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REVISIÓN
Resumen
La psoriasis es una enfermedad crónica que afecta al 
1%-2% de la población, produce importante deterioro de la 
calidad de vida y puede asociarse a complicaciones metabóli-
cas y articulares severas. Existen múltiples agentes sistémicos 
para el manejo de los casos moderado-severos; sin embargo, 
la mayoría no puede utilizarse de manera continua o prolon-
gada y los estudios han demostrado que un alto porcentaje de 
pacientes está desconforme con sus tratamientos. Los agentes 
biológicos representan una poderosa herramienta en el trata-
miento de la psoriasis; no obstante, los riesgos asociados y sus 
costos hacen necesario restringir su uso. Debido a estas consi-
deraciones, diferentes sociedades dermatológicas en el mundo 
han desarrollado guías clínicas de consenso para el manejo 
de estos agentes en psoriasis. El presente artículo resume las 
recomendaciones de las sociedades Alemana (2007), Ameri-
cana (2008), Española (2009) y Británica (2009) de Der-
matología y los principales ensayos clínicos de cada uno de 
los agentes biológicos disponibles para el tratamiento de la 
psoriasis, y pretende entregar algunas directrices para la utili-
zación de estos agentes en el medio nacional.
Palabras clave: Psoriasis, agentes biológicos, bloqueado-
res del factor de necrosis tumoral alfa, bloqueadores de inter-
leuquinas 12/23, alefacept, efalizumab, etanercept, infliximab, 
adalimumab, ustekinumab, guía terapéutica.
Correspondencia: Dra. Claudia de la Cruz F.
E-mail: ccruzf@gmail.com
Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
Grupo de Trabajo de Psoriasis SOCHIDERM
William A. Romero G, Claudia de la Cruz F.
Depto. de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile 
Summary
Psoriasis is a chronic disease that affects 1% -2% of 
the population, causes serious deterioration in the quality of 
life and may be associated with severe metabolic and joint 
complications. There are numerous systemic agents for the 
management of moderate-severe cases, however, most of 
them cannot be used in a continuous or prolonged way, and 
studies have shown a high percentage of dissatisfaction with 
those treatments. Biologics represent a powerful tool in the 
treatment of psoriasis, however, associated risks and costs 
make it necessary to restrict their use. Because of this, diffe-
rent dermatological societies around the world have develo-
ped clinical guidelines for the management of these agents in 
psoriasis. This article summarizes the recommendations of the 
German (2007), American (2008), Spanish (2009) and Bri-
tish (2009) Dermatology Societies, as well as the main clinical 
trials of biologics for the treatment of Psoriasis, and attempts 
to provide some guidelines for the use of these agents in our 
country. 
Key words: Psoriasis, biologics, tumor necrosis factor alpha 
inhibitors, interleukin 12/23 blockers, alefacept, efalizumab, 
etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, therapeutic 
guidelines. 
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INTRODUCCIÓN
La psoriasis es una enfermedad crónica que se asocia 
a gran morbilidad y alteración de la calidad de vida, obser-
vándose que 20%-30% de los casos presentan enfermedad 
severa y requieren tratamientos sistémicos.(1) 
Los tratamientos sistémicos clásicos (metotrexato, 
acitretin, ciclosporina y fototerapia) se asocian a complica-
ciones a corto y largo plazo, por lo que se recomienda su 
uso intermitente/alternado, lo que es difícil en la práctica 
clínica y produce ansiedad en los pacientes, observándose 
que hasta el 70% de los pacientes no están conformes 
con sus tratamientos por la incomodidad de aplicación, el 
costo o los efectos adversos asociados.(2-4) Por otro lado, a 
pesar de que la eficacia a 8-16 semanas de algunas de estas 
terapias es comparable con la de los agentes biológicos, la 
experiencia indica que para mantener una respuesta acep-
table se requieren dosis asociadas a toxicidad significativa.
(5, 6) 
Los agentes biológicos representan un grupo relati-
vamente nuevo de drogas caracterizadas por bloquear en 
forma específica vías moleculares implicadas en la pato-
génesis de la psoriasis y se dispone actualmente de tres 
familias:(7-10) 
a) Bloqueadores de la activación/migración del linfocito T.
b) Bloqueadores del factor de necrosis tumoral 
(TNF- ).
c) Bloqueadores de interleuquinas 12 y 23.
Estos agentes han demostrado su efectividad en 
psoriasis en placa moderada a severa y artritis psoriática 
en ensayos clínicos grandes y de alta calidad(7-10) y exis-
ten múltiples reportes de casos que muestran su utilidad 
en otras formas de psoriasis (eritrodermia psoriática,(11-13) 
psoriasis pustular generalizada,(11, 14) psoriasis palmoplantar 
invalidante(15) y psoriasis ungueal(16)). 
Los agentes biológicos, a diferencia de las terapias 
sistémicas clásicas, pueden utilizarse en forma continua y 
prolongada, lo que actualmente se considera de elección 
al elegir un tratamiento para la psoriasis. Sin embargo, los 
riesgos asociados y sus costos han hecho necesario restrin-
gir su utilización. 
Debido a estas consideraciones, diferentes sociedades 
dermatológicas en el mundo han desarrollado guías clínicas 
de consenso para el manejo de estos agentes en psoriasis, 
basadas en la evidencia disponible y en la experiencia de 
dermatólogos expertos en psoriasis. 
El presente artículo resume las recomendaciones de 
las sociedades Británica (2009),(7) Alemana (2007),(8) Ame-
ricana (2008)(9) y Española (2009)(10) de Dermatología y 
los principales ensayos clínicos de cada uno de los agentes 
biológicos disponibles para el tratamiento de la psoriasias, 
y pretende entregar algunas directrices para la utilización 
de estos agentes en el medio nacional.
¿QUÉ PACIENTES DEBERÍAN RECIBIR TRATAMIENTO 
BIOLÓGICO?
Existe la creencia generalizada que los agentes bioló-
gicos deben reservarse para casos de extrema severidad 
y recalcitrantes, lo que resulta razonable en nuestro medio 
debido a su elevado costo y a la deficiente cobertura de 
los seguros de salud de la mayor parte de la población chi-
lena. Sin embargo, debe señalarse que todos los estudios 
pivotales que demostraron la eficacia de estos agentes en 
psoriasis incluyeron pacientes con formas moderadas y que 
no necesariamente eran refractarios a otros tratamientos.
Estos antecedentes han sido recogidos por la Socie-
dad Americana de Dermatología, que recomienda estas 
terapias para pacientes con psoriasis moderada-severa sin 
restricciones referentes al grado de severidad o necesi-
dad de refractariedad a otros tratamientos.(9) Del mismo 
modo, algunas recomendaciones de expertos también han 
propuesto el uso de agentes biológicos como primera línea 
de tratamiento en psoriasis moderada-severa.(17)
La definición de enfermedad moderada a severa no 
es sencilla, y se ha acordado considerar tanto la extensión 
de la enfermedad, como el compromiso en la calidad de 
vida, como marcadores de severidad y se estima actual-
mente con psoriasis moderada a severa a aquellos pacien-
tes con una de las siguientes: 
– PASI > 10 (Psoriasis Area and Severity Index)(18, 19)
– BSA > 10% (porcentaje de área corporal comprome-
tida)(18)
– DLQI > 10 (Índice de calidad de vida en Dermatolo-
gía)(18, 19)
Sin embargo, esta definición no es excluyente y tam-
bién deben considerarse severas otras formas que pro-
duzcan compromiso funcional importante (palmoplantar, 
ungueal, inversa, etc.) o alteración en la calidad de vida, no 
evaluable por el DLQI, por ejemplo, en pacientes con difi-
cultades para completar el cuestionario por su capacidad 
de comprensión(7)
En Europa,(7, 8, 10) sin embargo, donde la Medicina se 
financia principalmente con fondos estatales, se ha discu-
tido ampliamente el problema del costo, lo que sumado a 
las eventuales complicaciones ha hecho limitar el uso de 
estas terapias y se han establecido criterios de selección.
Las sociedades Alemana(8) y Española(10) de Dermato-logía se basan en la European Medicines Agency (EMEA) 
que aprobó los agentes biológicos para la psoriasis en 
placa moderada-severa en adultos que no han respondido, 
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tienen contraindicación o presentan intolerancia/efectos 
adversos a otra terapia sistémica, incluyendo metotrexato, 
ciclosporina o PUVA; aunque, adicionalmente, la Sociedad 
Alemana(8) indica que estas terapias sólo deben ser indica-
das cuando “todas” las otras terapias menos costosas se 
han demostrado inefectivas, no toleradas o no disponibles.
Por otra parte, la Sociedad Británica(7) ha sido la más 
estricta y específica en establecer los criterios de indicación 
de agentes biológicos y establece que además del criterio 
de severidad, se debe cumplir por al menos seis meses, los 
pacientes deben cumplir al menos uno de los siguientes 
criterios:
a) Presentar o tener alto riesgo de toxicidad medicamen-
tosa por los tratamientos sistémicos convencionales.
b) Intolerancia a los tratamientos sistémicos convencionales.
c) Falta de respuesta a los tratamientos sistémicos conven-
cionales.
d) Enfermedad que ha requerido hospitalizaciones repeti-
das.
e) Comorbilidades que contraindiquen el uso de los trata-
mientos sistémicos convencionales.
f) Psoriasis que amenace la vida (eritrodermia, psoriasis 
pustular generalizada).
g) Artritis psoriática.
Se consideran tratamientos sistémicos convenciona-
les: metotrexato, acitretin, ciclosporina, nbUVB o PUVA, y la 
falta de respuesta a tratamiento se define como: a) mejoría 
menor al 50% del PASI (o BSA) y disminución de menos 
de 5 puntos del DLQI o b) mejoría menor al 75% del PASI 
inicial, en al menos tres meses de tratamiento con dosis 
adecuadas:
– Acitretin 25-50 mg/día
– Metotrexato 15-25 mg/semanales
– Ciclosporina 2,5-5 mg/kg/día
– Dosis máxima de fototerapia tolerada por sesión 
sin respuesta o número máximo de sesiones realiza-
das (150-200 sesiones de PUVA o 350 sesiones de 
nbUVB).(20, 21) También debe considerarse criterio de 
mala respuesta a fototerapia, la incapacidad logística del 
paciente de acceder a la terapia.
Los criterios anteriores son válidos para todos los 
agentes biológicos, sin embargo, existe una salvedad res-
pecto al uso de infliximab, que si bien la Sociedad Británica 
ha recomendado su uso con el criterio de severidad clásico 
(PASI >10, BASI >10 o DLQI >10), el National Institute 
for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido 
considera que sólo debe utilizarse en los casos extremada-
mente severos (PASI > 20, BASI > 20 o DLQI > 18).(7) 
Dadas las limitaciones en nuestro medio para utili-
zar los agentes biológicos y la necesidad de contar con 
aprobación de los seguros de salud en la mayoría de los 
casos, consideramos que los criterios de indicación de la 
Sociedad Británica serían de elección por su especificidad 
y rigurosidad.
¿QUIÉNES DEBEN INDICAR EL TRATAMIENTO BIOLÓ-
GICO?
Las sociedades de Dermatología Española(10) y 
Británica(7) y algunos grupos de expertos(22) recomiendan 
que los agentes biológicos deberían ser indicados sólo 
por dermatólogos con experiencia en el tratamiento de la 
psoriasis, que manejen otros tratamientos sistémicos y que 
lleven un registro adecuado del grado de afectación del 
paciente (PASI, BSA, DLQI) y de su mejoría, de modo que 
puedan establecer la conveniencia de mantener, combinar, 
suspender y/o reemplazar las terapias biológicas.
EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO: ¿QUÉ EXÁMENES 
SOLICITAR?
En todos los pacientes que se considere iniciar trata-
miento con agentes biológicos se debe realizar una historia 
clínica (hábitos, comorbilidades, medicamentos, anteceden-
tes familiares, alergias, etc.) y examen físico completos, y 
realizar exámenes de laboratorio generales (Tabla 1).
Los exámenes de laboratorio estrictamente necesa-
rios son hemograma con recuento de plaquetas, pruebas 
hepáticas, tamizaje de tuberculosis (PPD y radiografía de 
tórax) y serología de hepatitis B y C, VIH y test de emba-
razo.(8, 10, 23) Sin embargo, algunos recomiendan una batería 
inicial amplia, dada la eventual necesidad de combinar 
con otras terapias sistémicas, lo que se requiere hasta 
en el 20% de los casos.(24) Así, las recomendaciones bri-
tánicas (7) sugieren solicitar adicionalmente creatinina, 
electrolitos plasmáticos y orina completa.
La Sociedad Británica(7) también recomienda solicitar 
anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA al inicio del 
tratamiento, dado que un pequeño porcentaje de pacien-
tes desarrolla estos anticuerpos durante el tratamiento; 
sin embargo, las sociedades Americana,(9) Alemana(8) y 
Española(10) no lo consideran necesario, porque no se aso-
cian a alteraciones clínicas.
Dado el riesgo de infecciones, los pacientes sero-
negativos deberían recibir las vacunas contra influenza, 
neumococo, hepatitis A, B y C previo al inicio del trata-
miento.(9) Sin embargo, una vez iniciado éste los pacientes 
no deben recibir vacunas con agentes vivos o vivos-ate-
nuados (varicela, herpes zóster, sarampión, rubéola, pape-
ras, fiebre amarilla, etc.) dada la inmunosupresión.(9)
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Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
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TIPOS DE AGENTES BIOLÓGICOS
1. BLOQUEADORES DE LA ACTIVACIÓN DE LOS LINFO-
CITOS T
La psoriasis era considerada clásicamente una enfer-
medad T-helper 1 dado el patrón característico de citoqui-
nas encontrado en la placa psoriática,(25, 26) lo que revela la 
importancia de los linfocitos T en la patogenia de la enferme-
dad. Por otro lado, se ha demostrado que citoquinas espe-
cíficas derivadas de estas células (IL-20, IL-22) son capaces 
de inducir directamente hiperplasia epidérmica clásica de 
las lesiones psoriáticas.(27) Estas observaciones, sumadas a 
la eficacia de terapias antilinfocitos T (fototerapia, ciclospo-
rina) representan las bases fisiológicas para la utilización de 
agentes inhibidores de los linfocitos T en psoriasis.
Este grupo de fármacos no está disponible en Chile, 
por lo que se describirán sólo brevemente a modo de 
referencia.
a) ALEFACEPT (Amemive®)*
*Agente sólo disponible en Estados Unidos, Canadá, 
Australia, Suiza e Israel.
Mecanismo de acción: Alefacept es una proteína 
recombinante dimérica formada por la porción del antí-
geno de función leucocitaria tipo 3 (LFA)-3 que normal-
mente se une al receptor CD2, unida a la porción Fc de 
una IgG1 humana.(28-30) Alefacept se une a CD2 presente 
en los linfocitos T efectores de memoria e inhibe su activa-
ción y al mismo tiempo induce su apoptosis al interactuar 
con células natural killer (NK) y macrófagos por la porción 
de IgG1, reduciendo su número. Sin embargo, alefacept no 
interfiere con la respuesta inmune a antígenos nuevos ni 
tampoco con la respuesta de memoria ante antígenos ya 
conocidos.(31) 
Indicaciones: Alefacept está aprobado para psoriasis 
en placa moderada-severa por la Food and Drug Administra-
tion (FDA), pero no para artritis psoriática.(9) 
Posología: 15 mg/semanales vía intramuscular por 12 
semanas y luego un periodo de observación de 12 sema-
nas, pudiendo repetir los ciclos si hay buena respuesta.
Eficacia: se observa que 21% de los pacientes alcanza 
una mejoría del 75% respecto al basal (PASI 75) a las 14 
semanas de tratamiento; sin embargo, la respuesta máxima 
se alcanzaría a las 6-8 semanas después de la última inyec-
ción.(9, 32) Los pacientes que responden al tratamiento se 
benefician de nuevos pulsos de 12 semanas.(28) 
Exámenes adicionales: recuento de linfocitos CD4 
basal y cada dos semanas. Si durante el tratamiento los 
CD4 caen bajo 250 se debe postergar la inyección, y si se 
mantienen bajo 250 durante un mes, se debe descontinuar 
el tratamiento.(33) 
Efectos adversos: los principales efectos adversos 
son linfopenia y aumento de infecciones, y se ha descrito 
aumento de neoplasias (cáncer de piel no melanoma, lin-
foma y tumores de órganos sólidos). 
Contraindicaciones absolutas: CD4 bajorango 
normal, VIH.
Contraindicaciones relativas: infección no tratada, 
antecedentes de neoplasia.
Embarazo: categoría B de la FDA (contraindicado).
b) EFALIZUMAB (Raptiva®)*
*El 19 de febrero de 2009 la European Medicines 
Agency (EMEA) suspendió la comercialización de efali-
zumab por el riesgo de desarrollo de leucoencefalopatía 
multifocal progresiva, medida que fue seguida por la FDA, 
y a partir del 8 de junio de 2009 fue discontinuado en 
Estados Unidos.(10, 34, 35) 
Debido a lo reciente de esta alerta, este agente aún 
aparece incluido en todas las recomendaciones revisadas 
para este artículo y se incluirá a modo de referencia his-
tórica.
Mecanismo de acción: Efalizumab es un anticuerpo 
monoclonal humanizado recombinante IgG1 dirigido 
contra la subunidad CD11a del antígeno de función leuco-
citaria (LFA) tipo 1 que bloquea la adhesión de linfocitos 
T mediada por LFA-1. El bloqueo de LFA-1 interfiere con 
la activación del linfocito T, con la migración a través de los 
vasos sanguíneos al sitio de la inflamación y con la activa-
ción del linfocito T.(36-39) 
Indicaciones: Efalizumab estaba aprobado en adul-
tos con psoriasis en placa moderada a severa, pero no en 
artritis psoriática.
Posología: dosis inicial de 0,7 mg/kg seguida de 1 mg/kg 
semanal por vía subcutánea en forma permanente.(7-10, 40) 
Eficacia: se observaba que 27%-39% de los pacientes 
alcanzaba una mejoría del 75% respecto al basal (PASI 75) 
a las 12 semanas de tratamiento,(36-38, 41) 44% a las 24 sema-
nas y algunos pacientes continuaban mejorando al mante-
ner la terapia. 
Efectos adversos: agente prohibido por desarrollo de 
leucoencefalopatía multifocal progresiva.(34, 35) Los efectos 
adversos previamente descritos eran cefalea, fiebre, náu-
seas y vómitos asociados a la primera dosis, por eso se uti-
lizaba una dosis inicial menor de tolerancia de 0,7mg/kg.(36) 
Sin embargo, los efectos más temidos eran el desarrollo de 
artritis psoriática durante el tratamiento, efecto rebote al 
suspender el tratamiento o recaídas con grados de severi-
dad mayores a la basal y de difícil manejo.(42, 43) 
Embarazo: categoría C de la FDA (contraindicado).
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2. BLOQUEADORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL 
Los niveles de TNF- están aumentados en las lesio-
nes y en la sangre de los pacientes psoriáticos, se corre-
lacionan con la severidad de la enfermedad medida con 
el PASI y disminuyen con el control de la enfermedad.(9) 
Estos antecedentes soportan el uso de los agentes blo-
queadores de TNF- en psoriasis. Sin embargo, como dato 
anecdótico se debe mencionar que el descubrimiento de 
su eficacia en psoriasis fue fortuito, al observar la mejoría 
de la enfermedad en un paciente que estaba siendo tra-
tado debido a enfermedad de Crohn.
Se analizará cada agente in extenso con sus efectos 
adversos específicos, dado que todos están disponibles en 
Chile, y adicionalmente se discutirán en forma separada 
los efectos adversos comunes a todo este grupo de fár-
macos.
Las características generales de los tres agentes anti-
TNF actualmente disponibles se resumen en la Tabla 2.
a) ETANERCEPT (Embrel®)
Mecanismo de acción: Etanercept es una proteína de 
fusión dimérica recombinante formada por la unión del 
dominio extracelular soluble del receptor-2 del factor de 
necrosis tumoral humano (RTNF2/p75) con la porción Fc 
de una IgG1 humana, que se une y bloquea al TNF- solu-
ble y unido a membrana.(44, 45) 
Etanercept, a diferencia de infliximab y adalimumab, 
se une no sólo a TNF- , sino también a la linfotoxina- 
(TNF- ). Se cree que etanercept se une sólo a los trímeros 
de TNF- (no a los monómeros ni a los dímeros), no activa 
al complemento y no produce citotoxicidad mediada por 
células dependiente de anticuerpos.(46) 
Farmacocinética: por vía subcutánea su biodisponibi-
lidad es de 76% y la vida media de 70 horas tras una dosis 
única y de 100 horas en tratamiento continuado. Su vida 
media de eliminación promedio es 4-5 días.(47, 48) 
Indicaciones: Etanercept está aprobado actualmente 
para el tratamiento de psoriasis moderada a severa en 
niños y adultos, artritis psoriática, artritis reumatoide, artri-
tis reumatoide juvenil y espondilitis anquilosante.(7-10) 
Posología: 25 mg dos veces a la semana o 50 mg una 
vez por semana por vía subcutánea durante 12 semanas 
seguido de 25 mg semanales por otras 12 semanas y repe-
tir ciclos similares en caso necesario o mantener en terapia 
continua.(7-10) Alternativamente se pueden utilizar 50 mg 
dos veces por semana por las primeras 12 semanas y luego 
50 mg semanales en adelante.(7-10, 48) 
Eficacia: se observa que 30%-34% de los pacien-
tes alcanza una mejoría del 75% respecto al basal (PASI 
75) a las 12 semanas de tratamiento con dosis de 25 mg 
dos veces por semana y 49% con 50 mg dos veces por 
semana.(44, 45, 49-51) Estos resultados mejoran al prolongar 
el tratamiento, y a las 24 semanas se logra PASI 75 en 
44%-56% de los pacientes con dosis de 25 mg semanales 
y en 54% con 50 mg semanales.(44, 50, 51) El número nece-
sario a tratar (NNT) con etanercept para obtener PASI 
75 a las 12 semanas depende de la dosis: con dosis de 25 
mg dos veces por semana es de 4 (IC 95% 2,96-4,1) y 
con dosis de 50 mg dos veces por semana de 3 (IC95% 
2,07-2,49).(52) Los ensayos clínicos más importantes con 
etanercept se resumen en la Tabla 3.(44, 50-52, 54-56) 
Se puede observar disminución de eficacia al redu-
cir la dosis de 50 mg bi-semanales a 50 mg semanales; sin 
embargo, 97% de los pacientes que alcanzaron PASI 75 a las 
12 semanas lo mantienen a las 24 semanas, y un tercio de los 
que no lo alcanzaron lo hacen a pesar de reducir la dosis.
La administración de 50 mg una vez por semana, en 
vez de 25 mg bi-semanales, logra PASI 75 en 38% de los 
pacientes a las 12 semanas y en 71% a las 24 semanas.(53) 
El tratamiento continuo con etanercept por 24 sema-
nas ha demostrado mejor eficacia que esquemas continuos 
por 12 semanas y luego uso sólo en caso necesario.(57) 
Al completar un ciclo de tratamiento de 24 semanas 
continuas se observa reaparición gradual de la enferme-
dad en un plazo promedio de tres meses al suspender el 
medicamento, plazo que es mayor si se utilizan las dosis 
mayores, observándose que 11% de los pacientes que con-
siguieron PASI 75 lo mantienen al año. No se ha descrito 
efecto rebote ni aumento de la severidad al suspender el 
fármaco y se ha observado que los pacientes que recaen 
responden con la misma efectividad a nuevos ciclos de tra-
tamiento.(45, 51, 57, 58) 
Se ha estudiado el efecto del tratamiento a largo 
plazo y se ha observado que a las 96 semanas de trata-
miento continuo con 50 mg bi-semanales el 51% de los 
pacientes mantienen PASI 75 y el 23% logran PASI 90 (90% 
de mejoría según PASI).(56) En el tratamiento a largo plazo 
también se ha observado que el tratamiento continuo es 
mejor que los pulsos en caso necesario.(59) 
Etanercept, al igual que infliximab, sólo ha sido com-
parado contra placebo en psoriasis, a excepción de dos 
estudios recientes donde se demostró que etanercept 25 
mg dos veces por semana fue superior a acitretin 0,4 mg/
kg/día a las 24 semanas de tratamiento (PASI 75 45% vs 
30%, respectivamente).(60) Otro estudio similar demostró 
que etanercept 50 mg dos veces por semana también fue 
superior a acitretin 0,4 mg/kg/día a las 12 semanas de tra-
tamiento (PASI 75 57% vs. 27%, respectivamente).(61) 
Anticuerpos anti-etanercept: 6%-18% de los pacien-
tes desarrollan anticuerpos anti-etanercept,; sin embargo, 
éstos no son neutralizantes y no afectaron la eficacia del 
fármaco.(10, 48, 56) 
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Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
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Efectos adversos: las reacciones adversas más fre-
cuentes son reacción en el sitio de inyección y cefalea, y las 
más severas, aunque raras, son infecciones graves, tubercu-
losis (TBC), anemia aplástica, enfermedadesdesmielinizan-
tes y angioedema.(7-10) 
Las reacciones cutáneas en el sitio de inyección se 
observan en hasta 37% de los pacientes; la mayoría son 
de tipo leve a moderado (eritema, edema, prurito), duran 
tres-cinco días y disminuyen después del primer mes de 
tratamiento.(9, 48, 62) 
Un estudio que integra tres ensayos clínicos, reúne 
933 pacientes y que representa la mayor base de datos 
de pacientes psoriáticos tratados con etanercept, reportó 
que los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea y 
equimosis en el sitio de inyección, y que acontecimientos 
graves se observaron en 1,2% de los pacientes, indepen-
dientemente de la dosis.(63) Respecto a las infecciones, las 
más frecuentes fueron las de vías aéreas superiores y no 
hubo casos de TBC a las 12 semanas de tratamiento.(63) 
En estudios a largo plazo (96 semanas de tratamiento) 
se ha reportado que la tasa de efectos adversos es similar 
a la encontrada a las 12 semanas.(56) 
Los estudios en psoriasis no han mostrado diferencias 
en las tasas de infecciones entre etanercept y placebo, y un 
estudio en 1.960 pacientes con artritis reumatoide tratados 
por hasta cinco años con etanercept mostró tasas de infec-
ción similares a las reportadas con metotrexato.(64) Respecto 
a TBC, en un estudio de 117.000 pacientes tratados con 
etanercept se encontraron sólo 13 casos de TBC,(8) y se ha 
sugerido que etanercept posee menor riesgo de TBC que 
infliximab o adalimumab.(9) 
No se ha observado aumento de las neoplasias en 
pacientes con artritis reumatoide o psoriasis tratados con 
etanercept.(8, 48, 65) Sin embargo, se ha reportado una mayor 
tasa de carcinoma espinocelular, antecedente que es difí-
cil interpretar dado el mayor riesgo de esta neoplasia en 
psoriasis.(10) 
Contraindicaciones absolutas: sepsis, TBC o infeccio-
nes activas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) etapas III 
y IV, embarazo y lactancia. 
Contraindicaciones relativas: antecedentes de neo-
plasia, hepatitis B o C, VIH, citopenias y de enfermedades 
desmielinizantes.
Embarazo: categoría B de la FDA (contraindicado).
Consideraciones especiales:
a) Niños: etanercept es el único agente biológico 
aprobado para psoriasis en niños. Se estudió su eficacia en 
niños de cuatro a 17 años con psoriasis vulgar con dosis 
semanal de 0,8 mg/kg (máximo de 50 mg) y se consiguió 
PASI 75 en 57% de los pacientes a las 12 semanas.(66) 
b) Obesidad: dado que la dosis de etanercept no se 
ajusta por peso, la eficacia del medicamento puede ser 
menor, por lo que no es de primera elección en estos 
pacientes.(67) 
c) Combinaciones: estudios abiertos sugieren que la 
combinación con metotrexato es segura y aumenta la efi-
cacia de etanercept.(68, 69) Un estudio mostró que la com-
binación de etanercept 50 mg dos veces por semana con 
nbUVB logró PASI 75 en 85% de los pacientes a las 12 
semanas.(70) Por otro lado, la combinación de etanercept 
25 mg/semanales con acitretin 0,4 mg/kg/día aumenta la 
eficacia de etanercept, logrando 44% de los pacientes PASI 
75 a las 24 semanas.(60) 
d) Alergia al látex: etanercept no se debe utilizar en 
pacientes alérgicos al látex dado que la aguja de la jeringa 
prellenada está cubierta con este material.(33) 
b) INFLIXIMAB (Remicade®)
Mecanismo de acción: Infliximab es un anticuerpo 
monoclonal quimérico (75% humano, 25% murino) for-
mado por la unión de la región constante de una IgG1 
humana con la región variable de origen murino específica 
para TNF- . Se une al TNF- soluble y unido a membrana, 
neutralizando la forma soluble y gatillando lisis mediada 
por complemento y citotoxicidad celular dependiente de 
anticuerpos de las células que producen TNF- , capacidad 
que no posee etanercept.(47, 71) Su rápida acción en psoria-
sis se atribuye a que mediante esta última vía puede inducir 
apoptosis de los queratinocitos en la placa psoriática. (72) 
Farmacocinética: la vida media de infliximab es de 
8,5 a 9 días, aunque se ha detectado en sangre hasta 28 
semanas después de la última infusión. 
Indicaciones: psoriasis vulgar moderada a severa en 
adultos, artritis psoriática, artritis reumatoide, espondilitis 
anquilosante, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.(7-10) 
Posología: 5 mg/kg por vía endovenosa, a pasar en 
dos a tres horas, las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 6-8 
semanas en forma continua.(7-10, 73) 
Eficacia: se observa que 76%-88% de los pacientes 
alcanza una mejoría del 75% respecto al basal (PASI 75) a 
las 10 semanas de tratamiento, caracterizándose por una 
rápida respuesta ya desde las dos-cuatro semanas.(74-78) 
El número necesario a tratar (NNT) con infliximab para 
obtener PASI 75 a las 10 semanas con dosis de 5 mg/kg 
es de 2 (IC 95%, 1,24-1,38).(52) Los ensayos clínicos más 
importantes con infliximab se resumen en la Tabla 4.(74-78) 
Dosis menores de infliximab (3 mg/kg) logran PASI 75 
en 70%-72% de los pacientes a las 10 semanas.(76, 78) 
La respuesta a infliximab se mantiene en el mediano 
y largo plazo, observándose que con dosis de 5 mg/kg a 
las 24 semanas de tratamiento continuo 78%-89% de los 
pacientes mantienen la respuesta PASI 75 (77, 78) y a las 50 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
William A. y cols.
61
semanas 55%-71% lo hace (74% de los que inicialmente 
obtuvieron PASI 75).(76-78) 
Sin embargo, se ha descrito disminución de eficacia 
a partir de las 50 semanas de tratamiento, aun con infu-
siones continuas, en aproximadamente 25% de los pacien-
tes.(76-78) Este fenómeno se ha asociado a la presencia de 
anticuerpos anti-infliximab que están presentes en 60% de 
los pacientes que pierden la respuesta y sólo en 20% de 
los que la mantienen.(77) Estos casos se pueden manejar 
acortando el intervalo entre las dosis, aumentando la dosis, 
agregando metotrexato o repitiendo el pulso de inducción 
(0, 2 y 6 semanas).(79, 80) 
Se ha demostrado que el tratamiento continuo es 
mejor que pulsos en caso necesario a mediano y largo 
plazo. Al suspender las infusiones, los pacientes experi-
mentan una recaída progresiva paralela con la dismi-
nución de los niveles séricos de infliximab, y a las 20 
semanas después de la última infusión sólo 33% de los 
pacientes mantienen PASI 75.(75) No se han descritos 
rebotes o empeoramiento al suspender el medicamento; 
sin embargo, si se intentan nuevos pulsos de infusión se 
observa disminución de la eficacia y mayor riesgo de 
reacciones de infusión, que se relacionan con el desarro-
llo de anticuerpos anti-infliximab.(74-76, 81, 82) 
Por lo anterior, la recomendación actual es no suspen-
der el medicamento y mantener las infusiones en forma per-
manente cada seis-ocho semanas, observándose en estudios 
a largo plazo (46 semanas de tratamiento) mantención de la 
respuesta PASI 75 en 80% de los pacientes.(77) 
Anticuerpos anti-infliximab: 10%-60% de los pacien-
tes desarrollan anticuerpos anti-infliximab que se aso-
cian a disminución de la eficacia y aumento del riesgo de 
reacciones de infusión.(73, 77) La probabilidad de desarrollar 
estos anticuerpos aumenta si el tratamiento se adminis-
tra en pulsos, y no de manera continua, o al aumentar al 
intervalo entre las infusiones. Para reducir la formación de 
anticuerpos se ha propuesto la administración conjunta de 
metotrexato.(77, 81, 82) 
Efectos adversos: los afectos adversos más frecuentes 
son reacciones de infusión, cefalea, infecciones, erupciones 
cutáneas y aumento de transaminasas. Entre los más graves 
destacan shock anafiláctico, enfermedad desmielinizante, 
enfermedad del suero, daño hepático, anemia hemolítica 
y citopenias.(7-10) 
Las reacciones durante la infusión ocurren en 4%-27% 
de los casos y la mayoría son leves (cefalea, náuseas, calo-
fríos, prurito, urticaria); sin embargo, también se pueden 
presentar dolor torácico, hipertensión, disnea, hipotensión o 
anafilaxia. Estas reacciones son dos-tres veces más frecuen-
tes en pacientes con anticuerpos anti-infliximab, aunque 
pueden aparecer en ausencia de ellos, y aumentan su fre-
cuencia con losretratamientos.(73) En las reacciones leves 
se debe disminuir la tasa de infusión o interrumpir hasta 
que los síntomas desaparezcan y administrar tratamiento 
sintomático según sea necesario (paracetamol, anti-hista-
mínicos, hidrocortisona); se debe contar con los elementos 
necesarios para manejar un shock anafiláctico en caso de 
reacciones severas. Si ocurre una reacción severa se debe 
descontinuar infliximab, pero no está contraindicado el uso 
de otros agentes anti-TNF.(8) La ocurrencia de las reaccio-
nes de infusión se puede disminuir agregando dosis bajas 
de metotrexato (5-10mg/semana).(83) Se debe monitori-
zar durante la infusión y hasta dos horas después, periodo 
en que pueden ocurrir las reacciones.
Respecto a las infecciones, en un estudio sobre 
147.000 pacientes con artritis reumatoide y enfermedad 
de Crohn se identificaron 70 casos de TBC, la mayoría 
extrapulmonares y 25% diseminadas, que se observaron 
durante las primeras tres infusiones del medicamento y 
correspondieron principalmente a reactivaciones.(84, 85) Se 
ha calculado que el riesgo de TBC con infliximab es seis 
veces mayor que el de la población normal. 
En pacientes con artritis reumatoide se detectó un 
aumento del riesgo de linfoma en pacientes tratados con 
infliximab; sin embargo, estos pacientes presentan basal-
mente un riesgo mayor de estas neoplasias. Se han des-
crito casos fatales de linfoma de células T hepatoesplénico; 
no obstante, todos estos casos recibían simultáneamente 
otros inmunosupresores.(86) No existen estudios que com-
paren el riesgo de neoplasias en pacientes con psoriasis 
tratados con infliximab.
Se observa aumento de transaminasas en 9% de los 
pacientes y en 3% se requiere la suspensión del trata-
miento.(77) Se han descrito casos de daño hepático severo 
asociado a infliximab; sin embargo, los pacientes recibían 
polifarmacia con otros agentes hepatotóxicos.(87) En pso-
riasis sólo se ha descrito aumento de las transaminasas.
Contraindicaciones absolutas: sepsis, TBC o infeccio-
nes activas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) etapas III 
y IV, embarazo y lactancia. 
Contraindicaciones relativas: antecedentes de neo-
plasia, hepatitis B o C, VIH, citopenias y de enfermedades 
desmielinizantes.
Embarazo: categoría B de la FDA (contraindicado).
Consideraciones especiales:
a) Formas de psoriasis que amenazan la vida (eritro-
dermia psoriática, psoriasis pustular generalizada): inflixi-
mab estaría especialmente indicado por la rápida velocidad 
de acción (50% de mejoría en dos semanas).(11, 14, 88, 89) 
b) Psoriasis ungueal: se observa mejoría de la afecta-
ción ungueal en 7% a las 10 semanas, 26% a las 24 semanas 
y 45% a las 50 semanas.(16) 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
62
c) Obesidad: como infliximab se dosifica según peso, 
es una buena opción en pacientes obesos.
d) Combinaciones: infliximab se ha combinado con 
metotrexato, ciclosporina, acitretin e hidroxiurea en pso-
riasis.(10, 90, 91) Estas asociaciones estarían indicadas al principio 
del tratamiento para no provocar suspensiones bruscas de él, 
para aumentar la eficacia de infliximab y eventualmente dis-
minuir la dosis, o para reducir las reacciones de infusión.(10) 
c) ADALIMUMAB (Humira®)
Mecanismo de acción: Adalimumab es el primer anti-
cuerpo monoclonal anti-TNF- completamente humano. 
Se une al TNF- soluble y en membranas, bloquea su inte-
racción con los receptores celulares de TNF p55 y p75 y se 
le atribuyen las mismas propiedades que a infliximab.(92) 
Farmacocinética: la biodisponibilidad tras una dosis 
única de 40 mg por vía subcutánea es de 64% y la vida 
media es de dos semanas (10-20 días).(46, 47) 
Indicaciones: psoriasis moderada a severa en adul-
tos, artritis psoriática, artritis reumatoide, artritis idiopá-
tica juvenil, espondilitis anquilosante y enfermedad de 
Crohn.(9, 10) 
Posología: 80 mg por vía subcutánea la semana 0 
seguidos de 40 mg cada dos semanas desde la semana 1 
en adelante.(9, 10, 93, 94) 
Eficacia: se observa que 68%-77% de los pacientes 
alcanza una mejoría del 75% respecto al basal (PASI 75) a 
las 12 semanas de tratamiento, 71%-80% a las 16 semanas, 
70% a las 24 semanas y 68% a las 60 semanas.(9, 10, 95-97) El 
número necesario a tratar con adalimumab para conseguir 
una respuesta PASI 75 a las 16 semanas es de 2 (IC 95% 
1,47-1,64).(98) Los ensayos clínicos más importantes con 
adalimumab se resumen en la Tabla 5.(92, 95, 96) 
Adalimumab tiene un rápido inicio de acción con 
mejoría del 57% del PASI inicial a las cuatro semanas de 
tratamiento.(95, 96) 
Los mejores resultados se obtienen en esquemas 
continuos, observándose disminución de la eficacia al sus-
pender y reiniciar el tratamiento.(95) Al suspender éste, 28% 
de los pacientes recaen a las 19 semanas; sin embargo, no 
se observa efecto rebote. Por otro lado, sólo 5% de los 
pacientes tratados en forma continua con adalimumab 
experimentan disminución de la eficacia a las 52 semanas 
de tratamiento.(95, 96) 
Los estudios a largo plazo muestran que se mantiene 
la respuesta PASI 75 en 87% de los pacientes a las 72 
semanas y en 78% a las 120 semanas con esquemas de 
tratamiento continuo.(99, 100) 
Anticuerpos anti-adalimumab: se encuentran en 8% 
de los pacientes y se asocian con disminución de la efica-
cia, lo que se observa en 40% de los pacientes con anti-
cuerpos versus sólo 28% de aquellos sin anticuerpos.(95) La 
presencia de anticuerpos no se relaciona con los efectos 
adversos.
Efectos adversos: el efecto adverso más frecuente 
es reacción local en el sitio de la inyección (dolor, edema, 
eritema, prurito) que se observa en 15% de los pacien-
tes.(101) Al igual que con otros agentes anti-TNF, se han 
descrito casos de infecciones severas y TBC, y en pacientes 
con artritis reumatoide se ha observado mayor frecuencia 
de linfomas; sin embargo, como ya se dijo, estas neopla-
sias están aumentadas en este grupo de pacientes, y estu-
dios recientes no permiten afirmar un riesgo diferencial 
respecto a otros anti-TNF.(102) Por otro lado, se ha des-
crito aumento del cáncer de piel no melanoma (incidencia 
9/1000 con adalimumab vs 3/1.000 en controles).(97) 
Contraindicaciones absolutas: sepsis, TBC o infeccio-
nes activas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) etapas III 
y IV, embarazo y lactancia. 
Contraindicaciones relativas: antecedentes de neo-
plasia, hepatitis B o C, VIH, citopenias y antecedentes de 
enfermedades desmielinizantes.
Embarazo: categoría B de la FDA (contraindicado).
Consideraciones especiales:
a) Obesidad: no existen datos respecto de la eficacia 
de adalimumab en obesos.
b) Combinaciones: adalimumab ha sido combinado 
con fototerapia nbUVB con buenos resultados.(103) 
EFECTOS ADVERSOS COMUNES DE LOS BLOQUEADO-
RES DE TNF-
Los bloqueadores del TNF- se utilizan hace más de 
10 años para el tratamiento de artritis reumatoide y en 
enfermedad inflamatoria intestinal, y la mayor parte de los 
datos respecto a efectos adversos provienen de pacien-
tes con otras enfermedades inmunológicas y no necesa-
riamente han sido observados en psoriasis. Por otro lado, 
en estas patologías, a diferencia de la psoriasis, frecuente-
mente se utiliza en combinación con otros inmunosupre-
sores (metotrexato o azatioprina), por lo que los efectos 
adversos podrían estar sobreestimados.
Infecciones
Todos los bloqueadores de TNF- tienen riesgo de 
infecciones, siendo las más frecuentes las del tracto respi-
ratorio superior. Sin embargo, las infecciones severas son 
raras.
Se han reportado infecciones oportunistas, como 
histoplasmosis, listeriosis, coccidioidomicosis, criptococosis, 
aspergilosis, candidiasis y por neumocistis jirovesi,(104-106) que 
son más frecuentes en pacientes tratados con infliximab o 
adalimumab respecto a etanercept.(9) 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
William A. y cols.
63
Estos agentes se deben evitar en pacientes con infec-
ciones crónicas,severas o recurrentes(107) y si se presenta 
cualquier infección que requiera uso de antibióticos se 
debe postergar la administración del medicamento, o en 
caso de infección severa u oportunista se debe suspender. 
La administración también se debe aplazar si el paciente se 
somete a cirugías con riesgo de infección, y no se deben 
utilizar estos agentes en pacientes con úlceras crónicas en 
extremidades.
El uso de estos agentes en pacientes con hepatitis B 
o C requiere supervisión por hepatólogo; sin embargo, la 
FDA no recomienda el uso de ninguno de estos agentes en 
pacientes con hepatitis B.(73) 
Se ha observado reactivación de tuberculosos con los 
tres agentes, siendo la mayoría de los casos formas extra-
pulmonares o diseminadas. El riesgo es menor con etaner-
cept respecto a infliximab o adalimumab.(108) 
La Sociedad Británica(7) recomienda que todos los 
pacientes con radiografía de tórax sugerente de infección, 
PPD ≥ 15 (si recibió BCG) o PPD ≥ 6 (si no recibió BCG) 
o antecedentes de TBC tratada deben ser derivados a 
broncopulmonar. La recomendación actual es iniciar iso-
niazida en los casos de TBC latente un mes pre inicio de 
los agentes biológicos. Repetir PPD anualmente si resulta al 
inicio (-) o repetir si se produce exposición a TBC.(23, 92) 
Enfermedades desmielinizantes
Se han descrito desarrollo y empeoramiento de enfer-
medades desmielinizantes centrales y periféricas, incluyendo 
esclerosis múltiple, con los tres agentes.(48, 109-112) No se reco-
mienda su uso en pacientes con antecedentes personales o 
en familiares de primer grado de esclerosis múltiple(113, 114) 
y se deben suspender ante cualquier síntoma sospechoso 
y evaluación por neurólogo. Sin embargo, la mayoría de los 
casos se han resuelto al suspender la droga.(115) 
Enfermedad cardiaca
La evidencia respecto a la asociación con falla cardiaca 
es contradictoria. Estudios iniciales donde se probaron los 
bloqueadores de TNF- para el tratamiento de insuficien-
cia cardiaca congestiva (ICC) mostraron que etanercept 
no tuvo eficacia y que infliximab en dosis de 10 mg/kg 
aumentó la mortalidad.(116, 117) Sin embargo, en pacientes 
con artritis reumatoide se ha observado menor incidencia 
de falla cardiaca en los pacientes tratados con etanercept 
o infliximab.(118) La recomendación actual es evitar estas 
drogas en pacientes con ICC etapa III y IV de la New York 
Heart Association (pacientes con disnea ante esfuerzos 
mínimos y/o en reposo) y hacer ecocardiograma en las 
formas más leves, estando contraindicado el tratamiento si 
la fracción de eyección es menor a 50%. Por otro lado, está 
indicado suspender tratamiento si se desarrollan síntomas 
o empeora una ICC previa.(7-10, 119) 
Síndrome lupus-like inducido por drogas
Se ha descrito desarrollo o aumento de los niveles de 
anticuerpos antinucleares (ANA) con todos los anti-TNF, 
y algunos pacientes desarrollan síntomas de lupus, reversi-
bles con la suspensión del medicamento.(120) Sin embargo, 
la afectación renal o neurológica es anecdótica, por lo que 
la recomendación de la Sociedad Americana es solicitar 
ANA sólo si se desarrollan síntomas.(10) 
Enfermedad hepática
Se ha reportado que aproximadamente 5% de los 
pacientes con infliximab desarrollan aumento de las transa-
minasas al doble,(78) y en 2004 la FDA puso una advertencia 
por daño hepático severo asociado a infliximab, que se 
presentó desde dos semanas hasta un año post-iniciado 
el tratamiento. Sin embargo, estos pacientes recibían poli-
farmacia con otros agentes hepatotóxicos.(87) Infliximab 
debe suspenderse en caso de ictericia o aumento de cinco 
veces el valor normal de las transaminasas. No se ha repor-
tado hepatotoxicidad con etanercept o adalimumab; sin 
embargo, todas las recomendaciones sugieren controlar la 
función hepática en pacientes con estas drogas.(7-10) 
Linfoma
Este punto es muy debatido dado que los pacientes 
con psoriasis podrían tener basalmente un riesgo aumen-
tado de linfoma (enfermedad de Hodgkin y linfoma cutáneo 
de células T).(121, 122) Si bien un panel de expertos concluyó 
que no existía aumento de neoplasias, incluidos linfomas, 
en pacientes tratados por artritis reumatoide,(109) se han 
reportado numerosos casos de linfomas en pacientes que 
recibieron anti-TNF y que se resolvieron al suspender el 
tratamiento.(123) Por esto se debe ser muy cauteloso al indicar 
estos agentes en pacientes con antecedentes de linfomas.
Melanoma y cáncer de piel no melanoma
Se han reportado varios casos de melanoma, linfomas 
cutáneos de células T y cáncer de piel no melanoma con 
estos agentes.(124-128) En pacientes con artritis reumatoide se 
demostró un aumento del riesgo de cáncer no melanoma 
(OR 1,5, IC 95% 1,2-1,8) y tendencia a aumento de mela-
noma (OR 2,3, IC 95% 0,9-5-4) con los tres anti-TNF, pero 
no mayor riesgo de otros tumores sólidos.(129) Sin embargo, 
un metaanálisis en artritis reumatoide con adalimumab e 
infliximab reveló un aumento de estos tumores.(130)
Enfermedades hematológicas
Se han reportado casos aislados de anemia aplástica, 
leucopenia y trombocitopenia,(131, 132) y resulta adecuado 
sospecharlos en pacientes que desarrollen palidez, fatiga, 
hemorragias o fiebre.
Aumento de peso
Se observa aumento de peso de 4-10 kilos en los 
pacientes tratados con inhibidores de TNF- que puede 
ser persistente.(133, 134) 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
64
3. BLOQUEADORES DE INTERLEUQUINAS 12/23
Las interleuquinas (IL) 12 y 23 par ticipan en la 
patogénesis de la psoriasis. Así se han identificado poli-
morfismos genéticos en los genes que codifican una 
subunidad común para ambas interleuquinas conocida 
como p40 (interleuquina 12B) y en el receptor de IL-23 
en psoriasis.(135) Del mismo modo, se ha observado que 
la subunidad p40 de ambas interleuquinas está sobreex-
presada en las placas psoriáticas(136) y que IL-23 es capaz 
de inducir la producción de IL-20 y 22 por linfocitos Th 
17 (productores de IL-17), las cuales producen hiperplasia 
psoriasiforme de la epidermis.(27, 137) 
a) USTEKINUMAB (Stelara®)
Agente aprobado en Europa el 16 de enero de 2009 
por la EMEA(138) y el 25 de septiembre de 2009 por la FDA 
de Estados Unidos.(139) 
Mecanismo de acción: Ustekinumab es un anti-
cuerpo monoclonal IgG1 totalmente humano que se une 
a la subunidad común de IL-12 y 23 (p40), bloqueando su 
interacción con el receptor celular IL12R 1.(140-143) Usteki-
numab no se une a las IL-12 o 23 ya unidas a su recep-
tor en la superficie celular, por lo que es improbable que 
gatille citotoxicidad celular mediada por complemento o 
anticuerpos.
Farmacocinética: la biodisponibilidad de ustekinumab 
después de una dosis única subcutánea es de 57% y la vida 
media es de tres semanas (15-32 días).(140) 
Indicaciones: psoriasis en placa moderada a severa en 
adultos.(140) Aún no tiene aprobación para artritis psoriática; 
sin embargo, un estudio reciente muestra que ustekinumab 
también mejora los síntomas articulares.(145) 
Posología: 45 mg por vía subcutánea en las semanas 
0, 4 y luego cada 12 semanas y se debe suspender si no hay 
respuesta a las 28 semanas de tratamiento. En pacientes 
que pesan más de 100 kg se recomienda administrar el 
doble de la dosis en cada inyección (90 mg.)(7, 140, 142, 143) 
Eficacia: con dosis de 45 mg se observa que 67% de 
los pacientes alcanza una mejoría del 75% respecto al basal 
(PASI 75) a las 12 semanas de tratamiento y de 70%-71% 
a las 28 semanas. Resultados levemente superiores se 
obtienen con dosis de 90 mg, que consiguen PASI 75 en 
66%-76% de los pacientes a las 12 semanas y en 79% a las 
28 semanas.(142, 143) Los ensayos clínicos más importantes 
con ustekinumab se resumen en la Tabla 6.(142, 143) 
Ustekinumab posee un rápido inicio de acción, obser-
vándose que la mayoría de los pacientes alcanzan una 
mejoría del 50% en dos semanas (PASI 50) y del 75% en 
cuatro semanas (PASI 75).(142, 143) 
Se hanreportado mejores resultados con el trata-
miento continuo respecto de aquél en caso necesario, 
observándose que a las 52 semanas de tratamiento 89% 
los pacientes en terapia continua mantenían PASI 75, frente 
a sólo 63% de los habían interrumpido el tratamiento a 
las 40 semanas y sólo recibían nuevas inyecciones en caso 
necesario.(142) En la semana 76, el 84% de los pacientes que 
recibían tratamiento mantenía el PASI 75 respecto a sólo 
19% de los que lo habían interrumpido.(143) 
El 85% de los pacientes que reinician el tratamiento 
logran alcanzar nuevamente PASI 75. (142) 
También se ha observado mejoría de la patología 
ungueal.(142) 
Anticuerpos anti-ustekinumab: 5% de los pacientes 
desarrollan anticuerpos anti-ustekinumab que podrían dis-
minuir la eficacia del fármaco.(140)
Efectos adversos: los datos de seguridad se basan 
en tres ensayos clínicos con 2.266 pacientes expuestos a 
ustekinumab, de los cuales 1.285 estuvieron expuestos al 
menos un año. 
Los efectos adversos más frecuentes (>10% de los 
pacientes) son infecciones leves de las vías respiratorias 
altas, aunque infecciones severas también han sido repor-
tadas.(138, 142, 143) No se han descrito casos de TBC, y los 
pacientes con TBC latente que se trataron con isoniazida 
tampoco desarrollaron la infección.
No se ha descrito aumento del riesgo de neoplasias 
respecto a los grupos controles.
No se han reportado linfomas ni enfermedades des-
mielinizantes.(142, 143) 
Contraindicaciones: infecciones activas.
Embarazo: no existen datos en humanos, por lo que 
se debe evitar.
Consideraciones especiales:
Combinaciones: no se ha evaluado la asociación de 
ustekinumab con otros agentes.
ELECCIÓN DEL AGENTE BIOLÓGICO
No existen estudios controlados que comparen los 
diferentes agentes biológicos entre sí, de modo que la deci-
sión se debe basar en las características del paciente y los 
perfiles de eficacia y seguridad de cada droga. Existe cierto 
consenso respecto a preferir infliximab en los casos seve-
ros que requieren un control rápido, dado que es el agente 
más veloz en ejercer su efecto terapéutico.
Se debe tener un registro apropiado de estos pacien-
tes y reportar los efectos adversos inusuales, dado que a 
pesar de la alta calidad de los estudios que han permitido 
su aprobación, existen efectos adversos raros, pero poten-
cialmente severos y letales, que sólo serán conocidos con 
la farmacovigilancia a largo plazo de los pacientes actual-
mente en tratamiento. La importancia de lo anterior se 
refleja en la reciente prohibición de la comercialización de 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
William A. y cols.
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Historia y examen físico completos (7-10)
– Antecedentes personales de neoplasia
– Antecedentes personales o familiares de enfermedades 
desmielinizantes
– Antecedentes personales de insuficiencia cardiaca
Hemograma con recuento plaquetario (7-10)
Pruebas hepáticas (7-10)
Creatinina (7)
Electrolitos plasmáticos (7)
Orina completa (7)
PPD (7-10)
Radiografía de tórax (7-10)
VIH (7-10)
Hepatitis B (7-10)
Hepatitis C (7-10)
Anticuerpos anti-nucleares (7)
Anticuerpos anti-DNA (7)
Test de embarazo.(7-10)
TABLA 1. 
EVALUACIÓN INICIAL PREVIA AL INICIO DE 
TRATAMIENTO CON AGENTES BIOLÓGICOS
efalizumab por el riesgo de leucoencefalopatía multifocal 
progresiva, que sólo se identificó después de cinco años 
que el medicamento estuvo en el mercado y con miles de 
pacientes tratados.
CONCLUSIÓN
El manejo de los agentes biológicos en psoriasis 
requiere entrenamiento y experiencia, y si bien son una 
excelente opción de tratamiento en pacientes refracta-
rios, sus perfiles de seguridad aún están en estudio, lo que 
sumado a su elevado costo, hacen necesario indicarlos de 
la manera más adecuada y protocolizada posible. El obje-
tivo del presente artículo es entregar una visión general 
de las recomendaciones internacionales para el uso res-
ponsable de estos agentes y servir de base para generar 
pautas nacionales que faciliten su indicación, seguimiento 
y aprobación por las aseguradoras de salud, de modo de 
ayudar a nuestros pacientes de la manera más eficiente y 
segura posible. 
 Etanercept Infliximab Adalimumab
Fecha de aprobación
 FDA septiembre 2004 septiembre 2006 enero 2008
 EMEA septiembre 2004 octubre 2005 diciembre 2007
Dosis 50 mg/sem o 25 mg 2 v/sem 5 mg/kg a 0, 2 y 6 sem 80 mg iniciales y luego 40 mg 
 (alternativa 50 mg 2v/sem) y luego cada 6-8 sem la sem 1 y cada 2 sem
Vía de administración subcutánea intravenosa subcutánea
Modo de uso ciclos de 6 meses continuo continuo
 o continuo
Inicio de acción 4-8 semanas 1-2 semanas 2-4 semanas
Eficacia 
 PASI 75 
 Corto plazo 30%-49% (3 meses) 76%-80% (2,5 meses) 71%-80% (4 meses)
 Mediano plazo 44%-71% (6 meses) 78%-82% (6-6,5 meses) 70% (6 meses)
 Largo plazo 51% (2 años) 54-61% (1 año) 87% (1,5 año)
 PASI 90
 Corto plazo 11%-22% (3 meses) 45%-57% (2,5 meses) 45%-51% (4 meses)
 Mediano plazo 20%-42% (6 meses) 56%-58% (6-6,5 meses) 49% (6 meses)
 Largo plazo 23% (2 años) 34-45% (1 año) 63% (1,5 año)
 PASI 100 
 Corto plazo 6% (3 meses) 26% (2,5 meses) 17-20% (4 meses)
 Mediano plazo 11% (6 meses) - -
 Largo plazo - - 34% (1,5 año)
NNT para PASI 75 4 2 2
Criterio de falla de mejoría <50% a 12 sem mejoría <50% a 12 sem mejoría <50% a 16 sem
tratamiento
Rebote con suspensión No No No
Pérdida de eficacia por No Sí Sí
suspensión-reinicio
Pérdida de eficacia en No Sí (25% al año) Sí (5% al año)
el tiempo
Indicación en niños Sí (> 8 años – 0,8 mg/kg) No No
Indicación en embarazo No No No
FDA: Food and Drugs Administration, EMEA: European Medicines Agency, NNT: número necesario a tratar, PASI: Psoriasis Area and Severity 
Index.
TABLA 2. 
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TRES AGENTES BLOQUEADORES DE TNF- DISPONIBLES EN CHILE
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
66
Estudio Año Etanercept (E) Placebo (P) Duración PASI 75 
 n n 12 sem 24 sem* 48 sem* 96 sem 
 E vs P E E E
Dosis 25 mg/sem
Leonardi 50 2003 160 166 24 sem 14% vs 4% 25% - -
Dosis 25 mg 2v/sem
Mease(54) 2000 19 19 12 sem 26% vs 0% - - - 
Gottlieb(44) 2003 57 55 24 sem 30% vs 2% 56% - -
Leonardi(50) 2003 162 166 24 sem 34% vs 4% 44% - -
Papp(51) 2005 196 193 24 sem 34% vs 3% 45% - -
Dosis 50 mg/sem
van de Kerkhof(52) 2008 96 46 24 sem 38% vs 2% 71% - -
Dosis 50 mg 2 v/sem
Leonardi(50) 2003 164 166 24 sem 49% vs 4% 59% - -
Papp(51) 2005 194 193 24 sem 49% vs 3% 54%** - -
Tyring(55) 2006 311 306 12 sem 47% vs 5% - - - 
Tyring(56) 2006 311 307 96 sem 47% vs 5% 60% 63% 51% 
PASI 75: mejoría del 75% respecto a la condición basal medida con el Psoriasis Area and Severity Index.
* No existen datos sobre la eficacia de placebo a largo plazo dado que los pacientes en este grupo empezaron a recibir etanercept después 
del periodo de observación inicial.
** Dosis de etanercept se disminuyó de 50 mg 2 v/sem a 25 mg/ 2v sem en la semana 12.
TABLA 3. 
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS CLÍNICOS CON ETANERCEPT
Estudio Año Infliximab (I) Placebo (P) Duración PASI 75 
 n n 10 sem 24-26 sem* 50 sem*
 I vs P I I
Dosis 3 mg/kg
Gottlieb(76) † 2004 99 51 30 sem† 72% vs 6% 10% - 
Menter (78) ‡ 2007 313 208 50 sem‡ 70% vs 2% 65% 44% 
Dosis 5 mg/kg
Chaudhari (74) 2001 11 11 10 sem 82% vs 18% --
Gottlieb(75) ** 2003 11 11 26 sem 82% vs 18% 33% - 
Gottlieb(76) † 2004 99 51 30 sem 88% vs 6% 28% - 
Reich(77) ‡ 2005 301 77 50 sem 80% vs 3% 82% 61% 
Menter(78) ‡ 2007 314 208 50 sem 76% vs 2% 78% 55%
Dosis 10 mg/kg
Chaudhari(74) 2001 11 11 10 sem 73% vs 18% - -
Gottlieb(75) ** 2003 11 11 26 sem 73% vs 18% 76% - 
PASI 75: mejoría del 75% respecto a la condición basal medida con el Psoriasis Area and Severity Index.
* No existen datos sobre la eficacia de placebo a largo plazo dado que los pacientes en este grupo empezaron a recibir infliximab después del 
periodo de observación inicial.
** Pacientes recibieron el pulso de inducción inicial de 3 dosis (semanas 0, 2 y 6) y nuevas inyecciones en caso necesario hasta la semana 26.
† Pacientes recibieron el pulso de inducción inicial de 3 dosis (semanas 0, 2 y 6) y luego sólo se observaron hasta la semana 26, donde se indicó 
una inyección más de ser necesario. ‡ Pacientes recibieron el pulso de inducción inicial de 3 dosis (semanas 0, 2 y 6) y luego inyecciones cada 8 
semanas en forma continua.
TABLA 4. 
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS CLÍNICOS CON INFLIXIMAB 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
William A. y cols.
67
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 1. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis 
causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Der-
matol 1999; 41(3 Pt 1):401-7.
 2. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG, et al. A systematic review of treatments 
for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000; 4:1-125.
 3. Dubertret L, Mrowietz U, Ranki A, van de Kerkhof PC, Chimenti S, Lotti T, et al; 
Estudio Año Adalimumab (A) Placebo (P) Duración PASI 75 
 n n 12-16 sem 24 sem* 60 sem* 
 A vs P A A 
 
Dosis 80 mg semana 0, luego 40 mg cada dos semanas desde la semana 1
Gordon (92) 2006 46 52 60 sem 53% vs 4% 64% 56% 
Menter (95) 2008 814 398 52 sem† 71% vs 7% 70% -
Saurat (96) ** 2008 108 53 16 sem 80% vs 19% - -
Dosis 80 mg semanas 0 y 1, luego 40 mg semanales
Gordon(92) 2006 50 52 60 sem 80% vs 4% 72% 64% 
PASI 75: mejoría del 75% respecto a la condición basal medida con el Psoriasis Area and Severity Index.
* No existen datos sobre la eficacia de placebo a largo plazo dado que los pacientes en este grupo empezaron a recibir adalimumab después del 
periodo de observación inicial.
† No se reportó PASI 75 para la semana 52, ya que en esta evaluación se utilizó otro índice de respuesta.
** Estudio comparativo contra metotrexato 7,5-25 mg semanales (n = 110) que logró PASI 75 a las 16 semanas en el 36% de los pacientes (96).
TABLA 5. 
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS CLÍNICOS CON ADALIMUMAB
Estudio Año Ustekinumab (U) Placebo (P) Duración PASI 75 
 n n 12 sem 28 sem* 40 sem*
 U vs P U U
Dosis 45 mg semanas 0 y 4, luego cada 12 semanas
Papp(142) 2008 409 410 52 sem † 67% vs 4% 71% - 
Leonardi(143) 2008 255 255 76 sem ‡ 67% vs 3% 65% 59% 
Dosis 90 mg semanas 0 y 4, luego cada 12 semanas
Papp(142) 2008 411 410 52 sem † 76% vs 4% 79% - 
Leonardi(143) 2008 255 256 76 sem ‡ 66% vs 3% 79% 67%
PASI 75: mejoría del 75% respecto a la condición basal medida con el Psoriasis Area and Severity Index.
* No existen datos sobre la eficacia de placebo a largo plazo dado que los pacientes en este grupo empezaron a recibir ustekinumab después 
del periodo de observación inicial.
† Los resultados de los pacientes que mantuvieron terapia continua no son mostrados en el estudio; sin embargo, los autores refieren que los 
pacientes mantuvieron la mejoría a la semana 52.
 ‡ Los resultados de los pacientes que mantuvieron terapia continua no son mostrados en el estudio; sin embargo, los autores refieren que los 
pacientes mantuvieron la mejoría a la semana 76.
TABLA 6. 
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS CLÍNICOS CON USTEKINUMAB
EUROPSO Patient Survey Group. European patient perspectives on the impact 
of psoriasis: the EUROPSO patient membership survey. Br J Dermatol 2006; 
155:729-36. 
 4. Nijsten T, Rolstad T, Feldman SR, Stern RS. Members of the National Psoria-
sis Foundation: more extensive disease and better informed about treatment 
options. Arch Dermatol 2005; 141:19-26.
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
68
 5. Sterry W, Barker J, Boehncke W-H, Bos JD, Chimenti S, Christophers E, et al. 
Biological therapies in the systemic management of psoriasis: International 
Consensus Conference. Br J Dermatol 2004; 151(Suppl 69):3-17.
 6. Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, Follmann M, et al. 
German evidence-based guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris 
(short version). Arch Dermatol Res 2007; 299:111-38.
 7. Smith CH, Anstey AV, Barker JN, Burden AD, Chalmers RJ, Chandler DA, et al. 
British Association of Dermatologists’ guidelines for biologic interventions for 
psoriasis 2009. Br J Dermatol 2009; 161:987-1019.
 8. Nast A, Kopp I, Augustin M, Banditt KB, Boehncke WH, Follmann M, et al. 
Evidence-based (S3) guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris. J Dtsch 
Dermatol Ges. 2007; 5(Suppl 3):1-119.
 9. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, 
et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthri-
tis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment 
of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008; 58:826-50.
10. Puig L, Carrascosa JM, Daudén E, Sánchez-Carazo JL, Ferrándiz C, Sánchez-
Regaña M, et al. Spanish evidence-based guidelines on the treatment of 
moderate-to-severe psoriasis with biologic agents. Actas Dermosifiliogr 
2009; 100:386-413.
11. Lewis TG, Tuchinda C, Lim HW, Wong HK. Life-threatening pustular and erythro-
dermic psoriasis responding to infliximab. J Drugs Dermatol 2006; 5:546-8.
12. Heikkilä H, Ranki A, Cajanus S, Karvonen SL. Infliximab combined with metho-
trexate as long-term treatment for erythrodermic psoriasis. Arch Dermatol 
2005; 141:1607-10.
13. Esposito M, Mazzotta A, de Felice C, Papoutsaki M, Chimenti S. Treatment of 
erythrodermic psoriasis with etanercept. Br J Dermatol 2006; 155:156-9.
14. Routhouska SB, Sheth PB, Korman NJ. Long-term management of generali-
zed pustular psoriasis with infliximab: case series. J Cutan Med Surg 2008; 
12:184-8.
15. Yawalkar N, Hunger RE. Successful treatment of recalcitrant palmoplantar 
pustular psoriasis with sequential use of infliximab and adalimumab. Derma-
tology 2009; 218: 79-83.
16. Rich P, Griffiths CE, Reich K, Nestle FO, Scher RK, Li S, et al. Baseline nail disease 
in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with 
infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 224-31.
17. Langley RG, Ho V, Lynde C, Papp KA, Poulin Y, Shear N, et al. Recommendations 
for incorporating biologicals into management of moderate to severe plaque 
psoriasis: individualized patient approaches. J Cutan Med Surg 2006; 9(Suppl 
1):18-25.
18. Finlay AY. Current severe psoriasis and the Rule of Tens. Br J Dermatol 2005; 
152:861-7.
19. Lewis V, Finlay AY. Ten years experience of the Dermatology Life Quality Index 
(DLQI). J Invest Dermatol Symp Proc 2004; 9:169-80.
20. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, et al. An update and guidance on narrow-
band ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop 
Report. Br J Dermatol 2004; 151:283-97.
21. Norris PG. British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol 
1994; 130:246-55.
22. Dubertret L, Chimenti S,Christophers E, Daudén E, de Rie M, Griffiths CE, et 
al. Alice, Eloi, Magali and Robert: the lives of four patients with psoriasis and 
the therapeutic approaches of eight European experts. Br J Dermatol 2009; 
161(Suppl 2):1-30.
23. Lebwohl M, Bagel J, Gelfand JM, Gladman D, Gordon KB, Hsu S, et al. From 
the medical board of the National Psoriasis Foundation: monitoring and vacci-
nations in patients treated with biologics for psoriasis. J Am Acad Dermatol 
2008; 58:94-105.
24. Warren RB, Brown BC, Lavery D, Ashcroft DM, Griffiths CE. Biologic therapies 
for psoriasis: practical experience in a U.K. tertiary referral centre. Br J Der-
matol 2009; 160:162-9.
25. Schlaak JF, Buslau M, Jochum W, Hermann E, Girndt M, Gallati H, et al. T 
cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Th1 subset. J Invest Dermatol 
1994; 102: 145-9.
26. Austin LM, Ozawa M, Kikuchi T, Walters IB, Krueger JG. The majority of epi-
dermal T cells in Psoriasis vulgaris lesions can produce type 1 cytokines, inter-
feron-gamma, interleukin-2, and tumor necrosis factor-alpha, defining TC1 
(cytotoxic T lymphocyte) and TH1 effector populations: a type 1 differentiation 
bias is also measured in circulating blood T cells in psoriatic patients. J Invest 
Dermatol 1999; 113:752-9.
27. Wolk K, Haugen HS, Xu W, Witte E, Waggie K, Anderson M, et al. IL-22 and 
IL-20 are key mediators of the epidermal alterations in psoriasis while IL-17 
and IFN-gamma are not. J Mol Med 2009; 87:523-36.
28. Gordon KB, Vaishnaw AK, O’Gorman J, Haney J, Menter A. Treatment of pso-
riasis with alefacept: correlation of clinical improvement with reductions of 
memory T-cell counts. Arch Dermatol 2003; 139:1563-70.
29. Krueger GG, Ellis CN. Alefacept therapy produces remission for patients with 
chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2003; 148:784-8.
30. Ellis CN, Krueger GG. Treatment of chronic plaque psoriasis by selective targe-
ting of memory effector T lymphocytes. N Engl J Med 2001; 345:248-55.
31. Gottlieb AB, Casale TB, Frankel E, Goffe B, Lowe N, Ochs HD, et al. CD41 
T-cell-directed antibody responses are maintained in patients with psoriasis 
receiving alefacept: results of a randomized study. J Am Acad Dermatol 2003; 
49:816-25.
32. Krueger GG. Clinical response to alefacept: results of a phase 3 study of intra-
venous administration of alefacept in patients with chronic plaque psoriasis. 
J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17(Suppl):17-24.
33. Alafecept [etiqueta inserta]. Disponible en: URL: http://www.accessdata.
fda.gov/drugsatfda_docs/label/2005/125036s044lbl.pdf. Revisado el 20 de 
agosto de 2009.
34. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends sus-
pension of the marketing authorisation of Raptiva (efalizumab). Disponible en: 
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/raptiva/2085709en.pdf. 
Revisado el 20 de agosto de 2009.
35. US Food and Drug Administration. FDA Statement on the Voluntary With-
drawal of Raptiva from the U.S. Market. Disponible en: http://www.fda.gov/
NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149561.htm. Revisado el 
20 de agosto de 2009.
36. Dubertret L, Sterry W, Bos JD, Chimenti S, Shumack S, Larsen CG, et al. Clinical 
experience acquired with the efalizumab (Raptiva) (CLEAR) trial in patients 
with moderate-to-severe plaque psoriasis: results from a phase III internatio-
nal randomized, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2006; 155:170-81.
37. Lebwohl M, Tyring SK, Hamilton TK, Toth D, Glazer S, Tawfik NH, et al. A novel 
targeted T-cell modulator, efalizumab, for plaque psoriasis. N Engl J Med 
2003; 349: 2004-13.
38. Leonardi CL, Papp KA, Gordon KB, Menter A, Feldman SR, Caro I, et al. Exten-
ded efalizumab therapy improves chronic plaque psoriasis: results from a ran-
domized phase III trial. J Am Acad Dermatol 2005; 52:425-33.
39. Werther WA, Gonzalez TN, O’Connor SJ, McCabe S, Chan B, Hotaling T, et 
al. Humanization of an anti-lymphocyte function-associated antigen (LFA)-1 
monoclonal antibody and reengineering of the humanized antibody for binding 
to rhesus LFA-1. J Immunol 1996; 157:4986-95.
40. Efalizumab [etiqueta inserta]. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/
Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProvi-
ders/UCM143346.pdf. Revisado el 20 de agosto de 2009.
41. Ortonne JP, Shear N, Shumack S, Henninger E. Impact of efalizumab on patient-
reported outcomes in high-need psoriasis patients: results of the internatio-
nal, randomized, placebo-controlled phase III clinical experience acquired with 
Raptiva (CLEAR) trial [NCT00256139]. BMC Dermatol 2005; 5:13.
42. Papp KA, Caro I, Leung HM, Garovoy M, Mease PJ. Efalizumab for the treatment 
of psoriatic arthritis. J Cutan Med Surg 2007; 11:57-66.
43. Menter A, Leonardi CL, Sterry W, Bos JD, Papp KA. Long-term management 
of plaque psoriasis with continuous efalizumab therapy. J Am Acad Dermatol 
2006; 54(Suppl):S182-8.
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
69
44. Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N, Krueger GG, Kang S, Goffe BS, et al. A 
randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 
2003; 139: 1627-32.
45. Gordon K, Korman N, Frankel E, Wang H, Jahreis A, Zitnik R, et al. Efficacy of 
etanercept in an integrated multistudy database of patients with psoriasis. J 
Am Acad Dermatol 2006; 54(Suppl):S101-11.
46. Furst DE, Wallis R, Broder M, Beenhouwer DO. Tumor necrosis factor antago-
nists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences 
in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 
2006; 36:159-67.
47. Mössner R, Schön MP, Reich K. Tumor necrosis factor antagonists in the the-
rapy of psoriasis. Clin Dermatol 2008; 26:486-502.
48. Ficha técnica de Enbrel. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/human-
docs/PDFs/EPAR/Enbrel/emea-combined-h262es.pdf. Revisado el 20 de 
agosto de 2009.
49. Feldman SR, Kimball AB, Krueger GG, Woolley JM, Lalla D, Jahreis A. Eta-
nercept improves the health-related quality of life of patients with psoriasis: 
results of a phase III randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 2005; 
53:887-9. 
50. Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, Goffe BS, Zitnik R, Wang A, et al. 
Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003; 
349:2014-22.
51. Papp KA, Tyring S, Lahfa M, Prinz J, Griffiths CE, Nakanishi AM, et al. A global 
phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, 
and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005; 152:1304-12.
52. Brimhall AK, King LN, Licciardone JC, Jacobe H, Menter A. Safety and efficacy 
of alefacept, efalizumab, etanercept and infliximab in treating moderate to 
severe plaque psoriasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J 
Dermatol 2008; 159: 274-85. 
53. van de Kerkhof PC, Segaert S, Lahfa M, Luger TA, Karolyi Z, Kaszuba A, et 
al. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well 
tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized 
controlled trial with open-label extension. Br J Dermatol 2008; 159:1177-85.
54. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in 
the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 
2000; 356:385-90.
55. Tyring S, Gottlieb A, Papp K, Gordon K, Leonardi C, Wang A, et al. Etaner-
cept and clinical outcomes, fatigue, and depression in psoriasis: double-blind 
placebo-controlled randomised phase III trial. Lancet 2006; 367:29-35.
56. Tyring S, Gordon KB, Poulin Y, Langley RG, Gottlieb AB, Dunn M, et al. Long-
term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with 
psoriasis. Arch Dermatol 2007; 143:719-26.
57. Moore A, Gordon KB, Kang S, Gottlieb A, Freundlich B, Xia HA, et al. A rando-
mized, open-label trial of continuous versus interrupted etanercept therapy in 
the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007; 56:598-603.
58. Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL, ElewskiBE, Wang A, Jahreis A, et al. 
Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated 
on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006; 17:9-17.
59. Ortonne JP, Griffiths CEM, Strohal R, Estojak C, Robertson D, Molta C. Effi-
cacy and safety of continuous versus intermittent etanercept in patients with 
moderate to severe psoriasis over 54 weeks: improved efficacy demonstrated 
in the CRYSTEL Study. 5th EADV Spring Symposium. Istanbul, 22-25 Mayo, 
2008.
60. Gisondi P, Del Giglio M, Cotena C, Girolomoni G. Combining etanercept and 
acitretin in the therapy of chronic plaque psoriasis: a 24-week, randomized, 
controlled, investigator-blinded pilot trial. Br J Dermatol 2008; 158:1345-9.
61. Caproni M, Antiga E, Melani L, Volpi W, Del Bianco E, Fabbri P. Serum levels of 
IL-17 and IL-22 are reduced by etanercept, but not by acitretin, in patients with 
psoriasis: a randomized-controlled trial. J Clin Immunol 2009; 29:210-4.
62. Zeltser R, Valle L, Tanck C, et al. Clinical, histological, and immunophenoty-
pic characteristics of injection site reactions associated with etanercept: a 
recombinant tumor necrosis factor alpha receptor: Fc fusion protein. Arch Der-
matol 2001; 137:893-9.
63. Gottlieb AB, Leonardi CL, Goffe BS. Etanercept monotherapy in patients with 
psoriasis: A summary of safety, based on an integrated multistudy database. 
J Am Acad Dermatol 2006; 54:S92-100.
64. Klareskog L, Moreland LM, Bohen SB. Global safety and efficacy of up to five 
years of etanercept (Enbrel) therapy. 2001 Annual Scientific Meeting, Novem-
ber 10-15, 2001, San Francisco. Arthritis Rheum 2001; 44(9 Suppl). S77.
65. Lebwohl M, Gottlieb A, Wallis W, et al. Safety and efficacy of over 7 years of 
etanercept therapy in a global population of patients with rheumatoid arthri-
tis. J Am Acad Dermatol 2005; 52(Suppl., P2792).
66. Paller AS, Siegfried EC, Langley RG, Gottlieb AB, Pariser D, Landells I, et al. 
Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N 
Engl J Med 2008; 358:241-51.
67. Clark L, Lebwohl M. The effect of weight on the efficacy of biologic therapy in 
patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008; 58:443-6.
68. Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T, Lorentzen H, Falk E, Karvonen SL, et al. The 
combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of 
treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate the-
rapy. Acta Derm Venereol 2008; 88:495-501.
69. Driessen RJ, van de Kerkhof PC, de Jong EM. Etanercept combined with 
methotrexate for high-need psoriasis. Br J Dermatol 2008; 159:460-3.
70. Kircik L, Bagel J, Korman N, Menter A, Elmets CA, Koo J, et al; Unite Study 
Group. Utilization of narrow-band ultraviolet light B therapy and etanercept 
for the treatment of psoriasis (UNITE): efficacy, safety, and patient-reported 
outcomes. J Drugs Dermatol 2008; 7:245-53.
71. Gottlieb AB, Masud S, Ramamurthi R, Abdulghani A, Romano P, Chaudhari U, 
et al. Pharmacodynamic and pharmacokinetic response to anti-tumor necrosis 
factor-alpha monoclonal antibody (infliximab) treatment of moderate to severe 
psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 48:68-75.
72. Kruger-Krasagakis S, Galanopoulos VK, Giannikaki L, Stefanidou M, Tosca AD. 
Programmed cell death of keratinocytes in infliximab-treated plaque-type pso-
riasis. Br J Dermatol 2006; 154:460-6.
73. Ficha técnica de Infliximab. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/
humandocs/PDFs/EPAR/Remicade/emea-combined-h240es.pdf. Revisado el 
20 de agosto de 2009.
74. Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD, Dooley LT, Baker DG, Gottlieb AB. Efficacy 
and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised 
trial. Lancet 2001; 357:1842-7.
75. Gottlieb AB, Chaudhari U, Mulcahy LD, Li S, Dooley LT, Baker DG. Infliximab 
monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque-type psoriasis. J 
Am Acad Dermatol 2003; 48:829-35.
76. Gottlieb AB, Evans R, Li S, Dooley LT, Guzzo CA, Baker D, et al. Infliximab induc-
tion therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: A randomized, 
double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004; 51:534-42.
77. Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, et al; EXPRESS study 
investigators. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-
to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005; 
366:1367-74.
78. Menter A, Feldman SR, Weinstein GD, Papp K, Evans R, Guzzo C, et al. A ran-
domized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance 
regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. 
J Am Acad Dermatol 2007; 56(31):e1-15.
79. Reich K, Griffiths C, Barker J, Chimenti S, Daudén E, Giannetti A, et al. Recom-
mendations for the long-term treatment of psoriasis with infliximab: a derma-
tology expert group consensus. Dermatology 2008; 217:268-75.
80. Cassano N, Puglisi Guerra A, Malara C, Loconsole F, Galluccio A, Pezza M, 
et al. Re-induction as a possible alternative modality of dose escalation of 
infliximab: a prospective evaluation in a small series of psoriatic patients. Int 
J Immunopathol Pharmacol 2007; 20:647-50.
81. Feldman SR, Gordon KB, Bala M, Evans R, Li S, Dooley LT, et al. Infliximab 
Rev. Chilena Dermatol. 2010; 26(1):55-71
Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis
70
treatment results in significant improvement in the quality of life of patients 
with severe psoriasis: a doubleblind placebo-controlled trial. Br J Dermatol 
2005; 152:954-60. 
82. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, Tutuncu Z, Burmester GR, Schneider U, 
et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articu-
lar manifestations of psoriatic arthritis: results from the infliximab multi-
national psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005; 
52:1227-36.
83. Puig L, Sáez E, Lozano MJ, Bordas X, Carrascosa JM, Gallardo F, et al. Reaccio-
nes a la infusión de infliximab en pacientes dermatológicos. Actas Dermosifi-
liogr 2009; 100: 103-12.
84. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman 
WD, et al.. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor 
-neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345:1098-104.
85. Lim WS, Powell RJ, Johnston ID. Tuberculosis and treatment with infliximab 
(multiple letters). N Engl J Med 2002; 346:623-6.
86. Rosh JR, Gross T, Mamula P, Griffiths A, Hyams J. Hepatosplenic T-cell lym-
phoma in adolescents and young adults with Crohn’s disease: a cautionary 
tale? Inflamm Bowel Dis 2007; 13:1024-30.
87. US Food and Drug Administration. Warning on hepatotoxicity with infliximab. 
Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/Safety/MedWatch/SafetyI-
nformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/UCM166923.pdf . Revi-
sado el 21 de agosto de 2009.
88. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Rapid response to infliximab in severe 
pustular psoriasis, von Zumbusch type. Int J Dermatol 2002; 41:449-52.
89. Benoit S, Toksoy A, Brocker E-B, et al. Treatment of recalcitrant pustular pso-
riasis with infliximab: effective reduction of chemokine expression. Br J Der-
matol 2004; 150:1009-12.
90. Chan JJ, Gebauer K. Treatment of severe recalcitrant plaque psoriasis with 
single-dose intravenous tumour necrosis factor-alpha antibody (infliximab). 
Australas J Dermatol 2003; 44:116-20.
91. Gach JE, Berth-Jones J. Successful treatment of recalcitrant psoriasis with 
a combination of infliximab and hydroxyurea. J Dermatolog Treat 2003; 
14:226-8.
92. Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, Toth D, Menter MA, Kang S, et al. Clini-
cal response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe 
psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension 
study. J Am Acad Dermatol 2006; 55:598-606.
93. Patel T, Gordon KB. Adalimumab: efficacy and safety in psoriasis and rheuma-
toid arthritis. Dermatol Ther 2004; 17:427-31. 
94. Gordon K. Efficacy