[50]Porfirias

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198 capítulo 50
Etiopatogenia Enfermedad familiar autosómicadomi-
nante por deficiencia de ferroquelatasa y exceso de un
precursor normal del hem, la protoporfirina IX, fotosen-
sibilizante endógeno que absorbe radiaciones del orden
de 410 nm, y que por una reacción fotoquímica daña de
manera primaria las membranas celulares.
Cuadro clínico Las lesiones aparecen en las partes
expuestas alaluz, como frente, mejillas, mentón, cuello,
zona del escote y dorso de manos; hay edema, vesiculoam-
pollas y costras que evolucionan por brotes y terminan en
cicatrices varioliformes, de aspecto céreo (fig. 50-l). En
los nudillos se observan lesiones hiperqueratósicas poco
verugosas, que se confunden con pápulas (fig. 50-2).
' No hay hipertricosis; se observa falta de lúnula u
onicólisis. Hay lagrimeo, fotofobia, conjuntivitis, y a ve-
ces dolor abdominal, colelitiasis y afección hepática.
La evolución es crónica, por brotes. Comienza entre
Ios dos y tres años de edad, empeora durante la edad es-
colar y disminuye con el tiempo.
Datos histopatológicos Hiperqueratosis y acantosis
leves. En la parte superficial de la dermis y alrededor de
vasos hay depósitos de un material hialino amorfo, que
corresponde a mucopolisaciáridos, por lo que es PAS-po-
sitivo (fig. 50-7).
Datos de laboratorio Hay aumento de protoporfirina
libre en los eritrocitos y las heces; pueden cuantificarse
por la técnica de Wranne o por un procedimiento micro-
fluorométrico cuantitativo rápido. No hay porfirinuria.
Diagnóstico diferencial Xerodermia pigmentosa (fig.
77-1), lipoidoproteinosis, dermatitis por fotosensibili-
zantes (frg. 5-8), lupus eritematoso (figs. 30-1 y 31-l),
pelagra (figs. 117-1 y ll7-2), urticaria solar y prurigo
actínico (figs. 18-l y l8-2), además de otras porfirias.
Tratamiento Protección física contra la luz solar, y
uso de protectores solares. Cloroquinas, 725 mg dos ve-
ces por semana, dos a siete meses; como dosis inicial
pueden utilizarse 250 mg/día por varias semanas. Betaca-
rotenos por vía oral, 30 a 180 mgldia, o consumo de altas
cantidades de jugo de zanahoria. Algunos recomiendan
vitaminas C y E.
B. Porfiria cutánea tarda
Sinonimia Porf,rria hepática adquirida.
Definición Padecimiento familiar o adquirido de apa-
rición tardía, producido o desencadenado por sustancias
hepatotóxicas como el alcohol; se manifiesta por fragili-
dad cutánea, ampollas e hipertricosis, principalmente en
lacaray el dorso de las manos; se acompaña de porfiri-
nuna.
Enfermedades del metabol ismo y de depósi to
Datos epidemiológicos La distribución es mundial; es
una de las porfirias más frecuentes. La prevalencia es más
alta en Sudráfrica, en la región bantú. Predomina en varo-
nes de 30 a 60 años de edad. Es rara en niños, en quienes
se han registrado sólo 62 casos.
Etiopatogenia Los casos familiares son r¿Iros; se con-
sidera autosómica dominante; se encuentra frecuencia
muy alta de HLA-Aw32. La forma adquirida se debe al
efecto de sustancias químicas y afecta a individuos con
predisposición genética. Participan de manera importan-
te sustancias hepatotóxicas, principalmente alcohol, por
Io que es muy frecuente en regiones en que el vino for-
ma parte de la alimentación. También depende de pro-
ductos químicos como el hexaclorobenzeno y derivados;
el primero ocasionó una epidemia en Turquía al utilizar-
lo como fertilizante; puede originarse por estrógenos
como los anticonceptivos, y se observa seudoporfiria por
el cloruro de polivinilo en hemodializados. Asimismo, se
relaciona con fiírmacos como naproxén, ácido nalidíxico,
tetraciclinas, sulfonilureas, furosemida, diaminodifenil-
sulfona, amiodarona, eritropoyetina y etretinato.
La porfiria cutánea tarda de tipo I se relaciona con
deficiencia de la actividad de la descarboxilasa de uro-
porhrinógeno en el hígado; la de tipo II, en los eritroci-
tos y el hígado (por herencia heterocigota de un gen
defectuoso), y se ha descrito un tipo III, con defrciencia
de dicha enzima en eritrocitos pero con cifras normales
en el hígado. Se han señalado causas inmunitarias, y re-
lación con porfirinoma hepático.
Clasificación Tipo I: esporádica o adquirida (sintomá-
tica o tóxica). Tipo II: hereditaria (familiar).
Cuadro clínico La localización habitual son zonas ex-
puestas, como la cara y el dorso de las manos, y es me-
nos común en los antebrazos y el tronco; hay fragilidad
cutánea, que se manifiesta por la producción de erosio-
nes con traumatismos mínimos. El síntoma principal y
más frecuente es lapresencia de vesiculoampollas de I a
3 mm, rodeadas de eritema; aparecen de manera espon-
tánea, por efecto de la luz solar, calor o traumatismos mí-
nimos y se acompañan de sensación de ardor o prurito;
después se cubren de costras y dejan cicatrices o quistes
de milium. Hay hiperpigmentación difusa reticular de as-
pecto poiquilodérmico, e hipertricosis de tipo lanugo muy
abundante (figs. 50-3 y 50-a). En 337o de los pacientes
hay lesiones esclerodermiformes.
Hay envejecimiento prematuro de la piel, con come-
dones y quistes foliculares; las uñas pueden ser üstrófi-
cas y pigmentadas. Son más raras la alopecia difusa y las
telangiectasias centrofaciales. Puede haber síntomas ocu-
lares, neuropsiquiátricos, osteomuscula¡es, digestivos y
heoáticos.
Porf i r ias Capítulo 50 199
Datos histopatológicos Ampolla subepidérmica con nan mutilaciones importantes en pabellones auriculares,
escaso infiltrado inflamatorio. nariz y dedos.
Datos de laboratorio La luz de Wood muestra fluores-
cencia roja de la orina, que es más evidente al acidifrcar
ésta y agregar talco. Hay aumento de uroporfirinas, copro-
porfirinas e isocoproporfirinas en orina, y de coproporfiri-
nas e isocoproporfirinas en heces. Están aumentados el
hierro sérico, el hepatocelular o ambos. En 10 a S0Vohay
anticuerpos contra el virus de la hepatitis C; también se re-
laciona con infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV).
Diagnóstico diferencial Excoriaciones neuróticas (fig.
53-2), hidroa vacuniforme (fig. 51-1), esclerosis sistémi-
ca progresiva (fig. 35-1), pelagra (figs. 117-1 y ll7-2),
erupción polimorfa lumínica (fig. l8-3), prurigo actínico
(fig. 18-1), epidermólisis ampollar (fig. 39-1), pénfigo
(fie. a3-1), penfigoide (ftg. aa-D y dermatitis herpetifor-
me (fig. 37-l). El término seudoporfiria se aplica a las
manifestaciones clínicas e histopatológicas de porfrria
cutiínea tarda,pero sin alteraciones bioquímicas, y se ha
relacionado con diversos fármacos, exceso de radiacio-
nes UVA, exposición en salones de bronceado e insufi-
ciencia renal, hemodiálisis y diálisis peritoneal. En estos
pacientes se han postulado los factores siguientes: diuré-
ticos, hidróxido de aluminio, tubos de diálisis de cloruro
de polivinilo, hemosiderosis, partículas de silicona, eri-
tropoyetina, otras sustancias fotosensibilizantes e inclu-
so el virus de la hepatitis C (fig. 50-a).
Tiatamiento Tiene por objeto eliminar las porfirinas y
el hierro acumulados en el hígado. Flebotomías con san-
gías de 400 a 500 ml una o dos veces al mes o 50 ml por
semana, solas o combinadas con cloroquinas, 125 mg
dos veces por semana; se logran mejorías por varios me-
ses. También se han utilizado desferoxamina por vía sub-
cuLánea o intravenosa, y talidomida, 100 a 200 mgldía.
El pronóstico es favorable; sin terapéutica degenera en
cirrosis descompensada en cinco a 20 años. Se recomien-
da la abstinencia del consumo de alcohol. En pacientes
con hepatitis se ha informado mejoría de PCT con inter-
ferón alfa (IFN-a) y antirretrovirales. La seudoporfiria
mejora al suspender los fiirmacos causales.
C. Porfiria eritropoyética
Sinonimia Porfiria de Günther.
Definición Enfermedad muy r¿ra, autosómica recesi-
va, que se manifiesta desde el nacimiento con orina de
color café a consecuencia de porfirinuria, y más tarde por
vesículas e hipertricosis en partes expuestas, que origi-
Datos epidemiológicos Afecta a ambos sexos; se ini-
cia en etapas muy tempranas dela niñez. Se han registra-
do menos de I00 casos.
Etiopatogenia Enfermedad autosómica recesiva debi-
da a la presencia de diferentes cantidades de porfirinas
en diversos tejidos, incluso huesos y dientes; el defecto
enzimático se encuentra principalmente en la cosintetasa
de uroporhrinógeno III; las lesiones se deben a fotosen-
sibilidad o traumatismos mínimos. Se relaciona con ane-
mia hemolítica y esplenomegalia.
Cuadro clínico El primer signo desde el nacimiento o
durante laruñlez es la orina de color café oscuro. Las ma-
nifestaciones dermatológicas sobrevienen en iáreas ex-
puestas a la luz solar, en particular la cara y el dorso de
Ias manos; se obseryan vesículas y ampollas que dejan
cicatrices varioliformes; después aparece hiperpigmenta-
ción o poiquilodermia, esclerosis e hipertricosis de tipo
lanugo en c¿ua y tronco (fig. 50-5).
Los dientes deciduos son de color rojo oscuro, y los
permanentes, pardos. Los datos oftálmicos son fotofobia,
queratoconjuntivitis y ectropión.
Después de años se encuentra anquilosis, pérdida de
uñas, resorción de las falanges distales y mutilaciones en
dedos, nariz y pabellones auriculares, así como aparición
de neoplasias.
Datos histopatológicos Ampolla subepidérmica con
infiltrados infl amatorios.
Datos de laboratorio En ampollas, dientes y orina se
observa fluorescencia roja con luz de Wood. Hay anemia
hemolítica. En orina, heces y sangre las uroporhrinas y
coproporfirinas se encuentran elevadas (fig. 50-6).
Para el diagnóstico prenatal se cuantifica la uropor-
firina I en líquido amniótico.
Diagnóstico diferencial Epidermólisis ampollar (figs.
39-l y 39-2), hidroa vacuniforme (fig. 5l-l), penfigoide
Gig. aa-D, prurigo actínico (fig. 18-1), tuberculosis lu-
posa (fig. 91-5) y otras porflrias.
Tbatamiento Protección adecuada y extrema contra la
luz solar y artificial. Son poco eficaces las pantallas so-
lares como las que se usan en el prurigo actínico. Si hay
hemólisis ostensible se indican transfusiones; la esple-
nectomía produce mejoría apenas transitoria. También
proporcionan escasa protección las cloroquinas, 125 mg
dos veces por semana, o los betacarotenos, 30 a 180 mgl
üa únatóvarios meses. La esperanza de vida es breve
a pesar del tratamiento.
200 Capítulo 50
D. Porfirias poco frecuentes
Coproporfiria eritropoyética Enfermedad autosómica
dominante muy rara que se caracteriza por fotosensibili-
dad y aumento de coproporfirinas y protoporfirinas eri-
trocíticas.
Porfiria aguda intermitente Se manifiesta por do-
lor abdominal, vómito y signos neurológicos; no se
observa antes de la pubertad, ni se acompaña de fotosen-
sibilidad.
Copropoffiria hereditaria Es autosómica dominan-
te; parece deberse a deficiencia de la coprogenooxidasa
de eritrocitos, fibroblastos y leucocitos. Hay fotosensibi-
lidad en zonas expuestas y síntomas abdominales, así
como alteraciones hepáticas y neuropsiquiátricas depen-
dientes de medicamentos.
Porfiria hepatoeritropoyética Es muy rara,tal vez
autosómica recesiva. Hay disminución notoria de la uro-
genodescarboxilasa. En clínica simula porhria eritropo-
yética, y en los estudios bioquímicos, porfiria cutánea
tarda (forma homocigota). Hay fotosensibilidad acentua-
da, hipertricosis, lesiones esclerodermiformes, anemia
hemolítica, eritrodoncia y mutilaciones.
Deficiencia de la sintetasa del porfobilinógeno
(PBG) Es una nueva forma de porfiria aguda.
Tlatamiento En la porfiria aguda intermitente es nece-
sario evitar factores desencadenantes (medicamentos, al-
cohol, infecciones, estrés) y administrar carbohidratos y
hem-arginato. En cualquier forma, Io más importante es
la fotoprotección y la instrucción del paciente.
Enfermedades del metabol ismo y de depósi to
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Bibliografía
Fig. 50- l. Protoporfiria eritropoyética: lesiones varioliformes.
Porf i r ias Capítulo 50 201
Fig. 50-2. Protoporfiria eritropoyética: lesiones en dorso oe manos.
Fig. 50-3. Porfiria cutánea tarda, hiperpigmentación
e hipertricosis facial.
202 capítulo 50 Enfermedades del metabol ismo y de depósi to
Fig. 50-4. PorJiria eritropoyética.
Fig. 50-5. Seudoporfiria (PCT) en hemodializados.
Porf i r ias Capítulo 50 203
Fig. 50-6. Porfirinuria y orina normal.
Fig. 50-7. Depósito de sustancia PAS-positiva en
protoporfiria eritropoyética (HE, 40x).
Definición Aberraciones hereditarias o adqutn-
das del metabolismo de las porfirinas, con aumento
de éstas o de productos intermedios por deficien-
cia de siete de las ocho enzimas implicadas en la
biosíntesis del hem; las alteraciones ocurren en
el hígado o la médula ósea. Las porfirinas indu-
cen fotosensibilidad cutánea endógena a energía
luminosa del orden de 400 nm, y alteraciones en
hígado, ojos, dientes, huesos, bazoy otros órganos.
Las porfirias se clasifican en eritropoyéticas o hepá-
ticas desde los puntos de vista clínico, bioquímico,
enzimático y genético. Sólo existe tratamiento sin-
tomático.
Clasificación
I. Eritropoyéticas
a. Protoporfiria eritropoyética (PPE)
b. Porfrria eritropoyética congénita (PEC)
c. Coproporfiria hepatoeritropoyética
II. Eritrohepáticas
a. Porfiria hepatoeritrop oy ética
IIL Hepáticas
a. Porfiria cutánea tarda (PCT\
b. Porfiria aguda intermitente
c. Coproporfiria hereditaria
d. Porfiria variegata
A. Protoporfiria eritropoyética
Sinonimia Protoporfiria eritrohepática.
Deflrnición Enfermedad familiar quizá autosómica do-
minante, debida a la presencia de un fotosensibilizante
endógeno, la protoporfirina IX, que origina lesiones tem-
pranas no mutilantes de tipo varioliforme, principalmen-
te en la cara; no hay porfirinuria.
Datos epidemiológicos Es la más frecuente de las por-
firias, sobre todo durante la niñez; predomina un poco en
varones; se agrava en pnmavera y vefano.
Succini lCoA
T
Glic ina
I
ALA
UP-geno ll l-Cs (PEC) |
- PBG
- t ---- ' -
¡- Protoporfirinógeno lX
Y
Protoporfirina lX
I
FQ-asa (PPE) * V
HEM
Biosíntesis del hem y alteraciones metabólicas de las porfirias. ALA, ácido E-ami-
nolevulínico; CoA, coenzima A; FQ-asa, ferroquelatasa; PBG, porfobilinógeno;
PCl, porfiria cutánea tordot PEC, porfiria eritropoyética congénita; PPE, protoPor-
firia eritropoyética; UP-geno lll-CS, cosintetasa de uroporfirinógeno lll; UP-geno-
DC, descarboxilasa de uroporfirinógeno.
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