[166] condilomas- verugas

Vista previa del material en texto

Sinonimia Vemrgas acuminadas genitales, papi-
lomas venéreos, crestas.
Definición Dermatosis producida por un virus de
papiloma humano, en especial HPV-6 y 11. Afecta
preferentemente las mucosas genital y anal, y se
caracferiza por vegetaciones o veffugosidades que
tienden a crecer y persistir, y muestran respuesta
adecuada al tratamiento con podofilina.
Datos epidemiológicos Afectan a cualqu;ier raza
y ambos sexos; predominan en adolescentes y
adultos, pero pueden observarse en niños; la preva-
lencia es alta en mujeres de menos de 25 años de
edad que tienen actividad sexual. Se ha registrado
un gran incremento en el transcurso de los últimos
30 años. En Estados Unidos, las infecciones por HPV
son las enfermedades de transmisión sexual más fre-
cuentes; muestran gran relación con sífilis, blenorra-
gia, herpes simple e infecciones por Chlamydia sp
y por HIV. La incidencia anual es de 1 por ciento.
Afectan a5 a20%o de las personas de 15 a 49 años
de edad; se estima un millón de casos por año; se
desconoce la prevalencia de la enfermedad asinto-
máfica.
Etiopatogenia Los papilomavirus humanos son
miembros de la familia Papovaviridae; el virión es pe-
queño, con una cápside que contiene una sola molécula
de doble filamento de DNA circular. El DNA viral se re-
plica en el núcleo de las células infectadas. El genoma
viral puede dividirse en dos regiones: temprana (El a
E7) y tardía (Ll y L2); las primeras se relacionan con el
establecimiento de la infección y replicación del DNA, y
las segundas codifican las proteínas de la cápside, cuya
expresión ocurre después de que el DNA es amplificado.
Los virus tienen especificidad hística, y se han reconoci-
do alrededor de 70 tipos, los cuales se aíslan a partir de
lesiones epiteliales de piel o mucosas; se han relaciona-
do 23 con estas últimas, y se subdividen en virus con
riesgo bajo de transformación maligna (tipos 6 y 11, que
son los más frecuentes [90Vo]y se presentan en condilo-
mas exofíticos) y alto (tipos 16 150 a 60Val, 18 [10 a
207ol,3l,33,35,39, 45, 51, 52 y 56).
Las lesiones pueden persistir años, y mostrar involu-
ción espontánea. El avance a carcinoma tiene baja fre-
cuencia, y ocurre después de anormalidades citológicas
progresivas, con latencia que puede ser de hasta 20 a 50
años. Se inicia con una neoplasia intraepitelial en el cue-
llo uterino, vagina, pene o región perianal. La infección
viral sola no basta para la aparición de cáncer genital; en
mujeres con neoplasia cervicouterina intraepitelial se
aísla el mismo tipo de virus en el pene de la pareja. Du-
rante el embarazo las lesiones aumentan de número y ta-
maño, quizá por un efecto estimulante en la transcripción
del HPV por las hormonas esteroides, o por disminución
de la inmunidad celular. Se consideran factores predispo-
nentes el calor, la humedad, la higiene deficiente, ropas
ajustadas, obesidad y leucorrea.
Cuadro clínico Predominan en los genitales; en
mujeres, en vulva, labios mayores y menores y rara
yez eÍ el cuello uterino; en varones, en el surco ba-
lanoprepucial, frenillo, prepucio y meato urinario.
También pueden observarse en perineo. ano, recto
y fanavez en ingles, axilas y pliegues interdigitales.
Se presentan lesiones vegetantes de superficie gra-
nulosa, húmeda, blandas, del color de la piel, rosa-
do o grisáceo; es posible que estén cubiertas por un
exudado seroso o hemorrágico; son sésiles o pedi-
culadas. Algunas son puntiformes, pero pueden
crecer y producir grandes masas con aspecto de co-
liflor; llegan a medir 20 cm o más de diámetro; cre-
cen más en mujeres; ante infección agregada
presentan maceración y fetidez; en varones llegan
a generar fimosis (figs. 166-1 y 166-2).
La evolución es crónica y persistente; taravez
son dolorosas; no tienden a la involución espontá-
nea. Son infectantes para lapareja sexual en 75 por
ciento. En niños con condilomas es necesario des-
cafar abuso sexual, contacto manual o fómites.
Cuando las lesiones no se visualizan con facili-
dad se aplica ácido acético al 2 a 5%, o vinagre, y
se observan con lupa (aumento de 15 a 20x) des-
pués de tres a cinco minutos; también puede apli-
carse una combinación de azul de metileno con
azul de toluidina.
Datos histopatológicos En la epidermis, hiper-
queratosis y acantosis con edema, células epidérmi-
cas con vacuolización producida por degeneración
balonizante e inclusiones intracitoplásmicas hay
papilomatosis. La variedad gigante muestra cam-
bios epidérmicos acentuados e hiperplasia seudo-
664
epitelir)nratosa tt ig i66--1 t: los antecedentes de tra-
tamiento con podofil ina 
-qeneran 
confusión con cal-
clnoma
Datos de laboratorio Si se tienen, pueden reali-
zarse estudio de reacción en cadena de la polimera-
sa (PCR), hibridación de DNA viral. y valoración
de inmunoadsorbente l igado a enzima (ELISA).
Diagnóstico diferencial Condilomas planos (fig
55-6), cromomicosis (fig. 102-2), tuberculosis verru-
gosa (fig. 91-7), nevos verrugosos (fig. 140-1), an-
gioqueratoma (fig. 1 03-2), epitelioma espinocelular
(fig. 151-1), verrugas vulgares (fig. 165-2), quera-
tosis seborreicas (figs 145-1 y 145-2), pénfigo
benigno familiar (f ig. a5-1), neurofibromas vulva-
res, papulosis bowenoide (fig. 165-9), papilomas
vestibulares en mujeres, pápulas perladas del pene
(f ig. 166-1).
ffiffi Gonditoma gigante
de Buschke-Loewenstein
Sinonimia Carcinoma verrugoso, tumor de
Ackerman.
Se ha relacionado con virus del papiloma
humano (HPV-16 y l8), tabaquismo y esquis-
tosomiasis. Semeja epitelioma espinocelular
(fig. 166-3); predomina en varones; se obser-
va en genitales (surco balanoprepucial), area
anogenital, pliegues inguinales, bucofaringe
y plantas; es gigante, destructivo; presenta
hemorragia fácilmente, y dificulta la ambula-
ción; el crecimiento es desordenado y rápido;
se acompaña de adenopatía; es posible que
sufra transformación maligna, pero es rara.
Se han descrito cuatro variedades clinicopa-
tológicas: genital (de Buschke-Loewenstein),
aerodigestivo (carcinoma velrugoso de Acker-
man, papilomatosis oral florida), de pies (epi-
telioma cuniculatum), y en cualquier sitio
(carcinoma cutáneo vemrgoso). En el estudio
histopatológico puede ser exofítico o endofí-
tico, con hiperqueratosis y paraqueratosis, hi-
perplasia epidérmica y presencia de coilocitos.
La terapéutica consiste en extirpación quirúr-
gica, pero puede recurrirse a criociruEía, tra-
tamiento fotodinámico, cirugía de Mohs,
bleomicina por vía intralesional, láser, inmu-
noterapia, interferones o iontoforesís, así como
retinoides y quimioterapia por vía oral.
Tratamiento El objetivo es la destrucción físlca
o con citotóxicos químicos, o el uso de modificado-
res de la respuesta biológica, como los interf-erones,
que son parcialmente eficaces por vía intralesional
(14 a62Vc'), pero no por vía tópica. La tasa de recu-
rrencia es de 30 a 90 por ciento. Se usan antimitóti-
cos, podofilina (extracto de Podophvllunt peLtatum)
al 20 o 5AVc en solución alcohólica: a veces es ne-
cesario proteger las partes vecinas con aceite o va-
selina; debe aplicarla el médico, una o dos veces
por semana para impedir que el paciente se haga
quemaduras o ulceraciones; si las lesiones son muy
grandes se inicia el tratamiento en pocas de ellas;
dicha sustancia está contraindicada durante el em-
barazo; la podofilotox ina al 0 .57o la aplica el propio
paciente dos veces al día, tres días a la semana, pol'
un mes; otra opción es la criocirugía, 10 a 15 o 30
a 60 segundos con aplicadores de tipo aerosol o
con hisopo, una vez por semana hasta la curación;
puede emplearse en embarazadas; otro recurso es
la aplicación de ácido tricloroacético.
En lesiones gigantes a veces se requiere elec-
trodesecación, intervención quirúrgica o láser de
COz; debe recordarse que los humos o las agujas
pueden contaminarse con el virus, e infectar a quien
efectúa el procedimiento. Los niños pueden ser tra-
tados bajo anestesia general, o con la colocación
previa (una a dos horas antes) de crema EMLA
(mezcla eutéctica de lidocaína al 2.57c y prilocaínaaI2.5Vc). También se uti l izan: antimetabolitos como
bleomicina, cantaridina y 5-fluoruracilo, por vía tó-
pica o intralesional; inmunoterapia con levamizol
(150 mg/día por cinco días, o una vez a la semana
durante varias semanas). BCG. DNCB. radiotera-
pia. vacunas e inteferón o; este ú1timo tiene acción
€ff ls Pápulas pertadas del pene
(papi lomas hirsutoides)
No tienen relación con HPV. Se presentan
después de la pubertad (l9Vo); se ha encon-
trado una frecuencia más alta en negros y en
hombres circuncidados, son lesiones punti-
formes de aspecto papular de 1 a 3 mm, de
color rosado o blanquecino, a veces filifor-
mes, afectan la corona del glande y no tienen
significado patológico. Est¿ín constituidas por
una epidermis delgada en el centro y acantó-
sica en la periferia, y contienen tejido con-
juntivo normal y algunos vasos, así como
infiltrado linfocítico; semejan angiofibro-
mas. No necesitan tratamiento, pero algunos
realizan rasurado o criocirugía.
666 Capítulo 166
antiviral, inmunorreguladora, antiproliferativa y
oncorreguladora. El imiquimod al 57o en crema se
aplica tres veces por semana durante varias sema-
nas; también se puede combinar con escisión de le-
siones residuales; es un antiviral con acción
antitumoral que induce producción de interferones.
Cuando se encuentran lesiones resistentes al trata-
miento en un varón se debe realizar colposcopia a
su pareja o parejas, y recomendar abstinencia se-
xual y monogamia, así como uso de condón para
evitar la transmisión; ante embarazo debe conside-
rarse la posibilidad de cesárea.
A¡ne¡-Basi S, Dipven ChB. Cryoüerapy versus Podophyllin in
the treatment of Genital Wa¡ts. Int J Derm 1985;24(8):535-6.
Becker TM, Syone KM, Alexander ER Genital human papillo-
mavirus infection. A growing concern. Obstet Gynecol Clin
North Am 1987 ;14:389 -96.
Beutner KR. Human papillomavirus infection. J Am Acad Der-
matol 7989;20:114-23.
Bonnez W, Da Rin C, Rose RC, et al. Evolution of the antibody
response to human papillomavirus type 1l (HPV-I1) in pa-
Virosis cutáneas
tients with condyloma acuminatum according to üeatment
response J Med Virol 1993;39:340-4.
Carrasco D, vander-Straren M, Tlring SK. Treatment of anoge-
nital warts with imiquimod 57o cream followed by surgical
excision of residual lesions. J AmAcad Dermatol 20O2'.4'7..
s2r2-6.
Greene I. Therapy for genital warts. Dermatol Clin 1992;10:
253-676.
Jiménez F. Diagnóstico y tratamiento de condilomas acumina-
dos. Dermatología Rev Mex 1998;42(5):203-8.
Hogewoning CJA, Bleeker MCG, van den Brule AJ, et al.
Pearly penile papules: still no reason for uneasiness. J Am
Acad Dermatol 2O03 ;49 : 50 -4.
Kraus SJ, Stone KM. Management of genital infection caused
by human papillomavirus. Rev Infect Dis 1990;(suppl
6):5620-32.
Miller RA. Podophyllin. Int J Derm 1985;24(8):491-8.
Neinstein LS, Goldenring J. Pink pearly papules: an epidemic
study. J Pediatr 1984;195:594-5.
Phelps WC, Alexander KA. Antiviral therapy for human papi-
llomaviruses: rationale and prospects. Ann Intern Med
1995;123:368-82.
Schwartz RA. Venucous carcinoma of üe skin and mucosa. J Am
Acad Dermatol. 1995;32(1):l-21.
Strand A, Rylander E, Wilander E, Zehbe L HPV Infection in
male partners of women with squamous intraepitelial neo-
plasia and/or high-risk HPV Acta Derm Venereol
1995;75:312-16.
Sykes NL Jr. Condyloma acuminatum. Int J Dermatol 1995;
346):29'l-302.
Bibliografia
Fig. 166- l. Condilomas acuminados y pápulas perladas.
Condi lomas (verrugas) acuminados
Fig. | 66-2. Condi lomas acuminados perianales.
Capítulo ' l 66 66V
Fig. | 66-4. Hiperplasia seudoepiteliomatosa en
condiloma acuminado gigante (HE, 4x),
Fig. ló6-3. Condilomas de Buschke-Loewenstein.