[99]Actinomicosis

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Definición Enfermedad crónica causada por uno
de varios actinomicetos anaerobios saprófitos de
las mucosas, en particular Actinomyces israelii.
Puede afectar la región cervicofacial, tórax o abdo-
men, donde genera hinchazón, deformación, absce-
sos y orificios fistulosos que drenan un exudado en
que se encuentran los elementos parasitarios llama-
dos "granos". Es sensible a antibacterianos.
Datos epidemiológicos Es cosmopolita, pero
más frecuente fuera de los trópicos. Aparece a cual-
quier edad, pero es rara antes de los l0 años y des-
pués de los 70. Afecta a ambos sexos, con
predominio de 3:1 en mujeres. En varones aparece
con mayor frecuencia entre los 30 y 40 años de
edad; en mujeres, alrededor de los 20.
Etiopatogenia Es un paramicetoma causado por ac-
tinomicetos anaerobios. La mayor parte G los casos re-
sulta de Actinomyces israelii (A. bovis se aísla en
animales), que vive como endosaprófito en la cavidad
bucal en las caries dentales, criptas amigdalinas y farin-
ge, o en la región ileocecal. Después de la penetración
del microorganismo se forman colonias (granos) que se
rodean de una reacción de tipo Splendore-Hoeppli. Se
han aislado a partir de la boca de seres humanos como
agentes potenciales A. viscosus, A. naeslundii, A. meyeri,
Arachnia propionica y, con menor frecuenci4 A. odnn-
tolyticus y Rothia dentocariosa. La demostración de re-
laciones filogenéticas de Actinomyces sp con otros
actinomicetos se ha logrado gracias a las secuencias de
165 rARN.
xPor tradición se siguen estudiando en esta sección enfer-
medades causadas por actinomicetos, o síndromes que pueden
deberse a éstos o a hongos verdaderos.
A estos actinomicetos se agregan bacterias como
estreptococos, estafilococos y Enterobacteriaceae deno-
minadas Bacterium actinomyc etemc omitans, cuya parti-
cipación no está bien definida; se piensa que son la fuente
de energía para el crecimiento de los actinomicetos.
Estos últimos actúan como oportunistas después de
un üaumatismo, como seían exodoncia, intervención
quirúrgica y a veces apenas un cepillado dental enérgico.
En el endometrio es predisponente el uso de dispositivo
intrauterino (DIU) de plástico; también puede ocurrir en
pacientes con inmunosupresión o que sufren traumatis-
mos accidentales. En vías respiratorias el actinomiceto
penetra por inhalación, y en el tubo digestivo por deglu-
ción; predisponen la apendicitis, las intervenciones qui-
nirgicas y los cuerpos extraños.
Clasificación Por su localización: cervicofacial,
torácica, abdominal y otras.
Cuadro clínico La incubación dura entre una y
cuatro semanas. La forma cervicofacial (50 a98Vo)
afectala región maxilar y el cuello; suele ser unila-
teral y asimétrica; hay hinchazón, deformidad de la
región y fístulas que drenan un exudado seropuru-
lento; puede haber dolor y trismo (fig. 99-1). La
forma tordcica (1.2 a I5Vo) se localiza en cualquier
pane del tórax; puede haber síntomas de origen
pulmonar, como fiebre, dolor, disnea, tos o expec-
toración. La forma abdominal (0.6 a 20Vo) predo-
mina en el hipocondrio derecho, pero es posible
que afecte cualquier zona de la pared abdominal y
las regiones pélvica o perianal; puede acompañarse
de estreñimiento, náusea y vómito, y simular apen-
dicitis; la palpación permite delimitar una masa ad-
herida a estructuras profundas; esta localización
puede relacionarse con la forma endometrial con-
secutiva al uso de DIU. Excepcionalmente se ob-
serva en gliíndulas lagrimales, vísceras y sistema
402
Act inom icosis
nervioso central; se han informado casos en mas-
toides, laringe, pleura, mama, estómago e hígado;
lalocalización cutánea primaria es excepcional, se
ha informado un caso restringido a la mano que
se originó por mordedura humana.
La evolución es subaguda o crónica; puede ha-
ber fiebre y afección del estado general.
Datos histopatológicos Se encuentra un granulo-
ma crónico con neutrófilos, linfocitos, células plas-
máticas y en ocasiones células epitelioides y
gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño; en
etapas tardías hay fibrosis. La tinción con hemato-
xilina y eosina revela granos multilobulados, basó-
filos o ambófilos, que miden de 300 a 400 mm; en
un porcentaje importante se encuentran clavas o fe-
nómeno de Splendore-Hoeppli (material eosinófilo
que rodea al grano). Pueden teñirse con ácido per-
yódico de Schiff (PAS) o de Gomori-Grocott (fig.
99-2).Los granos están constituidos por filamentos
muy delgados (menos de 1 mm); son grampositi-
vos, por lo que también se observan con tinción de
Gram, Giemsa o Brown-Brennl no son acidorresis-
tentes si se utiliza tinción de Ziehl-Neelsen.
Datos de laboratorio Puede haber anemia, leuco-
citosis y aumento de la sedimentación eritrocítica.
El examen directo del exudado o esputo muestra
los elementos parasitarios denominados "granos" o
"gránulos de aztfre"; son blanco-amarillentos, po-
lilobulados, con filamentos finos y grandes clavas.
Miden de 30 a 3 000 pm; en promedio, 300 a
400 pm.
El cultivo se realiza en medios para anaero-
bios, como gelósa vertical de Emmons, tioglicolato
de sodio, infusión de cerebro-corazón, y medio de
Brewer. Crece en cuatro a seis días. a 37"C. como
pequeñas colonias blanquecinas o amarillentas, re-
dondeadas; al microscopio se observan filamentos
delgados grampositivos, ramificados o fragmenta-
dos en elementos bacilares o cocoides. A. israelii
no hidroliza el almidón; sólo produce enfermedad
experimental en cricetos y ratones. No se utiliza en
la práctica cuantificación de anticuerpos aglutinan-
tes, precipitantes ni fijadores de complemento o
fluorescentes, como tampoco inmunodifusión, in-
munoelectroforesis, inmunoelectrotransferencia
(Western blot), itmunoelectroforesis de üipo rocket
ni inmunoelectroforesis cruzada. También se usan
reacción en cadena de polimerasa (PCR) y sonda
génica (gen probe), pruebas fenotípicas, así como
el polimorhsmo en la longitud de los fragmentos
de restricción (RFLP, restriction fragment length
polymorphysm) y determinaciones totales de DNA.
Capítulo 99 403
Las radiografías pueden revelar osteoafritis
maxilotemporal o espondiloartritis, lesiones apica-
les, destrucción de hueso y alteraciones en tórax y
abdomen. En el pulmón las lesiones suelen afectar
los lóbulos inferiores e hilios. Se recomienda la to-
mografía computadorizada.
Diagnóstico diferencial Micetoma (fre. rca-D,
osteomielitis, tuberculosis colicuativa €rg. 92-2),
coccidioidomicosis (fig. 100-2), abscesos pióge-
nos, absceso apical fistulizado, apendicitis fistuli-
zada, amibiasis cutánea (fig. 108-1), hidrosadenitis
perianal, sífilis tardía (fig. 55-8) y botriomicosis.
Tlatamiento Penicilina procaínica, 800 000 U
diariamente hasta la remisión; después, penicilina
benzatínica, 1 200 000 U cada ocho días hasta
completar 5O a 120 millones. También puede admi-
nistrarse penicilina sódica cristalina por vía intra-
venosa, 10 000 000 a 12 000 000 Uldía por 2O a 45
días. En general se recomiendan tratamientos pro-
longados por seis a 18 meses, para evitar recidivas.
En casos de alergia a la penicilina, puede admi-
nistrarse sulfametoxipiridazina,500 mg a I gldía,
o trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 mg, dos
tabletas al día por varios meses; eritromicina, tetra-
ciclinas o ampiciüna,2 gldía por varias semanas.
Asimismo, se recurre a cloranfenicol, estrepto-
micina, clindamicina, minociclina, amoxicilina con
ácido clavulánico, cefalosporinas, cefalotina, cefa-
loxidina, cefazolidina y ciprofloxacina. Es eficaz la
combinación de imipenem-cilastina parenteral por
cuatro semanas, dos semanas de 500 mg por vía IV
a intervalos de 8 h, y dos semanas de 500 mg por
vía IM cada 12 h. Cuando es posible, se recomien-
da extirpar el área afectada. En Alemania se pre-
coniza una heterovacuna con excelentes resultados.
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Bibliografíá
4O4 Capítulo 99 Micosis profundas
Fig. 99- l . Actinomicosis.
Fig. 99-2. Grano de Actinomyces israelii
(Gomori-Grocott, 20 X ).