una parte se han 
desarrollado las recomendaciones derivadas del análisis de la 
evidencia científica actual y por otra, no se ha renunciado a 
la vertiente docente presente en la anterior edición.
COMPOSICIÓN DEL GRUPO 
DE DESARROLLO DE LA GUÍA
Tras una reunión en Madrid el 29 de junio de 2012, se decidió 
la actualización de la Guía Clínica Española del Acceso Vascu-
lar para Hemodiálisis por representantes de la Sociedad Espa-
ñola de Nefrología (S.E.N.), Sociedad Española de Angiología y 
Cirugía Vascular (SEACV), Sociedad Española de Radiología 
Vascular e Intervencionista-Sociedad Española de Radiología 
Médica (SERVEI-SERAM), Sociedad Españo la de Enfermería 
Nefrológica (SEDEN) y, también, en una siguiente reunión del 
Grupo de Estudio de la Infección Relacionada con la Asistencia 
Sanitaria/Grupo de Estudio de la Infección Hospitalaria-Socie-
C O N T E N I D O
PREÁMBULO
COMPOSICIÓN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUÍA 
PROPÓSITO Y ALCANCE DE LA GUÍA 
METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA GUÍA 
CONFLICTOS DE INTERÉS 
DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUÍA 
1. Procedimientos previos a la realización del acceso 
vascular
1.1. Historia clínica
1.2. Cuándo realizar la fístula arteriovenosa
1.3. Evaluación preoperatoria 
2. Creación de la fístula arteriovenosa
2.1. Tipos de fístula arteriovenosa
2.2. Fístula arteriovenosa nativa
2.3. Fístula arteriovenosa protésica
2.4. Técnicas de recurso
2.5. Orden en la creación del acceso vascular
2.6. Profilaxis antibiótica en la creación de la fístula 
arteriovenosa
3. Cuidados de la fístula arteriovenosa
3.1. Cuidados en el período posquirúrgico inmediato
3.2. Cuidados en el período de maduración
3.3. Utilización de la fístula arteriovenosa
3.4. Cuidados de la fístula arteriovenosa por parte 
del paciente en el período interdiálisis
3.5. Tratamiento antiagregante de la fístula arteriovenosa
4. Monitorización y vigilancia de la fístula arteriovenosa
4.1. Razonamiento
4.2. Monitorización clínica
4.3. Monitorización y vigilancia de la presión de la fístula 
arteriovenosa
4.4. Recirculación de la fístula arteriovenosa
4.5. Disminución inexplicable de la adecuación de la hemodiálisis
4.6. Métodos de cribado dilucionales para la determinación 
indirecta del flujo sanguíneo de la fístula arteriovenosa
4.7. Pruebas de imagen. Vigilancia de la fístula arteriovenosa 
mediante ecografía Doppler
4.8. Poder predictivo de los métodos de primera y segunda 
generación para la detección de la estenosis y la trombosis 
de la fístula arteriovenosa
4.9. Factores predictivos de trombosis de la fístula arteriovenosa 
con estenosis
5. Complicaciones de la fístula arteriovenosa
5.1. Tratamiento de la estenosis
5.2. Tratamiento de la trombosis 
5.3. Manejo de la fístula arteriovenosa no madura
5.4. Tratamiento de la infección
5.5. Síndrome de hipoperfusión distal (“síndrome de robo”)
5.6. Aneurismas y seudoaneurismas
5.7. Síndrome de hiperaflujo
6. Catéteres venosos centrales
6.1. Indicaciones 
6.2. Selección del catéter
6.3. Inserción del catéter
6.4. Control de la cateterización
6.5. Manipulación del catéter
6.6. Seguimiento del catéter
6.7. Complicaciones del catéter
6.8. Disfunción del catéter
6.9. Infección relacionada con el catéter
7. Indicadores de calidad
AGRADECIMIENTOS
BIBLIOGRAFÍA
GLOSARIO
ANEXOS
* El lector tiene la posibilidad de acceso directo a cada una de estas secciones y apartados mediante la aplicación de un clic en el apartado correspondiente.
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dad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología 
Clínica (GEIRAS/GEIH-SEIMC). El grupo de trabajo multidisci-
plinar estaba integrado por miembros de las cinco sociedades 
científicas implicadas. Se escogieron teniendo en cuenta la 
experiencia, tanto clínica como de investigación, en el área del 
AV. En la reunión del 6 de octubre de 2014, el grupo pasa a 
denominarse Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vas-
cular (GEMAV), denominación por la que se identificará al 
grupo a partir de ese momento. Se decidió, asimismo, utilizar 
el apoyo metodológico del Centro Cochrane Iberoamericano 
para la revisión sistemática de la literatura de las preguntas 
clínicas de la guía priorizadas por el GEMAV. Todos los autores 
tienen una relación con la edición de la Guía de un modo 
estrictamente profesional, siendo independiente de ningún 
tipo de conflicto de interés. Algunos de ellos realizan, además, 
alguna labor de representación de sus respectivas sociedades 
científicas. A continuación se mencionan los coordinadores de 
la Guía, los editores, los miembros del GEMAV (en representa-
ción de las cinco sociedades), los revisores externos y los 
representantes de asociaciones de enfermos renales.
Coordinadores de la Guía
•	 José Ibeas. Parc Taulí Hospital Universitari, Institut 
d'Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat 
Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona
•	 Ramon Roca-Tey. Hospital de Mollet, Fundació Sanitària 
Mollet, Mollet del Vallès, Barcelona
Editores
•	 José Ibeas. Parc Taulí Hospital Universitari, Institut 
d'Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat 
Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona
•	 Ramon Roca-Tey. Hospital de Mollet, Fundació Sanitària 
Mollet, Mollet del Vallès, Barcelona
•	 Joaquín Vallespín Aguado. Parc Taulí Hospital Universitari, 
Institut d'Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Univer-
sitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona
•	 Carlos Quereda Rodríguez-Navarro. Editor de la revista 
Nefrología para Guías de Práctica Clínica
En representación de las cinco sociedades
S.E.N.
•	 Dolores Arenas. Vithas Hospital Internacional Perpetuo, 
Alicante
•	 Pilar Caro. Hospital Ruber Juan Bravo, Madrid
•	 Milagros Fernández Lucas. Hospital Universitario Ramón 
y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid
•	 Néstor Fontseré. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, 
Barcelona
•	 Enrique Gruss. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, 
Alcorcón, Madrid
•	 José Ibeas. Parc Taulí Hospital Universitari, Institut 
d'Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat 
Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona 
Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la 
Sociedad Española de Nefrología
•	 José Luis Merino. Hospital Universitario del Henares, Cos-
lada, Madrid
•	 Manel Ramírez de Arellano. Hospital de Terrassa, Consorci 
Sanitari de Terrassa, Barcelona
•	 Ramon Roca-Tey. Hospital de Mollet, Fundació Sanitària 
Mollet, Mollet del Vallès, Barcelona
Representante Oficial de la Sociedad Española de Nefrolo-
gía. Coordinador del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular 
de la Sociedad Española de Nefrología y del Grupo Español 
Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)
•	 María Dolores Sánchez de la Nieta. Hospital General Uni-
versitario de Ciudad Real, Ciudad Real
SEACV
•	 Ángel Barba. Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia
•	 Natalia de la Fuente. Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia
•	 Fidel Fernández. Complejo Hospitalario Universitario de 
Granada, Granada
•	 Antonio Giménez. Parc Taulí Hospital Universitari, Institut 
d'Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat 
Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona
•	 Cristina López. Complejo Hospitalario Universitario de 
Granada, Granada
•	 Guillermo Moñux. Hospital Clínico Universitario San Car-
los, Madrid
Representante Oficial de la Sociedad Española de Angiolo-
gía y Cirugía Vascular (SEACV). Coordinador de la Sección 
de Acceso Vascular de la Sociedad Española de Angiología 
y Cirugía Vascular
•	 Joaquín Vallespín. Parc Taulí Hospital Universitari, Institut 
d'Investigació i Innovació Parc TaulíI3PT, Universitat 
Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona
Secretario de la Sección de Acceso Vascular de la Sociedad 
Española de Angiología y Cirugía Vascular
SERVEI
•	 José García-Revillo García. Hospital Universitario Reina 
Sofía, Córdoba
•	 Teresa Moreno. Hospital Juan Ramón Jiménez, Complejo 
Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva 
Representante Oficial de la Sociedad Española de Radiolo-
gía Vascular e Intervencionista (SERVEI), Sección de la 
Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)
•	 Pablo Valdés Solís. Hospital de Marbella, Málaga
SEIMC 
•	 José Luis del Pozo. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
Representante Oficial de la Sociedad Española de Enferme-
dades Infecciosas y Microbiología Clínica (Grupo de Estudio 
de la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria/
Grupo de Estudio de la Infección Hospitalaria [GEIRAS/GEIH])
SEDEN
•	 Patricia Arribas. Hospital Infanta Leonor, Madrid
•	 David Hernán. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, 
Madrid
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A quién va dirigida la Guía
La Guía supone un apoyo en la toma de decisiones para cual-
quier profesional involucrado en el área del AV para HD. Esto 
incluye a nefrólogos, cirujanos vasculares, radiólogos inter-
vencionistas, infectólogos y a enfermería nefrológica. Ade-
más, debido a la vertiente docente de la Guía, va dirigida 
también a los profesionales en formación de estas especiali-
dades. De este modo, se ha considerado de especial interés 
sintetizar la información necesaria para poner a disposición 
del usuario el conocimiento imprescindible para conocer los 
fundamentos de los diferentes aspectos que trata la Guía. Por 
ello, se incluyen apartados con las explicaciones complemen-
tarias que se han considerado apropiados. Y, por último, pre-
tende ser una herramienta para los gestores asistenciales, 
responsables de la administración y del ámbito de la política 
sanitaria. Con este fin, el apartado de indicadores pretende 
no solo dotar al profesional de las herramientas necesarias 
para ayudar a mejorar la calidad de la asistencia, sino dar 
soporte a los responsables de la gestión de los recursos para 
poder optimizarlos, al mismo tiempo que se tiene el mismo 
objetivo con la calidad asistencial. 
Alcance de la Guía
La Guía trata sobre el paciente con insuficiencia renal avan-
zada en fase prediálisis o ya en programa de diálisis que 
necesita un AV y el tratamiento de sus complicaciones, así 
como todo el conocimiento asociado a su mantenimiento y 
cuidados. La Guía no incluye a la población infantil, al enten-
der el grupo que se trata de un tipo de paciente que requiere 
un conocimiento específico.
METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO 
DE LA GUÍA
Establecimiento del grupo de desarrollo de la Guía
Las juntas directivas de las cinco sociedades participantes, 
S.E.N., SEACV, SERVEI, SEDEN y SEIMC, aprobaron la selección 
de los expertos que iban a representar a tales sociedades. Los 
coordinadores de la Guía seleccionaron, de modo consen-
suado, a su vez, a los responsables de cada apartado, los cua-
les coordinaron a los miembros de cada apartado que eran 
integrantes de todas las sociedades implicadas. El grupo con-
sistió en expertos con experiencia en el terreno de la creación 
del AV, en el tratamiento de las complicaciones, tanto desde 
el punto de vista quirúrgico como endovascular, en el área de 
la colocación de catéteres y del tratamiento de las complica-
ciones asociadas, en el área de la prevención y tratamiento de 
las infecciones, en la preparación, monitorización, cuidado y 
mantenimiento del AV, en indicadores de calidad y en meto-
dología de las revisiones sistemáticas y de la medicina basada 
en la evidencia. Se solicitó el apoyo metodológico del Centro 
Cochrane Iberoamericano para el desarrollo de la revisión sis-
temática de la evidencia de las preguntas clínicas priorizadas 
por el GEMAV, y en otras etapas del desarrollo de la Guía. 
•	 Anna Martí. Consorcio Hospital General Universitario, Valencia
Representante Oficial de la Sociedad Española de Enferme-
ría Nefrológica (SEDEN)
•	 María Teresa Martínez. Hospital General Universitario 
Gregorio Marañón, Madrid
Revisores externos
S.E.N.
•	 Fernando Álvarez Ude. Hospital de Segovia, Segovia
•	 José Antonio Herrero. Hospital Clínico Universitario San 
Carlos, Madrid
•	 Fernando García López. Centro Nacional de Epidemiología. 
Instituto de Salud Carlos III
SEACV
•	 Sergi Bellmunt. Hospital Vall d’Hebron, Barcelona
•	 Melina Vega. Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia
SERVEI
•	 José Luis del Cura. Hospital de Basurto, Vizcaya
•	 Antonio Segarra. Hospital Vall d’Hebron, Barcelona
SEIMC
•	 Jesús Fortún Abete. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
SEDEN
•	 Isabel Crehuet. Hospital General Universitario Gregorio 
Marañón, Madrid
•	 Fernando González. Hospital General Universitario Grego-
rio Marañón, Madrid
Asociaciones de enfermos renales 
ADER
•	 Sr. Antonio Tombas. Presidente
ALCER
•	 Daniel Gallego Zurro. Vocal de la Junta Directiva 
PROPÓSITO Y ALCANCE DE LA GUÍA
Justificación de la edición de la Guía
El objetivo de esta Guía es proporcionar una orientación en el 
manejo integral del AV para el paciente en HD. Se ha desarro-
llado con el fin de proporcionar información y ayuda para la 
toma de decisiones en el ámbito de la práctica clínica. Esta 
Guía se ha desarrollado como un proyecto conjunto de las 
cinco sociedades científicas referidas, que han sido represen-
tadas por especialistas con experiencia en este campo. Las 
cinco sociedades convinieron en la necesidad de realizar una 
actualización de la primera edición de la Guía del Acceso Vas-
cular que fue editada por la Sociedad Española de Nefrología, 
con la colaboración de las otras cuatro sociedades y que fue 
publicada en 2005.
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yuxtaanastomótica, valorado en supervivencia y/o trombo-
sis y coste-beneficio?
XVI.	 ¿Hay un criterio de indicación de en qué casos, el momento 
y cómo tratar la estenosis central, valorado en superviven-
cia, fístula arteriovenosa utilizable y/o trombosis?
XVII.	 En la trombosis de la fístula arteriovenosa nativa, ¿cuál 
sería la indicación inicial (angioplastia transluminal percu-
tánea frente a cirugía) valorada en términos de superviven-
cia de la fístula arteriovenosa y/o trombosis? ¿Depende de 
la localización?
XVIII.	 En la trombosis de la fístula arteriovenosa protésica, ¿cuál 
sería la indicación inicial (angioplastia transluminal percu-
tánea frente a cirugía o fibrinólisis) valorada en términos de 
supervivencia de la fístula arteriovenosa y/o trombosis? 
¿Depende de la localización?
XIX.	 Ante la presencia de estenosis en la fístula arteriovenosa 
¿hay diferencia significativa entre intervenir electivamente 
o realizar el tratamiento postrombosis?
XX.	 ¿Hay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia 
transluminal percutánea frente a cirugía o frente a interpo-
sición de prótesis) en el manejo de la fístula arteriovenosa 
no desarrollada, valorado en fístula arteriovenosa que per-
mita su uso en diálisis, supervivencia y/o trombosis?
XXI.	 ¿Cuál es el abordaje de la fístula arteriovenosa nativa o de 
la protésica diagnosticadas con síndrome de robo?
XXII.	 En el seudoaneurisma de la fístula arteriovenosa nativa y de 
la protésica, ¿cuándo se establece la indicación de cirugía frente 
a intervención percutánea o frente a manejo conservador, valo-
rada en complicaciones hemorrágicas graves o muerte?
XXIII.	 En la fístula arteriovenosa de alto flujo, ¿qué actitud terapéutica 
hay que tomar y cuáles son los criterios (factores de riesgo)?
XXIV.	 En el paciente sin posibilidad de fístula arteriovenosa 
nativa, ¿es el catéter venoso central el acceso vascular de 
elección frente a la fístula arteriovenosa protésica?
XXV.	 ¿Existen diferencias en la indicación de utilizar catéteres 
venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados?
XXVI.	 ¿Cuál es el mejor material y diseño para un catéter venososo 
centraltunelizado? 
XXVII.	 ¿Deben utilizarse los ultrasonidos como estándar de referen-
cia en la colocación del catéter venoso central?
XXVIII.	¿Cuál es el mejor tratamiento de la disfunción persistente 
del catéter venoso central tunelizado (stripping, angioplas-
tia de la vaina, fibrinolíticos, recambio del catéter)?
XXIX.	 ¿Qué influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado 
de las luces del catéter venoso central en la disfunción y en la 
infección de este?
XXX.	 ¿Está justificado el uso de profilaxis antibiótica en el cebado 
del catéter venoso central tunelizado para hemodiálisis?
XXXI.	 La bacteriemia relacionada con el catéter secundaria a infec-
ción por Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. o 
Candida sp. ¿obliga a la retirada del catéter venoso central 
y, por lo tanto, contraindica el tratamiento mediante la téc-
nica antibiotic lock para intentar conservarlo? 
XXXII.	 El tratamiento antibiótico empírico para cubrir grampositi-
vos en bacteriemia en un portador de catéter venoso central 
tunelizado en hemodiálisis, cuando se conserva dicho caté-
ter, ¿debe ser de inicio cefazolina (vancomicina si valor de 
SARM > 15%) o daptomicina, asociada al tratamiento para 
gramnegativos y el sellado a la concentración adecuada?
Selección de las preguntas clínicas
Por un lado, se priorizaron las preguntas clínicas más relevan-
tes para la práctica habitual, y por otro se aplicó a estas pre-
guntas clínicas una metodología sistemática y rigurosa para 
la formulación de recomendaciones. Para esta actualización, 
el GEMAV priorizó las preguntas clínicas de la versión original 
con una mayor relevancia para la práctica clínica o nuevas 
preguntas interpretadas como necesarias para la nueva Guía.
Teniendo en cuenta el ámbito de la Guía se identificaron 
preguntas clínicas específicas, para las que se realizó una 
revisión sistemática:
I.	 ¿La preservación de la red venosa evita complicaciones/faci-
lita la creación de la fístula arteriovenosa?
II.	 En los pacientes con enfermedad renal crónica, ¿cuáles son 
los parámetros demográficos, clínicos y analíticos para 
determinar el momento de creación de una fístula arterio-
venosa, ya sea una fístula arteriovenosa nativa o protésica?
III.	 ¿Qué criterios se requieren para planificar la fístula arterio-
venosa (en función de diferentes tipos de fístula)? 
IV.	 ¿Qué factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir 
en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la 
fístula arteriovenosa?
V.	 ¿Se puede aconsejar un orden en la realización de la fístula 
arteriovenosa? 
VI.	 ¿Son útiles los ejercicios en el desarrollo de las fístula arte-
riovenosa nativa? 
VII.	 ¿Cuál es el tiempo mínimo de maduración de una fístula 
arteriovenosa nativa o protésica para ser puncionada?
VIII.	 ¿Cuál es la técnica de elección de punción para los diferentes 
tipos de fístula arteriovenosa: las tres clásicas y autopunción?
IXa.	 ¿En qué situaciones es necesario realizar profilaxis antitrombó-
tica tras la realización-reparación de la fístula arteriovenosa? 
IXb.	 El uso de antiagregantes previamente a la creación de la 
fístula arteriovenosa ¿tiene una repercusión en la supervi-
vencia y reduce el riesgo de trombosis? 
X.	 ¿Cuál es el rendimiento de la ecografía Doppler frente a los 
métodos dilucionales de screening para determinar el flujo 
sanguíneo de la fístula arteriovenosa? 
XI.	 ¿La ecografía Doppler reglada efectuada por un explorador 
experimentado puede sustituir a la angiografía como gold 
standard para el diagnóstico de confirmación de la estenosis 
significativa de la fístula arteriovenosa?
XII.	 ¿Qué método de monitorización o de vigilancia no invasivo 
de cribado de la fístula arteriovenosa presenta poder pre-
dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la 
supervivencia de la fístula arteriovenosa protésica en el 
enfermo prevalente y con qué periodicidad? 
XIII.	 ¿Qué método de monitorización o de vigilancia no invasivo 
de screening de la fístula arteriovenosa presenta poder pre-
dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la super-
vivencia de la fístula arteriovenosa nativa en el enfermo 
prevalente y con qué periodicidad?
XIV.	 ¿Cuáles son los factores y variables demográficos, clínicos y 
hemodinámicos con poder predictivo de trombosis en una 
fístula arteriovenosa que presenta estenosis? 
XV.	 ¿Hay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia 
transluminal percutánea frente a cirugía) en la estenosis 
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contenido que expresan el resto de las recomendaciones pro-
cede de la versión anterior de la Guía.
Estructura de los distintos apartados de la guía
El contenido de la guía se ha estructurado en las áreas de 
conocimiento que se indican a continuación. Para coordinar 
el trabajo en cada una de ellas se nombró a uno o dos coordi-
nadores de área y a varios expertos, según el volumen y las 
características de la materia a analizar. Las áreas estudiadas 
y los coordinadores y expertos de cada una de ellas se indican 
a continuación. 
La actividad profesional actual de los autores de la Guía y 
un resumen de su trayectoria, que los acredita como exper-
tos, se muestran en el anexo 1.
1. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA REALIZACIÓN DEL 
ACCESO VASCULAR
Joaquín Vallespín, Fidel Fernández (coordinadores),	 José 
Ibeas, Teresa Moreno. 
2. CREACIÓN DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Guillermo Moñux (coordinador), Joaquín Vallespín, Natalia 
de la Fuente, Fidel Fernández, Dolores Arenas.
3. CUIDADOS DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Néstor Fontseré (coordinador), Pilar Caro, Anna Martí, 
Ramon Roca-Tey, José Ibeas, José Luis del Pozo, Patricia 
Arribas, María Teresa Martínez.
4. MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA DE LA FÍSTULA ARTE-
RIOVENOSA
Ramon Roca-Tey (coordinador), José Ibeas, Teresa Moreno, 
Enrique Gruss, José Luis Merino, Joaquín Vallespín, David 
Hernán, Patricia Arribas. 
5. COMPLICACIONES DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
José Ibeas, Joaquín Vallespín (coordinadores), Teresa 
Moreno, José García-Revillo, Milagros Fernández Lucas, 
José Luis del Pozo, Antonio Giménez, Fidel Fernández, 
María Teresa Martínez, Ángel Barba.
6. CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
Manel Ramírez de Arellano, Teresa Moreno (coordinadores), 
José Ibeas, María Dolores Sánchez de la Nieta, José Luis del 
Pozo, Anna Martí, Ramon Roca-Tey, Patricia Arribas.
7. INDICADORES DE CALIDAD
Dolores Arenas (coordinadora), Enrique Gruss, Ramon 
Roca-Tey, Cristina López, Pablo Valdés.
Los contenidos de cada uno de estos apartados y su relevancia 
se justifican en un “preámbulo”. Posteriormente, los “aspectos 
clínicos” desarrollan el contenido clínico de los apartados y 
recogen las recomendaciones, en los siguientes apartados:
•	 Recomendaciones: cada apartado se encabeza con la recopi-
lación de las recomendaciones acompañadas de una 
numeración correlativa para facilitar su identificación. 
Como se ha comentado, las nuevas recomendaciones se 
identifican con la etiqueta “nueva” y las correspondientes 
a las preguntas clínicas, con el símbolo ( ).
•	 Razonamiento: discusión sobre la relevancia y razona-
miento de cada apartado clínico.
XXXIII.	La detección y erradicación de Staphylococcus aureus en 
los portadores nasales, ¿reduce los episodios de bacteriemia 
relacionada con el catéter venoso central? ¿Es coste-efectiva?
En cada apartado de la Guía se pueden consultar las recomen-
daciones originales de la anterior versión del documento que 
no han producido una actualización sustancial y que, por 
tanto, el GEMAV ha asumido como propias.
Por último, el GEMAV identificó una serie de preguntas sin 
tanto impacto para la práctica clínica, pero para las cuales los 
mismos miembros del GEMAV elaboraron una actualización a 
partir de una revisión narrativa de la literatura. Estos apartados 
pueden generar recomendaciones por consenso del GEMAV.
Desarrollo de preguntas clínicas
Estas preguntas tienen un formato estructurado para identi-
ficar el tipo de paciente, la intervención o prueba diagnósticaa evaluar, las comparaciones en los casos en los que fue nece-
sario y los desenlaces de interés (formato PICO). Como se 
detalla en el apartado de metodología, las recomendaciones 
para estas preguntas clínicas se han elaborado siguiendo las 
directrices del sistema GRADE.
El grupo de trabajo colaboró en el desarrollo de estas pre-
guntas enmarcándolas en un formato que permitiera la bús-
queda sistemática de la evidencia, siguiendo la metodología 
PICO con la rutina establecida al efecto. Es decir, la especifi-
cación en primer lugar del tipo de paciente (P), del tipo de 
intervención (I), el comparador(C) y el resultado (O —outco-
mes—) para las cuestiones en intervención y pruebas diag-
nósticas. Para cada pregunta, el grupo acordó unos criterios 
de revisión sistemática incluyendo unas características 
determinadas en función del diseño de los estudios buscados.
Clasificación de la importancia relativa 
de los resultados (outcomes)
Para cada pregunta de intervención, el grupo recopiló un lis-
tado de posibles resultados, reflejando tanto los beneficios 
como los daños o estrategias alternativas. Estos resultados se 
clasificaron en clave, importantes o poco importantes con 
relación al proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, los 
resultados asociados a variables de salud importantes como la 
mortalidad en el paciente o la trombosis en el AV se conside-
raron clave, y resultados como el flujo, de menor importancia.
Identificación de las preguntas clínicas, 
recomendaciones de la versión previa de la Guía 
y actualizaciones narrativas de la literatura
A lo largo del documento, las recomendaciones correspon-
dientes a las preguntas clínicas y a las actualizaciones están 
marcadas con la etiqueta “nueva”. Además, las recomenda-
ciones correspondientes a las preguntas clínicas, elaboradas 
a partir de un proceso sistemático y riguroso de formulación 
de recomendaciones, se identifican con el símbolo ( ). El 
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
8 
para recuperar estudios relevantes en las bases de datos 
bibliográficas. En el caso de las actualizaciones, un metodó-
logo con experiencia en el diseño de búsquedas exhaustivas 
de literatura diseñó una estrategia de búsqueda en MEDLINE 
(accedida a través de PubMed) y entregó los resultados de 
búsqueda a los miembros del GEMAV responsables de cada 
uno de los apartados.
Para las preguntas clínicas priorizadas se diseñó una bús-
queda inicial de otras guías, revisiones de la literatura y ensa-
yos clínicos para valorar las preguntas para las que existieran 
menos estudios para apoyarlas y que requirieran de búsque-
das más exhaustivas. Posteriormente se diseñó para cada pre-
gunta clínica una estrategia de búsqueda en MEDLINE 
(accedida a través de PubMed) y The Cochrane Library. En el 
caso en el que no se identificaron los diseños de estudio men-
cionados, se valoraron estudios observacionales, y de no iden-
tificar estudios, se perfeccionaron las búsquedas a partir de 
redes de citaciones de estudios relevantes en ISI Web of Science 
(Thomson Reuters). Los algoritmos de búsqueda bibliográfica 
utilizados en este trabajo pueden consultarse en el siguiente 
enlace electrónico. No se aplicaron límites relevantes a estos 
algoritmos que se ejecutaron entre los meses de octubre de 
2013 y octubre de 2014. Desde esta fecha hasta su edición, los 
coordinadores de la Guía han realizado una tarea de búsque-
das centinelas sistematizadas para identificar aquellos estu-
dios que pudieran tener un impacto mayor para las 
recomendaciones, y se identificó el último estudio relevante 
en abril de 2016 (pregunta clínica VI).
Se realizó un resumen estructurado de los resultados de 
los estudios más relevantes que respondían al alcance de 
cada pregunta clínica. Para cada desenlace de interés se cla-
sificó la calidad de la evidencia de acuerdo a los criterios 
estandarizados definidos en el sistema GRADE, que permiten 
establecer la confianza de los estimadores del efecto dispo-
nibles en la literatura científica para apoyar las recomenda-
ciones3. La calidad de la evidencia puede clasificarse como 
alta, moderada, baja y muy baja. Se consideraron los siguien-
tes factores que pueden modificar la confianza en los resul-
tados disponibles en la literatura científica: riesgo de sesgo, 
consistencia entre los resultados de los estudios disponibles, 
disponibilidad de evidencia directa y precisión de los estima-
dores del efecto3. En el caso de los estudios observacionales 
se tuvieron además en cuenta: tamaño del efecto, relación 
dosis-respuesta y el posible impacto en los resultados de los 
factores de confusión. Cada pregunta clínica se acompaña de 
un resumen de los hallazgos derivados de la revisión de la 
literatura, sintetizados al final de cada pregunta en una sec-
ción denominada “Resumen de la evidencia”. El resumen de 
los hallazgos se acompaña en cada caso de la clasificación de 
la calidad de la evidencia. Este proceso también se recoge en 
tablas de resumen de los resultados, disponibles para cada 
pregunta clínica en los anexos electrónicos.
A partir de los resultados de las revisiones de la literatura 
se formularon recomendaciones para cada pregunta clínica. 
Estas pueden ser a favor o en contra de una determinada 
intervención, y se gradúan como fuertes o débiles. La fuerza 
de las recomendaciones que acompañan a las preguntas se 
refleja en su propio enunciado. De esta manera, las recomen-
daciones fuertes se formulan usando el enunciado “se reco-
•	 Las preguntas clínicas se identifican de manera correlativa con 
números romanos (I, II, III, etc.). Para estas preguntas se ha 
seguido un proceso formal de revisión de la literatura cien-
tífica y formulación de recomendaciones siguiendo la meto-
dología GRADE, como se detalla más adelante en el apartado 
de metodología. El apartado muestra un resumen de los 
resultados recogidos en la revisión de la literatura valorada 
para cada pregunta clínica, con un enlace electrónico a las 
versiones originales de las revisiones. A continuación, en un 
apartado denominado “De la evidencia a la recomendación”, 
se detalla una justificación de los aspectos valorados a la 
hora de formular las recomendaciones y graduar su fuerza y 
el proceso de acuerdo de los miembros del GEMAV, que se 
produjo en algunas situaciones mediante votación a partir 
de un proceso formal. Finalmente, cada pregunta clínica se 
cierra con las recomendaciones derivadas de la valoración de 
la literatura y el proceso de justificación descritos.
•	 En el caso de las actualizaciones se ha desarrollado un apar-
tado en el que se describe el contenido clínico de cada 
aspecto de interés, seguido de un cuadro con las recomen-
daciones derivadas del consenso por el GEMAV.
Metodología para elaborar las recomendaciones 
de las preguntas clínicas
Como se ha descrito en el apartado anterior, la actualización 
de esta Guía se inició con un proceso de priorización en el que 
se identificaron: a) los apartados de la versión original que el 
GEMAV asumiría como propios; b) los aspectos para los que el 
GEMAV realizaría una actualización a partir de una revisión 
narrativa de la literatura, y c) las preguntas clínicas que segui-
rían un proceso sistemático y riguroso de análisis de la litera-
tura científica. Para el desarrollo de las diferentes fases se han 
seguido directrices metodológicas estandarizadas, que toman 
como referencia el Manual Metodológico para la elaboración 
de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud1.
En una reunión de trabajo inicial, dos metodólogos introdu-
jeron a los miembros clínicos del GEMAV en las bases teóricas 
para la formulación de preguntas contestables2. A continua-
ción se valoró el alcance de los contenidos abordados en la ver-
sión inicial de la Guía y se transformaron en preguntas clínicas, 
añadiendo los aspectos que los miembros del GEMAV conside-
raron oportunos. Durante la reunión y en rondas posteriores de 
comentarios electrónicos mediante la plataforma Google Drive 
sepriorizaron las preguntas clínicas más relevantes que debían 
ser desarrolladas en un proceso sistemático, y se identificaron 
los desenlaces de interés para cada una de ellas.
Las preguntas clínicas identifican el tipo de paciente, la 
intervención o prueba diagnóstica a evaluar, las comparacio-
nes en los casos en los que fue necesario y los desenlaces de 
interés (formato PICO). Los desenlaces de interés se definie-
ron para evaluar el beneficio y efectos indeseados de los dife-
rentes procedimientos y se clasificaron de acuerdo a su 
importancia para la toma de decisiones2.
Posteriormente se realizaron búsquedas exhaustivas para 
las preguntas clínicas, definiendo términos relacionados con 
el alcance de cada pregunta e identificando lenguaje contro-
lado y natural que pudiera tener un rendimiento adecuado 
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/00_E_electronico_Algoritmos.pdf
 9
conflicto de interés de cada uno de los expertos pueden 
encontrarse en el siguiente enlace electrónico.
Todas las sociedades profesionales participaron directa-
mente en la financiación de esta Guía. La Sociedad Española 
de Nefrología (S.E.N.), a través de la Fundación para la Ayuda a 
la Investigación y Formación en Nefrología (Fundación SENE-
FRO), recibió una ayuda parcial y no condicionada para la edi-
ción final de esta Guía de los laboratorios AMGEN, BARD, 
BAXTER, COVIDIEN, FRESENIUS, HOSPAL, IZASA, MEDCOMP, 
NOVARTIS y RUBIO. La Sociedad Española de Radiología Inter-
vencionista (SERVEI), además de su financiación directa, reci-
bió también una colaboración económica de la empresa BARD. 
La Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) reci-
bió una ayuda no condicionada de la Fundación sin ánimo de 
lucro Íñigo Álvarez de Toledo (FRIAT). Las otras sociedades 
profesionales: Sociedad Española de Cirugía Vascular (SEACV) 
y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) par-
ticiparon directamente en la financiación de esta obra.
DESARROLLO DE LOS APARTADOS 
DE LA GUÍA 
1. Procedimientos previos a la realización 
del acceso vascular
CONTENIDO
 1.1. Historia clínica
 1.2. Cuándo realizar la fístula arteriovenosa
 1.3. Evaluación preoperatoria
Preámbulo
Los servicios de nefrología deben disponer de un programa de 
atención a los pacientes con enfermedad renal crónica avan-
zada (ERCA), con la finalidad de proporcionarles tanto a ellos 
como a sus familiares información detallada acerca de los sis-
temas integrados de tratamiento sustitutivo renal (TSR), así 
como una propuesta en función de sus características clínicas. 
La modalidad de TSR debe ser finalmente acordada según las 
preferencias y circunstancias específicas de cada paciente6.
La morbilidad y mortalidad del paciente en programa 
de hemodiálisis (HD) tienen relación directa con el tipo de 
acceso vascular (AV), tanto al inicio como en el seguimiento 
del TSR. El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de 
HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un catéter venoso 
central (CVC) comparado con la fístula arteriovenosa (FAV) 
nativa (FAVn) o protésica (FAVp) y hasta por 7 cuando el CVC 
es el AV prevalente. Asimismo, hay un significativo incre-
mento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC, 
especialmente en el primer año de HD7.
Por ello, son fundamentales los programas en los que el 
manejo del AV del paciente HD se hace desde una perspectiva 
multidisciplinar, involucrando a todas las especialidades 
directamente relacionadas: nefrología, cirugía vascular, 
radiología intervencionista, enfermería y enfermedades 
infecciosas, con el objetivo de mantener la máxima inciden-
cia y prevalencia de AV nativo8. Pero tan importante es un 
mienda…” o “se recomienda no...”, y las recomendaciones 
débiles o en las que existe más incertidumbre usan el enun-
ciado “se sugiere...” o “se sugiere no...”.
Para la graduación de la fuerza de las recomendaciones se 
valoran una serie de aspectos que determinan la confianza 
en que la implantación de las recomendaciones repercute en 
más efectos deseables que indeseados en los pacientes4. Para 
graduar la fuerza de las recomendaciones se realiza un 
balance entre los beneficios y riesgos de las intervenciones, 
sus costes derivados, la calidad de la evidencia y los valores 
y preferencias de los pacientes. La gradación de la fuerza de 
las recomendaciones depende del balance más o menos 
favorable y relevante entre estos factores. Las recomendacio-
nes derivadas de las preguntas clínicas se acompañan de un 
apartado denominado “De la evidencia a la recomendación”, 
en el que el GEMAV ha justificado las razones por las cuales 
se ha formulado una recomendación de una determinada 
manera. De manera excepcional, en las preguntas clínicas 
en las que no se obtuvo el acuerdo suficiente en la discusión 
y justificación sobre la fuerza de las recomendaciones, se 
procedió a un método de consenso estructurado por vota-
ción5.
Las recomendaciones que se derivan de los apartados de 
actualizaciones no siguieron un proceso estructurado como 
el descrito hasta el momento. Las recomendaciones corres-
pondientes a estos apartados se formularon por el consenso 
del GEMAV. El contenido de la Guía debería actualizarse en un 
máximo de 5 años, o en un plazo de tiempo inferior en el caso 
de aparecer nueva literatura científica que aportara datos 
relevantes para las recomendaciones actuales. En el proceso 
de actualización se seguirían las directrices del manual 
metodológico correspondiente1.
Perspectiva de los usuarios de la Guía. 
Revisión externa
Un borrador de la Guía se sometió a revisión externa por dos 
expertos seleccionados por cada una de las sociedades cien-
tíficas. Se remitió también un borrador a cada una de las dos 
principales sociedades de enfermos renales del país, ALCER 
y ADER. Finalmente, el texto resultante estuvo expuesto en 
las webs de las sociedades para valoración de los socios. Se 
respondió a todos los comentarios y sugerencias. Tanto las 
observaciones de los revisores como las respuestas están dis-
ponibles en el siguiente enlace electrónico.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los miembros expertos de cada grupo fueron propuestos de 
forma independiente por cada una de las sociedades sin reci-
bir compensación económica alguna. 
Las personas que han integrado el GEMAV han firmado un 
formulario en el que declaran las relaciones externas de 
carácter personal, profesional, docente o laboral que pudie-
ran interpretarse como conflictos de interés en relación con 
el tema de la Guía. Un resumen de estos puede verse en el 
anexo 2. Por otra parte, los formularios de declaración de 
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/00_E_electronico_conflictos/
http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/00_E_electronico_Revision.pdf
10 
segundo lugar, la presencia de antecedentes a considerar a la 
hora de planificar la óptima localización del acceso (tabla 2): 
antecedente de CVC o marcapasos (MCP), historia de AV pre-
vios, traumatismos o cirugías previas en brazo, cintura esca-
pular o tórax, o canulaciones venosas previas10.
Asimismo, es necesario tener en cuenta la presencia de 
determinada patología de base que puede ser agravada por la 
presencia del nuevo AV, como es la presencia de una insufi-
ciencia cardíaca previa susceptible de agravarse o de prótesis 
valvulares que tienen riesgo de sobreinfección en caso de 
usar CVC. Por otro lado, es importante tener en cuenta la 
dominancia de las extremidades superiores para minimizar 
la repercusión en la actividad diaria, o factores como el tra-
tamiento con anticoagulantes.
Por último, también se deberían considerar otros factores 
que pueden condicionar la elección del tipo de AV (tabla 3), 
como la expectativa de vida asociada a la comorbilidad del 
paciente, que puede hacer aconsejable una planificación más 
conservadora, mediante el uso del CVC, o el caso de pacientescandidatos a trasplante de donante vivo, en el que también 
un CVC puede ser la opción más recomendable.
La alta prevalencia de cardiopatía isquémica en el paciente 
en HD en nuestro medio11 obliga a tener presente que tanto 
la situación sistémica como la del árbol vascular de los 
pacientes sometidos a HD es sensiblemente peor que la de la 
población general. Por lo tanto, se deberán establecer estra-
tegias encaminadas a la selección del mejor territorio para 
realizar el AV teniendo en cuenta tanto el futuro del AV como 
el del paciente.
è Pregunta clínica I ¿La preservación de la red 
venosa evita complicaciones/facilita la creación 
de la fístula arteriovenosa?
(Ver ficha de la Pregunta cínica I en enlaces electrónicos)
Resumen de la evidencia
No se ha encontrado evidencia científica en estu-
dios observacionales o ensayos clínicos controla-
dos y aleatorizados que responda a la pregunta de 
si la preservación de la red venosa evita complica-
ciones o facilita la creación del AV
Calidad 
muy baja
La evidencia actual disponible se basa en la revi-
sión de la bibliografía12 en la que se presentan los 
cuidados preoperatorios previos a la creación de 
una FAV, dentro de los cuales está la preservación 
venosa, así como en las recomendaciones de gru-
po realizadas en las diferentes guías clínicas pu-
blicadas6,10,13-15
equipo multidisciplinar del AV como su coordinación: se ha 
demostrado que una eficiente gestión del equipo puede 
redundar en un descenso de la prevalencia de catéteres9.
Esta primera fase previa a la creación del AV tiene una 
particular trascendencia, ya que el pronóstico del paciente y 
su enfermedad estarán condicionados, en gran medida, por 
el manejo y las medidas que se adopten. En esta fase es 
cuando se debe informar al paciente de las modalidades de 
TSR de cara a la elección más adecuada en cada caso, y 
cuando se debe instaurar una política de preservación del 
capital venoso de las extremidades superiores. Asimismo, es 
necesario determinar los factores implicados en la elección 
del AV idóneo, mediante una historia clínica orientada y una 
correcta evaluación preoperatoria, así como una evaluación 
del riesgo de desarrollar complicaciones asociadas al AV. 
Finalmente, se habrá de determinar el mejor momento para 
la realización del AV para minimizar, por un lado, el riesgo de 
inicio de HD por CVC y, por otro, evitar intervenciones pre-
maturas realizando AV innecesarios.
1.1. Historia clínica
Recomendaciones
R 1.1.1) Se recomienda que todos los centros de nefrología que 
generan enfermos para tratamiento sustitutivo renal dispongan 
de programas educacionales, con participación multidisciplinar. 
Su finalidad debe ser instruir al paciente y a sus familiares 
sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad 
renal crónica avanzada, sus modalidades de tratamiento y la 
trascendencia de disponer de una fístula arteriovenosa para 
iniciar la hemodiálisis
R 1.1.2) Se recomienda, para seleccionar el tipo de acceso vascu-
lar apropiado, realizar una historia clínica del paciente, conocer 
la comorbilidad asociada y poder estimar los factores de riesgo 
de fracaso relacionados con el desarrollo del acceso vascular, así 
como la posible morbilidad generada tras la creación de este
( • ) NUEVA R 1.1.3) Se recomienda que para facilitar la creación 
de la fístula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad 
renal crónica avanzada, se extreme la conservación de la 
red venosa superficial de ambas extremidades superiores, 
que deben preservarse libres de punciones y canulaciones. 
Para ello es preciso instruir al personal sanitario e infor-
mar al paciente
Razonamiento
Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbili-
dad del paciente con ERCA que pueden influir en un ade-
cuado desarrollo del AV, lo que obliga a un conocimiento 
previo de todos los factores implicados. En la revisión de la 
historia clínica se deben contemplar los antecedentes pato-
lógicos que puedan aumentar de algún modo el riesgo de 
fallo del AV o predisponer a la aparición de morbilidad 
secundaria a dicho AV10.
Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de 
fracaso del AV se encuentran, en primer lugar, la presencia de 
comorbilidades asociadas a un peor pronóstico del AV en gene-
ral (tabla 1): edad avanzada, presencia de diabetes mellitus 
(DM), arteriopatía periférica, tabaquismo u obesidad, y, en 
Tabla	1	–		Factores	sistémicos	asociados	a	peor	pronóstico	
de	la	fístula	arteriovenosa
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Arteriopatía periférica
Tabaquismo
Obesidad
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/1_PCI_Preservacion.pdf
 11
tismo repetido de múltiples punciones y de la administración 
de medicación que provoca una respuesta inflamatoria a 
nivel de la vena (flebitis química).
Pese a ello, no hay disponible una evidencia en forma de 
estudios observacionales o ensayos clínicos controlados y 
aleatorizados que responda a la pregunta de si la preserva-
ción de la red venosa evita complicaciones o facilita la crea-
ción del AV, por lo que las recomendaciones que se realizan, 
tanto en las guías de práctica clínica (GPC) como en la biblio-
grafía, se basan en la opinión de distintos grupos de exper-
tos 12.
En la mayoría de GPC en uso actualmente10,13-15, así como 
en la bibliografía16, se recomienda una política agresiva enca-
minada a la preservación de la red venosa del paciente can-
didato a HD, mediante una serie de medidas dispuestas a este 
fin (tabla 4), resumidas en 2 directrices:
1. Educación al paciente sobre la trascendencia y las medidas 
para la preservación de venas de la extremidad superior.
Desarrollo	de	la	síntesis	de	la	evidencia
Para crear una FAV se ha de disponer de un lecho vascular 
adecuado, tanto arterial como venoso: se precisa la integri-
dad anatómica y funcional de ambos lechos. El arterial 
depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente 
y está menos expuesto a agresiones externas que el venoso, 
dada su localización más profunda. El lecho venoso superfi-
cial, al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede 
repercutir en el éxito del futuro AV, obliga a plantear la nece-
sidad de medidas orientadas a su protección. La ausencia de 
estas condiciones es una de las causas por las que muchos 
de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado 
en el momento de iniciar HD.
Las venas superficiales de las extremidades superiores 
son el punto de acceso venoso más habitual en el ámbito hos-
pitalario. Este hecho, precisamente, es el que provoca que en 
pacientes con múltiples ingresos hospitalarios se dé con fre-
cuencia un agotamiento de la red venosa, fruto del trauma-
Tabla 2 – Factores locales a valorar en la indicación de la fístula arteriovenosa
Antecedente Patología	asociada
Antecedente de CVC Presencia de estenosis venosas centrales
Historia de MCP Presencia de estenosis venosas centrales
Historial de AV previos Alteraciones de la anatomía vascular
Antecedente de cirugía cardíaca/torácica Presencia de estenosis venosas centrales
Traumatismos en brazo, cintura escapular o tórax Presencia de estenosis venosas centrales
Alteraciones de la anatomía vascular
Cirugía de mama Existencia de linfedema secundario
AV: acceso vascular; CVC: catéter venoso central; MCP: marcapasos.
Tabla 3 – Otros factores condicionantes de la elección del tipo de acceso vascular
Antecedente Patología	asociada
Insuficiencia cardíaca congestiva Empeoramiento de la función cardíaca
Prótesis valvulares Riesgo de sobreinfección
Expectativa de vida limitada Valorar colocación de CVC
Candidato a trasplante de donante vivo Valorar colocación de CVC
CVC: catéter venoso central.
Tabla	4	–	Recomendaciones	para	la	preservación	de	la	red	venosa	en	el	paciente	candidato	a	hemodiálisis10,13-16
•	 Evitar venopunciones innecesarias y accesos venosos periféricos en la extremidad superior destinada a la creación del AV
•	 Favorecer eluso de las venas del dorso de la mano para muestras de sangre, inyecciones y transfusiones
•	 Evitar la inserción de CVC en venas subclavias, planteando como alternativa su colocación en venas yugulares o femorales
•	 Evitar la colocación de CVC de inserción periférica (PICC, del inglés peripheric insertion central catheter)
•	 Evitar en todo caso la punción de la vena cefálica del brazo y antebrazo no dominante
AV: acceso vascular; CVC: catéter venoso central.
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
12 
en la menor incidencia de complicaciones, especialmente 
infecciosas y cardiovasculares.
El TSR se plantea cuando el FG < 15 ml/min/1,73 m2 y, en 
general, se inicia diálisis con un FGe de entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2, 
siendo el límite alrededor de los 6 ml/min/1,73 m2 19. La pre-
visión del inicio de HD irá relacionada con la decisión de 
cuándo proporcionar al paciente la información necesaria de 
un modo detallado acerca de la preparación para el AV. Si bien 
hay que tener en cuenta que en la capacidad de predicción del 
nefrólogo del momento de inicio de la diálisis suele haber 
tendencia a infravalorar la función renal que mantiene el 
paciente, es decir, puede demorarse el inicio de HD en rela-
ción con el momento estimado20. Esta demora es más fre-
cuente en pacientes de edad avanzada, fundamentalmente a 
partir de los 85 años. Se ha demostrado un número de proce-
dimientos quirúrgicos innecesarios en este grupo de pacien-
tes, al poder llegar a fallecer antes de entrar en diálisis21. De 
este modo, el FGe de modo aislado puede ser un criterio insu-
ficiente para decidir el momento de la realización del AV.
La decisión de elegir el momento para proporcionar al 
paciente la información relacionada con la ERCA y las dife-
rentes posibilidades de TSR hay que coordinarla con la reali-
zación del AV. La propia creación del AV puede condicionar la 
decisión hacia la elección de HD en detrimento de las otras 
técnicas, como la DP o incluso el manejo conservador. Una 
revisión sistemática acerca del momento de la toma de deci-
siones en el TSR de los pacientes y sus cuidadores22 demues-
tra que, desde la perspectiva del paciente, esperar a la fase 
final de la ERCA puede ser inadecuado de cara a la toma de 
decisiones. De ello se derivan consecuencias importantes, 
como la realización de un procedimiento quirúrgico que el 
paciente no desea o que el paciente vea cómo la decisión del 
tipo de TSR ya se ha tomado sin su participación. Una vez que 
la FAV se ha realizado, el paciente tiende a rechazar otro tipo 
de TSR, por la preferencia de mantener el statu quo, que 
explica que frecuentemente se continúe con el tipo de trata-
miento inicial. Por ello, la información en relación con la crea-
ción del AV debe darse una vez el paciente haya sido 
informado de las diferentes opciones de TSR y haya elegido la 
HD22.
Contenido y forma de proporcionar la información
En el momento de proporcionar la información al paciente 
acerca del AV hay que tener presente que desde su perspectiva, 
entre las principales preocupaciones, además de la enferme-
dad renal y de las opciones del TSR, se encuentra el AV23. Para 
el paciente que va a necesitar una FAV, vivir con ella supone un 
aspecto relevante, dada la dependencia que supone tener que 
proporcionar los cuidados necesarios para mantenerla. Al 
paciente le puede crear la sensación de vulnerabilidad, depen-
dencia, desconfianza o incluso convertirse en un estigma. Por 
ello, a la hora de informar de la necesidad de un AV se ha de 
tener en cuenta la gran respuesta emocional que puede provo-
car24. De hecho, una de las mayores barreras a la creación de 
la FAV es el propio rechazo del paciente25.
Por todo ello, el nefrólogo ha de tener una especial sensi-
bilidad en el proceso de informar al paciente. Hay estudios 
que destacan que el rechazo a la realización de una FAV 
puede estar en relación con una mala experiencia previa, así 
2. Información y compromiso entre los profesionales sanita-
rios sobre la importancia de la preservación del capital 
venoso.
De	la	evidencia	a	la	recomendación
No existe evidencia científica de calidad para poder hacer 
una recomendación fundamentada en dicha evidencia. Por 
tanto, el GEMAV, basándose en los criterios de buena práctica 
clínica, tras someter a votación la recomendación, acordó por 
unanimidad formular una recomendación fuerte a favor de 
una estricta política de preservación del lecho vascular, dada 
la evidente relación existente entre la preservación de dicho 
lecho y la viabilidad del futuro AV.
Pregunta clínica I. Recomendaciones
R 1.1.3) Se recomienda que para facilitar la creación de la fís-
tula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal cróni-
ca avanzada se extreme la conservación de la red venosa super-
ficial de ambas extremidades superiores, que deben preservarse 
libres de punciones y canulaciones. Para ello es preciso instruir 
al personal sanitario e informar al paciente
Información	al	paciente	sobre	el	acceso	vascular:	
cuándo	y	cómo	iniciarse
Dentro de la información que se proporcione sobre la técnica 
de HD se incluirá la referida al AV, la necesidad de su crea-
ción, su importancia, sus cuidados y sus complicaciones. Esta 
información se irá reforzando en consecutivas visitas de la 
consulta de ERCA y se deberá continuar cuando se realice el 
AV y durante el programa de HD17. Si un paciente requiere 
iniciar HD de forma aguda, se le ha de informar sobre la nece-
sidad de un AV en el momento en el que se detecta esta situa-
ción. Esta información se irá completando en función de su 
evolución y necesidades.
Momento para iniciar la información sobre el tratamiento 
sustitutivo renal
El inicio óptimo del TSR requiere una planificación adecuada. 
Existe un aumento del riesgo de mortalidad en relación con 
el inadecuado control nefrológico en la fase prediálisis y al 
uso de CVC como primer AV18. La ausencia de organización 
en esta fase provoca una mayor incidencia de inicio de HD por 
catéter con la morbilidad que lleva asociada. La remisión del 
paciente al nefrólogo con un tiempo prudencial implica que 
el paciente podrá recibir el tratamiento y la preparación ade-
cuados de la fase prediálisis, así como la información sobre 
las diferentes técnicas de TSR: HD, diálisis peritoneal (DP) y 
trasplante renal. En el documento de consenso de la Sociedad 
Española de Nefrología para el manejo de la ERCA, la prepa-
ración del paciente para el TSR se plantea a partir del filtrado 
glomerular (FG) estimado (FGe) < 30 ml/min/1,73 m2, en el 
caso de que proceda. En este momento, además de la infor-
mación acerca de las diferentes técnicas de TSR, recibirá la 
relacionada con el AV19. Esta remisión adecuada se traduce 
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
 13
è Pregunta clínica II En los pacientes 
con enfermedad renal crónica, ¿cuáles 
son los parámetros demográficos, clínicos 
y analíticos para determinar el momento 
de creación de una fístula arteriovenosa, 
ya sea fístula arteriovenosa nativa o fístula 
arteriovenosa protésica?
(Ver ficha de la Pregunta clínica II en enlaces electrónicos)
Resumen de la evidencia
La derivación temprana al nefrólogo del paciente 
con ERCA para preparar el AV mejora la tasa de 
éxito en el inicio de HD por una FAV madura
Calidad 
muy baja
Se aconseja que la planificación de la realización 
de un AV sea determinado por el ritmo de dismi-
nución de la función renal del paciente a partir de 
ERCA grado 4: FGe < 30 ml/min/1,73 m2, ajustado 
según edad, sexo y superficie corporal, y sus posi-
bles comorbilidades
La indicación del inicio de diálisis se establece con 
valores de FG < 10 ml/min/1,73 m2 o mayor si hay 
otros factores que recomiendan un inicio más 
temprano
Desarrollo	de	la	síntesis	de	la	evidencia
Para el paciente con ERCA tiene gran importancia poder 
disponer de un AV funcional en el momento de comenzar 
la HD, y evitar así la utilización de CVC y su comorbilidad 
asociada.Ello requiere una correcta planificación de su 
creación.
Para decidir el momento adecuado de crear un AV defini-
tivo no existen ensayos clínicos al respecto, únicamente se 
encuentran estudios observacionales. Las guías clínicas 
basan sus recomendaciones en este tipo de estudios y opinio-
nes de expertos, estableciendo rangos de deterioro de la fun-
ción renal que indican el nivel de proximidad del inicio de HD. 
Enfatizan la importancia de utilizar estos parámetros analí-
ticos ajustados en función de la edad, el sexo y la superficie 
corporal del paciente. En la revisión de la bibliografía se han 
identificado 6 GPC que evalúan cuál es el momento adecuado 
para la creación de un AV6,10,13-15,30.
Recomendaciones de las guías de práctica clínica
La edición previa de la presente guía, así como las guías japo-
nesas y canadienses, consideran la creación del AV cuando el 
FGe sea < 20 ml/min/1,73 m2. Las guías KDOQI (Kidney 
Disease Outcomes Quality Initiative), las europeas y las bri-
tánicas aconsejan la planificación del AV a partir de un FGe 
de 30 ml/min/1,73 m2. Cuando se establece el tiempo mínimo 
aconsejable entre la creación y el inicio de diálisis, las espa-
ñolas aconsejan entre 4 y 6 meses, las KDOQI y las europeas 
entre 2 y 3 meses, las británicas entre 3 meses y 1 año y las 
japonesas entre 2 y 4 semanas. Todas tienen en común valo-
rar la mayor precocidad en la realización del AV en caso de 
ERCA de rápida evolución, fracaso del AV o portadores de 
CVC. Respecto a la FAVp, todas coinciden en que al estar su 
maduración alrededor de las 3 semanas, hay que usar esta 
como que la información que reciben de otros pacientes y 
cuidadores puede no estar bien transmitida. A esto se une la 
posibilidad de que en el momento de recibir la información 
no sea asimilada de forma adecuada, dado que se incluye con 
toda la relacionada con el inicio de la diálisis. Paralelamente, 
es de destacar que no suelen ser conscientes del riesgo de 
mortalidad que lleva asociado la HD por CVC26. Los progra-
mas orientados a ayudar al paciente a elegir la técnica de TSR 
hacen que el paciente que opta por la HD la inicie con una 
probabilidad significativamente mayor por una FAV27. Esto se 
consigue motivando tanto al paciente como a la familia desde 
la fase de la creación hasta el cuidado posterior. Por otro lado, 
la participación de otros pacientes en la orientación de nue-
vos pacientes puede ser beneficiosa. Se ha demostrado que 
más pacientes con una FAV recomiendan este AV que los que 
utilizan el CVC tunelizado28.
Por último, en el momento de proporcionar la información 
al paciente de todo lo concerniente al AV, al igual que se 
informa de las distintas modalidades de TSR, el nefrólogo debe 
informar de los diferentes tipos de AV definitivo y sus caracte-
rísticas (FAVn, FAVp y CVC tunelizado). Se explicarán las ven-
tajas e inconvenientes de cada uno de ellos, destacando que el 
CVC tunelizado no es un alternativa aceptable a la FAV, cuando 
esta es posible, dada su elevada asociación con morbilidad y 
mortalidad (apartado 6). Se explicarán sistemáticamente, de 
este modo, los riesgos del CVC tunelizado, dejando clara la 
indicación de este AV únicamente como temporal hasta la rea-
lización de una FAV o cuando esta no sea posible.
Consideraciones eticolegales
En algunas revisiones de la bibliografía se plantea que al pro-
blema ético se puede llegar a añadir una evidente implicación 
legal, en el caso de sufrir complicaciones graves de un CVC 
tunelizado en el paciente que puede ser candidato a una FAV. 
En este contexto, al igual que el paciente firma el consenti-
miento informado previamente a la realización del procedi-
miento quirúrgico, algunos grupos sugieren que debería 
hacerlo previamente a la colocación de un CVC tunelizado, 
aceptando todos sus riesgos29.
1.2. Cuándo realizar la fístula arteriovenosa
Recomendaciones
(	•	) NUEVA R 1.2.1) Se recomienda en los pacientes con enfer-
medad renal crónica progresiva considerar la creación del 
acceso vascular cuando el FGe < 15 ml/min/1,73 m2 y/o 
una estimación de entrada en diálisis en 6 meses
(	•	) NUEVA R.1.2.2) Se recomienda que la fístula arteriovenosa 
nativa se realice con una antelación previa al inicio de la 
hemodiálisis de 6 meses
(	•	) NUEVA R. 1.2.3) Se sugiere que la fístula arteriovenosa pro-
tésica esté realizada con una antelación previa al inicio de 
la hemodiálisis de entre 3 y 6 semanas
(	•	) NUEVA R.1.2.4) Se recomienda la realización de fístula ar-
teriovenosa con carácter preferente en los pacientes con 
enfermedad renal crónica de rápida evolución, falta de ma-
duración de la fístula arteriovenosa o portadores de catéter 
venoso central no tunelizado
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/2_PCII_Determinantes.pdf
14 
minado por una tasa de FGe ≤ 15 ml/min, o una estimación 
de inicio de diálisis inferior a los 6 meses.
Los pacientes con una ERC de rápida evolución, con una 
FAV realizada pero sin una maduración adecuada o portado-
res de un CVC no tunelizado se deben contemplar como 
pacientes tributarios de ser atendidos de modo preferente.
Respecto a las FAVp, dado que requieren un período de 
maduración antes de la punción de entre 3 y 6 semanas 
(excepto en las de punción inmediata), se sugiere este período 
como el estimado para realizar su creación previamente al 
inicio previsto de HD (apartado 3).
Pregunta clínica II. Recomendaciones
R 1.2.1) Se recomienda en los pacientes con enfermedad renal 
crónica progresiva considerar la creación del acceso vascular 
cuando el FGe < 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimación de en-
trada en diálisis en 6 meses
R.1.2.2) Se recomienda que la fístula arteriovenosa nativa se 
realice con una antelación previa al inicio de la hemodiálisis de 
6 meses
R.1.2.3) Se sugiere que la fístula arteriovenosa protésica se rea-
lice con una antelación previa al inicio de la hemodiálisis de 
entre 3 y 6 semanas
R.1.2.4) Se recomienda la realización del fístula arteriovenosa con 
carácter preferente en los pacientes con enfermedad renal crónica 
de rápida evolución, falta de maduración de la fístula arterioveno-
sa o portadores de catéter venoso central no tunelizado
1.3. Evaluación preoperatoria
Recomendaciones
(	•	) NUEVA R 1.3.1) En la planificación del acceso vascular se 
sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ningún 
factor clínico o sociodemográfico, ni ningún modelo de pre-
dicción de riesgo. Se recomienda que la decisión se base en 
una evaluación global de la historia clínica, del examen 
físico vascular y de la ecografía preoperatoria de cada pa-
ciente y en sus preferencias individuales
R 1.3.2) Durante la exploración física arterial se recomienda la 
valoración de pulsos periféricos, el test de Allen y la toma de 
presión arterial humeral. Durante la exploración física venosa 
se recomienda identificar la presencia de una vena candidata 
visible después de la colocación de un torniquete, con trayecto 
superficial en tejido subcutáneo y ausencia de tortuosidades 
importantes
( • ) NUEVA R 1.3.3) Se recomienda realizar un mapeo vascular 
ecográfico preoperatorio de forma rutinaria antes de la rea-
lización del acceso vascular, el cual debe evaluar el diáme-
tro y la calidad de la pared arterial y la anatomía y la 
permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial 
de la extremidad
( • ) NUEVA R 1.3.4) En pacientes de alto riesgo de isquemia 
(diabéticos, edad > 60 años, presencia de arteriopatía pe-
riférica, sexo femenino) se sugiere la priorización de fístu-
las arteriovenosas distales y de anastomosis laterotermi-
nales, evitando las anastomosis de gran tamaño (> 7 mm). 
En estos pacientes se recomienda una estrecha monitori-
zación clínica para poder detectar precozmente la presencia 
de signos de isquemia
fecha como límite de su realización. Y por último, en cuanto 
al CVC, el hecho de caracterizarse por su uso inmediato hace 
que no se requierauna preparación específica, salvo la rela-
cionada con el propio procedimiento.
Evidencia disponible
Tras las últimas revisiones de las guías clínicas sigue sin 
haber ensayos clínicos al respecto, únicamente se encuentran 
estudios observacionales. Estos resaltan la derivación tem-
prana al nefrólogo como garantía de una información ade-
cuada de los diversos aspectos del TSR y la posibilidad de que 
el paciente inicie HD por una FAV. Diferentes estudios obser-
vacionales en los últimos años presentan datos sobre la 
influencia e importancia que tiene el tiempo de derivación del 
paciente al nefrólogo o cirujano sobre el momento adecuado 
de la construcción del AV10,13-15,30.
Estos estudios observacionales muestran una relación 
entre el tiempo de control nefrológico previo al inicio de HD y 
una proporción significativamente mayor de FAV, que va desde 
los 431,32 a los 12 meses33,34, pasando por los 6 meses35,36.
Sin embargo, las últimas recomendaciones para iniciar el 
TSR se han ido modificando. Durante los últimos años, estos 
criterios han evolucionado desde unos valores de FGe más 
altos, > 15 ml/min, a unos mucho más ajustados, aproximán-
dose a los 5 ml/min. Tras la publicación de varios ensayos 
clínicos que demostraron no solo la ausencia de beneficio, 
sino incluso mayor morbilidad con el inicio precoz de diáli-
sis37-39, las guías KDIGO40 (Kidney Disease Improving Global 
Outcomes) sugieren que la HD debería iniciarse cuando 
comienzan a aparecer síntomas clínicos de IRC (insuficiencia 
renal crónica) terminal, es decir, con rangos de FGe entre los 
5 y 10 ml/min/1,73 m2. En el documento de consenso de la 
Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la ERCA, 
el TSR se plantea cuando el FG < 15 ml/min/1,73 m2, aunque 
pueda plantearse iniciarlo de forma más precoz ante la apa-
rición de sintomatología urémica, hiperhidratación, hiper-
tensión arterial de difícil control o empeoramiento del estado 
nutricional. En general, se inicia diálisis cuando el FG está 
situado entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2 y sería obligatorio con 
FGe < 6 ml/min/1,73 m2, incluso ante la ausencia de clínica 
urémica19. Aunque en pacientes de riesgo, el planteamiento 
de un inicio precoz de HD se deberá realizar de modo indivi-
dualizado.
De	la	evidencia a	la	recomendación
Ante la ausencia de ensayos clínicos que aborden los criterios 
asociados al momento indicado para la creación del AV, de 
estudios observacionales respecto al momento de dicha crea-
ción y de ensayos clínicos respecto a la recomendación del 
inicio de diálisis, el GEMAV sometió a votación esta recomen-
dación. Se creyó conveniente plantear 2 opciones. Para la 
opción < 15 ml/min y/o estimación de entrada a 6 meses hubo 15, 
para la opción < 20 ml/min y/o estimación de entrada a 6 meses 2 a 
favor y 3 abstenciones. Por lo que, teniendo en cuenta la mayoría de 
tres cuartos favorable a una de las opciones, el grupo de trabajo 
decidió formular como recomendación fuerte que el momento en 
que se debe solicitar la creación del AV definitivo viene deter-
NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-192
 15
de la ecografía Doppler (ED) en la valoración preoperatoria de 
los pacientes candidatos a la realización del AV.
Ferring et al42, en una revisión, concluyen que para evaluar 
un lugar adecuado para la cirugía de la FAV se debe utilizar 
inicialmente el examen físico en todos los pacientes y reser-
var la ED preoperatoria para determinados casos: pacientes 
con examen clínico insuficiente (obesos, ausencia de pulsos, 
cirugías múltiples anteriores en la extremidad), pacientes 
con posible enfermedad arterial (edad avanzada, diabetes, 
enfermedades cardiovasculares) o pacientes con posible 
enfermedad venosa (canalización previa).
Posteriormente, Wong et al43 publican una revisión siste-
mática de la literatura, basada en los 3 ECA publicados hasta 
la fecha sobre el uso del mapeo ecográfico preoperatorio rea-
lizado de forma sistemática44-46, y en 2 de ellos encuentran 
un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada siste-
máticamente, mientras que en el tercero no se demostró 
beneficio en términos de uso efectivo del acceso para realizar 
HD. Los autores concluyen que la revisión sugiere resultados 
positivos en los pacientes a los que se les realizó mapeo eco-
gráfico previo a la creación del AV, lo que podría llevar a 
mejores tasas de permeabilidad a largo plazo.
Además de las revisiones evaluadas en el desarrollo de las 
recomendaciones en este apartado, recientemente han apare-
cido otras revisiones sistemáticas con resultados discrepantes. 
Aunque un metaanálisis de 5 ensayos clínicos sugiere un 
beneficio del uso de la ED de forma rutinaria en la explora-
ción preoperatoria47, al igual que la revisión evaluada de Wong 
et al43, una revisión sistemática Cochrane48 destaca que la 
evaluación por imagen preoperatoria no mejora los resultados 
de la FAV y que se requieren nuevos estudios con un mejor 
diseño para confirmar los resultados.
1.3.2. Diámetro del vaso como criterio para planificar la fístula 
arteriovenosa
Distintos estudios publicados han intentado delimitar los pará-
metros ecográficos implicados en el pronóstico de la futura 
FAV16,42,49-51 y se ha llegado a demostrar cierto grado de corre-
lación en los siguientes: diámetro de la arteria, presencia de 
Razonamiento
Un factor importante a tener en cuenta para elegir la localiza-
ción óptima del AV a realizar es la influencia que este tendrá 
sobre accesos posteriores. El cirujano ha de planificar una 
estrategia a largo plazo considerando las posibles alternativas 
sucesivas a utilizar. Pese a que no se han publicado ensayos 
clínicos aleatorizados (ECA) sobre el orden a seguir en la reali-
zación del acceso, en la actualidad hay un amplio consenso 
entre la mayoría de los grupos10,23,24 en que la localización del 
acceso en la extremidad sea tan distal como sea posible, para 
no limitar la realización de futuros accesos en la misma, 
usando preferiblemente la extremidad no dominante, por cri-
terios de comodidad del paciente. Asimismo, se recomienda la 
creación de una FAVn con preferencia a la FAVp, si bien las 
condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud.
En la evaluación del paciente será necesario realizar una 
cuidadosa historia clínica en la que se identifiquen los facto-
res de riesgo de fracaso inicial y de falta de maduración de la 
FAVn; así como una exploración física que valore la existencia 
de limitaciones articulares, déficits motores o sensitivos, gro-
sor de la piel y grasa subcutánea, edema de la extremidad, 
existencia de circulación colateral en brazo u hombro, y cica-
trices o trayectos venosos indurados.
La exploración física debe incluir la palpación de pulsos 
señalando la existencia y calidad de estos, incluyendo la manio-
bra o test de Allen, la toma de presiones arteriales en ambas 
extremidades superiores y la exploración del sistema venoso 
mediante la palpación venosa con y sin torniquete41 (tabla 5).
La realización de exploraciones complementarias deberá 
plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para defi-
nir la estrategia a seguir en el orden de realización del AV.
è Pregunta clínica III ¿Qué criterios se requieren 
para planificar la fístula arteriovenosa (en función 
de diferentes tipos de fístula)?
(Ver ficha de la Pregunta clínica III en enlaces electrónicos)
Resumen de la evidencia
Un metaanálisis de 3 ECA con 402 pacientes, como 
se muestra más adelante, encuentra una diferen-
cia no estadísticamente significativa en cuanto a 
conseguir el éxito de la fístula para HD en los pa-
cientes que habían sido estudiados con mapeo 
ecográfico además de la exploración física
Calidad baja
En la planificación del AV, la evidencia provenien-
te de series clínicas no es concluyente como para 
poder recomendar que se tengan en cuenta facto-
res clínicos o sociodemográficos aislados, ni mo-
delos multivariantes concretos de predicción de 
probabilidad de éxito del AV
Calidad