Antifibrinoliticos doc

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ANTIFIBRINOLÍTICOS
C
uando se produce un episodio hemorrágico como consecuencia de algún problema específico
de la hemostasia, el evidente objetivo terapéutico consiste en corregir ese problema (por
ejemplo, factor VIII en pacientes hemofílicos). Sin embargo, no siempre es posible un
tratamiento específico, debido a que la hemorragia puede ser debida a defectos múltiples o a
problemas no identificados. En tales condiciones, se recurre a medicamentos con propiedades
antifibrinolíticas:
♣ Aminoácidos (ácidos aminocaproico y tranexámico):
♣ Aprotinina.
AMINOÁCIDOS ANTIFIBRINOLÍTICOS
Actúan uniéndose de forma reversible al plasminógeno, bloqueando la unión de éste a la
fibrina, lo que impide su transformación en plasmina (el principal fibrinolítico fisiológico) y
la acción de ésta, fragmentando la red de fibrina. En términos clínicos, el fundamento de la
eficacia está en la inhibición de la fibrinolisis tisular y la consiguiente estabilización de los
coágulos.
En términos moleculares, el plasminógeno se une a la fibrina a través de una zona de ligazón
que contiene un resto de lisina. Tras ello, el plasminógeno se transforma en plasmina, la cual
actúa degradando a la fibrina. Los ácidos aminocaproico y tranexámico son análogos de la
lisina y actúan bloqueando justamente la zona de ligazón de lisina, en el plasminógeno, que es
esencial para la unión a la fibrina. Con ello, se impide la transformación del plasminógeno en
plasmina y, consecuentemente, la de fibrina en productos de degradación de la misma.
El ácido tranexámico es unas diez veces más potente que el ácido aminocaproico y además
tiene una semivida de eliminación más larga. Ambos son eficaces como hemostáticos incluso
en condiciones donde no existe una excesiva fibrinolisis. Sin embargo, no en todas las
posibles indicaciones terapéuticas su eficacia ha sido claramente demostrada. En la tabla 1 se
recogen aquellas más contrastadas:
Tabla 1. Indicaciones mejor contrastadas para los aminoácidos antifibrinolíticos
Indicaciones Efectos clínicos observados Tipo de evidencia
Menorragia primaria Reducción del 40-50% de pérdida de sangre. Ensayos clínicos
controlados.
Hemorragia digestiva superior Reducciones del 20-30% en recurrencia de hemorragias, del
30-40% en necesidad de cirugía y del 40% en mortalidad
Ensayos clínicos
controlados.
Hemorragia en el tracto urinario Reducción del 50% de pérdida de sangre tras prostatectomía.
Sin embargo, no afecta a los requerimientos de transfusiones
ni a la mortalidad.
Ensayos clínicos
controlados.
Profilaxis antihemorrágica en
extracciones dentales en
pacientes con trastornos de la
coagulación.
Reducción de la hemorragia en pacientes hemofílicos y en la
cantidad de factor VIII utilizado. Reducción de la hemorragia
en pacientes sometidos a terapia anticoagulante crónica.
Ensayos clínicos
controlados.
Hemorragia en pacientes con
trombocitopenia.
Detención de la hemorragia en mucosas y encías. Sin
embargo, no afecta a los requerimientos de transfusiones.
Estudios no
controlados.
APROTININA
Se trata de un polipéptido obtenido a partir pulmones bovinos, que actúa inhibiendo diversos
tipos de proteasas, entre ellas la kalicreína plasmática, con lo que provoca indirectamente la
inhibición de la formación del Factor XII activado. Pero también evita la transformación de
prourokinasa en urokinasa (Activador Tisular de Plasminógeno), lo que se previene la
transformación de plasminógeno en plasmina y, por consiguiente, la degradación de la fibrina.
Además, tiene un efecto inhibidor directo sobre la plasmina.
En definitiva, aprotinina inhibe tanto la iniciación de la formación del coágulo como la
fibrinolisis inducida por contacto con superficies extrañas, pero sin afectar la función
plaquetaria. En la tabla 2 se recogen aquellas más contrastadas de aprotinina. En cirugía
cardíaca, aprotinina produce buenos resultados cuando es utilizada en forma profiláctica,
siendo preerible a los aminoácidos antifibronolíticos, ya qu su eficacia y seguridad han sido
más ampliamente evaluadas. Sin embargo, la recomendación general es que se use sólo en
aquellos pacientes que puedan requerir previsiblemente la transfusión de sangre donada o
cuando rechacen la transfusión por motivos religiosos u otras razones.
Tabla 2. Indicaciones mejor contrastadas para aprotinina
Indicaciones Efectos clínicos observados Tipo de evidencia
Cirugía cardíaca Reducción de hasta un 80% de pérdida de sangre y del 60% en
requerimientos de transfusiones.
Ensayos clínicos controlados.
Trasplante de hígado Reducción de un 35% de pérdida de sangre y del 50% en
requerimientos de transfusiones.
Estudios no controlados.