Antivirales doc

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ANTIVIRALES VIA GENERAL
(Ver también los grupos VACUNAS VIRICAS y ESTIMULANTES INMUNITARIOS
ESPECIFICOS)
L
a clasificación de los antivirales es relativamente sencilla de momento porque hay muy pocos
virus susceptibles de quimioterapia eficaz. Con cierta frecuencia aparece en la literatura la
división en nucleósidos y no nucleósidos, siendo los primeros análogos de bases púricas o
pirimidínicas capaces de sustituir a las naturales e interferir en el proceso de replicación del
DNA viral. Puesto que el proceso de replicación es muy parecido al de la célula huésped,
estos medicamentos son por lo general demasiado tóxicos para uso sistémico y se emplean
sólo en aplicación tópica (ver: ANTIVIRALES TOPICOS y ANTIVIRALES OFTALMOLOGICOS). Una
excepción a esta regla son los fármacos que sean capaces de distinguir, por cualquier
mecanismo, entre célula normal e infectada. Ejemplos son el aciclovir o la ribavirina, que
pasan a la forma activa por la acción de un enzima que sólo se encuentra en las células
infectadas.
Los antivirales no nucleósidos agrupan a los que actúan por mecanismos distintos de la
interferencia con la DNA-polimerasa viral, y por tanto, es un grupo heterogéneo. Es mucho
más práctico dividir los antivirales en:
♦ activos frente a virus de la gripe
♦ activos frente a virus del grupo herpes
♦ activos frente a virus de la inmunodeficiencia humana
Los interferones (ver grupo L01F1A) han mostrado eficacia antiviral frente a otros tipos,
notablemente los de la hepatitis B y C y el condiloma acuminado.
J05A1A. ANTIVIRALES ACTIVOS CONTRA INFLUENZA
La amantadina es un viejo medicamento antigripal, también usado como antiparkinsoniano.
La amantadina es eficaz solamente contra el virus gripal del tipo A y actúa al parecer
impidiendo la penetración del virus en la célula huésped. Es capaz de prevenir hasta un 25%
de todos los casos de gripe y un 65% de los casos clínicos serológicamente confirmados de
gripe A. El efecto clínico neto se traduce en una reducción media de un día en la persistencia
de los episodios febriles.
La dificultad de establecer el período de riesgo y consideraciones económicas y de comodidad
para el paciente hacen preferible la vacunación si ésta es factible. Otro inconveniente del uso
indiscriminado es la aparición de cepas resistentes.
También es capaz de disminuir significativamente la sintomatología de la gripe declarada, si
la administración comienza dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas y se
mantiene hasta 48 horas después de su remisión.
Hay evidencias que sugieren que la dosis de 100 mg/día puede ser eficaz. Es recomendable
usar este nivel de dosificación en mayores de 65 años, pacientes con riesgo de ataques
convulsivos y adultos que sufran efectos secundarios significativos con la dosis normal de
200 mg/día.
El otro medicamento de este grupo comercializado en España es el zanamivir. Se trata de un
fármaco antiviral que inhibe selectivamente la neuraminidasa presente en los virus de la gripe
tipo A y B. La función biológica de esta enzima es la liberación de los residuos terminales de
ácido siálico de las moléculas de glúcidos presentes en la superficie de las células huésped y
en la cápsula de los virus; este proceso es indispensable para la liberación de las partículas
virales en el interior celular.
La eficacia clínica del zanamivir (10 mg/12 h durante 5 días) se puede cuantificar en una
reducción de 1 a 3 días en alcanzar la mejoría en la sintomatología. Zanamivir se utiliza en
forma de polvo seco que se debe autoadministrar por inhalación oral utilizando el dispositivo
de plástico incluido en el envase (DISKHALER) junto con el medicamento. Viene
acondicionado en un disco con cuatro blísters de medicación (ROTADISK), conteniendo cada
uno una mezcla de polvo con 5 mg de zanamivir y 20 de lactosa. Es de gran importancia que
los pacientes sean instruidos en el uso del dispositivo de administración y deben incluir una
demostración siempre que sea posible.
Existen más datos clínicos disponibles con respecto a la eficacia de zanamivir para el
tratamiento de la gripe causada por el virus tipo A que por el tratamiento de la gripe causada
por el tipo B. Por otro lado, los datos también sugieren que los pacientes con una temperatura
menor de 38,2ºC y síntomas menos severos al inicio del tratamiento obtienen menos
beneficios de la terapia con zanamivir.
No se ha demostrado la eficacia del zanamivir en la prevención de las complicaciones debidas
a la gripe, tales como neumonía bacteriana o viral o exacerbación de enfermedades crónicas.
Del mismo modo, los datos son limitados y no concluyentes con respecto a la eficacia del
zanamivir para el tratamiento de las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones debidas
a la gripe. Tampoco se dispone de datos clínicos del zanamivir en mujeres embarazadas. Por
último, no se ha comprobado que el zanamivir reduzca el riesgo de transmisión de gripe.
Aunque el zanamivir no ha sido autorizado para uso profiláctico, existen estudios en los que
se ha demostrado que la administración a lo largo de cuatro semanas de zanamivir tiene una
eficacia del 67-84% en la prevención de la gripe. En cualquier caso, la vacunación sigue
siendo la mejor forma de profilaxis contra la gripe.
Zanamivir y amantadina difieren en el mecanismo de acción, en los tipos de virus de la gripe
a los que inhiben, en la ruta de administración y en el uso aprobado para diferentes grupos de
edades. La información disponible indica que estos agentes son comparables en la reducción
de la duración de enfermedad aguda no complicada debida a virus de la gripe tipo A cuando
el tratamiento se inicia poco después del inicio de los síntomas. Algo que sí merece tenerse en
cuenta es que, en general, zanamivir produce una menor incidencia de efectos adversos que
amantadina.
J05A2A. ANTIVIRALES ACTIVOS FRENTE A HERPESVIRUS
Comprende los virus del Herpes simplex tipo 1 y 2, de varicela-zóster, el virus de
Esptein-Barr y los citomegalovirus. Todos los medicamentos del grupo son nucleósidos: el
aciclovir y congéneres son activos preferentemente frente a los virus de herpes simplex. El
ganciclovir y cidofovir actúan especialmente sobre los citomegalovirus.
El aciclovir penetra en todas las células del organismo pero solamente en células infectadas
se convierte en forma activa, por fosforilación mediante una timidinkinasa viral.
Con buena eficacia frente a herpes simplex (no tanta frente al zóster) y relativamente libre de
efectos adversos se ha convertido en el tratamiento antiherpes de referencia. Sus indicaciones
se recogen en el Cuadro I.
CUADRO I. INDICACIONES DEL ACICLOVIR
INDICACION POSOLOGIA OBSERVACIONES
TO
PIC
O
Herpes labial o genital 5 aplicaciones diarias de
la crema.
La aplicación tópica es menos efectiva que la oral o
parenteral en herpes genital. En el herpes labial, los
beneficios del aciclovir en general, y de los preparados
tópicos en particular, parecen muy escasos.
Queratitis por herpes
simples
5 aplicaciones diarias de
la crema oftálmica
En infecciones superficiales hay poca diferencia entre los
antivirales tópicos (ver GRUPO S01D), pero si hay
afectación profunda el aciclovir es la mejor elección.
OR
AL
Herpes labial o genital
primario o secundario
200 mg 5 veces al día. Tratar durante 10 días el primer episodio y durante 5 días las
recurrencias.
Profilaxis de herpes
recurrente
400 mg 2 veces al día. Los tratamientos preventivos deben reservarse a pacientes
que sufran más de 6 ataques anuales.
Infección mucocutánea
de herpes simplex en
pacientes
inmunodeprimidos
200-400 mg 5 veces al
día durante 10 días.
Para profilaxis de este tipo de infecciones se usan pautas de
200 mg 3 veces al día o de 800 mg 2 veces al día.
Varicela en pacientes
inmunocompetentes
20 mg/kg 4 veces al día
(máximo 800 mg/día)
durante 5 días.
Comenzar dentro de las 24 h. de la aparición de la erupción.
No debe esperarse gran beneficio en casos benignos. El
tratamiento tiene interés cuando hay riesgo de cuadro
intenso o complicado.Herpes zóster 800 mg 5 veces al día
durante 5-7 días.
El tratamiento debe comenzar dentro de las 72 horas de la
aparición de la primera erupción. Se obtiene reducción de la
intensidad y duración de las lesiones y del dolor, pero debe
esperarse poco beneficio en la neuralgia posherpética. El
tratamiento tiene interés sobre todo cuando existe dolor
intenso o afectación oftálmica (a veces se asocia un
tratamiento con aciclovir oftámico, pero éste añade poco a la
terapia oral). También en casos de inmunodeficiencia (ver
tratamiento del SIDA mas adelante).
PA
RE
NT
ER
AL
Encefalitis por herpes
simplex
10 mg/kg 3 veces al día
durante 10-14 días.
El tratamiento es tanto más eficaz cuanto antes comience.
Herpes simplex neonatal 10 mg/kg 3 veces al día
durante 10-14 días
El aciclovir no es más eficaz que la vidaravina en esta
indicación, pero es menos tóxico y más fácil de usar.
Infecciones graves por
herpes simplex o zóster
en pacientes
inmunocompetentes.
5 mg/kg 3 veces al día
durante 5 días.
La terapia parenteral no suele ser más eficaz que la oral,
pero el tiempo hasta curación completa es menor.
Infecciones
mucocutáneas de herpes
simplex en pacientes
inmunodeprimidos
5 mg/kg 3 veces al día
durante 7-10 días.
Alternativa al tratamiento vía oral (ver más arriba)
Infecciones de varicela o
herpes zóster en
pacientes
inmunodeprimidos
10 mg/kg 3 veces al día
durante 7-10 días.
El inconveniente principal es que la biodisponibilidad del aciclovir por vía oral es baja e
irregular (15% a 30% de absorción). Esto obliga a la administración cinco veces al día si se
quieren mantener niveles sanguíneos elevados. Posteriormente se han introducido
profármacos que mejoran la absorción.
Valaciclovir es un derivado que se transforma en aciclovir en el intestino y el hígado durante
la absorción oral. La biodisponibilidad (expresada en aciclovir) es del orden del 54%.
Famciclovir tiene una biodisponibilidad del 77%, pero a diferencia del anterior no es un
profármaco del aciclovir sino de otro nucleósido de acción parecida: el penciclovir, aun
menos adecuado que el aciclovir para absorción oral. Una vez absorbido, el penciclovir tiene
algunas diferencias cinéticas con al aciclovir (la permanencia intracelular de la forma activa
es muy superior, la afinidad por la DNA-polimerasa es inferior) pero a efectos de resultados
clínicos deben considerarse equivalentes.
La única ventaja de estos profármacos sobre el aciclovir está en la comodidad de administrar
dos ó tres veces al día en lugar de cinco veces, con una eficacia marginalmente superior. Esto
se hace notar sobre todo en las infecciones por herpes zóster, que obligan a dosis altas de
antiviral. Por vía tópica o parenteral, no hay alternativas al aciclovir.
Ganciclovir es menos activo que el aciclovir frente a virus del herpes, pero 33 veces más
activo “in vitro” frente a citomegalovirus. Por esta razón ha encontrado aplicación en
infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, pese a que no es un medicamento
cómodo de usar, por la necesidad de vía intravenosa y por la toxicidad hematológica.
Antiviral, análogo estructural de la citidina, activo frente al citomegalovirus humano (CMV).
Cidofovir penetra en las células donde es fosforilado a difosfonato de cidofovir, el cual
suprime la replicación del CMV mediante la inhibición de la síntesis de ADN viral, a través
de la inhibición selectiva de las ADN polimerasas de VHS-1, VHS-2 y CMV. Al contrario que
el ganciclovir, el metabolismo de cidofovir no depende ni es facilitado por las infecciones
virales. Su acción prolongada se debe a que la semivida del difosfonato de cidofovir dentro de
las células es de 17 a 65 h, y de 87 h para el conjugado de fosfato con colina. El tiempo de
progresión de la retinitis por CMV en pacientes tratados con cidofovir fue de 120 días, frente
a 21 días en los no tratados. Algunas eepas de CMV resistentes a ganciclovir pueden ser
susceptibles a cidofovir. Parece haber resistencia cruzada entre cidofovir y ganciclovir, pero
no entre cidofovir y foscarnet.
J05A3A. ANTIVIRALES ACTIVOS CONTRA VIH.
Los medicamentos antiretrovirales actualmente disponibles se dividen en dos grupos:
- Inhibidores de la transcriptasa inversa (retrotranscriptasa) (INTI e INNTI):
- Nucleosídicos (INTI):
- Abacavir
- Didanosina
- Estavudina
- Lamivudina
- Zalcitabina
- Zidovudina
- No nucleosídicos (INNTI):
- Efavirenz
- Nevirapina
- Inhibidores de la proteasa (IP):
- Indinavir
- Nelfinavir
- Ritonavir
- Saquinavir
Considerados aisladamente, todos los anti-VIH tiene dos limitaciones importantes: la
incapacidad de erradicar totalmente el virus y la aparición de resistencias. Sin embargo, un
cambio importante producido en los últimos años en el tratamiento actual del SIDA ha sido el
abandono de la monoterapia en favor de tratamientos combinados con dos o tres antivirales.
Por este motivo la comparación directa de los medicamentos del grupo tiene poco sentido.
Los primeros inhibidores de la transcriptasa inversa en uso clínico eran todos
nucleosídicos (INTI). Por analogía estructural con los nucleótidos naturales, son capaces de
impedir la síntesis de DNA viral a partir de la cadena de ARN infectante. Actúan como
finalizadores de cadena: la transcriptasa inversa los incorpora como eslabones en la cadena de
DNA en formación, pero es incapaz de unir de ellos el eslabón siguiente. Obstaculizan así la
incorporación del DNA viral a la dotación genética de la célula infectada.
La zidovudina fue el primer medicamento anti-SIDA, el más experimentado y se considera
todavía la base del tratamiento. Puesto que los medicamentos de este grupo se usan ahora en
parejas, los criterios que deben tenerse en cuenta en la selección son los efectos adversos (no
deben ser aditivos) y la inducción de resistencias (no deben ser cruzadas). Nevirapina
constituyó el primer inhibidor de la transcriptasa inversa comercializado que no tiene
naturaleza nucleosídica; posteriormente ha aparecido el efavirenz.
Como consideración muy general, hay dos perfiles distintos de efectos adversos dentro del
grupo: la zidovudina y (con menor intensidad) la lamivudina tienen toxicidad hematológica
(anemia y neutropenia) y gastrointestinal (náuseas). Didanosina, zalcitabina y estavudina
presentan, en grados diferentes, riesgo de neuropatía periférica y pancreatitis. Por su parte,
abacavir produce reacciones hipersensibilidad en un 3% de los pacientes. El criterio de tratar
de evitar la asociación de fármacos del mismo perfil tóxico no rige para la lamivudina, que
tiene una toxicidad comparativamente baja (es en cambio muy susceptible a la resistencia
viral, pero la resistencia no es cruzada con la zidovudina). La asociación
zidovudina/lamivudina es más potente que la zidovudina sola sin la indicencia de efectos
indeseables empeore demasiado.
La mayor peculiaridad de la nevirapina y del efavirenz es su estructura química, muy alejada
de los nucleósidos antirretrovirales. No parecen presentar resistencia cruzada con los
derivados nucleosídicos (zidovudina, especialmente), aunque la resistencia frente a la propia
nevirapina aparece de forma relativamente rápida, salvo que se utilice asociado con otros
antirretrovirales (dos es el número mínimo recomendado).
Los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa se unen al enzima en una zona
relacionada pero diferente de la utilizada por los derivados nucleosídicos. Este es el motivo
por el que los derivados no nucleosídicos son capaces de evitar la aparición de resistencia
asociada a la mutación de la zona de fijación de los inhibidores nucleosídicos. Ello no quiere
decir que los derivados no nucleosídicos no induzcan la aparición de resistencia en el VIH,
cosa que ocurre muy rápidamente si no se asocian a otros agentes antirretrovirales.
Los inhibidores de la proteasa interfieren una etapa vital en el ensamblaje de nuevos viriones
y la diseminación del virus. Una particularidad de la dotación genética del VIH es codificar
muchas de sus proteínas vitales comoprecursores que tienen que ser recortados tras la síntesis
para obtener las cadenas protéicas útiles. El corte de las cadenas precursoras está catalizado
por una proteasa específica. Entre los componentes virales que no se forman sin la proteasa
están la propia proteasa, la transcriptasa inversa y varias proteínas estructurales.
Los inhibidores de la proteasa imitan la estructura química de los puntos de la cadena
peptídica donde el enzima produce los cortes, bloqueando así la acción. La potencia antiviral
es superior a la de los inhibidores de la transcriptasa inversa, pero son también muy
susceptibles a las resistencias.
De los cuatro medicamentos comercializados, el indinavir parece el mejor en términos de
relación eficacia/riesgo. El ritornavir es igual de potente pero tiene una indicencia superior
de efectos adversos y el saquinavir (que fue el primer fármaco del grupo) es menos eficaz in
vivo debido a la baja biodisponibilidad. La eficacia clínica de nelfinavir parece ser similar al
indinavir y superior a saquinavir, en tanto que es mejor tolerado que ritonavir. También la
incidencia de interacciones es menor que con ritonavir y saquinavir. Una de sus aparentes
ventajas es que no parece existir resistencia cruzada con otros inhibidores de la proteasa o, en
el caso de haberla, no parece que sea completa. Esto permitiría, en el caso de que realmente
llegue a confirmarse tal condición, que nelvinafir se convirtiese en el inhibidor de prosteasa
de primera elección. Sin embargo, por el momento, es indinavir el fármaco del grupo que
mejor balance eficacia/toxicidad (incluyendo interacciones) presenta, y por tanto es el elegible
como primer tratamiento, siempre en combinación con uno o dos inhibidores de la
retrotranscriptasa.
J05A4A. OTROS ANTIVIRALES
La ribavirina es un nucleósido que actúa interfiriendo los enzimas que intervienen en la
replicación del virus. Tiene el mayor espectro de acción de los antivirales actuales, incluyendo
gérmenes responsables de infecciones respiratorias (virus sincitiales, influencia A y B),
herpesvirus y el causante de la fiebre de Lassa.
La presentación inicialmente autorizada en España fue una especialidad de uso hospitalario
para administración en aerosol, que indicada exclusivamente en niños con infecciones graves
del tracto respiratorio inferior debidas al virus respiratorio sincitial.
En esta indicacion se ha introducido un nuevo fármaco, el palivizumab, un anticuerpo
monoclonal IgG1 humanizado, dirigido a un epitopo en el espacio antigénico A de la proteína
de fusión (F) del virus respiratorio sincitial (VRS), que es esencial en el proceso de
interiorización celular del virión. Este anticuerpo monoclonal humano tiene una actividad
inhibitoria de la fusión y es un potente neutralizante frente al subtipo A y cepas B del VRS.
Se trata de dos enfoques terapéuticos, uno profiláctico (palivizumab) y el otro curativo
(rabavirina).
La combinación de ribavirina e interferón alfa-2b ha sido autorizada para su utilización en
pacientes con hepatitis C. En general, la adición de ribavirina parece incrementar entre cinco
y diez veces la respuesta al interferón alfa-2b entre los pacientes que redivan tras un
tratamiento con este último, en tanto que sólo incrementa alrededor de tres veces la respuesta
entre los pacientes no tratados previamente.
Con todo, al menos la mitad de los pacientes con hepatitis C crónica no responden a ninguno
de los tratamientos desarrollados durante seis meses.
La dependencia que tienen los virus de la hepatitis B de la actividad de una
retrotranscriptasa para replicarse a través de un ARN intermediario deriva del hecho de que
este ARN es transcrito a un ADN relativamente simple que sirve como modelo para la síntesis
de cadenas más complejas. Este hecho motivó la hipótesis sobre la que se apoya la utilización
de inhibidores de la retrotranscriptasa empleados convencionalmente en el tratamiento sida.
La eficacia de la lamivudina en pacientes con hepatitis B ha sido confirmada en estudios
clínicos controlados con placebo, en términos de mejoría clínica y bioquímica (normalización
de los enzimas hepáticos). Además, la mayor parte de los pacientes tratados con lamivudina
muestran al principio del tratamiento unos niveles indetectables de carga viral. No obstante,
una tercera parte de los pacientes que habían respondido experimentaron la reaparición de los
virus a lo largo del tratamiento.
Hay también estudios clínicos comparando la eficacia de lamivudina (52 semanas) e
interferón alfa (16 semanas) en pacientes con hepatitis B no tratados previamente. Los
resultados con ambas terapias fueron similares, con niveles de seroconversión del 18%
(lamivudina) y del 19% (interferón alfa). Sin embargo, los resultados fueron claramente
superiores cuando se llevó a cabo una terapia combinada con ambos medicamentos,
consistentes en 8 semanas de lamivudina y 16 semanas de interferón alfa, alcanzando cotas de
seroconversión al cabo de un año del 29%.
Con todo, el enfoque terapéutico de la hepatitis B sigue pasando fundamentalmente por la
profilaxis.
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS EN EL SINDROME
DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR VIH
El tratamiento del SIDA ha sufrido un profunda reconsideración debida a dos hechos
fundamentales.
El conocimiento de la cinética viral.
Hasta hace poco se creía que el largo período de latencia entre la infección y la aparición de
sintomatología de SIDA se correspondía con una etapa letárgica de la replicación del VIH. La
puesta a punto de técnicas de identificación del VIH en plasma ha permitido saber que esto no
es así. Por el contrario la primera fase de la infección se caracteriza por una replicación
extraordinariamente rápida del virus en tejido linfoideo, que se contrarresta por la aceleración
de las tasas de producción y destrucción de las células de defensa inmunitaria. Más de un 30%
de los VIH en plasma se renuevan diariamente (semivida viral de menos de dos días) y el
ritmo de reemplazo de células CD4 plasmáticas es de 1 millón al día, entre 10 y 100 veces el
ritmo normal.
La enfermedad aparece cuando el sistema inmunitario pierde la carrera frente a la infección.
Este concepto tiene dos aplicaciones:
♦ Explica la escasa eficacia de la monoterapia. La facilidad de mutación y la rapidez de
replicación garantiza la aparición y diseminación de cepas resistentes a cualquier
medicamento. El VIH es bastante estable genéticamente, pero es debido a que la mayoría
de las mutaciones no son viables.
♦ Al parámetro tradicional de evaluación de la progresión de la enfermedad, el recuento de
las células CD4, se ha añadido un segundo: la medida de la carga viral (número de
cadenas de ARN viral por ml de plasma). El primero mide el estado de las defensas, el
segundo la potencia del invasor. Un recuento bajo de CD4 indica una fase avanzada de la
enfermedad, una carga viral alta es pronóstico de evolución rápida.
Las mejoras en el tratamiento antirretroviral.
Las innovaciones han sido fundamentalmente:
- Los resultados de ensayos clínicos que demuestran que el tratamiento combinado de dos
antirretrovirales tiene mejores resultados que la clásica monoterapia con zidovudina.
- La introducción de medicamentos con mecanismos de acción distinto de la inhibición de
la transcriptasa inversa, notablemente los inhibidores de la proteasa.
- La combinación de agentes antirretrovirales inhibidores no nucleosídicos de la
transcriptasa inversa (INNTI) con los de estructura nucleosídica (INTI) ha permitido
reducir la aparición de resistencia a estos últimos.
- Se han ensayado combinaciones de hasta cinco retrovirales (zidovudina, lamivudina,
abacavir, indinavir y nevirapina), que han mostrado incluso más potencia antiviral que
las combinaciones de dos INTI + IP o de dos INTI y un INNTI, acortando notablemente el
plazo requerido para reducir los niveles plasmáticos de copias de ARN del VIH a menos
de 50 copias/ml.
Las circunstancias antes citadas han llevado a un criterio terapéutico de atacar pronto y confuerza al SIDA, usando politerapia para maximizar la eficacia y minimizar la aparición de
resistencias. Las limitaciones principales para usar la fuerza terapéutica máxima son de tipo
económico y la aparición de efectos secundarios. Esto obliga a individualizar la terapia en
función de la carga viral, el recuento de CD4 y los antecedentes de resistencias y de
reacciones adversas al tratamiento previo.
El tratamiento de la infección primaria, es decir, la referida al período de 4 a 7 semanas de
rápida replicación viral que se produce inmediatamente tras la exposición al VIH, resulta
esencial. La cuestión de si puede abortarse la evolución posterior del proceso mediante un
tratamiento antirretroviral enérgico en este período no ha podido someterse aún a ensayo
clínico, pero se recomienda que los pacientes en esta situación sean sometidos durante seis
meses al régimen de al menos dos inhibidores nucleosídicos de transcriptasa y un inhibidor de
proteasa. También se obtienen buenos resultados con una asociación de tres inhibidores de
retrotranscriptasa, dos nucleosídicos y uno no nucleosídico. Se están ensayando con buenos
resultados combinaciones de hasta cinco antitirretrovirales con estructuras y mecanismos
diferentes.
En cualquier caso, el objetivo de la terapia antirretroviral es maximizar la supresión de la
replicación del VIH, previniendo así el desarrollo de resistencia viral, así como restaurar la
función inmunológica y mejorar la sintomatología clínica del paciente. Teniendo en cuenta
que la evolución del VIH hacia la resistencia puede ocurrir con niveles plasmáticos de 50 a
500 copias/ml de ARN del VIH, el estándar terapéutico para una mejor supresión de la
replicación viral ha evaolucionado hacia un nivel que asegure unos niveles plasmáticos
inferiores a 50 copias/ml.
Las recomendaciones de tratamiento están en continua revisión.
Recuento de
linfocitos CD4 (por
µl)
Carga viral Recomendaciones terapéuticas
> 500 <10.000 Sin tratamiento antiviral.
10.000-30.000 Uso según el estado general del paciente, de una asociación de dos inhibidores de
transcriptasa inversa.
>30.000 Asociación de dos inhibidores de transcriptasa inversa.
200-500 <10.000 Uso según el estado general del paciente, de una asociación de dos inhibidores de
transcriptasa inversa.
10.000-30.000 Asociación de dos inhibidores de transcriptasa inversa.
>30.000 Asociación de dos inhibidores de transcriptasa inversa más un inhibidor de
proteasa.
Asociación de dos inhibidores nucleosídicos y uno no nucleosídico de la
transcriptasa inversa .
< 200 Cualquiera Asociación de dos inhibidores de transcriptasa inversa más un inhibidor de
proteasa.
Asociación de dos inhibidores nucleosídicos y uno no nucleosídico de la
transcriptasa inversa.
La zidovudina sigue siendo el puntal del tratamiento para los pacientes que no han tenido
exposición previa a la misma. En cuanto a los inhibidores de proteasa, razones de buena
absorción y menores efectos adversos inducen a elegir el indinavir, pero otros motivos, sobre
todo el problema de las resistencias, pueden hacer que otro sea preferible.
Los pacientes que estén actualmente bajo tratamiento con zidovudina deben ser reevaluados
para adaptarlos a las nuevas pautas terapéuticas. Puesto que hay que contar con un cierto
grado de resistencia a la zidovudina, estos casos presentan un problema especial y el
tratamiento debe ajustarse a la evolución del paciente, la respuesta previa a la zidovudina y la
carga viral. Puede estar justificado aquí la introducción temprana de inhibidores de la
proteasa, pero nunca en monoterapia.
TRATAMIENTO DE LA EXPOSICION PROFESIONAL
El caso más común es la punción accidental con agujas u otro material contaminado. Las
estadísticas dan un riesgo promedio de infección del 0,3%, pero depende mucho de la carga
infectante, que a su vez depende de la cantidad de material inoculado y del contenido en ARN
viral de dicho material.
Hay datos indicativos de que el tratamiento con zidovudina reduce en un 80% el riesgo de
infección, pero las recomendaciones actuales son un régimen de cuatro semanas con dos
inhibidores de la transcriptasa (a ser posible, distintos del que toma el paciente origen de
contaminación). Añadir un inhibidor de proteasa en caso de carga infectante elevada.
Los centros donde se manipule material biológico de enfermos de SIDA deberían tener un
protocolo de actuación de urgencia para estos casos.
PREVENCION DE LA TRASMISION PERINATAL
La mayor parte de los cuadros pediátricos derivan de la transmisión vertical materno-infantil.
El índice de infección neonatal está entre el 14% y el 35% según los estudios, y se puede
reducir significativamente (pero no eliminar del todo) con una terapia con zidovudina durante
el embarazo (100 mg 5 veces al día, oral, desde la semana 14), en el parto (infusión IV) y al
recién nacido (2 mg/kg 4 veces al día durante 6 semanas, comenzando antes de las 8-12 horas
del nacimiento).
Este régimen es bastante satisfactorio en madres con recuentos de CD4>200 y sin exposición
previa a la zidovudina, pero no hay que contar que lo sea tanto en otras condiciones. Sin
embargo el desconocimiento del potencial teratógeno de la mayoría de los antirretrovirales
hace que los expertos sean muy cautos en cambiar de régimen. Por consiguiente la zidovudina
sigue siendo de momento la base de la prevención. Una alternativa sugerida por el Comité
Asesor sobre el SIDA para mujeres bajo tratamiento prolongado con zidovudina y carga viral
elevada en el tercer trimestre del embarazo es instaurar un régimen más potente durante las
2-3 semanas previas al parto, en el contexto de protocolos de investigación.
TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las tablas que figuran a continuación son una recopilación de tratamientos antiinfecciosos
utilizados en el SIDA. Se adjunta a cada uno los comentarios pertinentes, pero deben tenerse
presente además las siguientes consideraciones de carácter general:
♦ Se incluyen los tratamientos recomendados para la mayoría de infecciones por patógenos
oportunistas, pero no las provocadas por patógenos habituales que responden bien al
tratamiento convencional, como por ejemplo Salmonella o M. tuberculosis. Estos
tratamientos figuran en otras secciones del CATALOGO.
♦ Tener presente que la infección múltiple es corriente, lo cual complica el diagnóstico, el
tratamiento y la evaluación de resultados. Recordar especialmente que la persistencia o
reactivación de ciertos síntomas (fiebre, etc.), puede no ser debida a fracaso del
tratamiento sino al inicio de un proceso infeccioso diferente.
♦ Hay que contar con una incidencia elevada de efectos adversos debido a la necesidad de
terapias agresivas, al tratamiento simultáneo de varios procesos concurrentes y a la
especial sensibilidad que parecen tener los enfermos de SIDA a los efectos iatrogénicos,
sobre todo de tipo dermatológico y hematológico. Tener previstas medidas correctoras, si
son aplicables.
♦ La mayoría de los tratamientos no logran erradicar totalmente al agente causante. La
recurrencia es frecuente y hay que contar con la necesidad de tratamientos profilácticos
una vez superada la fase aguda.
Neumonía por Pneumocystis carinii
Episodio agudo:
♦ Trimetoprim 5 mg/kg + Sulfametoxazol 25 mg/kg (TMP/SMZ). Cuatro veces al día vía
oral o i.v.
♦ Pentamidina. 4 mg/kg/día vía i.v.
♦ Atovacuona. 750 mg tres veces al día, vía oral.
♦ Trimetoprim 5 mg/kg, cuatro veces al día + Dapsona 100 mg/día. Ambos vía oral
♦ Clindamicina 600 mg tres veces al día + Primaquina 15 mg al día. Ambos vía oral.
Los tratamientos deben durar 21 días. En ningún caso menos de 14 días.
La eficacia de los dos tratamientos más experimentados: TMP/SMZ y pentamidina es
prácticamente la misma: alrededor del 80% en el primer episodio y algo menor en las
recurrencias. La mayoría de los autores recomiendan comenzar por TMP/SMZ.
La incidencia de efectos secundarios es muy alta: del orden del 60% o más de los pacientes.
Los enfermos de SIDA son mucho más sensibles a los efectos adversosdel TMP/SMZ que la
población en general. Los episodios de náuseas y vómitos pueden prevenirse administrando
antes un antihemético o metoclopramida.
El TMP/SMZ es igual de eficaz por vía IV y oral. Es común iniciar el tratamiento por vía IV
lenta, debido al estado general del paciente, pero no hay inconveniente en comenzar con las
mismas dosis y pautas por vía oral si la hipoxia no es demasiado severa (Pa O2 >60 mm Hg),
o en cambiar a vía oral cuando las condiciones del paciente lo permiten.
La inyección IM de pentamidina isetionato es dolorosa. Usar la vía IV lenta (en 60 a 120
minutos) siempre que sea posible.
La atovacuona (aún no comercializada en España) es una alternativa al TMP/SMZ por vía
oral. Es menos tóxica, pero algo menos eficaz.
La pentamidina en aerosol carece de los numerosos efectos adversos asociados con la
administración parenteral, pero la mejoría es más lenta, las recaídas más frecuentes y no es
activa en procesos extrapulmonares, por lo cual no se recomienda como tratamiento, salvo
imposibilidad de usar los citados como de elección. En cambio es útil en regímenes
profilácticos (ver después).
Las asociaciones TMP/dapsona y clindamicina/primaquina tienen incidencia menor de
efectos adversos y son eficaces en infecciones leves a moderadas, pero son tratamientos
menos experimentados. Como también sucede con la atovacuona, la administración oral los
hace poco adecuados para pacientes demasiado graves para ser tratados por esta vía.
El protocolo recomendado es: TMP/SMZ; si no hay respuesta en 5-7 días usar pentamidina.
Si no hay respuesta en 5-7 días usar TMP/Dapsona. Estos plazos de espera pueden acortarse
si el estado del paciente se deteriora. Los índices de respuesta a otra medicación en caso de
fracaso el TMP/SMZ parecen ser bastante bajos. En pacientes con alergias a las sulfamidas
debe descartarse el TMP/SMZ como primera elección.
Tratamiento del cuadro inflamatorio.
Los mayores de 13 años con disfunción pulmonar moderada a severa, evidenciada por PO2
arterial <70 mmHg o gradiente arterial/alveolar mayor de 35mmHg, deben ser sometidos a
tratamiento concurrente con corticoides con la pauta siguiente:
Dias Prednisona vía oral:
1 a 5 40 mg dos veces al día
6 a 10 40 mg una vez al día
10 a 21 20 mg una vez al día
- El uso concurrente de corticoides ha sido muy discutido por la evidente posibilidad de
agravar la deficiencia inmunitaria, pero varios ensayos clínicos han demostrado que resulta
beneficiosa y sin grandes efectos adversos. Un panel de expertos ha examinado los resultados
y ha emitido la recomendación que figura arriba.
Tratamientos profilácticos.
Candidatos a profilaxis:
♦ Pacientes que hayan sufrido al menos un episodio de neumonía por Pneumocystis.
♦ Pacientes con infección por VIH sin episodio previo de neumonía, si el recuento de
CD4+ es inferior a 200/mm3, o inferior al 20% del total de linfocitos.
♦ Pacientes con infección por VIH sin episodio previo de pneumonía que tengan fiebre
(>38°C) de origen desconocido durante al menos dos semanas, o bien candidiasis
orofaríngea.
Regímenes profilácticos:
- Adultos:
♦ 160 mg de TMP + 800 mg de SMZ una vez al día ó 3 veces por semana, vía oral.
♦ 100 mg/día de dapsona.
♦ Pentamidina isetionato en aerosol, 300 mg al mes, administrados con nebulizador
Respirgard II.
La dapsona parece la mejor alternativa en los pacientes que no pueden tolerar el TMP/SMZ,
pero a dosis tan altas de dapsona la tolerancia no es buena tampoco y en parte es cruzada con
el TMP/SMZ.
Se ha ensayado un régimen de 50 mg/día combinado con 50 mg semanales de pirimetamina.
El aerosol de pentamidina es mejor tolerado pero menos eficaz y sólo debe emplearse cuando
los regímenes anteriores produzcan efectos secundarios intolerables.
- Niños de más de 1 mes: 150 mg/m2/día de TMP + 750 mg2/día de SMZ en dos tomas. Tres
días consecutivos cada semana.
Si no tolera el TMP/SMZ, una toma diaria de 2 mg/kg de dapsona, sin superar los 100 mg.
Como alternativa, a los niños mayores de 5 años que no toleren el TMP/SMZ puede
admnistrarse pentamidina en aerosol (300 mg una vez al mes).
Encefalitis por Toxoplasma gondii
- Episodio agudo:
Sulfadiazina (dosis de carga de 4 g, seguida de 1 g cada 6 horas) + Pirimetamina (dosis de
carga de 100 mg, seguida de 25 mg diarios) Ambos vía oral.
- Prevención de reactivaciones: Sulfadiazina (1 g) + Pirimetamina (25 mg) en días alternos.
Hay acuerdo en que la asociación sulfadiazina/pirimetamina es el tratamiento de elección,
pero existen ligeras discrepancias en lo referente a las dosis. Pueden encontrarse en la
literatura recomendaciones de 50,75 ó 100 mg/día de pirimetamina. Las dosis que damos
tienen carácter indicativo, sin pretensión de que sean las pautas más efectivas.
Algunos autores recomiendan añadir al tratamiento 5 a 10 mg diarios de leucovorina cálcica,
para minimizar el riesgo de anemia megaloblástica.
No se ha establecido la duración óptima del tratamiento. Las recomendaciones actuales son
entre tres y seis meses. El tratamiento del ataque agudo no logra eliminar los quistes y por
ello es preciso instaurar una terapia preventiva de las reactivaciones. Una posible alternativa
de la recomendada arriba es pirimetamina/sulfadoxina una vez a la semana.
Los tratamientos alternativos actuales para el ataque agudo son menos eficaces que el
recomendado. La clindamicina a dosis muy altas puede atravesar la barrera hematorraquídea
en condiciones de inflamación. Los resultados de los ensayos han sido variables, pero en
estos momentos es posible que la mejor recomendación en pacientes que no puedan tolerar
las sulfamidas sea 25 mg/día de pirimetamina más 900 mg de clindamicina IV cada 6 horas.
Candidiasis buco/esofágica
- Cuadro agudos: Fluconazol 50 mg/día durante 1-2 semanas.
- Prevención de recurrencias: Fluconazol 150 mg una vez a la semana.Otros imidazoles
como el ketoconazol y el itraconazol son también eficaces, pero requieren dosis altas
porque se absorben mal por la deficiente
producción de ácido gástrico en muchos pacientes de SIDA. Usar 400 mg/día de ketoconazol
o 200 mg/día de itraconazol. Pueden ser eficaces en cepas resistentes al fluconazol, y
viceversa. En caso de resistencia generalizada a los antifúngicos imidazólicos usar
anfotericina B IV (0,5 mg/kg/día durante 14 días). La recurrencia es frecuente, por lo que
muchas veces es necesaria la terapia de mantenimiento y una higiene bucal adecuada.
Criptococosis (meningitis o enfermedad diseminada)
- Episodio Agudo: Anfotericina B (i.v) + Flucitosina (oral) o Fluconazol 400 mg/día, oral
- Prevención de recurrencias: Fluconazol: 200 mg/día oral.
Se recomienda normalmente 0,5-0,7 mg/kg/día de anfotericina B y 75-150 mg/kg/día de
flucitosina dividida en 4 tomas. Muchos pacientes no pueden tolerar la flucitosina y algunos
autores dudan de que merezca la pena.
El fluconazol proporciona una alternativa terapéutica más cómoda y más segura. La
impresión actual es que la eficacia es equivalente pero el efecto tarda más en manifestarse.
Posiblemente sea mejor seguir usando anfotericina B en casos graves o en curso de deterioro
rápido.
La duración del tratamiento debe ser un mínimo de seis semanas, procurando no exceder una
dosis total de 2,5 g de anfotericina B. Una estrategia de tratamiento es usar el régimen
anfotericina B/flucitosina durante las dos primeras semanas y continuar con fluconazol hasta
completar las seis semanas.
El índice de buenos resultados no parece que sobrepase el 60% en las mejores condiciones.
Más de la mitad recaen, por lo que en cualquier caso hay que instaurar terapia de
mantenimiento. El fluconazol via oral es más cómodo, seguro y eficaz que el tratamiento
semanal con 100 mg de anfotericina IV que se recomendaba antes.
Infecciones por Herpes
- Ataque agudo: Aciclovir tópico, oral o i.v
- Supresión de recurrencias: Aciclovir 200 mg 2-3 veces al día, vía oral.
Los casos leves de lesiones dermatológicas por herpes simple pueden tratarse con aciclovir
tópico cada 2-3 horas. La mayor parte de los casos requieren tratamiento oral (200 mga 400
mg, según gravedad, cinco veces al día) o en caso de no poder utilizar esta vía, tratamiento IV
con 5 mg/kg cada 8 horas. El tratamiento debe durar 10 a 14 días, a veces más. En muchos se
necesita un tratamiento preventivo de recurrencias. El herpes zóster suele requerir
tratamientos más agresivos: hasta 800 mg oral, cinco veces al día, o 10 mg/kg IV, tres veces al
día.
Usar foscarnet en casos de resistencia al aciclovir.
Infecciones por Citomegalovirus
- Ataque agudo: Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas, en infusión IV de 1 hora durante 14 a 21
días. Foscarnet 60 mg/kg cada 8 horas ó 90 mg/kg cada 12 horas (en infusión IV de 1-2 h)
durante 2-3 semanas.
- Prevención de recurrencias: Ganciclovir 6 mg/kg/día IV 5 días a la semana, o 5 mg/kg/día
IV 7 días a la semana. Foscarnet 90 a 120 mg/kg/día administrados en 2 horas con bomba de
infusión. El tratamiento es insatisfactorio.
El glanciclovir es bastante efectivo en estabilizar o mejorar la retinitis o colitis (es menos
eficaz en pneumonitis), pero la terapia de mantenimiento es obligada porque la suspensión
conlleva la reactivación del proceso. En uso continuado los inconvenientes del medicamento
se hacen notar e incluyen la aparición de resistencias. La neutropenia es controlable con
medias adecuadas pero puede ser aditiva a la de zidovudina.
El foscarnet se usa únicamente en retinitis y en general es más tóxico que el ganciclovir
(nefrotoxicidad especialmente), y más difícil de administrar. Sin embargo la toxicidad no es
aditiva con la de la zidovudina y posee acción anti-VIH propia. Por otra parte es activo en
cepas resistentes al ganciclovir y parece poco propenso a inducir resistencias propias.
La eficacia de los dos medicamentos es muy parecida y la asociación de ambos parece ser
efectiva sobre cepas resistentes, sin aumento de toxicidad, pero con el inconveniente de
necesitar dos infusiones IV. La incomodidad de la administración y las recurrencias de la
infección son los dos problemas principales de la terapia actual.
Aunque la biodisponibilidad es muy baja, el tratamiento oral con ganciclovir (1g 3 veces al
día) es efectivo en la prevención de recurrencias y se está ensayando, con éxito incierto hasta
el momento, en prevención primariade pacientes CMV-positivos y recuentos de CD4<50.
Otra alternativa, útil en retinitis, el la aplicación intraocular, por inyección o preferentemente
mediante un implante intraocular que libera ganciclovir durante unos 6-8 meses. Este sistema
es eficaz en mantener la remisión en el ojo afectado pero no evita la extensión de la infección
al otro ojo o la afectación sistémica.
Criptosporidiosis
No hay tratamiento efectivo. La espiramicina durante 3 semanas (1g, 3 a 4 veces al día, oral)
puede tener un éxito bastante limitado. Mantener el paciente hidratado y el uso de
antidiarréicos inhibidores de la motilidad intestinal (ver GRUPO 2.10.5) es la parte más
efectiva de la terapia.
Infecciones por Isospora belli
- Tratamiento del ataque: Trimetoprim (10 mg/kg/día) + Sulfametoxazol (50 mg/kg/día) en
tres tomas, oral.
- Prevención de recurrencias: TMP (5 mg/kg/día) + SMZ (25 mg/kg/día) en dos tomas, oral.
El TMP/SMZ durante 3 semanas seguido de tratamiento de mantenimiento puede ser más
eficaz que el caso anterior, pero en general les son aplicables las mismas consideraciones.
Tuberculosis
Las profilaxis farmacológica ha demostrado ser eficaz en la prevención de la tuberculosis en
pacientes con sida, así como en la reducción de la mortalidad por tuberculosis en este tipo de
pacientes que den positivo al test de la tuberculina. La eficacia relativa de los diferentes
régímenes empleados (isoniazida, isonidazida + rifampicina, isoniazida + rifampicina +
pirazinamida o rifampicina + pirazinamida) parece ser similar.
Infecciones por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare
- Tratamiento: Clofazimina (100-200 mg/día) + Rifampicina (600 mg/día) + Etambutol (15
mg/kg/día) + Ciprofloxacina (750 mg 2 veces al día) + Claritromicina (500 mg 2 veces al
día).
- Profilaxis: Rifabutina 300 mg/día, oral o Claritromicina 500 mg 2 veces al día, oral.
La profilaxis con rifabutina o claritromicina se inicia cuando el recuento de CD4 es menor
de 100/mm3 y se mantiene durante toda la vida del paciente. No hay tratamiento satisfactorio
para las infecciones diseminadas de M. Avium, que siguen teniendo un pronóstico muy
pesimista. Los tratamientos actuales se basan en la asociación etambutol+claritromicina, a
la que se añaden dos o tres fármacos más. El régimen de cinco medicamentos reseñado arriba
es un caso extremo, que ilustra las pautas posológicas que se utilizan. Otros fármacos que
tienen cierta eficacia son la amikacina, la azitromicina, la rifabutina y la ofloxacina, que
pueden usarse en sustitución de los anteriores.
PROCESOS NEOPLASICOS
Los principales cuadros neoplásicos asociados a SIDA son el sarcoma de Kaposi y el linfoma
no-Hodgkin. Otro proceso, el linfoma primario del SNC sólo aparece en cuadros muy
avanzados de la enfermedad y no tiene tratamiento farmacológico satisfactorio.
El tratamiento de cuadros neoplásicos está muy condicionado por el hecho de que los efectos
depresores de la médula ósea de los antineoplásicos deterioran las ya gravemente
comprometidas defensas orgánicas y aumenta el riesgo de infecciones oportunistas.
Puesto que la mayoría de los cuadros terminales en pacientes con procesos neoplásicos
concurrentes están asociados a infecciones y no al proceso neoformativo, la aplicación de
tratamientos anticancerosos requiere prudencia y procurar ajustar siempre la terapia al mínimo
imprescindible para obtener los efectos deseados.
Sarcoma de Kaposi
La elección del tratamiento inicial para el sarcoma de Kaposi depende de la extensión y
localización de las lesiones, así como del grado de deterioro de las defensas orgánicas. Ambas
circunstancias están, por otra parte, muy relacionadas. El tratamiento está indicado en la tabla
adjunta.
Linfoma No-Hodgkiniano
La selección del tratamiento se hace de forma parecida al caso anterior, tomando en cuenta
por una parte el estadio de la enfermedad (suele usarse la clasificación de Ann Arbor) y por
otra el deterioro de las defensas inmunitarias.
Los regímenes terapéuticos se basan en combinaciones antineoplásicas estándar, usualmente
la CHOP (ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisolona) en sus versiones
normal y de baja dosis. Se usa también radioterapia y un factor estimulante de colonias para
corregir los efectos hematológicos.
TRATAMIENTO DEL SARCOMA DE KAPOSI
ESTADIO TRATAMIENTO COMENTARIOS
Lesiones cutáneas localizadas.
CD4>500/mm
3
Terapia local Principalmente por métodos no farmacológicos: excisión,
crioterapia, radioterapia, etc. A veces se usa la infiltración local
de vinblastina (inicialmente 0,1 mg/cm2 de lesión)
Lesiones cutáneas extensas o
afectación visceral.
CD4>200/mm
3
.
Sin antecedentes de infecciones
oportunistas.
Interferón alfa El interferón posiblemente actua como estimulante de
defensas inmunitarias. Tiene la ventaja de ser poco
mielosupresor y el inconveniente de que la eficacia es tanto
menor cuanto más deterioradas estén las defensas. Usando
interferón sólo se requieren dosis muy altas. Los regímenes
recomendados son:
1) Interferón alfa-2a: 36 millones de U al día durante
8-12 semanas, vía s.c. ó i.m. Seguido de un régimen de
mantenimiento tres veces por semana a la dosis más alta que
tolere el paciente.
2) Interferón alfa-2b: 30 millones de U/m
2
tres veces
por semana.
La asociación con zidovudina parece tener efectos sinérgicos y
la dosis de interferón puede reducirse a unos 5-10 millones de
U/día. La toxicidad hematológica puede ser aditiva. En el
tratamiento combinado suele comenzarse con 3 millones de U
tres veces a la semana e ir subiendo según respuesta y
tolerancia del paciente.
Casos más avanzados Quimioterapia
Alcaloides de vinca
Bleomicina
Doxorubicina
Daunorrubicina
Etopósido
La tendencia actual es utilizar asociaciones a dosis bajas en
lugar de monoterapia adosis convencionales.
La asociación vincristina+bleomicina es ahora el tratamiento
más común. La combinación de los dos anteriores con
doxorubicina es algo más efectiva pero también más
mielotóxica. Se usa sobre todo en casos de afectación
pulmonar.
Las antraciclinas solas son efectivas pero demasiado tóxicas.
Los nuevos preparados liposomales de doxorrubicina y
daunorrubicina conservan la efectividad y tienen menos
efectos adversos. Seguramente tendrán un papel importante
en los protocolos de tratamiento.
PROCESOS PSIQUIATRICOS
El tratamiento de procesos psicopatológicos es muy complicado por la etiología compleja de
la mayoría de ellos. Pueden deberse a:
♦ El conocimiento o percepción del paciente de la naturaleza de su situación.
♦ La afectación del SNC por el virus VIH.
♦ La afectación del SNC por infecciones oportunistas (Toxoplasma, Criptococos, etc.).
♦ Procesos neoplásicos asociados a SIDA.
♦ Los efectos secundarios a la medicación de procesos infecciosos o neoplásicos.
♦ Antecedentes psiquiátricos del paciente.
♦ Deficiencias de nutrición.
♦ Combinaciones de los anteriores.
La evaluación en profundidad de cada cuadro probablemente requerirá el concurso de
personal especializado, pero al menos en una primera fase la sintomatología de depresión,
psicosis o ansiedad responde bien a la medicación tradicional, incluso mejor que algunos
cuadros psiquiátricos convencionales. Tener presente que los enfermos del SIDA son también
más sensibles a los efectos secundarios de los psicofármacos, sobre todo a la acción
anticolinérgica.
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS
CUADRO COMENTARIOS
Depresión Los enfermos de SIDA, y en particular los que tienen afectación del SNC por el virus VIH son sensibles a los
efectos anticolinérgicos de los antidepresivos. Elegir un medicamento con bajo poder anticolinérgico, (ej.:
trazodona, si no se desea la acción sedante de este compuesto buscar una alternativa adecuada en la tabla
que figura en la introducción al grupo N06). Los psicoestimulantes (anfetaminas: grupo A08 metilfenidato;
grupo N06B) se suelen usar en dosis bajas para aumentar la sensación de bienestar del paciente y conseguir
que colabore con el tratamiento.
Psicosis Por la razón dada anteriormente, elegir un antipsicótico con baja incidencia de efectos anticolinérgicos
(haloperidol, flufenazina, etc.). Los pacientes de SIDA suelen responder bien a dosis bajas de antipsicótico,
pero son frecuentes las reacciones extrapiramidales, aun a dosis bajas.
Ansiedad Benzodiazepinas: procurar elegir un compuesto de semivida intermedia para minimizar el efecto resaca.
Algunos clínicos proponen el uso de morfina como tratamiento simultáneo de la ansiedad y los procesos
diarréicos que son una característica frecuente del SIDA.