[40]Eritema polimorfo

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Sinonimia Eritemamultiforme, eritemapolimor-
fo menor de Hebra.
Definición Dermatosis agudamucocutánea, auto-
limitada e inmunopatológica; al principio se acom-
paña de fiebre y síntomas generales; las lesiones
cutáneas son acrales, centrÍpetas, simétricas y poli-
morfas, constituidas por eritema, pápulas, vesícu-
las, ampollas y placas urticarianas que evolucionan
en dos a cuatro semanas; puede ser recurrente. Es de
origen infeccioso, aunque muchos designan el mis-
mo nombre a un cuadro similar dependiente de fár-
macos o neoplasia.
Datos epidemiológicos En la consulta dermato-
lógica se presenta en menos de IVo; constituye
4.417o de las dermatosis medicamentosas, se rela-
ciona con f¡írmacos en 50 por ciento. Aparece a
cualquier edad; predomina en varones a razón de
3:1; es más frecuente entre el segundo y cuarto de-
cenios de la vida; 207o de los afectados son niños o
adolescentes. Se han observado epidemias de ori-
gen infeccioso durante primavera y verano.
Etiopatogenia Es un síndrome de hipersensibilidad
por factores múltiples: infecciones virales, bacterianas
(lepra), micóticas, parasitarias o por micoplasmas, colage-
nopatías y vasculitis, neoplasia, factores físicos, altera-
ciones endocrinas, dermatitis por contacto o reacciones
medicamentosas. Puede ser idiopático.
En niños y adultos el factor infeccioso es el más fre-
cuente: virus del herpes simple (HSV) en 15 a 63Vo o
Mycoplasma sp. En la patogenia intervienen complejos
inmunitarios circulantes que se localizan en las paredes
vasculares y se relacionan con fijación del complemento;
también se ha especulado acerca de la pafticipación de
las concentraciones aumentadas de cininas proinflamato-
rias circulantes. Con métodos de hibridación in situ, en
30 a75Vo se ha encontrado DNA viral (HSV) en células
epiteliales; también puede demostrarse mediante reac-
ción en cadena de la polimerasa (PCR).
En ancianos predominan las reacciones por medrca-
mentos y neoplasias. Los principales fármacos causales
son: sulfamidas, penicilina, tiazidas, fenitoína, carbama-
zepina, pirazolonas; la enfermedad aparece una a tres se-
manas después de la administración.
No está relacionado con los síndromes de Stevens-
Johnson y de Lyell, aunque por histopatología comparte
la necrosis de queratinocitos.
Cuadro clínico Comienza de manera repentina,
con pródromos como fiebre, dolor de garganta, tos
y malestar general. Las lesiones cutáneas son simé-
tricas, acrales y centrípetas; predominat er caÍa,
tronco, codos, rodillas, palmas, plantas y dorso de
manos; hay eritema, pápulas, vesículas, ampollas y
lesiones urticarianas; se agrupan en placas de dife-
rente tamaño y forma. La lesión clásica es el "her-
pes iris de Bateman" o "lesión en diana" (fig.
40-l). Esta comienza como una mancha eritemato-
sa circular, que evoluciona con rapidez a pápula, y
luego se transforma en una ampolla central que fi-
nalmente se deprime en el centro por una zona de
necrosis; a veces se encuentran pápulas elevadas y
edematosas (erythema papulatum). Según la grave-
dad, se consideran una forma menor y otra mayor,
aunque para algunos esta última es el síndrome de
Stevens-Johnson (cap. 10).
Las lesiones generan ardor y prurito leves, y
evolucionan individualmente en tres a siete días; el
cuadro se resuelve por sí solo en dos a cuatro sema-
nas, dejando hiperpigmentación residual. Cuando
se origina por medicamentos la evolución es más
breve. Se ha señalado que el eritema polimorfo re-
lacionado con herpes predomina en las extremida-
des (897o) y hay lesiones en diana o pápulas; en la
forma relacionada con fármacos, las lesiones son
difusas y centrípetas, así como más extensas y pur-
púricas. Se han identificado dos subgrupos: uno re-
currente y uno persistente, que pueden relacionarse
con infección viral, en especial por virus de Eps-
tein-Barr, así como con enfermedad maligna; pue-
de haber muchas recaídas, y en general no hay
afección de mucosas (cuadro 40-1).
En 25 a 60Vo afecta a mucosas: conjuntival, bu-
cal y genital; hay eritema, edema, ulceración, y
seudomembranas.
Datos histopatológicos La epidermis muestra
necrosis; puede haber degeneración hidrópica de la
basalt en la dermis papilar hay edema e infiltrados
linfohistiocíticos perivasculares, con neutrófilos y
eosinófilos. Si hay ampollas, son subepidérmicas;
159
16CI Capítulo 40 Enfermedades arnool lares v vesiculares
Cuadro 40- l . Di ferentes t ipos c l ín icos de er i tema pol imorfo
Carocterísticos
Clásico
(no medicomentoso) Recurrente Persistente
Causa
D str bución
Fotctropismo
Datos ciínicos
Presenc a de ampo as
Fenómeno de Kóbner
(Koebner)
Síntomas
Duración
Frecuencra de brotes
Necros s de querat noctos
Nie f rÁf l ln< v .)r 
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Comp elos nmun tarios
circu antes
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^¡ . ih -
Simétr ca, acral, mucosas
Esporádico
Pápu as, esiones en diana
Pos ble
Ausente
Ausentes o eves
I a 3 semanas
Esporád cos
Focal
Raro
lYuy raro
Yuy raro
HSV f^ecuente
Srmétr ca acra , muccsas
Frecuente
Pápulas, d iana
Pos ble
Frecuente
Ausentes o leves
2 semanas
faúlt ples
Acentuada
Raro
Xuy raro
Yuy raro
rBV o rn. r ¡ c / ' ¡ r - . rq.2. .qr5
Disem nada
Ausente
Pio r l ¡< c<innp< ncrrá+ ea<
Frecuente
Ausente
Graves
Persrstente
In nre"rump oos
Ocasrona
Común
Común
Común
se observa exocitosis. Dado que las alteraciones
pueden variar desde edema y alteración mínima de
la dermis hasta necrosis epidérmica, se han const-
derado tres patrones: dérmico puro, dermoepidér-
mico y epidérmico. Para algunos las variedades
histológicas dependen del sitio y tiempo de evolu-
ción, aunque la necrosis parece más intensa en ca-
sos originados por fármacos.
Los linfocitos son en general CD4+, con algu-
na expresión de CD25. La microscopia electrónrca
corrobora edema intracelular de células epiteliales,
y vacuolización con pérdida de desmosomas y or-
ganelos citopiásmicos.
Datos de laboratorio Leucocitosis y sedimenta-
ción eritrocítica acelerada. La inmunofluolescen-
cia directa revela depósitos de fibrina y C3 en la
unión dermoepidérmica, y de C3 e lgM alrededor
de vasos.
Diagnóstico diferencial Urticaria (f ig. 20-1),
eritema anular centrífugo (fig. 58-1), penfigoide
(fig. aa-1), dermatit is herpetiforme (fig. 37-1), af-
tas (fig. 157-6), herpes simple (figs. 157-i a 151-
3), enfermedad de Behqet (f igs. 40-2 y 40-3).
como afección ocular, cutánea y articular; el
sustrato es una vasculopatía.
Es de distribución mundial, endémica
en el Mediteffáneo, Japón y Turquía, y rara en
América y Europa occidental. Es más fre-
cuente en varones, arazón de 5:1. Se obser-
va a cualquier edad, con predominio durante
el tercero y cuarto decenios de la vida. La
prevalencia es de 0.3 a I por 10 000.
Es una enfermedad autoinmunitaria. con
una reacción humoral o celular aberrante, tal
vez iniciada por virus (HSV-I) o bacterias,
principalmente estreptococo o M. tuberculo-
sls. Puede haber alteración de la función de
los linfocitos I en especial disminución de los
T supresores; los cambios histomorfológi-
cos dependen de citocinas como interleucina-8
y factor estimulante de colonias de granulo-
citos-macrófagos; también está aumentada la
función de neutrófilos, como fagocitosis y
generación de aniones superóxido; se en-
cuentran complejos inmunitarios circulantes
y activación de complemento. El aumento de
óxido nítrico parece ser la causa del proceso
inflamatorio y la actividad. En quienes tienen
afección ocular se relaciona con el haplotipo
HLA-85: en los que presentan artrit is, con
HLA-821; y en la afección mucocutánea,
con HLA-Bl2: también se ha encontrado
vínculo con HLA-Bw5 l, principalmente en
Japón v en el Mediterráneo.
# Enfermedad (síndrome)
de Behget
Afección sistémica autoinmunitaria de ori-
gen desconocido, probablemente viral; se ca-
racteriza por úlceras bucales y genitales, así
Eri tema pol morfo
Clasificación
Tipos
L Mucocutáneo
2. Artírico (con uno o más signos mucocu-
táneos)
3. Neurológico (cerebro, y alguna de lasma-
nifestaciones de los tipos 1 y 2, o todas)
4. Ocular (uveítis, con alguna de las mani-
festaciones de los tipos l,2 y 3 o todas)
Se caracteriza por los signos mayores que
siguen: A) úlceras bucales (90 a l00%o), en
paladar, lengua, labios, carrillos o faringe;
son lesiones de tipo afta mayores o menores,
o herpetiformes. dolorosas y que curan sin
dejar cicatriz; hay alrededor de tres recurren-
cias al año. B) ÚIceras genitales (64 a88Vo),
que son profundas, dolorosas y dejan cicafriz
y atrofia; se localizan en vulva, vagina, glan-
de, escroto y área perineal. C) Afección ocu-
lar (27 a907a), principalmente uveítis, pero
puede haber conjuntivitis, queratitis y neuri-
t is óptica. D) Lesiones cutáneas (48 a88%),
que son polimorfas, como pápulas, vesículas,
pústulas, erupciones acneiformes, seudofoli-
culitis, dermografismo y eritema nudoso; es
posible que haya lesiones papulonodulares,
síndrome de Sweet y piodermia gangrenosa.
Puede haber signos menores, que compren-
den afección articular (18 a 64Vo), como ar-
tritis deformante; cardiovascular (1 a 37Vo),
como tromboflebitis y aneurismas; del siste-
ma nervioso central (10 a297o), y gastroin-
testinal (0 a 597o), así como pulmonar y
genital, como epididimitis y orquitis.
Para el diagnóstico se ha sugerido la pre-
sencia de tres criterios mayores o dos mayores
y dos menores, si bien puede haber formas
incompletas.
La evolución es crónica y recidivante en
días a meses, con fiebre y ataque al estado
general. La afección ocular se presenta du-
rante los primeros dos años, y en20Vo puede
ocaslonar ceguera.
Enfe tm e dade s re lac ionadas; policondri-
tis recidivante, esclerodermia.
Según el estudio histopatológico puede
ser vascular o extravascular, con vasculopa-
tía (que afecta vasos de dermis y tejido celu-
lar) o sin ella, y acneiforme. Hay infiltrado
mononuclear, con trombosis o sin ella; puede
Caoítulo 40 161
haber necrosis y depósito de fibrina mural y
reacción neutrofílica. A veces hay histiocitos.
Las lesiones acneiformes no están bien docu-
mentadas, la imagen es supurativa o de foli-
culitis granulomatosa.
El diagnóstico diferencial incluye aftas
(fig. 157-6), penfigoide de mucosas, pénfigo,
infecciones herpéticas y bacterianas (figs.
157-r y 157-3), síf i l is (f ig. 55-9), SIDA (fig.
57-3), enfermedades del tejido conectivo
como lupus, enfermedad neurológica de ori-
gen isquémico, artritis, granulomatosis de
Wegener, sarcoidosis, poliarteritis nodosa y
reacciones a fiármacos.
Los datos de laboratorio pueden mostrar
leucocitosis y eosinofilia, anticuerpos antinu-
cleares y autoanticuerpos contra la mucosa
bucal; incremento de proteína C reactiva y
complemento (C9), sedimentación acelerada,
decremento de la razón OKT4:OKT8. Si hay
nefropatía: microhematuria, proteinuria o am-
bas. Hay patergia en 40 a 88% (reactividad
cutánea exagerada, con formación de pápu-
la o pústula, a antígenos inespecíficos intro-
ducidos por escarif icación y pinchazos
estériles).
El pronóstico es incierto, y depende de la
gravedad y los tipos de tejidos afectados; es
peor en varones.
Son eficaces: prednisona, 60 mg/día; tali-
domida, 100 a 400 mg/día; colquicina (col-
chicina), I a 2 mgldía; levamizol, 150 mg
dos veces por semana; diaminodifenilsulfona
(DDS), 100 mg/día, y ciclosporina A, 5
mg/kgldía; otros inmunosupresores, como
azatioprina, 2.5 mgkgldía, ciclofosfamida, 2 a
3 mg/kg/día, y clorambucil, 6 a 8 mgkgldía;,
interferón alfa2¡ recombinante; factor de
transferencia, tratamiento fibrinolítico, plas-
maféresis, vacuna Sabin, y aciclovir. Local-
mente se han usado tetraciclinas, glucocorti-
coides y anestésicos; en los ojos, midriáticos
y glucocorticoides; en la boca, higiene, medi-
cación sintomática y soluciones con tetraci-
clinas y eritromicina.
Tratamiento Medidas sintomáticas locales y an-
tihistamínicos sistémicos. E,n pacientes graves pne-
den uti l izarse 
-tlucocorticoides 
por r,ía oral. Si la
causa son medicamentos, deben interrun-rpirse; si el
problema es inf'eccioso, se da el tratamiento espe-
cí l ' ico El t ratamiento Dre\ent i \o consiste cn aci-
162 Capítulo 40
clovir, 400 mg dos veces al día durante 5 días al
inicio del herpes; si no se precisa la causa se ad-
ministra durante 6 meses. Otras opciones son va-
laciclovir; azatioprina, 100 mg/día; DDS, 100
mg/día, o talidomida, 100 a 200 mgldía.
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Bibliografía
Fig. 40- l. Eritema polimorfo: "herpes iris"
Errtema pol imorfo Ca pí tu lo 40 1 63
l r , ' , . : :=
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Fig. 4O-2. Enfermedad de Behqet: lesiones oculares.
4:
Fig. 40-3. Enfermedad de BehEet: lesiones bucales.